執(zhí)業(yè)藥師考試-藥物治療管理與健康促進(jìn)

1.藥物治療方案制定的一般原則（一）藥物治療方案的設(shè)計(jì)與評(píng)估1.藥物治療方案制定的一般原則（一）藥物治療方案的設(shè)計(jì)與評(píng)估2.藥物治療方案制定的基本過程《藥綜》基礎(chǔ)班課程安排【藥綜基礎(chǔ)班】先易后難先分后總先下篇后上篇下篇第四章～第十七章【下篇】P364/470（3/4）四、藥物治療管理與健康促進(jìn)五、常見病癥（28種）的健康管理六、呼吸系統(tǒng)常見疾病七、心血管系統(tǒng)常見疾病八、神經(jīng)精神系統(tǒng)常見疾病九、消化系統(tǒng)常見疾病十、常見內(nèi)分泌及代謝性疾病十一、泌尿系統(tǒng)常見疾病十二、血液系統(tǒng)疾病十三、腫瘤十四、常見骨關(guān)節(jié)疾病十五、常見病毒性疾病十六、婦科系統(tǒng)常見疾病十七、中毒與解救第四章第四章藥物治療管理與健康促進(jìn)3.藥物治療的評(píng)估3.藥物治療的評(píng)估●其它——血生化（血糖、血脂、血尿酸●乙肝——兩對(duì)半藥物治療管理與健康促進(jìn)（二）常用醫(yī)學(xué)檢查藥物治療管理與健康促進(jìn)●細(xì)菌藥敏試驗(yàn)解讀●細(xì)菌藥敏試驗(yàn)解讀1.抗菌藥物合理使用的基本原則2.抗菌藥物PK/PD理論與給藥方案的優(yōu)化（三）抗菌藥物的合理使用（四）疾病管理和健康宣教第一節(jié)藥物治療方案的設(shè)計(jì)與評(píng)估藥物治療方案制定制定藥物治療方案——應(yīng)考慮的幾個(gè)方面制定藥物治療方案的——一般原則制定藥物治療方案的——基本步驟第一步識(shí)別和評(píng)估病人的癥狀和體征第二步選藥基本原則及方法第三步給藥方案制定和調(diào)整的步驟及方法一、藥物治療方案制定的一般原則■【制定藥物治療方案——應(yīng)考慮的幾個(gè)方面】■【制定復(fù)習(xí)備考方案——應(yīng)考慮的幾個(gè)方面】【制定藥物治療方案——應(yīng)考慮以下幾個(gè)方面】（3）綜合考慮藥物治療的經(jīng)濟(jì)性。綜合考慮備考投資…錄播課價(jià)錢？直播課價(jià)錢？面授班價(jià)錢？（4）選擇合適的用藥時(shí)機(jī)：強(qiáng)調(diào)早治療。——早開始，更從容！（5）選擇合適的劑型和給藥方案。藥物治療管理與健康促進(jìn)（6）選擇合理聯(lián)合用藥?！駜?nèi)容梳理與題目練習(xí)相結(jié)合（8）藥物與非藥物療法的結(jié)合?！窭碚撆c實(shí)踐相結(jié)合制定藥物治療方案的——一般原則是選擇藥物的首要標(biāo)準(zhǔn)是藥物治療的前提要考慮治療的總成本，而不是單一的藥費(fèi)在條件許可的情況下，盡量為患者選擇給藥方便的藥物和劑型，以提高患者的依從性。制定藥物治療方案的——基本步驟第一步識(shí)別和評(píng)估病人癥狀和體征第二步選藥基本原則及方法第三步給藥方案制定和調(diào)整第一步識(shí)別和評(píng)估（一）識(shí)別和評(píng)估患者的癥狀和體征，給予非處方藥物信息。詳見“第五章”28種常見病癥第二步選藥基本原則及方法（二）選藥的基本原則及方法1.基本原則——安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性，方便性◎用藥安全是藥物治療的——前提；◎有效性是選擇藥物的——首要標(biāo)準(zhǔn)；◎經(jīng)濟(jì)性方面應(yīng)考慮治療——總成本，而不是單一的藥費(fèi)；◎給藥方便性可能影響患者對(duì)治療的——依從性，從而影響有效性。詳見“第六～十七章”各系統(tǒng)疾病的藥物治療2.基本方法藥物治療管理與健康促進(jìn)■參考權(quán)威的?？圃\療指南■國(guó)家發(fā)布的臨床路徑■大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)的結(jié)果……并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)及患者的個(gè)體情況做出決定。第三步給藥方案制定和調(diào)整的步驟及方法（三）給藥方案制定和調(diào)整的基本步驟及方法制定和調(diào)整給藥方案的基本步驟藥物治療管理與健康促進(jìn)2.調(diào)整給藥方案的基本方法（1）根據(jù)TDM（血藥濃度監(jiān)測(cè)）結(jié)果調(diào)整給藥方案（2）根據(jù)患者生化指標(biāo)調(diào)整給藥方案①對(duì)于主要經(jīng)腎臟排泄的藥物——可根據(jù)患者的肌酐清除率計(jì)算適宜的給藥劑量；②對(duì)于主要經(jīng)肝臟消除的藥物——可根據(jù)患者的肝功能指標(biāo)調(diào)整給藥劑量；③對(duì)于抗凝藥——根據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）調(diào)整給藥劑量。根據(jù)患者生化指標(biāo)制訂個(gè)體化給藥方案A.血清肌酐法B.穩(wěn)態(tài)一點(diǎn)法C.Bayesian反饋法D.重復(fù)一點(diǎn)法預(yù)測(cè)維持劑量E.PK/PD參數(shù)法指導(dǎo)抗菌藥物使用藥物治療管理與健康促進(jìn)2.