疼痛藥物治療的全身給藥

疼痛藥物治療的全身給藥一、全身給藥的藥物種類（一）阿片類藥物阿片類藥物主要用于中到重度疼痛治療全身給藥是最常用的方法所有阿片類激動劑均可用等止痛劑量換算其作用強(qiáng)度。等止痛劑量產(chǎn)生相同的止痛作用但由于個體間藥動學(xué)和藥效動力學(xué)可能有顯著差異對具體患者應(yīng)滴定劑量。對阿片類藥物，年齡對藥物劑量需求的影響比體重要更加明顯。在驗想（n。.因的“弱主要代謝產(chǎn)物為6葡萄糖醛可待因其與母體藥物有類似的強(qiáng)度經(jīng)腎臟排泄2～10%經(jīng)細(xì)胞色素同工酶P45（CPY）2D4代謝為嗎啡是發(fā)揮止痛作用的主要因素在高加索人約9%在國人1～2，在美國人約5%～6缺乏此酶，而不能發(fā)揮較好止痛作用。與對乙酰氨基酚合用有止痛和副作用的相加或協(xié)同效應(yīng)。2.雙氫可待因是可待因半合成衍生物，止痛作用不依賴于其代謝產(chǎn)物去氫嗎啡。3.氫嗎啡酮是嗎啡衍物強(qiáng)嗎的5倍產(chǎn)為3葡萄糖與3-醛經(jīng)作，有。4.羥酮口服釋止痛停藥時的過度給藥。在肝臟代謝為去甲羥考酮（noroxycodone）和羥嗎啡酮（oxymorpho。5美沙酮口服生物利用60～95，高強(qiáng)度長作用時間使其主要用于戒毒患者的維持治療。此外，由于其代謝產(chǎn)物無活性，有NMDA受體拮和血清素釋抑制用，用于度癌和慢非癌，尤是神病理疼痛。由于用時長且不確性，蓄積險很用于性疼。6.嗎啡目前仍是各種阿片藥物間相互比較的標(biāo)準(zhǔn)藥物，嗎啡在肝臟經(jīng)糖醛酸化后代謝為3-葡萄糖醛酸嗎啡（M3G）和6葡萄糖醛酸嗎啡（M6，M6G與μ受體親合力低止應(yīng)物明拮的用疼痛、痛痙。M6G、MG均排故老給藥時會有M3G和MG的。7.芬尼在肝臟代謝為幾無活性的代謝產(chǎn)物，作用強(qiáng)，起效快（緩釋貼劑除外，芬太尼藥物廣泛用于急性、慢性癌痛和非癌性痛。8.哌替啶對奧迪括約肌、膽道的作用以及治療腎絞痛時與嗎啡效應(yīng)和不良作用相當(dāng)注射可導(dǎo)致比嗎啡更多的惡心嘔吐發(fā)生率主要代謝產(chǎn)物去甲哌替啶腎，不。.多是非典型的中樞作用止痛藥，有血清素和去甲腎素再攝取抑制作用和μ阿片受體激動作用，其發(fā)揮作用主要賴于代謝產(chǎn)物M1和M2。對中重度疼痛和神經(jīng)病理性疼痛均有治療作用呼吸抑制和成癮性低幾乎不抑制缺氧性但。藥.酚對乙酰氨基酚是特殊的中樞作用的非酸性解熱鎮(zhèn)痛藥。其口服吸收迅速，并在小腸內(nèi)吸收，可口服、直腸或靜脈給藥?；?酶制。單次劑量治療術(shù)后痛有一定效果，50疼痛減輕超過4～6小時的NNT（numbers-ed-at35mgNT.（.2～13.300mNT35(.7～4.8)；100gNT.834～4.4)150mgNT.723～9.5)對酰氨酚與片類藥物合有節(jié)阿片物用的用減低痛評改患滿意但乙酰氨酚用不應(yīng)過2d。s NSADs可前支藥，，也上。為8～0，藥2板藥酶-1類性藥物。該類藥可用于后痛創(chuàng)傷痛療可用于肩痛下痛痛、頭月或都可達(dá)作均血種也不宜同時使用。3.特異性COX2抑制劑現(xiàn)在國內(nèi)可用的C2抑制劑為塞萊昔布，其對COX2/CO1的制為375∶1性COX2具血。COX2抑制劑對術(shù)后痛、骨關(guān)節(jié)痛、月經(jīng)痛均有一定效果，用于術(shù)后止痛達(dá)50疼痛減輕的NN布20g為4.5布20mg靜脈注射為3.0，酮洛酸10mg為2.，布洛芬400mg為2.4，次氯芬酸50mg2.。該類藥物與阿片合用同樣有節(jié)省阿片藥物用量的作用與對乙酰氨基酚合用有止痛相加或協(xié)同作用?？