腎移植術(shù)后型原發(fā)性高草酸尿癥復(fù)發(fā)1例報(bào)告

腎移植術(shù)后型原發(fā)性高草酸尿癥復(fù)發(fā)1例報(bào)告

核電站高血流量（ph）是一種罕見的正常染色體隱性遺傳疾病，病情隱著。在任何干預(yù)的情況下，腎作為一個(gè)主要負(fù)擔(dān)，在腎衰竭的最后階段（esr），腎衰竭的簡單隨訪率非常高。1腎移植手術(shù)后免疫抑制方案患者，女，57歲。1999年因腎結(jié)石行右側(cè)腎盂切開取石術(shù)；2009年再次因腎結(jié)石就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，血清肌酐（serumcreatinine,Scr）約200μmol/L，接受護(hù)腎排毒的中藥治療；2014年5月復(fù)查Scr約1600μmol/L，遂留置右側(cè)頸靜脈長期透析管，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院開始規(guī)律血液透析。2015年3月，患者因Scr升高6年，規(guī)律血液透析9個(gè)月入院。同年8月在南方醫(yī)院行同種異體腎移植手術(shù)，術(shù)前腎臟超聲示雙腎萎縮、結(jié)石，其中右腎多發(fā)性結(jié)石。供腎為心臟死亡器官捐獻(xiàn)男性供者的左腎。采用兔抗人胸腺細(xì)胞免疫球蛋白+巴利昔單抗+甲潑尼龍進(jìn)行誘導(dǎo)治療，他克莫司（tacrolimus,Tac）+嗎替麥考酚酯（mycophenolatemofetil,MMF）+潑尼松龍（prednisolone,Pred）進(jìn)行免疫抑制維持治療。術(shù)后Scr下降緩慢（圖1），移植腎超聲示移植腎錐體腫脹（圖1A），腎內(nèi)各級動(dòng)脈血流阻力指數(shù)增高，考慮移植腎急性排斥反應(yīng)，多次予甲潑尼龍沖擊治療，效果不佳。術(shù)后3個(gè)月，Scr進(jìn)行性升高至519μmol/L（圖1B），行移植腎動(dòng)脈造影術(shù)未發(fā)現(xiàn)移植腎動(dòng)脈血管狹窄，遂調(diào)整免疫抑制方案為環(huán)孢素+MMF+西羅莫司+Pred。術(shù)后4個(gè)月，Scr為576μmol/L，移植腎超聲示腎內(nèi)多發(fā)小結(jié)石和實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)（圖1C）；移植腎病理學(xué)活組織檢查（活檢）示腎小管上皮細(xì)胞灶狀壞死、脫落，部分空泡樣變性，彌漫性中度萎縮，可見針狀或無定形結(jié)晶樣管型（圖2A），偏振光下呈現(xiàn)明顯雙折射現(xiàn)象（圖2B），腎間質(zhì)彌漫性中度萎縮纖維化，提示高草酸尿癥腎??；遺傳病全外顯子組檢測證實(shí)受者AGXT基因2個(gè)致病性雜合突變。2討論sdt2.1腎小盞內(nèi)透聲分析動(dòng)態(tài)觀察移植腎超聲影像學(xué)改變：移植腎被膜始終完整、形態(tài)正常，但是實(shí)質(zhì)回聲逐漸增強(qiáng)，皮髓質(zhì)界限模糊欠清晰；早期錐體腫脹，腎內(nèi)各級動(dòng)脈系統(tǒng)阻力指數(shù)增高，需要與排斥反應(yīng)相鑒別。但經(jīng)過增強(qiáng)抗排斥治療后，受者病情及移植腎影像學(xué)所見并未得到改善。