調(diào)整給藥方案的基本方法三、藥物治療的評(píng)估（新增內(nèi)容）表4－1患者用藥評(píng)估所需要的主要信息項(xiàng)目患者個(gè)人信患者用藥經(jīng)歷關(guān)于“藥”信息臨床信息關(guān)于“病”信息息性別患者對(duì)藥物治療的態(tài)度就診原因患者對(duì)用藥的想法、理解、信念和顧慮相關(guān)病史身高和體重免疫接種記錄既往失敗的治療妊娠狀態(tài)藥物過敏史既往成功的治療哺乳狀態(tài)藥物不良反應(yīng)史居住條件聯(lián)系方式地址社交性物質(zhì)使用狀況（咖啡因、煙草、酒精）當(dāng)前用藥記錄其他特殊需求相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果影像學(xué)檢查結(jié)果其他問題藥物治療管理與健康促進(jìn)3.評(píng)估藥物治療是否有效？（有效性評(píng)價(jià)）①該藥物對(duì)患者的病癥是否為錯(cuò)誤用藥4.評(píng)估藥物治療是否安全？（安全性評(píng)價(jià)）考慮兩個(gè)問題②不良反應(yīng)是否與劑量相關(guān)評(píng)估后處理①劑量過大引起的不良反應(yīng)——減量②與劑量無關(guān)的不良反應(yīng)——換藥5.評(píng)估患者能否并意愿依從醫(yī)囑服用藥物依從性評(píng)價(jià)）依從性差時(shí)的處理——給予其關(guān)懷，了解其行為背后的原因。6.評(píng)價(jià)用藥的經(jīng)濟(jì)性（經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)）藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)——是通過成本分析對(duì)比不同藥物治療方案或藥物治療方案與其他治療方案的優(yōu)劣。②成本-效果分析——效果：血壓、血糖、血脂③成本-效益分析——效益：貨幣④成本-效用分析——效用：質(zhì)量調(diào)整生命年（QALY）傷殘調(diào)整生命年（DALY）為比較不同質(zhì)子泵抑制劑治療十二指腸潰瘍的經(jīng)濟(jì)性，將藥物治療的成本與產(chǎn)生的效用指標(biāo)以貨幣進(jìn)行評(píng)估，此藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)方法是()A.成本-效益分析B.最小成本分析C.成本-效果分析藥物治療管理與健康促進(jìn)D.成本-效用分析E.成本-費(fèi)用分析重點(diǎn)提示◆“四大原則”的含義◆調(diào)整給藥方案的方法◆藥物治療評(píng)估的方法第二節(jié)常用醫(yī)學(xué)檢查指標(biāo)的解讀藥物治療管理與健康促進(jìn)讓醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)飛一會(huì)……藥物治療管理與健康促進(jìn)第一項(xiàng)血常規(guī)檢查（1）紅細(xì)胞計(jì)數(shù)常用指標(biāo)及其臨床意義（3）白細(xì)胞計(jì)數(shù)與分類（4）血小板計(jì)數(shù)血常規(guī)檢查一、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）【正常參考區(qū)間】新生兒6.0-7.0）×1012/L成人：男4.0-5.5）×1012/L女3.5-5.0）×1012/L藥物治療管理與健康促進(jìn)二、血紅蛋白（Hb）血紅蛋白常被稱為“血色素”，是組成紅細(xì)胞的主要成分?！菊⒖紖^(qū)間】三、紅細(xì)胞（RBC）/血紅蛋白（Hb）的“臨床意義”1.紅細(xì)胞/血紅蛋白——與貧血關(guān)系2.紅細(xì)胞/血紅蛋白——增多的意義3.紅細(xì)胞/血紅蛋白——減少的意義1.紅細(xì)胞/血紅蛋白——與貧血的關(guān)系◎貧血的程度——主要取決于血紅蛋白（Hb）。輕度貧血——Hb量＞90g/L，且低于正常參考值下限；重度貧血——Hb量30～60g/L；極重度貧血——Hb量＜30g/L。2.紅細(xì)胞/血紅蛋白——增多的意義①相對(duì)增多血液濃縮導(dǎo)致的——如：頻繁嘔吐、出汗過多，大面積燒傷等，由于大量失水使血漿減少，血液濃縮，血中各種有形成分包括紅細(xì)胞相對(duì)增多，僅為一種暫時(shí)的現(xiàn)象。②代償性和繼發(fā)性增多長(zhǎng)期缺氧導(dǎo)致的——常繼發(fā)于慢性肺心病、肺氣腫、高原病和腫瘤患者。③真性紅細(xì)胞增多藥物治療管理與健康促進(jìn)3.紅細(xì)胞/血紅蛋白——減少的意義①紅細(xì)胞丟失過多如：消化道潰瘍、痔瘡、月經(jīng)過多、鉤蟲病等。②紅細(xì)胞生成減少③紅細(xì)胞破壞過多如：遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥、葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺陷（蠶豆病如：自身免疫性溶血性貧血、脾亢等。四、白細(xì)胞（WBC）“白細(xì)胞＝軍隊(duì)”藥物治療管理與健康促進(jìn)白細(xì)胞的作用：監(jiān)視、識(shí)別、攻擊、修復(fù)機(jī)體的敵人：細(xì)菌、病毒、腫瘤細(xì)胞……炎癥是機(jī)體對(duì)損傷發(fā)生的防御反應(yīng)。藥物治療管理與健康促進(jìn)●炎癥表現(xiàn)——局部（紅、腫、熱、痛）全身（發(fā)熱、白細(xì)胞升高）●炎癥是把雙刃劍×失控的、錯(cuò)誤的、過度的炎癥、心腦眼的炎癥——需要抑制（一）白細(xì)胞計(jì)數(shù)——指單位體積血液中含的白細(xì)胞數(shù)目。【白細(xì)胞計(jì)數(shù)——正常參考區(qū)間】成人4.0～10.0）×109／L新生兒：（15.0～20.0）×109／L6個(gè)月～2歲嬰幼兒：（11.0～12.0）×109／L【白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)——正常參考區(qū)間】中性桿狀核粒細(xì)胞0.01～0.05（1%～5%）嗜酸性粒細(xì)胞0.005～0.05（0.5%～5%）嗜堿性粒細(xì)胞0～0.01（0%～1%）淋巴細(xì)胞0.20～0.40（20%～40%）單核細(xì)胞0.03～0.08（3%～8%）1.