醫(yī)院等級(jí)評(píng)審基本資料（醫(yī)技部分）

醫(yī)院等級(jí)評(píng)審基本資料（醫(yī)技部分）一、藥劑科（一）《藥品管理法》、《處方管理辦法》等法規(guī)資料本。（二）藥事管理委員會(huì)組成、活動(dòng)、工作制度、職責(zé)及會(huì)議記錄本。（三）藥品管理制度記錄本：包括藥品質(zhì)量管理制度、藥品采購(gòu)制度、藥品貯存管理規(guī)定等。（四）藥學(xué)人員三基訓(xùn)練及繼續(xù)教育記錄本。（五）藥品引入及退出制度，《藥品處方集》和《基本用藥供應(yīng)目錄》。（六）處方點(diǎn)評(píng)記錄，干預(yù)措施與落實(shí)情況記錄本。（七）藥物安全性監(jiān)測(cè)記錄（藥物配伍禁忌、用藥失誤、濫用藥物）（八）抗菌素管理記錄（抗菌藥物分級(jí)管理、定期監(jiān)測(cè)和調(diào)查評(píng)價(jià)記錄、對(duì)抗菌藥物過(guò)度使用干預(yù)和改進(jìn)）（九）執(zhí)行《處方管理辦法》情況和培訓(xùn)資料、登記并通報(bào)不合理處方情況記錄。（十）臨床藥師工作與管理制度，查房，會(huì)診記錄，典型病例分析報(bào)告。（十一）特殊藥品應(yīng)用的管理程序與制度。（十二）藥事應(yīng)急管理制度和預(yù)案，藥品質(zhì)量監(jiān)控工作記錄與檢驗(yàn)記錄。（十三）完善的藥品管理信息系統(tǒng)，與信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行。（十四）按照《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012年版）》要求的內(nèi)容。（十五）達(dá)到A的項(xiàng)目必須要有支撐材料（表彰文件、數(shù)據(jù)結(jié)果、報(bào)表、質(zhì)量分析圖等）。二、醫(yī)學(xué)影像科（一）《放射診療管理規(guī)定》、《放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)條例》等相關(guān)法律法規(guī)。（二）放射診療許可證、大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證、醫(yī)技人員上崗合格證。（三）臨床隨訪、定期質(zhì)量評(píng)價(jià)、持續(xù)改進(jìn)記錄。（四）副高以上職稱(chēng)醫(yī)師參加臨床科室閱片和討論記錄。（五）放射診療和放射安全管理（放射廢物處理）制度與程序。（六）放射事件的應(yīng)急預(yù)案。（七）環(huán)境防護(hù)達(dá)標(biāo)情況、輻射安全許可證。（八）上級(jí)管理部門(mén)對(duì)環(huán)境與設(shè)備檢測(cè)報(bào)告。（九）放射防護(hù)培訓(xùn)記錄。（十）操作人員定期健康檢查體檢記錄。（十一）設(shè)備專(zhuān)人定期保養(yǎng)、維護(hù)、檢測(cè)記錄（開(kāi)、關(guān)記錄，故障記錄，檢修記錄）。（十二）按照《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012年版）》要求的內(nèi)容。（十三）達(dá)到A的項(xiàng)目必須要有支撐材料（表彰文件、數(shù)據(jù)結(jié)果、報(bào)表、質(zhì)量分析圖等）。三、檢驗(yàn)科（一）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》、《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》等法規(guī)資料。（二）對(duì)床旁檢驗(yàn)與臨床實(shí)驗(yàn)室相關(guān)項(xiàng)目常規(guī)檢驗(yàn)方法定期對(duì)比記錄。（三）病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理制度、規(guī)程。（四）實(shí)驗(yàn)室標(biāo)本處理消毒制度、規(guī)程。（五）工作人員安全防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)記錄（內(nèi)容、參加人員簽名、考核等記錄）（六）防止意外事故應(yīng)急預(yù)案。