诜蜢o脈注射塞萊昔布現(xiàn)已廣泛用于超前鎮(zhèn)痛和手術(shù)后鎮(zhèn)痛。（三NMA受體拮抗藥NMA受體位于周圍和中樞神經(jīng)突觸興奮釋放谷氨酸導(dǎo)致NMDA受激疼平NMDA受體活導(dǎo)疼痛敏和痛常發(fā)。NMA痛減少其他止痛藥的需要在阿片耐受的患者氯胺酮也減少阿片藥物的需求作為術(shù)后靜脈或自控止痛的阿片輔助藥氯胺酮有節(jié)嗎啡效應(yīng)持續(xù)靜脈給藥時可發(fā)減長明NMDA受體拮抗劑有預(yù)先鎮(zhèn)痛效應(yīng)。（四）抗抑郁藥尚無證據(jù)表明抗抑郁藥在治療急性疼痛有效但在各種慢性神經(jīng)病理性疼痛已三在確NT為3.2性。表4-1 治療尿病經(jīng)痛帶狀疹神痛的s和NNs（numbers-need-harm）NT（%l）糖病病變TAs 24.0～3.0)SSRIs 6.7(3.～43.5)帶狀皰疹神經(jīng)痛TCAs 2.1(1.～3.0)輕度副作用 NNH(95%cl)TCAs 2.8(2.～4.7)重度副作用 NNH(95%cl)TCAs 17.0(1～43)抗抑郁藥中經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實對慢性疼痛和神經(jīng)病理性疼痛有效的藥物主要是三環(huán)類抗抑郁藥（Ts）和度洛西汀，米氮平也可能有一定作用。選擇性血清素受體再攝取抑制藥（SSRs）未能被證明有高于三環(huán)類抗抑郁藥的療效。三環(huán)類抗抑郁藥應(yīng)以低劑量開（阿米替林5～10mg睡前繼而逐步增加劑量以減低副作用。開始使用萬拉法辛可能減少6個月后慢性疼痛發(fā)生率阿米替林在急性帶狀皰疹疼痛早期使用也可減低6個月后神經(jīng)病理性疼痛抗抑郁藥治療糖尿病神經(jīng)痛和帶狀皰疹神經(jīng)痛均有一定療效。（五）抗驚厥藥第一代抗驚厥藥卡馬西平和第二代抗驚厥藥加巴噴丁及第三代藥普瑞巴林治療神經(jīng)病理性疼痛有良好療效。尤其是加巴噴丁和普瑞巴林療效高副作用低，已是治療神經(jīng)病理性疼痛的第一線藥物。表42抗厥治糖病皰后經(jīng)的效有性 NNT(95%cl)糖尿病神經(jīng)痛 2.7(2.～3.8)皰疹后神經(jīng)痛 3.2(2.～5.0)輕度副作用 NNH(95%cl)2.7(2.～3.4)重度副作用 NNH(95%cl)與對照血清素量術(shù)前使用加巴噴丁90～1800m）還可導(dǎo)致術(shù)后止痛需要和疼痛降低，可預(yù)防短效阿片類藥物如瑞芬太尼引起的疼痛過敏并有預(yù)防疼痛從急性轉(zhuǎn)化為慢性的可能性?？R西平治療糖尿病性神經(jīng)痛的NT2治療三叉神經(jīng)痛為2.6NNH3.4～24。加巴噴丁慢性神經(jīng)病理性疼痛總NNT32～38，NH的副作用小為26.，治療幻肢痛有效。拉莫三嗪三叉神經(jīng)痛NNT2.1。（六）膜穩(wěn)定藥利多卡因在腹部手術(shù)前開始靜滴，術(shù)后1小時停止，可使術(shù)后疼痛減輕，大手術(shù)后12小時靜脈注射阿片類藥物需要量減少。利多卡因在慢性神經(jīng)病理性疼痛減低疼痛和疼痛異常方面有一定效果特別是在周圍神經(jīng)損傷時有較好效果?？诜穆蓪μ悄虿『筮z神經(jīng)病理痛NNT為10。（）2腎上腺能受激藥全身應(yīng)用可樂定或右旋美托咪啶（dexmedetomidin）可減少圍術(shù)期阿片類藥物的需要，且與劑量相關(guān)，但可樂定增量也帶來低血壓和鎮(zhèn)靜的副作用。在U少%外。法藥接服，正。服經(jīng)。表（league對止痛藥的有效性作出了對比，該藥是基于隨機(jī)雙盲單劑量研究，表明在中到重度疼痛時達(dá)到至少4～6小時50而表4-3只作用物始擇量的。表4-3止痛（m） 患者數(shù)