中性粒細(xì)胞的臨床意義2.嗜酸性粒細(xì)胞的臨床意義3.嗜堿性粒細(xì)胞的臨床意義藥物治療管理與健康促進(jìn)4.淋巴細(xì)胞的臨床意義5.單核細(xì)胞的臨床意義1.中性粒細(xì)胞的臨床意義由于中性粒細(xì)胞在白細(xì)胞所占百分率高（50%～7（1）中性粒細(xì)胞——增加的意義①生理性（了解）②病理性◎急性感染和化膿性炎癥、◎白血病、骨髓增殖性疾病及惡性腫瘤、◎嚴(yán)重的組織損傷及大量紅細(xì)胞破壞（如：嚴(yán)重外傷、大手術(shù)、大面積燒傷）（2）中性粒細(xì)胞——減少的意義①特殊感染②物理化學(xué)損害③血液系統(tǒng)疾?、苓^敏性休克、重度惡病質(zhì)⑤脾功能亢進(jìn)和自身免疫性疾?。?）中性粒細(xì)胞——異常改變的意義中性粒細(xì)胞胞漿中出現(xiàn)中毒顆粒，或胞漿內(nèi)出現(xiàn)空泡，發(fā)生核膨脹或核固縮等變性——提示嚴(yán)重感②核象變化：核左移現(xiàn)象——若白細(xì)胞總數(shù)不增高而核左移，常見于嚴(yán)重感染或患者機(jī)體抵抗力低核右移現(xiàn)象2.嗜酸性粒細(xì)胞的臨床意義（1）嗜酸性粒細(xì)胞——增多的意義藥物治療管理與健康促進(jìn)②藥物：應(yīng)用頭孢拉定、頭孢氨芐、頭孢呋辛鈉、頭孢哌酮等抗生素等。③血液病：慢性粒細(xì)胞性白血病、嗜酸性粒細(xì)胞性白血病等。（2）嗜酸性粒細(xì)胞減少——長(zhǎng)期用腎上腺皮質(zhì)激素、煙酸、甲狀腺素等?！舸龠M(jìn)骨髓制造：紅細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、血小板；◆抑制骨髓制造：其它血細(xì)胞（嗜酸、嗜堿性、淋巴）3.嗜堿性粒細(xì)胞的臨床意義4.淋巴細(xì)胞的臨床意義（1）淋巴細(xì)胞——增多的意義②血液系統(tǒng)疾病——白血?、燮渌I移植術(shù)后發(fā)生排斥反應(yīng)時(shí)。（2）淋巴細(xì)胞——減少的意義細(xì)胞免疫缺陷?。ㄈ绨滩。?、5.單核細(xì)胞的臨床意義可見于：結(jié)核、瘧疾、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、急性傳染病的恢復(fù)期。五、血小板計(jì)數(shù)（PLT）（一）簡(jiǎn)述血小板是由骨髓巨核細(xì)胞產(chǎn)生的，每個(gè)巨核細(xì)胞可以產(chǎn)生2000～3000個(gè)血小板，生存期為8～11天，具有黏附、聚集、釋放等多種功能?！菊⒖紖^(qū)間】藥物治療管理與健康促進(jìn)【作用】①營(yíng)養(yǎng)、維護(hù)、保持毛細(xì)血管壁的完整性；②參與止血和凝血，促進(jìn)血液凝固。>>凝血時(shí)間：主要反映凝血因子的質(zhì)和量①血小板生成減少——造血功能損傷（再障、白血?。谘“迤茐倪^多——原發(fā)性血小板減少性紫癜、淋巴瘤、風(fēng)疹③血小板消耗過多——如彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）④血小板分布異?！⒛[大藥物治療管理與健康促進(jìn)⑤藥物作用——氯霉素、噻氯匹定、利奈唑胺等2.血小板增多（略）A.淋巴細(xì)胞增多B.嗜堿性粒細(xì)胞增多C.中性粒細(xì)胞增多D.嗜酸性粒細(xì)胞增多E.單核細(xì)胞增多1.結(jié)核病、水痘、麻疹、風(fēng)疹、流行性腮腺炎等傳染病呈現(xiàn)?。虎燮渌I移植術(shù)后發(fā)生排斥反應(yīng)時(shí)。2.過敏性疾病、皮膚病與寄生蟲病呈現(xiàn)『答案解析』嗜酸性粒細(xì)胞增多：①過敏、寄生蟲。②藥物：應(yīng)用頭孢拉定、頭孢氨芐、頭孢呋辛鈉、頭孢哌酮等抗生素等。③血液?。郝粤＜?xì)胞性白血病、嗜酸性粒細(xì)胞性白血病等。3.急性傳染病的恢復(fù)期呈現(xiàn)『答案解析』單核細(xì)胞增多：可見于結(jié)核、瘧疾、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、急性傳染病的恢復(fù)期。4.金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌引起的化膿性感染時(shí)呈現(xiàn)第二項(xiàng)尿常規(guī)檢查（1）尿液酸堿度、尿比重（3）尿葡萄糖、尿酮體（4）尿膽紅素常用指標(biāo)及其臨床意義尿常規(guī)檢查藥物治療管理與健康促進(jìn)排泄——排出機(jī)體代謝產(chǎn)物（垃圾）維穩(wěn)——水平衡、酸堿平衡、電解質(zhì)平衡增高：堿中毒、頻繁嘔吐、腎小管性酸中毒等降低：酸中毒、腎炎、糖尿病酮癥酸中毒等增高：多見于高熱、心力衰竭、糖尿病等降低：多見于慢性腎功能不全、慢性腎盂腎炎等成人晨尿>1.020酸堿度（pH）尿比重（SG）以下維生素類藥物中，可能導(dǎo)致尿液酸堿度降低的是A.維生素EB.維生素D藥物治療管理與健康促進(jìn)C.維生素CD.維生素BE.維生素A『答案解析』維生素C是酸性藥物，故選C。定性：陰性（-）腎損害尿血紅蛋白陽性：紅細(xì)胞被大量破壞（溶血）；尿隱血（BLD）陰性（-）肌肉和血管組織嚴(yán)重?fù)p傷A.青霉素B.慶大霉素C.多黏菌素D.甲氨蝶呤E.灰黃霉素●尿酸鹽結(jié)晶：常見于痛風(fēng)；●服用磺胺類藥等藥可出現(xiàn)結(jié)晶尿尿沉渣管型尿沉渣結(jié)晶痛風(fēng)時(shí)尿沉渣結(jié)晶為A.