隨著疾病進(jìn)展，移植腎集合系統(tǒng)開始有小結(jié)晶聚集，逐漸呈現(xiàn)強(qiáng)回聲，隨后結(jié)石影像相對明顯，至移植術(shù)后3個(gè)月，可測及最大結(jié)石約0.4cm×0.4cm。各個(gè)腎小盞內(nèi)透聲均越來越差，逐漸見“砂?！睒狱c(diǎn)狀強(qiáng)回聲。考慮移植腎多發(fā)小結(jié)石、移植腎功能不全，但具體診斷還請結(jié)合臨床。2.2雜合突變p.le經(jīng)外周血基因檢測，Exon6:c.679＿680+2delAAGT雜合突變、Exon7:c.740T>G(p.Leu247Arg）雜合突變，符合Ⅰ型PH遺傳學(xué)改變。由于AGXT基因的轉(zhuǎn)錄過程中存在微小RNA(microRNA,miRNA）表觀調(diào)控的個(gè)體差異，Ⅰ型PH臨床表型與基因型高度異質(zhì)2.3移植腎功能不全移植腎穿刺活檢組織中可見腎小管彌漫性中度萎縮，管腔內(nèi)可見針狀或無定形結(jié)晶樣管型，偏振光下呈現(xiàn)明顯雙折射現(xiàn)象，提示無色草酸鹽結(jié)晶；腎小管上皮細(xì)胞灶狀壞死、脫落，部分空泡樣變性，腎間質(zhì)彌漫性中度萎縮纖維化，提示小管及間質(zhì)病變導(dǎo)致腎功能不全，擬診斷為高草酸尿癥腎病。因此，受者快速出現(xiàn)移植腎功能不全可能為Ⅰ型PH復(fù)發(fā)。治療方面可嘗試通過給予優(yōu)質(zhì)蛋白和低磷飲食、大量飲水以減少草酸鹽結(jié)晶析出；補(bǔ)充維生素B6以加快乙醛酸旁路途徑代謝并減少向草酸轉(zhuǎn)化；輔以鈣劑以抑制腸道內(nèi)外源性草酸的攝入等保守治療方案，延緩移植腎功能惡化。需密切關(guān)注受者病情進(jìn)展，必要時(shí)恢復(fù)透析。2.4全身乙醛酸代謝異常考慮受者為腎移植術(shù)后Ⅰ型PH復(fù)發(fā)，可能由于免疫抑制劑的附加作用，全身乙醛酸代謝異常和草酸鹽快速沉積的風(fēng)險(xiǎn)較高，病情進(jìn)展較快。應(yīng)盡可能控制血草酸鹽水平，并定期評估骨骼、關(guān)節(jié)、視網(wǎng)膜、心肌、皮膚、血管壁、骨髓等草酸鹽沉積好發(fā)部位，警惕全身多系統(tǒng)并發(fā)癥。2.5尿梗發(fā)現(xiàn)該受者可能為腎移植術(shù)后Ⅰ型PH復(fù)發(fā)，現(xiàn)階段未發(fā)現(xiàn)尿路梗阻，暫不建議行外科治療。若后期因多發(fā)性結(jié)石導(dǎo)致尿路反復(fù)感染或移植腎輸尿管梗阻，可在感染控制后行內(nèi)鏡取石。2.6腎移植的預(yù)防根據(jù)各科的意見，目前受者確診為腎移植術(shù)后Ⅰ型PH復(fù)發(fā)，感謝各科室對本病例的關(guān)注和輔助診斷過程中作出的指導(dǎo)和幫助。由于先前考慮為排斥反應(yīng)而給予免疫抑制劑加量，現(xiàn)恢復(fù)Tac+MMF+Pred三聯(lián)免疫抑制方案。移植腎功能仍處于可逆轉(zhuǎn)階段，擬先行保守治療以減少外源性草酸吸收、降低血草酸鹽水平和減少移植腎內(nèi)草酸鹽沉積，延緩移植腎功能惡化。在此期間積極防治感染，密切關(guān)注受者病情進(jìn)展，必要時(shí)恢復(fù)透析。受者后期可能長期帶低功能移植物生存，且免疫抑制劑的使用和尿路結(jié)石的存在會增加反復(fù)感染和其他并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)予以針對性預(yù)防，加強(qiáng)對受者的隨訪，增強(qiáng)對疾病風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識，盡可能延長移植物存活時(shí)間和改善受者的生存質(zhì)量。