臨床高血壓危象特征、用藥區(qū)別及高血壓性視網(wǎng)膜病變臨床表現(xiàn)和治療

臨床高血壓危象特征、用藥區(qū)別及高血壓性

視網(wǎng)膜病變臨床表現(xiàn)和治療高血壓危象在臨床中比較常見，病情重，進展快，危險性大。對于高血壓危象的準確識別并及時治療非常重要。高血壓危象高血壓危象的特征是嚴重高血壓和急性靶器官損害（大腦、心臟、腎臟、視網(wǎng)膜或血管），屬于高血壓急癥范疇。典型的高血壓危象患者血壓三220/130mmHg,但在沒有高血壓的先兆子癇患者中，血壓可能要低得多。高血壓危象患者常需通過靜脈藥物降壓。藥物 起效時間半衰期劑量 禁忌和副作用（min）拉貝洛爾5To3-6h0.25-0.5mg/Kg；2?4II度或川度AV傳導(dǎo)阻mg/min直到達到目標滯，收縮性心力衰竭，血壓 COPD,心動過緩隨后5?20mg/h）尼卡地平575 30-40min5?15mg/h持續(xù)靜脈輸肝衰竭注5mg/h起始，每15?30min增力口2.5mg直到達到目標血壓隨后減至3mg/h硝普鈉立即起效1~2min0.3^10ug/kg/min,每5min增加0.5ug/kg/min,直至達到目標血壓、肝/腎衰竭（相對的），氟化物中毒硝酸甘油1-53?5min5*200ug/min,每5min增加5ug烏拉地爾3~54~6h12.5-25mg彈丸式注射，隨后持續(xù)滴注5~40mg/h艾司洛爾1~210?30min0?5~1.0mg彈丸式注射,隨后持續(xù)滴注50-300ug/kg/minII度或川度AV傳導(dǎo)阻滯，收縮性心力衰竭，COPD,心動過緩酚妥拉明1~23~5min1*5mg,5T5min可重復(fù)直到達到目標血壓；0.5-1mg/h持續(xù)靜脈滴注快速性心律失常，心絞痛 O高血壓亞急癥指單純血壓升高，無急性靶器官損害。患者可以有

血壓明顯升高造成的癥狀，如頭痛、胸悶、鼻出血和煩躁不安等。多數(shù)與治療依從性不好有關(guān)。針對此類患者，若無明顯癥狀，可使用短效口服藥物治療。高血壓危象合并癥不同的用藥區(qū)別一線治療藥物可選藥物一線治療藥物可選藥物高血壓危象合并視網(wǎng)膜病變，微血管病或數(shù)個小時MAP下降高血壓危象合并視網(wǎng)膜病變，微血管病或數(shù)個小時MAP下降20%?25%拉貝洛爾硝普鈉、尼卡地平、烏拉地爾急性腎功能不全高血壓腦病立即 拉貝洛爾硝普鈉、尼卡地平急性腎功能不全高血壓腦病立即 拉貝洛爾硝普鈉、尼卡地平MAP下降20%?25%急性主動脈夾層立即SBP<110mmHg硝普鈉+