草酸鹽結(jié)晶B.尿酸鹽結(jié)晶C.磷酸鹽結(jié)晶D.酪氨酸E.膽紅素結(jié)晶『答案解析』尿酸鹽結(jié)晶常見于痛風(fēng)?！ぱ恰?尿糖陽性：提示可能有糖尿病、甲亢、肢端肥大癥等；也可見于嘔吐、腹瀉、重度營(yíng)養(yǎng)不良。尿葡萄糖（GLU）尿酮體（KET）藥物治療管理與健康促進(jìn)要么——血糖太高如：糖尿病、喝了十瓶可樂、應(yīng)激性糖尿…要么——腎損傷如：化療藥，損傷腎小管糖尿病患者一旦出現(xiàn)尿酮體陽性，可以提示患者A.病情尚未控制B.胰島素分泌過度C.伴甲狀腺功能亢進(jìn)D.生長(zhǎng)激素分泌過度E.伴活動(dòng)性肢端肥大癥●脂肪——儲(chǔ)能、供能●蛋白質(zhì)——合成自身蛋白質(zhì)尿膽紅素（BIL）陰性（-）或膽道阻塞性黃疸第三項(xiàng)糞常規(guī)檢查（1）糞外觀（2）糞隱血（3）糞便細(xì)胞顯微鏡檢查常用指標(biāo)及其臨床意義糞常規(guī)檢查藥物治療管理與健康促進(jìn)--糞外觀--◆藥物影響——①口服藥用炭、鉍制劑、鐵制劑、中草藥者糞便可呈無光澤的灰黑色；②服用大黃、番瀉葉等中藥者大便呈黃色；③服用解熱鎮(zhèn)痛藥保泰松、羥基保泰松可使糞便變?yōu)榧t色或黑色；④水楊酸鈉可使糞便成為紅至黑色；⑤利福平可使糞便變成橘紅至紅色；⑥抗凝血藥華法林、醋硝香豆素可使糞便變紅。◆疾病的影響——稀糊狀或水樣糞便——感染或非感染性腹瀉、急性胃腸炎膿血便——細(xì)菌性痢疾（以膿為主）阿米巴痢疾（以血為主）鮮血便——下消化道出血（痔瘡、肛裂）米泔水樣便——霍亂、副霍亂白陶土樣便——阻塞性黃疸糞隱血可見于A.消化道潰瘍B.痛風(fēng)C.胰腺炎D.骨折E.脂肪或酪蛋白食物消化不良藥物治療管理與健康促進(jìn)第四項(xiàng)肝功能檢查（1）丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（2）天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（4）堿性磷酸酶（5）總蛋白、白蛋白、球蛋白（6）直接膽紅素、總膽紅素肝功能檢查常用指標(biāo)及其臨床意義一、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）二、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）◆兩種轉(zhuǎn)氨酶（ALT和AST）：臨床意義①正常值：均為＜40U／L②指標(biāo)升高——反應(yīng)是肝、膽疾病損傷。④在急性或輕型肝炎時(shí)——血清ALT升高幅度大于AST；慢性肝炎尤其是肝硬化時(shí)——AST上升的幅度高于ALT；AST／ALT比值越高，肝臟病變?cè)铰曰？墒贡彼岚被D(zhuǎn)移酶（ALT）升高的藥品有A.伊曲康唑B.灰黃霉素C.琥乙紅霉素D.聯(lián)苯雙酯E.氟伐他汀藥物治療管理與健康促進(jìn)者連續(xù)服用氟伐他汀和非諾貝特5個(gè)月，檢測(cè)肝功能ALT：142U/L（正常值40U/LAST：126（正常值40U/L），磷酸激酶CPK：200U/L（正常值25U/L-200U/L），依據(jù)上述檢查結(jié)果判斷患者A.肌肉毒性B.肝臟毒性C.心臟毒性D.腎臟毒性E.神經(jīng)毒性三、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(γ-GT）【正常參考范圍】【臨床意義】四、堿性磷酸酶（ALP）【臨床意義】（2）骨骼疾病如：佝僂病五、血清總蛋白（TP）、白蛋白（ALB）和球蛋白（GLO）【正常參考范圍】■總蛋白（TP）：新生兒46～70g/L；成人60～80g／L■白蛋白（ALB新生兒28～44g／L；成人35～55g/L【臨床意義】1.白蛋白（A）腎?。ǖ鞍啄颍獊G失過多2.球蛋白六、膽紅素【簡(jiǎn)介】藥物治療管理與健康促進(jìn)【正常參考范圍】●總膽紅素（STB或Tbil成人3.4～17.1μmol/L●結(jié)合膽紅素（CB或Dbil0～6.8μmol/L●非結(jié)合膽紅素（UCB或Ibil1.7～1【生理意義】1.根據(jù)總膽紅素?cái)?shù)值——判定有無黃疸。STB34.2～171——輕度黃疸STB＞342——重度黃疸2.根據(jù)總膽紅素、結(jié)合膽紅素及非結(jié)合膽紅素水平——判定黃疸類型>>STB升高+非結(jié)合膽紅素升高=溶血性黃疸>>STB升高+結(jié)合膽紅素明顯升高=膽汁淤積性黃疸（梗阻性黃疸）>>三者均升高（STB+UCB+CB）=肝細(xì)胞性黃疸急性或輕型肝炎時(shí)，進(jìn)行肝功能檢查時(shí)，其結(jié)果可能會(huì)顯示A.AST上升B.ALT上升藥物治療管理與健康促進(jìn)第五項(xiàng)（1）血清尿素氮（BUN）（2）血肌酐（Cr）常用指標(biāo)及其臨床意義一、血清尿素氮（BUN）◆尿素氮——是人體蛋白質(zhì)的代謝產(chǎn)物?！菊Ｖ祬⒖挤秶俊九R床意義】■當(dāng)此值高于正常時(shí)——說明有效腎單位的60%～70%已受損害。因此，尿素氮測(cè)定不能作為腎病早期腎功能的測(cè)定指標(biāo)；■但對(duì)腎衰竭，尤其是氮質(zhì)血癥的診斷有特殊價(jià)值。二、血肌酐（Cr）藥物治療管理與健康促進(jìn)血肌酐——肉類食物、體內(nèi)肌肉代謝產(chǎn)物；可以反映腎小球的濾過功能?！菊Ｖ捣秶俊九R床意義】■血肌酐增高見于——各種腎病，導(dǎo)致腎小球?yàn)V過功能下降；■當(dāng)腎小球?yàn)V過功能下降到正常人的30%～50%時(shí)，血肌酐數(shù)值才明顯上升?！鲅◆湍蛩氐瑫r(shí)測(cè)定更有意義——兩者同時(shí)增高，提示腎功能已受到嚴(yán)重的損害。