精神科住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

精神科住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：天津市濱海新區(qū)塘沽安定醫(yī)院精神科住院病歷第一節(jié)：住院病史（40分）檢查項(xiàng)目：一般項(xiàng)目應(yīng)得分：2檢查內(nèi)容：1.姓名、性別、年齡、婚姻、職業(yè)、民族、籍貫、住址、病史陳述者、住院號(hào)、文化、頁(yè)碼2.主要癥狀、性質(zhì)及時(shí)間，字?jǐn)?shù)在24字以內(nèi)3.起病情況：如起病時(shí)間、緩急、發(fā)病原因和誘因。4.主要癥狀：癥狀種類、性質(zhì)及發(fā)展變化情況。5.伴隨癥狀：發(fā)生的時(shí)間、特點(diǎn)、演變情況，與主要癥狀的關(guān)系以及有鑒別診斷意義的陰性癥狀。6.診治經(jīng)過(guò)：曾作過(guò)何種重要檢查和治療以及結(jié)果和療效。緩解期的社會(huì)功能與服藥情況。7.一般情況：如飲食、大小便、睡眠、沖動(dòng)傷人、自殺、自傷等。應(yīng)得分：10評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：-缺一項(xiàng)扣0.5分，24小時(shí)未完成病史扣2分。-不確切者扣2分，文字繁瑣者扣1分。-與現(xiàn)病史不一致扣2分。-一處遺漏扣1分，一處不確切扣1分。-語(yǔ)句生硬扣1分，內(nèi)容雜亂扣2分。-無(wú)住院記錄視為不合格病歷。檢查項(xiàng)目：個(gè)人史共有6項(xiàng)填寫(xiě)，主要包括：1.生長(zhǎng)發(fā)育情況；2.學(xué)習(xí)、工作情況；3.戀愛(ài)婚姻史；4.月經(jīng)史；5.生育史；6.病前性格特征及不良嗜好。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：-缺一項(xiàng)扣0.5分，描述不全扣0.5分。檢查項(xiàng)目：家族史應(yīng)得分：2評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：-1.家庭結(jié)構(gòu)形式；-2.家庭經(jīng)濟(jì)情況；-3.家庭氣氛；-4.家庭主要成員健康狀況；-5.與本病有關(guān)的家庭遺傳史及傳染病史；-6.陽(yáng)性家族史要畫(huà)家譜圖。檢查項(xiàng)目：體格檢查應(yīng)得分：3評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：-缺一項(xiàng)扣0.5分。檢查項(xiàng)目：神經(jīng)系統(tǒng)檢查應(yīng)得分：2評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：-缺一項(xiàng)扣0.5分。檢查項(xiàng)目：體檢表應(yīng)得分：5評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：-缺一項(xiàng)扣0.5分，記錄不確切扣1分，描述錯(cuò)誤扣1。-查體遺漏陽(yáng)性體征或與本病有關(guān)的陰性體征一處扣2分。檢查項(xiàng)目：認(rèn)知活動(dòng)共分為三項(xiàng)：1.感知覺(jué)：A、感覺(jué)障礙；B、幻覺(jué)；C、感知綜合障礙。（0.5分）2.思維：A、思維聯(lián)想障礙；B、思維邏輯障礙；C、思維內(nèi)容障礙。（4分）3.注意力。（0.5分）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：-缺一項(xiàng)扣1分，只有癥狀無(wú)具體內(nèi)容扣1分。-不準(zhǔn)確或內(nèi)容不相符扣3分。1.院行政領(lǐng)導(dǎo)查房記錄和與家屬或單位領(lǐng)導(dǎo)交談?dòng)涗洃?yīng)該詳細(xì)具體記錄。（1.5分）2.如果醫(yī)囑需要搶救，病程記錄應(yīng)該有相關(guān)具體記錄，并且書(shū)寫(xiě)應(yīng)該詳細(xì)具體。危重患者死亡時(shí)，應(yīng)該有搶救記錄。3.化驗(yàn)結(jié)果和檢查結(jié)果回報(bào)應(yīng)該記錄，并且必要的分析也要有。（2分）4.