美托洛爾拉貝洛爾急性主動脈夾層立即SBP<110mmHg硝普鈉+

美托洛爾拉貝洛爾急性肺水腫立即硝酸甘油+硝酸甘油MAP60-100mmHg拌利尿劑 拉貝洛爾+神利尿劑急性冠脈綜合征立即，泌產(chǎn)MAP60To0mmHg硝酸甘油拉貝洛爾急性缺血性卒中或1小時BP>220/120急性冠脈綜合征立即，泌產(chǎn)MAP60To0mmHg硝酸甘油拉貝洛爾急性缺血性卒中或1小時BP>220/120mmHgMAP下降15%拉貝洛爾 尼卡地平硝普鈉急性缺血性卒中伴有溶栓治療指征且BP>185/110mmHg1小時》MAP下降15%拉貝洛爾尼卡地平硝普鈉腦出血及1小時SBP腦出血及1小時SBP>180mmHg或SBP<180mmHg或MAP>130mmHgMAP<130mmHg拉貝洛爾 尼卡地平硝普鈉嗜銘細胞瘤危象立即酚妥拉明硝普鈉烏拉地爾CABG術(shù)中或術(shù)后的立即圍術(shù)期高血壓尼卡地平 烏拉地爾硝酸甘油開顱術(shù)中或術(shù)后立即嗜銘細胞瘤危象立即酚妥拉明硝普鈉烏拉地爾CABG術(shù)中或術(shù)后的立即圍術(shù)期高血壓尼卡地平 烏拉地爾硝酸甘油開顱術(shù)中或術(shù)后立即尼卡地平拉貝洛爾嚴重的先兆子癇立即 拉貝洛爾 酮色林嚴重的先兆子癇BP<160/105mmHg （加硫酸鎂尼卡地平或口服抗高in1）高血壓危象伴進展性視網(wǎng)膜病變嚴重高血壓危象的患者血壓與220/130mmHg或更高，3級或4級高血壓性視網(wǎng)膜病變（圖1?4）,伴有頭痛、視覺障礙、惡心/嘔吐、心衰、神經(jīng)后遺癥（腦?。⑿碾妶D證實的左心室肥厚、腎損害，微血管病性溶血性貧血。高血壓性視網(wǎng)膜病變高血壓性視網(wǎng)膜病變的階段：A輕度彌漫性小動脈狹窄；B動靜脈局部狹窄（箭頭）；C出血和滲出物；D視乳頭水腫治療：一線藥物選擇是拉貝洛爾、硝普鈉、尼卡地平或烏拉地爾。在腦血流自動調(diào)節(jié)受損的患者中，拉貝洛爾比硝普鈉對腦血流的不利影響更小，但半衰期更長，從而導(dǎo)致更多的低血壓發(fā)作；與拉貝洛爾相比，尼卡地平的血壓下降更可預(yù)測且更穩(wěn)定，且安全性相似。2）高血壓腦病高血壓腦病的識別包括意識減退、澹妄、躁動、昏迷、癲癇發(fā)作或急性重度高血壓時的失明。局灶性神經(jīng)癥狀少見，提示為缺血性或出血性中風(fēng)而非腦病。腦CT或MRI顯示的腦水腫區(qū)域可以證實腦病的診斷。如果及時治療高血壓危象，腦水腫的區(qū)域可消失。治療：高血壓腦病患者應(yīng)接受靜脈降壓治療，最好是用拉貝洛爾,以控制血壓，避免腦灌注不足造成不可逆轉(zhuǎn)的腦損傷。推薦在第1個小時內(nèi)將最初升高的動脈壓降低10%,在接下來的12小時內(nèi)再降低15%,使血壓不低于160/110mmHg；血壓在接下來的48小時內(nèi)可以進一步降低。3）急性缺血性卒中急性缺血性卒中患者，應(yīng)謹慎降低血壓，以避免潛在可挽救組織的缺血性損傷，擴大梗死范圍。美國相關(guān)指南建議如下：?如果缺血性卒中不能通過溶栓治療，血壓高于220/120mmHg,并且最初下降不超過15%,應(yīng)該進行降壓治療；?如果缺血性卒中可以通過溶栓治療，血壓需要降至185/110mmHg以下。4）急性冠脈綜合征急性冠狀動脈綜合征（ACS）的高血壓患者，在靜脈注射B受體阻滯劑預(yù)防反射性心動過速后，應(yīng)用硝酸甘油降低血壓。靜脈注射艾司洛爾比美托洛爾更能降低血壓，且是快速可逆的，且比靜脈注射硝酸甘油能產(chǎn)生更可預(yù)測的劑量依賴性血壓降低。硝普鈉可引起冠脈盜血，應(yīng)予以避免；急性心肌梗死患