三、血尿酸【正常值范圍】【臨床意義】①增高：痛風(fēng)、非甾體抗炎藥、利尿藥，影響尿酸排泄高嘌呤和高木糖醇飲食②降低——略酸酸堿堿促吸收酸堿堿酸促排泄第六項(xiàng)其他常用血生化檢查3.9～6.1mmoL／L①糖尿?。?0～110mg/<7.8mmoL／L（140mg／dl）5.0%-8.0%用藥的療效觀察糖化血紅蛋白唯一的降血糖激素——胰島素其他所有激素都是——升血糖藥物治療管理與健康促進(jìn)①膽固醇升高——?jiǎng)用}硬化及高脂血癥②膽固醇降低——甲亢、嚴(yán)重肝臟疾病血清總膽固醇（TC）三酰甘油（TG）低密度脂蛋白膽固醇（LDL）高密度脂蛋白膽固醇（HDL）正常值＜5.2mmol/L0.56～1.70mmol／L2.1-3.1mmol／L1.03～2.07mmol／L參考值參考值310U／L200U／L血清35～135U①淀粉酶增高——急性胰腺炎/L②淀粉酶降低——略肌酸激酶淀粉酶第七項(xiàng)乙型肝炎血凊免疫學(xué)檢查——“兩對(duì)半”（1）乙型肝炎病毒（2）乙型肝炎病毒（3）乙型肝炎病毒（4）乙型肝炎病毒（5）乙型肝炎病毒表面抗原表面抗體核心抗體乙型肝炎血清免疫學(xué)檢查常用指標(biāo)及其臨床意義藥物治療管理與健康促進(jìn)◆大三陽的臨床意義乙肝病毒在人體內(nèi)復(fù)制活躍，有傳染性，應(yīng)盡快隔離?！粜∪柕呐R床意義如肝功能正常，又無癥狀，稱為乙肝病毒無癥狀攜帶者。·俗稱“澳抗”檢查項(xiàng)目（兩對(duì)半）1.乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）藥物治療管理與健康促進(jìn)3.乙型肝炎病毒e抗原（HBeAg）4.乙型肝炎病毒e抗體（抗-HBE.HBeAb）5.乙型肝炎病毒核心抗體（抗HBV侵害的一項(xiàng)指標(biāo).-HBc.HBcAb）第八項(xiàng)細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)（一）細(xì)菌藥敏試驗(yàn)報(bào)告組成藥物敏感試驗(yàn)（三）基于藥動(dòng)學(xué)及藥效學(xué)的不同敏感折點(diǎn)簡(jiǎn)稱：藥敏試驗(yàn)，用于檢測(cè)細(xì)菌對(duì)抗菌藥物敏感性——以指導(dǎo)臨床用藥、監(jiān)測(cè)耐藥變化，特別是在感染性疾病的目標(biāo)性治療中至關(guān)重要。（一）細(xì)菌藥敏試驗(yàn)報(bào)告組成（三）基于藥動(dòng)學(xué)及藥效學(xué)的不同敏感折點(diǎn)（一）細(xì)菌藥敏試驗(yàn)報(bào)告組成涂片、培養(yǎng)鑒定藥敏試驗(yàn)藥物治療管理與健康促進(jìn)結(jié)果判讀藥物治療管理與健康促進(jìn)·實(shí)驗(yàn)室信息（標(biāo)本采集時(shí)間、送檢時(shí)間、接收時(shí)間、操作人等）涂片、培養(yǎng)鑒定藥敏試驗(yàn)E-test法藥物治療管理與健康促進(jìn)結(jié)果判讀耐藥（R）劑量依賴性敏感（SDD）x敏感（S）——指常規(guī)推薦劑量的抗菌藥物治療時(shí)，抗菌藥物在感染部位所能達(dá)到的濃度可抑制能有效”x耐藥（R）——指常規(guī)推薦劑量的抗菌藥物治療時(shí)，患者感染部位的藥物濃度無法抑制細(xì)菌生長(zhǎng)?！盁o效”x“劑量依賴性敏感”（SDD）——指菌株敏感性取決于所用藥物的劑量?！巴ㄟ^提高給藥劑量或增加用藥頻率（安全范圍內(nèi)）可提高臨床療效”1.苯唑西林對(duì)葡萄球菌敏感——可預(yù)測(cè)對(duì)β-內(nèi)酰胺藥物的敏感性。（除頭孢洛林外）2.四環(huán)素敏感——可預(yù)測(cè)多西環(huán)素和米諾環(huán)素敏感。3.紅霉素敏感——可預(yù)測(cè)克拉霉素、阿奇霉素敏感。藥物治療管理與健康促進(jìn)4.萬古霉素敏感——可預(yù)測(cè)替考拉寧敏感。5.腸球菌對(duì)青霉素敏感——可預(yù)測(cè)其對(duì)氨芐西林、阿莫西林、哌拉西林等敏感；但氨芐西林敏感，6.肺炎鏈球菌對(duì)左氧氟沙星敏感——可預(yù)測(cè)其對(duì)莫西沙星敏感；反之不成立。7.β溶血性鏈球菌對(duì)青霉素敏感——可預(yù)測(cè)其對(duì)氨芐西林、阿莫西林、阿莫西林一克拉維酸、氨芐西林一舒巴坦、頭孢唑林、頭孢吡肟、頭孢拉定、頭孢噻肟、頭孢曲松、厄他培南、亞胺培南、美羅培（三）基于藥動(dòng)學(xué)及藥效學(xué)的不同敏感折點(diǎn)◆不同感染部位，即使是同一致病菌——折點(diǎn)也可能有所差異。◆不同感染部位，即使是同一致病菌——折點(diǎn)也可能有所差異。◆因耐藥性的問題——折點(diǎn)是不斷修訂的、動(dòng)態(tài)變化的。肺炎鏈球菌藥敏（MIC）感染部位腦膜炎青霉素非腦膜炎R(shí)推薦給藥方案I0.12～14S抗菌藥藥物治療管理與健康促進(jìn)（四）注意事項(xiàng)1.關(guān)注菌落計(jì)數(shù)舉例：青年女性，無任何癥狀，體檢發(fā)現(xiàn)清潔中段尿培養(yǎng)為糞腸球菌，菌落計(jì)數(shù)為102cfu/ml，是否考慮為“無癥狀菌尿”?答案為不屬于“無癥狀菌尿”。因此本例中的女性患者不屬于“無癥狀菌尿”。說明：藥敏報(bào)告的一些細(xì)節(jié)會(huì)影響診斷。2.關(guān)注藥敏結(jié)果是否有紕漏Bug：“天然耐藥”——但，藥敏試驗(yàn)結(jié)果卻是“敏感”陰溝腸桿菌——對(duì)第一代/第二代頭孢菌素類、氨芐西林、阿莫西林-克拉維酸天然耐藥；嗜麥芽窄食單胞菌——對(duì)碳青霉烯類天然耐藥；銅綠假單胞菌——對(duì)頭孢曲松、頭孢噻肟、阿莫西林、氨芐西林天然耐藥；糞腸球菌——對(duì)頭孢菌素類、克林霉素、阿米卡星、復(fù)方磺胺甲噁唑天然耐藥。