50以上疼痛減輕百分比

NNT

較低可較高可信間期信間期雙氯芬酸100雙氯芬酸50

1 7 1.9 1.6 2.2738 63 2.3 2.0 2.7對乙酰氨基酚1000可待因60

197 57 22 1.7 2.9對乙酰氨基酚1000 2759布洛芬200 1414布洛芬400 257Diclofenac50 738萘普生550 500酮洛酸10 790

46 3.8 3.4 4.445 2.7 2.5 3.150 2.3 2.0 2.963 2.3 2.0 2.750 2.6 2.2 3.250 2.6 2.3 3.1Parecoxib40(靜脈注射) 349哌替啶100肌內(nèi)注射) 364嗎啡10肌內(nèi)注射) 946曲馬多50 770曲馬多100 882可待因60 1305阿司匹林600/650 5061

63 2.2 1.8 2.754 2.9 2.3 3.950 2.9 2.6 3.619 2.3 6.0 13.030 4.8 3.8 6.115 16.7 0 4838 4.4 4.0 4.9阿片類和曲馬多口服劑型有速釋和控緩釋之分在治療急性疼痛時主要選擇速釋劑型治療慢性疼痛時使用控緩釋劑型達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度和持續(xù)止痛速釋劑型主要用于滴定疼痛劑量和制止爆發(fā)痛。單用可待因60mg或雙氫可待因60mg或右丙氧酚65mg口服止痛效果有限，但加用對乙酰氨基酚50～1000mg后止痛作用增強(qiáng)。羥考酮5mg對中等以上疼痛效果不佳，但加用對乙酰氨基酚后也可用于中度甚至重度痛。嗎啡和曲馬多單獨(dú)口服有止痛作用但惡心嘔吐的副作用隨之增加嗎啡20mg或曲馬多37.～75mg加對乙酰氨基酚375～600mg將會有協(xié)同作用，同時因嗎啡和曲馬多的藥量減少，惡心嘔吐、頭暈等副作用發(fā)生率也將明顯減低?？诜蒯屃u考酮或曲馬多嗎啡與對乙酰氨基酚的合劑也常用于急性痛使用PCA泵12～24小時后停泵前的良好過渡對乙酰氨基酚也可口服但起效較慢，靜脈注射較口服或直腸給藥能更快更好發(fā)揮作用NAIs口服是最常用途徑，靜脈給藥或直腸給藥無論是作用強(qiáng)度和副作用均未能顯示出更大優(yōu)點(diǎn)抗驚厥藥和抗抑郁藥主要用于慢性痛，也無證據(jù)表明靜脈給藥有較之口服給藥更多的優(yōu)點(diǎn)，故該兩類藥物主要用于口服給藥。（二）靜脈給藥分為間斷靜脈給藥（推注給藥）和持續(xù)靜脈給藥。