消化道出血護(hù)理查房教學(xué)教案公開課一等獎?wù)n件省賽課獲獎?wù)n件

五邑中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

十一月護(hù)理查房2023.11.22第1頁。6床簡林楚男41歲因發(fā)覺肝硬化3年余，伴嘔吐暗紅色胃內(nèi)容物2次于2023.11.148:47入院感染科，完善有關(guān)檢查及對癥處理，于9:10,10:55各嘔血一次，考慮病情危重，予11:55轉(zhuǎn)入。轉(zhuǎn)入時呈淺昏迷狀，見有右上肢活動，鼻導(dǎo)管接氧袋吸氧，呼吸淺慢，無尿，排暗紅色大便一次，量約100ml，暫無嘔吐、嘔血。心電監(jiān)護(hù)：HR118，RR11，BP78/41SPO276,查體體溫不升，重度貧血貌，眼結(jié)膜蒼白，雙側(cè)瞳孔等大等圓。直徑約5mm，對光反射消失?？诒乔豢梢娧鄣?頁病情介紹診斷：急性上消化道大出血失血性休克失血性貧血（重度）酒精性肝硬化（失代償期）脾功能亢進(jìn)代謝性酸中毒第3頁第4頁病情介紹11.16解暗紅色糞便6次，暫無嘔血，繼續(xù)泵注垂體后葉針、生長抑素針、胰島素針、連續(xù)CRRT11.17血乳酸已正常，尿量較前增多，血肌酐仍高，繼續(xù)CRRT11.19痰培養(yǎng)：金黃色葡萄球菌。，肺炎克雷伯桿菌亞種，停用頭孢曲松鈉針，改用美羅培南針及左氧氟沙星針抗感染治療11:20解柏油樣便1次，無嘔血，停用生長抑素針、胰島素針第5頁病情介紹現(xiàn)患者鎮(zhèn)定狀，泵注力月西、芬太尼，建造東，經(jīng)鼻氣管插管結(jié)接呼吸機(jī)輔助呼吸，析出淡黃色痰，昨日解褐色水樣便3次，無嘔血，留置胃管引出黃褐色液體，留置尿管引出淡黃色液體。第6頁中醫(yī)辨證四參合診，本病屬祖國醫(yī)學(xué)“肝積”范圍，證屬“氣血血瘀”。患者患病日久，氣血虧虛，期許血行不暢則瘀，血淤至肝積；氣血虧虛則疲倦乏力；舌淡紅，苔薄白、脈弦數(shù)均為氣虛血瘀之象。第7頁

上消化道出血是指屈氏韌帶以上消化道，包括食管、胃、十二指腸、肝、胰、膽道病變引發(fā)出血，胃空腸吻合術(shù)后空腸病變出血亦屬這一范圍。有關(guān)知識第8頁

上消化道大量出血是指在數(shù)小時內(nèi)失血量超出1000ml或循環(huán)血容量20%，其臨床主要體現(xiàn)為嘔血和（或）黑便，往往伴有血容量減少引發(fā)急性周圍循環(huán)衰竭，嚴(yán)重者造成失血性休克而危及病人生命。是常見臨床急癥，病死率高達(dá)8-13.7%。有關(guān)知識第9頁臨床體現(xiàn)：

1、嘔血、黑便

2、失血性周循環(huán)衰竭

3、氮質(zhì)血癥

4、發(fā)熱

5、血象1、是上消化道出血特性性體現(xiàn)2、都有黑糞，但不一定有嘔血。取決于出血部位、量及速度3、嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊4、需與下消化道出血及其他原因引發(fā)黑便相鑒別1、是上消化道大出血最主要臨床體現(xiàn)2、程度隨出血量多少而異3、體現(xiàn)：頭暈、心悸、乏力、出汗、口渴、暈厥、脈搏細(xì)速、血壓下降，收縮壓在80mmHg下列，嚴(yán)重者呈休克狀態(tài)4、老年人死亡率高1、可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥2、出血后數(shù)小時血尿素氮開始上升，24～48小時達(dá)高峰，3～4天后恢復(fù)正常。3、在補足血容量情況下，如血尿素氮連續(xù)升高，提醒有繼續(xù)出血或出血未停頓。1、大量出血后，二十四小時內(nèi)常出現(xiàn)低熱，一般不超出38℃，可連續(xù)3～5天；2、機(jī)制：循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭，致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎(chǔ)代謝增高；3、若發(fā)熱超出39℃，連續(xù)7天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在。1、失血性貧血；2、出血3～4小時以上才出現(xiàn)貧血；3、出血二十四小時內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即升高，如連續(xù)升高，提醒出血未停頓；4、出血后2～5小時，白細(xì)胞可達(dá)10～20ⅹ109/L，血止后2～3天恢復(fù)正常；有關(guān)知識第10頁有關(guān)知識出血量估計第11頁有關(guān)知識失血量估計第12頁出血是否停頓判斷1、反復(fù)嘔血，甚至嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色；2、黑便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，色澤轉(zhuǎn)為暗紅色，伴有腸鳴音亢進(jìn)；3、外周循環(huán)衰竭經(jīng)補液及輸血后未見改善，血壓不穩(wěn)定4、紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積測定繼續(xù)下降；網(wǎng)織紅計數(shù)連續(xù)升高；5、在補液與尿量足夠時，血尿素氮仍連續(xù)升高；6、門脈高壓病人原有脾腫大，在出血后應(yīng)臨時縮小，如不見脾恢復(fù)腫大亦提醒出血未止。提醒有繼續(xù)出血或出血尚未停頓第13頁