出現(xiàn)Bug——應(yīng)聯(lián)系檢驗(yàn)科復(fù)核。3.藥敏試驗(yàn)結(jié)果不能等同于臨床治療效果在臨床上，有時(shí)出現(xiàn)藥敏報(bào)告回報(bào)結(jié)果與臨床治療效果不一致的情況——提示：藥敏試驗(yàn)報(bào)告實(shí)際上僅為一種參考，治療上不能完全依附于它。策，更重要的是關(guān)注患者臨床情況的變化。（配伍選擇題）A.敏感B.中介C.耐藥D.劑量依賴性敏感E.超級(jí)耐藥1.常規(guī)推薦劑量的抗菌藥物治療時(shí)，抗菌藥物在感染部位所能達(dá)到的濃度可抑制該菌株的生長(zhǎng)『正確答案』A2.表示抗菌藥物的MIC與血液和組織中可達(dá)到的濃度相近，臨床應(yīng)答率低于敏感株3.常規(guī)推薦劑量的抗菌藥物治療時(shí)，患者感染部位的藥物濃度無法抑制細(xì)菌生長(zhǎng)『正確答案』C4.指菌株敏感性取決于所用藥物的劑量『正確答案』D『答案解析』以上均為教材定義敘述，注意區(qū)分記憶。關(guān)于藥敏試驗(yàn)的相關(guān)說法正確的是B.藥敏試驗(yàn)只用于指導(dǎo)抗菌藥物治療『正確答案』E別是在感染性疾病的目標(biāo)性治療中至關(guān)重要。藥物治療管理與健康促進(jìn)D項(xiàng)太絕對(duì)，苯唑西林對(duì)葡萄球菌敏感可預(yù)測(cè)對(duì)β-內(nèi)酰胺藥物的敏感性。（除頭孢洛林外）第三節(jié)抗菌藥物的合理使用（新增內(nèi)容）（三）抗菌藥物的合理使用一、抗菌藥物合理使用的基本原則（一）抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則（二）抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則1.非手術(shù)治療患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用原則2.圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用原則二、抗菌藥物PK/PD理論與給藥方案的優(yōu)化感染性疾病診治“鐵三角”一、抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則不該用時(shí)——不用該用時(shí)——用對(duì)1.診斷為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物2.盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物對(duì)臨床診斷為細(xì)菌性感染的患者應(yīng)在開始抗菌治療前，及時(shí)留取相應(yīng)合格標(biāo)本送病原學(xué)檢測(cè)。3.抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)性治療“經(jīng)驗(yàn)性治療”——根據(jù)患者的感染部位、基礎(chǔ)疾病、發(fā)病情況、發(fā)病場(chǎng)所、既往抗菌藥物用藥史及治療反應(yīng)等推測(cè)可能的病原體，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)。4.按照藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥5.綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制定治療方案（1）品種選擇（2）給藥劑量（3）給藥途徑（4）給藥次數(shù)（6）抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用藥物治療管理與健康促進(jìn)√根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果盡可能選擇針對(duì)性強(qiáng)、窄譜、安全、價(jià)格適當(dāng)?shù)目咕幬?。√進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療者可根據(jù)可能的病原菌及當(dāng)?shù)啬退帬顩r選用抗菌藥物。能窄譜，不廣譜能口服，不注射1）口服給藥：適用于輕~中度感染的大多數(shù)患者。僅在下列情況時(shí)可先予以注射給藥~①不能口服或不能耐受口服給藥的患者（如吞咽困難者）；④需在感染組織或體液中迅速迖到高藥物濃度以達(dá)殺菌作用者（如感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎⑤感染嚴(yán)重、病情進(jìn)展迅速，需給予緊急治療的情況（如血流感染、重癥肺炎患者等⑥患者對(duì)口服治療的依從性差。3）局部給藥：基本原則——在治療全身性感染或器官組織感染時(shí)應(yīng)避免局部應(yīng)用抗菌藥物。有效性差——皮膚黏膜局部應(yīng)用抗菌藥物后，很少被吸收，在感染部位不能達(dá)到有效濃度；安全性差——易導(dǎo)致耐藥菌產(chǎn)生?？咕幬锏木植繎?yīng)用只限于以下少數(shù)情況：①全身＋局部——單獨(dú)全身給藥后在感染部位難以達(dá)到有效治療濃度時(shí)加用局部給藥作為輔助治如：治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時(shí)某些藥物可同時(shí)鞘內(nèi)給藥，包裹性厚壁膿腫時(shí)可于膿腔內(nèi)注入抗菌藥物等；②眼部＋耳部——局部感染用藥等；③皮膚＋黏膜——某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面的感染可采用抗菌藥物局部應(yīng)用或外用給抗菌藥物的局部應(yīng)用②眼部及耳部（滴劑）③皮膚和黏膜（外用）注意事項(xiàng)：應(yīng)避免將供全身應(yīng)用的品種用作局部給藥。