在中到重度疼痛間斷靜脈給藥可避免藥物吸收不確定的因素達(dá)到迅速滴定阿片藥的藥效的目的通常采用的方法為嗎啡2～3mg靜脈推注鎖定時間1～15分鐘在從未使用過阿片類藥的慢性疼痛和老年人推注劑量可酌情降1～2m單位時間內(nèi)如4～6小時達(dá)到滿意止痛的阿片劑量可換算成24小時靜脈注射、口服或硬膜外劑量。曲馬多靜脈注射劑量稍大極易導(dǎo)致惡心嘔吐和頭暈故在手術(shù)后鎮(zhèn)痛患者常將負(fù)荷劑量（1～3mg/k）在手術(shù)中給予。阿片類藥物連續(xù)給藥約4個半周期即達(dá)到穩(wěn)定的血藥濃度連續(xù)給藥的優(yōu)點(diǎn)是避免了藥物的峰劑量和峰作用但在疼痛強(qiáng)度發(fā)生變化時不能及時達(dá)到止痛作用，增加劑量又可能導(dǎo)致延遲性呼吸抑制。有研究表明與PCA方法比，持續(xù)靜脈注射的呼吸抑制發(fā)生率要高出3～4倍。選擇性COX2抑制劑塞萊昔布（paracoxib20～40mg或?qū)︴０被?000mg或氯諾昔康16～24mg或氟比洛芬酯10～200mg是目前國內(nèi)常用的靜脈注射劑型由于口服NSAIDs生物利用度高起效時和副用與靜注射差無幾故靜給藥用于口困難的情況下。（三）肉和皮注射藥皮下注阿片類治療到重度痛是常用的法但循不佳吸收受影響可響治療果兒童下注射肌內(nèi)射的起時間痛時和副作用幾無別，但皮下管持續(xù)藥更易被患和醫(yī)所接受。肌內(nèi)注阿片類物止是“老”頻搏脈PCA外PCA，在慢性疼痛治療時不易維持穩(wěn)定的止痛，故肌內(nèi)注射鎮(zhèn)痛藥的方法使用日趨減少。（四）直腸給藥在其他途徑不能采用時可尋求直腸給藥，藥物經(jīng)直腸黏膜下靜脈叢進(jìn)入前、中和上直腸靜脈不經(jīng)過門靜脈避免了肝臟的首過效應(yīng)主要的缺陷是吸收率不夠穩(wěn)定以及有直腸刺激和患者的接受程度較低禁忌證包括直腸損傷免疫抑制、近期直腸手術(shù)。直腸給予阿片類藥物和非甾類抗炎藥所導(dǎo)致的惡心嘔吐困倦或腎臟損害不依賴于給藥途徑。直腸給藥起效常較慢，作用也較弱。（五）經(jīng)皮給藥芬太尼和丁丙諾啡都為小分子量脂溶性高的阿片類藥物是目前僅有的兩種經(jīng)皮給藥鎮(zhèn)痛藥劑型芬太尼透皮貼劑是治療慢性疼痛和癌痛的常用藥由于持需6～2或2～4為2，期3～5均7滴療。藥首。從過0升/次。黏膜給藥的物利用度血液峰值時間如下太尼71%和5分鐘舒太尼78%和10分鐘阿芬尼65%和9分鐘洛托啡71%和5分鐘羥酮46%和25分鐘丁丙諾啡48%和30分鐘，羥可酮1～2mg分別為20分鐘和23分鐘，生物利用度僅55。在兒童有采用患者自控經(jīng)鼻給藥0.1m