各種報(bào)告單應(yīng)該按照時(shí)間順序呈疊瓦狀粘貼整齊。（3分）各種檢查結(jié)果回報(bào)應(yīng)該齊全，包括胸片、彩超、心電圖、腦電圖、心理CT、AB量表、血尿報(bào)告單以及其他相關(guān)檢查結(jié)果回報(bào)單。化驗(yàn)和各種特檢報(bào)告單應(yīng)該分開(kāi)貼在兩張專用紙上，正常結(jié)果用藍(lán)筆標(biāo)明，異常結(jié)果用紅筆標(biāo)明。5.由住院醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。（2分）6.時(shí)間記錄應(yīng)該完整，無(wú)缺項(xiàng)，病歷特點(diǎn)應(yīng)該簡(jiǎn)要，重點(diǎn)應(yīng)該突出。（2分）7.擬診討論應(yīng)該有相關(guān)分析，并且分析應(yīng)該簡(jiǎn)明扼要。（2分）8.診療計(jì)劃應(yīng)該有具體的治療原則。（2分）扣分標(biāo)準(zhǔn)：1.一次不及時(shí)扣1分，24小時(shí)內(nèi)未完成病歷的扣2分。2.一次繁瑣雜亂扣0.5分，一處不完善扣1分，重要記錄缺一項(xiàng)扣4分，危重、疑難病人入院當(dāng)天（24小時(shí)內(nèi)）無(wú)上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)扣3分，七天之內(nèi)仍無(wú)扣5分，上級(jí)醫(yī)生查房記錄內(nèi)容不全、不及時(shí)或無(wú)簽名各扣2分。誤診誤治造成不良后果的扣20分。3.更改醫(yī)囑、重要檢查及結(jié)果回報(bào)無(wú)記錄一處扣1分；病程記錄未反應(yīng)病情變化的一處扣2分；月小結(jié)不規(guī)范或缺如的，一處扣1分；醫(yī)囑有搶救而病程未記錄的視為不合格病歷。4.漏一次扣1分，粘貼不整齊扣0.5分，遺失一張扣2分。各種檢查結(jié)果回報(bào)應(yīng)齊全，缺少一項(xiàng)視為不合格病歷。內(nèi)容：1.實(shí)驗(yàn)室檢查：5分2.首次病程：8分3.時(shí)間不完整的或缺項(xiàng)一處扣0.5分，病歷特點(diǎn)不簡(jiǎn)要或無(wú)重點(diǎn)扣2分，擬診討論無(wú)分析扣4分，分析簡(jiǎn)單扣2分，無(wú)鑒別診斷扣2分，診療計(jì)劃無(wú)具體治療原則一處扣1分。第三節(jié)：醫(yī)囑及護(hù)理記錄（7分）檢查項(xiàng)目應(yīng)得分檢查內(nèi)容：1.字跡清晰可認(rèn)，日期及時(shí)間完整，簽名正規(guī)，與病歷內(nèi)容一致。（1分）2.醫(yī)囑完整，內(nèi)容準(zhǔn)確。（藥名、濃度、劑量、用法、診療技術(shù)名稱、特檢和化驗(yàn)的目的、部位、準(zhǔn)確等）（1分）3.長(zhǎng)期醫(yī)囑：根據(jù)情況能及時(shí)整理，不跨頁(yè)。重整醫(yī)囑要規(guī)定格式書(shū)寫(xiě)。（1分）4.臨時(shí)醫(yī)囑：取消的醫(yī)囑應(yīng)用紅筆取消，并簽署名字及日期。（1分）5.字跡清晰可認(rèn)，日期及時(shí)間完整，簽名正規(guī)，與病歷內(nèi)容一致。（1分）6.體溫單記錄無(wú)漏項(xiàng)。（1分）7.護(hù)理記錄應(yīng)該與病歷內(nèi)容相一致（如死亡時(shí)間）。（1分）8.不得有涂改。第四節(jié)：其他記錄（20分）在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成病歷記錄，入院及出院日期、住院天數(shù)應(yīng)準(zhǔn)確無(wú)誤。病歷應(yīng)該詳細(xì)具體，包括診療經(jīng)過(guò)、出院診斷（包括主要診斷、附屬診斷、并發(fā)癥等）、住院期間病情變化情況、主要治療措施及效果，出院后建議和隨診計(jì)劃，出院醫(yī)囑要具體?？鄯謽?biāo)準(zhǔn)：首頁(yè)空白視為不合格病歷。