局部給藥宜采用刺激性小、不易吸收、不易導(dǎo)致耐藥性和過敏反應(yīng)的抗菌藥物。氨基糖苷類等耳毒性藥物不可局部滴耳。（4）給藥次數(shù)藥物治療管理與健康促進(jìn)氟喹諾酮類和氨基糖苷類等濃度依賴性抗菌藥物——應(yīng)一日一次給藥。一般情況——宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時(shí)；有局部病灶者——需用藥至感染灶控制或完全消散。炎、侵襲性真菌病、結(jié)核病等——需較長(zhǎng)的療程方能徹底治愈。（6）抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用一般——單一藥物可有效治療的感染不需聯(lián)合用藥；①病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。②單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染，需氧菌及厭氧菌混合性感染，2種及2種以上復(fù)數(shù)菌感染，以及多重耐藥菌或泛耐藥菌感染。含有不同生長(zhǎng)特點(diǎn)的菌群，如結(jié)核和非結(jié)核分枝桿菌，需要應(yīng)用不同抗菌機(jī)制的藥物聯(lián)合使用。-抗菌藥的聯(lián)合用藥-嚴(yán)重混合和耐藥，聯(lián)合給藥強(qiáng)療效三個(gè)案例要單記，聯(lián)合治療長(zhǎng)療程結(jié)核和非結(jié)核分枝桿菌、兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎經(jīng)典聯(lián)合：青霉素類、頭孢菌素類或其他β-內(nèi)酰胺類＋氨基糖苷類不符合抗菌藥物合理使用的原則是A.上呼吸道感染不常規(guī)給予抗菌藥B.盡量避免皮膚黏膜局部使用抗菌藥C.聯(lián)合用藥須有嚴(yán)格指征D.一般發(fā)熱時(shí)，可應(yīng)用抗菌藥E.單純下尿路感染時(shí)抗菌藥劑量宜小二、抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用原則預(yù)防性用藥——是指將抗菌藥物用于尚無細(xì)菌性感染征象，但暴露于致病菌感染環(huán)境的髙危人群。（一）非手術(shù)治療——抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用原則1.預(yù)防用藥目的——預(yù)防特定病原菌所致的或特定人群可能發(fā)生的感染。2.預(yù)防用藥基本原則（1）預(yù)防用藥適應(yīng)證和抗菌藥物選擇——應(yīng)基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。（2）應(yīng)當(dāng)——針對(duì)一種或兩種最可能的細(xì)菌性感染進(jìn)行預(yù)防用藥；不宜——盲目選用廣譜抗菌藥或多藥聯(lián)合預(yù)防多種細(xì)菌的多部位感染。藥物治療管理與健康促進(jìn)（3）應(yīng)當(dāng)——限于針對(duì)某一段特定時(shí)間內(nèi)可能發(fā)生的感染；不宜——針對(duì)任何時(shí)間可能發(fā)生的感染。（4）應(yīng)積極糾正導(dǎo)致感染風(fēng)險(xiǎn)增加的原發(fā)疾病或基礎(chǔ)狀況。原發(fā)疾病可以治愈或糾正者——預(yù)防用藥價(jià)值較大；不能治愈或糾正者——藥物預(yù)防效果有限，應(yīng)權(quán)衡利弊以決定是否預(yù)防用藥。（5）以下情況原則上不應(yīng)預(yù)防使用抗菌藥物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾?。换杳?、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者；留置導(dǎo)尿管、深靜脈導(dǎo)管以及建立人工氣道（包括氣管插管或氣管切開）患者。如兩個(gè)特例：①嚴(yán)重中性粒細(xì)胞缺乏（絕對(duì)值≤0.1×109/L）持續(xù)時(shí)間超過7天的高危患者；②實(shí)體器官移植及造血干細(xì)胞移植的患者。（二）圍手術(shù)期——抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用原則舉例說明：闌尾炎手術(shù)不應(yīng)——預(yù)防術(shù)后臥床導(dǎo)致積墜性肺炎2.預(yù)防用藥原則圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防用藥，應(yīng)根據(jù)：手術(shù)切口類別、手術(shù)創(chuàng)傷程度、可能的污染細(xì)菌種類、感染發(fā)生機(jī)會(huì)后果嚴(yán)重程度、抗菌藥物預(yù)防效果的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、對(duì)細(xì)菌耐藥性的影響（1）清潔手術(shù)(Ⅰ類切口）人體與外界相通的器官。原則：手術(shù)部位無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物。