治療重點：1、一般急救措施2、補充血容量3、止血4、治療并發(fā)癥5、治療原發(fā)病1、心理護(hù)理2、休息：提高低肢平臥位，頭偏一側(cè)3、環(huán)境4、保持呼吸道通暢，吸氧，吸引器等5、嚴(yán)密監(jiān)測：Bp、P、R、尿量、神志、嘔血與黑糞量、Hb、RBC、BUN等。放在一切治療之首立即配血，迅速輸液，必要時緊急輸血。緊急輸血指征：（1）體位變化出血暈厥、Bp下降、心率增快（2）SBP<90mmHg（或較基礎(chǔ)壓下降25%）（3）Hb<70g/L或血細(xì)胞比容低于25%。

1）藥品治療2）內(nèi)鏡直視下治療3）手術(shù)及介入治療4）三腔氣囊管壓迫止血第14頁氣囊壓迫止血三腔二囊管食管囊(35~45mmHg)胃囊(50~70mmHg)長處:止血確實缺陷:痛苦并發(fā)癥多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜壞死,心律失常等)早期再出血率高不推薦作為首選治療措施第15頁內(nèi)鏡治療硬化劑注射皮圈套扎硬化劑注射+皮圈套扎長處:止血確實可有效避免早期再出血是治療食管胃底靜脈曲張主要伎倆并發(fā)癥:局部潰瘍,出血,穿孔,瘢痕狹窄等時機(jī):大出血基本控制,患者基本情況穩(wěn)定第16頁經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流（TIPS）

食管靜脈曲張TIPS治療，其價值猶如外科分流術(shù)。除了能有效地減少門靜脈壓外，尚有創(chuàng)傷小，分流量個體化等長處，因此目前有人提出了“急診TIPS”概念。適用于準(zhǔn)備肝移植患者

介入治療第17頁護(hù)理診斷與護(hù)理措施1、組織灌流量變化：與消化道出血有關(guān)臥床休息，保持情緒穩(wěn)定，并給予心理撫慰建立有效靜脈通路，必要時給予兩路靜脈補液以補充血容量，適當(dāng)加快輸液速度

遵醫(yī)囑給予止血藥，并觀測用藥后反應(yīng)

觀測并統(tǒng)計病人嘔血及黑便量，性質(zhì)密切觀測病人面色，皮膚溫濕度T

、P、R、BP及二十四小時出入量并隨時測量統(tǒng)計第18頁護(hù)理診斷與護(hù)理措施2、低血容量性休克密切觀測生命體征：有沒有心率加快、心律失常、脈搏細(xì)弱、血壓減少、脈壓變小、呼吸困難、體溫不升或發(fā)熱精神和意識狀態(tài)：有沒有精神疲倦、煩躁不安、嗜睡、表情冷淡、意識不清甚至昏迷。觀測皮膚和甲床色澤，肢體溫暖或是濕冷，周圍靜脈尤其是頸靜脈充盈情況。精確統(tǒng)計出入量，測每小時尿量，應(yīng)保持尿量>30毫升每小時第19頁護(hù)理診斷與護(hù)理措施觀測嘔吐物和糞便性質(zhì)、顏色及量。定期復(fù)查紅細(xì)胞計數(shù)、血細(xì)胞比容、血紅蛋白、網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)、血尿素氮、大便隱血，以理解貧血程度、出血是否停頓。監(jiān)測血清電解質(zhì)和血氣分析變化：急性大出血時，經(jīng)由嘔吐物、鼻胃管抽吸和腹瀉，可丟失大量水分和電解質(zhì)，應(yīng)注意維持水電解質(zhì)、酸堿平衡第20頁護(hù)理診斷與護(hù)理措施3、排便異常：與消化道大量出血、進(jìn)食減少有關(guān)觀測病人出血量觀測大便性狀、量、排便次數(shù)保持肛周皮膚清潔第21頁護(hù)理診斷與護(hù)理措施4、潛在并發(fā)癥：急性腎衰竭遵醫(yī)囑行CRRT，注意無菌操作精確統(tǒng)計出入量，測每小時尿量密切監(jiān)測血清電解質(zhì)和血氣分析變化第22頁護(hù)理診斷與護(hù)理措施5、知識缺乏:缺乏有關(guān)引發(fā)上消化道出血疾病及其防治知識病人及家屬應(yīng)學(xué)會早期識別出血征及應(yīng)急措施，出現(xiàn)頭暈、心悸等不適，或嘔血、黑便時，立即臥床休息，保持靜，減少身心活動，嘔吐時取側(cè)臥位以免誤吸，立即送醫(yī)院治療，慢性病者應(yīng)定期門診隨訪。.上消化道出血臨床過