若考慮再次移植，應(yīng)行肝腎聯(lián)合移植。草酸鹽沉積導(dǎo)致原腎失功的病程長達(dá)十年或數(shù)十年，而移植腎可在數(shù)月內(nèi)失功。其原因可能為多因素相互疊加，如移植腎為單腎，其腎單位不足；免疫抑制劑在肝內(nèi)競爭代謝酶，導(dǎo)致草酸代謝受阻等，但尚未有明確定論。因此受者的免疫抑制劑可適當(dāng)減量，但不可停藥，避免產(chǎn)生供體特異性抗體，影響受者后續(xù)肝腎聯(lián)合移植。3腎移植術(shù)后受者臨床表現(xiàn)受者確診為Ⅰ型PH后，免疫抑制方案重新調(diào)整為Tac+MMF+Pred；口服維生素B6和葡萄糖酸鈣；經(jīng)飲食調(diào)整，包括給予優(yōu)質(zhì)蛋白和低磷飲食、避免高鉀飲食以及大量飲水等方案治療1個(gè)月后，Scr維持在480～570μmol/L，每日尿量2000～2500mL，此時(shí)受者明確診斷為移植腎多發(fā)性結(jié)石和移植腎功能不全腎衰竭期（圖1C）。隨后，受者出現(xiàn)納差、腹瀉等癥狀，考慮體內(nèi)毒素積累，開始恢復(fù)每周1次血液透析治療。此后，受者出現(xiàn)全心衰竭癥狀并在影像學(xué)呈現(xiàn)尿毒癥心肌改變，調(diào)整血液透析頻次為每周3次，持續(xù)3周后病情改善，恢復(fù)每周1次。受者移植術(shù)后20個(gè)月出現(xiàn)尿道口灼熱。移植腎超聲示移植腎多發(fā)性結(jié)石（圖1D）；血生化示Scr為418μmol/L，二氧化碳總量（totalcarbondioxide,TCO腎移植術(shù)后36個(gè)月（圖1E），受者反復(fù)出現(xiàn)尿頻、尿急等泌尿道感染癥狀，中段尿培養(yǎng)提示大腸埃希菌感染，尿蛋白（++），尿白細(xì)胞（+++），經(jīng)哌拉西林鈉-他唑巴坦鈉治療后，尿細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果轉(zhuǎn)陰，尿蛋白（-），尿白細(xì)胞（-）。腎移植術(shù)后53個(gè)月，超聲示移植腎多發(fā)性結(jié)石（圖1F），維持血液透析治療每周1次至投稿日，受者生存情況良好，未出現(xiàn)草酸鹽沉積相關(guān)的全身并發(fā)癥。4腎移植術(shù)后型ph的并發(fā)癥PH與乙醛酸代謝異常相關(guān)，臨床上可分為3種類型，其中Ⅰ型最為常見PH患者發(fā)病初期臨床表現(xiàn)差異性大，易發(fā)生漏診和誤診PH的基因測序輔助分型對后續(xù)治療方案的擬定起到?jīng)Q定性作用PH患者應(yīng)在慢性腎病3b期或全身草酸鹽沉積癥狀出現(xiàn)前接受移植手術(shù)，且移植前應(yīng)接受包括基因檢測在內(nèi)的全面評估。Ⅱ型PH患者僅需接受單純腎移植手術(shù)，但由于肝臟是AGT介導(dǎo)乙醛酸降解的唯一器官，Ⅰ型PH患者需接受肝腎聯(lián)合移植手術(shù)腎移植術(shù)后Ⅰ型PH復(fù)發(fā)應(yīng)嚴(yán)格把握外科手術(shù)指征，除非存在尿路梗阻、反復(fù)感染或多發(fā)性尿石癥，不建議對未合并尿路結(jié)石的Ⅰ型PH患者進(jìn)行任何外科手術(shù)干預(yù)綜上所述，腎移植術(shù)后