特殊情況：在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：藥物治療管理與健康促進(jìn)①手術(shù)范圍大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)増加；③異物植入手術(shù)，如人工心臟瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；（2）清潔-污染手術(shù)(Ⅱ類切口）定義：手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)部位而引致感染原則：此類手術(shù)通常需預(yù)防性使用抗菌藥物。（3）污染手術(shù)(Ⅲ類切口）定義：已造成手術(shù)部位嚴(yán)重污染的手術(shù)。原則：此類手術(shù)需預(yù)防性使用抗菌藥物。（4）污染-感染手術(shù)（IV類切口）定義：在手術(shù)前即已開始治療性應(yīng)用抗菌藥物，術(shù)中、術(shù)后繼續(xù)。原則：此種情況不屬于預(yù)防應(yīng)用范疇。記憶歸納：Ⅲ類切口——需要IV類切口——不屬于預(yù)防應(yīng)用范疇3.抗菌藥物品種選擇（1）根據(jù)手術(shù)路徑：→結(jié)腸、直腸和盆腔手術(shù)——應(yīng)選用針對(duì)腸道革蘭陰性菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的抗菌藥物。（2）對(duì)某些手術(shù)部位感染會(huì)引起嚴(yán)重后果者情況一：人工心臟瓣膜置換術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等——可選用萬古霉素、去甲萬古霉素預(yù)防感染；情況二：若術(shù)前發(fā)現(xiàn)有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）定植的可能或者該醫(yī)療機(jī)構(gòu)MRSA發(fā)生（3）不應(yīng)隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥。（4）鑒于國(guó)內(nèi)大腸埃希菌對(duì)氟喹諾酮類藥物耐藥率高，應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手4.給藥方案（1）給藥方法給藥途徑：大部分為靜脈輸注，僅有少數(shù)為口服給藥。原則是——保證手術(shù)部位暴露時(shí)局部組織中抗菌藥物已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中污染細(xì)菌的藥物濃度?！话悖簯?yīng)在皮膚、黏膜切開前0.5～1小時(shí)內(nèi)或麻醉開始時(shí)給藥，在輸注完畢后開始手術(shù)；（2）預(yù)防用藥維持時(shí)間原則：抗菌藥物的有效覆蓋吋間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程?！缡中g(shù)時(shí)間超過3小時(shí)或超過所用抗菌藥物半衰期的2倍以上，或成人出血量超過1500ml——藥物治療管理與健康促進(jìn)術(shù)中應(yīng)追加一次；→清潔、清潔-污染、污染手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間——一般不超過24小時(shí)?！乩盒呐K手術(shù)、污染手術(shù)——必要時(shí)可延長(zhǎng)至48小時(shí)。鄭重提醒抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用不能——代替嚴(yán)格的消毒、滅菌技術(shù)和精細(xì)的無菌操作規(guī)范；不能——代替術(shù)中保溫和血糖控制等其他預(yù)防措施。下列哪種情況是預(yù)防性用藥的適應(yīng)癥A.昏迷B.中毒D.人工關(guān)節(jié)置換術(shù)E.上呼吸道感染①手術(shù)范圍大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)増加；手術(shù)前預(yù)防性用藥的目的是預(yù)防A.切口感染B.手術(shù)深部器官和腔隙感染C.切口感染和手術(shù)深部器官和腔隙感染D.肺部感染E.術(shù)后褥瘡感染A.青霉素B.一、二代頭孢菌素C.氨基糖苷類D.喹諾酮類E.磺胺類腔手術(shù)，應(yīng)選用針對(duì)腸道革蘭陰性菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的抗菌藥物。二、抗菌藥物PK/PD理論與給藥方案優(yōu)化（一）概念及意義PK——藥物代謝動(dòng)力學(xué)PD——藥物效應(yīng)動(dòng)力學(xué)藥物治療管理與健康促進(jìn)系，可以反映藥物-人體-病原體之間的關(guān)系。PK/PD理論——就是把PK和PD結(jié)合起來，研究藥物劑量相對(duì)應(yīng)的時(shí)間-濃度-效應(yīng)關(guān)系，可以反映藥物-人體-病原體之間的關(guān)系。根據(jù)抗菌藥物PK/PD制定和優(yōu)化抗菌藥物的臨床用藥方案，促進(jìn)藥物的合理使用。提高治療效果，減少藥物耐藥，防止毒副作用?？辜?xì)菌藥物按照PK/PD的特點(diǎn)分為以下3類?？咕钚匀Q于血藥濃度。2.時(shí)間依賴性抗菌活性取決于與細(xì)菌接觸的時(shí)間。3.時(shí)間依賴性且抗菌作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)PK/PD特點(diǎn)：該類藥物対致病菌的抗菌效應(yīng)和臨床療效取決于血藥峰濃度（C），