缺一項(xiàng)扣0.5分，無(wú)主治醫(yī)師簽名扣0.5分，轉(zhuǎn)歸與療效不相符扣0.5分；診斷填寫(xiě)不規(guī)范或不符合ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)一處扣1分；確診日期、住院天數(shù)及出院情況不確切一處扣0.5分；醫(yī)囑填寫(xiě)不規(guī)范一處扣2分；藥物劑量或用法錯(cuò)誤一處扣2分；藥物名稱不規(guī)范一處扣1分；醫(yī)囑無(wú)簽字、無(wú)時(shí)間或時(shí)間不全一處扣1分；涂改一處扣1分，跨頁(yè)扣1分；護(hù)理記錄與病歷內(nèi)容不一致（如死亡時(shí)間）一處扣2分；體溫單漏項(xiàng)一處扣0.5分；涂改一處扣0.5分；遺漏一處扣0.5分，記錄不準(zhǔn)確扣1分。診療經(jīng)過(guò)不具體扣1分，無(wú)出院記錄視為不合格病歷，出院醫(yī)囑不具體扣1分。疑難病例和重大、危重的病歷需要進(jìn)行討論，死亡病例需要進(jìn)行死亡病例討論。死亡記錄應(yīng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成，記錄死亡時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。在搶救記錄中，需要詳細(xì)記錄病情變化經(jīng)過(guò)情況，按時(shí)間順序記錄所采取的具體措施，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。搶救記錄、搶救醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記并加以說(shuō)明。會(huì)診申請(qǐng)應(yīng)詳細(xì)具體，目的明確，會(huì)診應(yīng)及時(shí)，意見(jiàn)明確，治療原則明確。藥物過(guò)敏者用紅筆標(biāo)出具體藥名，沒(méi)有者寫(xiě)“無(wú)”。入院時(shí)除極個(gè)別原因外（如外傷昏迷無(wú)家屬者），必須填寫(xiě)身份證號(hào)。申請(qǐng)會(huì)診時(shí)，必須填寫(xiě)完整的科室和時(shí)間，以確保會(huì)診的及時(shí)性和有效性。醫(yī)生應(yīng)及時(shí)向家屬交代病情變化，并記錄下來(lái)并簽名確認(rèn)，以保證信息的準(zhǔn)確性和可追溯性。在交代病情時(shí)，必須有病程記錄，并且患者或家屬必須簽字確認(rèn)，以確保信息的完整性和可靠性。所有協(xié)議書(shū)的書(shū)寫(xiě)必須規(guī)范，交代內(nèi)容要充分，以確保各方的明確理解和合法性。放棄搶救和自動(dòng)出院必須有患者或家屬簽字確認(rèn)。當(dāng)病情危急時(shí)，必須使用病危通知書(shū)，并且必須有家屬簽字確認(rèn)。醫(yī)生也應(yīng)及時(shí)向家屬交代病情變化。在使用授權(quán)委托書(shū)和72小時(shí)告知書(shū)時(shí)，必須有患者或家屬簽字確認(rèn)，并且病情交代必須具體詳細(xì)。所有輔助科室檢查報(bào)告必須填寫(xiě)規(guī)范，項(xiàng)目齊全，內(nèi)容清楚，結(jié)果明確，以確保檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性。所有簽字必須及時(shí)，病歷書(shū)寫(xiě)格式必須規(guī)范，字跡清晰可辨，修改必須規(guī)范，不得使用非醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，不得有錯(cuò)別字。所有檢查報(bào)告必須齊全，內(nèi)容具體，結(jié)果明確，以確保檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性。如果符合疑難病歷但未進(jìn)行討論，或者內(nèi)容簡(jiǎn)單，或者不規(guī)范，將會(huì)被扣分。死亡病歷也必須進(jìn)行討論，否則也會(huì)被扣分。會(huì)診申請(qǐng)必須簡(jiǎn)明扼要，目的明確?？剖液蜁r(shí)間必須填寫(xiě)完整，會(huì)診意見(jiàn)必須明確，治療原則必須清晰。如果未及時(shí)向家屬交代病情變化，或者沒(méi)有記錄或內(nèi)容不全，或者沒(méi)有家屬簽字確認(rèn)，將會(huì)被扣分。協(xié)議書(shū)寫(xiě)不規(guī)范或交代不足也會(huì)被扣分。放棄搶救和自動(dòng)出院必須有患者或家屬簽字確認(rèn)，否則會(huì)被扣分。授權(quán)委托書(shū)和72小時(shí)告知書(shū)也必須有患者或家屬簽字確認(rèn)，并且病情交代必須具體詳細(xì)。所有輔助科室檢查報(bào)