（七）對(duì)腐蝕藥、易燃易爆物、毒性試劑專(zhuān)人保管使用制度。（八）檢測(cè)系統(tǒng)（儀器設(shè)備、試劑、標(biāo)準(zhǔn)品）校準(zhǔn)程序及記錄。（九）強(qiáng)制性年檢儀器設(shè)備的年檢記錄。（十）對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果有影響的輔助設(shè)備定期校準(zhǔn)記錄。（十一）標(biāo)本接受SOP文件及記錄。（十二）不合格標(biāo)本接收SOP文件及記錄（包括申請(qǐng)單、標(biāo)本量、時(shí)間）。（十三）門(mén)診標(biāo)本采集宣傳資料。（十四）生化、臨檢、免疫、微生物、分子生物學(xué)等室內(nèi)質(zhì)控SOP文件及質(zhì)控記錄。（十五）項(xiàng)目失控分析、處理記錄。（十六）科室負(fù)責(zé)人檢查記錄。（十七）質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)、圖表、原始記錄分析、處理記錄（保存3年）。（十八）室間質(zhì)控不合格項(xiàng)目分析、處理程序、改進(jìn)措施（合格率及證明文件）。（十九）實(shí)施“危急值報(bào)告”制度的執(zhí)行情況、報(bào)告審核記錄（二十）按照《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012年版）》要求的內(nèi)容。（二十一）達(dá)到A的項(xiàng)目必須要有支撐材料（表彰文件、數(shù)據(jù)結(jié)果、報(bào)表、質(zhì)量分析圖等）。四、病理科（一）《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》、《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)資料。（二）開(kāi)展病理診斷服務(wù)項(xiàng)目的目錄。（三）對(duì)不具備項(xiàng)目開(kāi)展條件而臨床有需求的部分項(xiàng)目，有外送定點(diǎn)醫(yī)院服務(wù)及相關(guān)記錄。（四）病理質(zhì)量管理制度及記錄。（五）病理組織診斷和快速診斷的規(guī)范及記錄。（六）標(biāo)本保存管理的規(guī)范、標(biāo)本核對(duì)制度及執(zhí)行情況及記錄。（七）檢查申請(qǐng)單相關(guān)的記錄及資料。（八）病理報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，具有嚴(yán)格審核制度及記錄。（九）病理科是否具備相應(yīng)的保存條件。保存期限是否達(dá)標(biāo)及記錄。（十）標(biāo)本的處理、環(huán)境保護(hù)及人員防護(hù)相關(guān)規(guī)定及記錄。（十一）按照《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012年版）》要求的內(nèi)容。（十二）達(dá)到A的項(xiàng)目必須要有支撐材料（表彰文件、數(shù)據(jù)結(jié)果、報(bào)表、質(zhì)量分析圖等）。五、輸血科（一）《獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試用）和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范等資料。（二）輸血科為臨床提供的服務(wù)項(xiàng)目。（24小時(shí)用血的服務(wù)、成分輸血服務(wù)、治療性血液成分去除、血漿置換等服務(wù)）（三）檢查輸血管理委員會(huì)會(huì)議記錄。（四）輸血質(zhì)量監(jiān)測(cè)督改職責(zé)、工作制度、管理制度與規(guī)范的執(zhí)行情況記錄。（五）開(kāi)展成分輸血情況情況。（六）輸血前檢查項(xiàng)目齊全、審批、核對(duì)流程規(guī)范及記錄。（七）急診用輸血的規(guī)定和程度及記錄。（八）控制輸血感染的方案。（九）血液入庫(kù)、核對(duì)、交叉配血與發(fā)出庫(kù)的技術(shù)操作規(guī)程和登記。（十）血液在專(zhuān)用冰箱貯存情況及消毒，細(xì)菌培養(yǎng)記錄及執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)程。（十一）臨床用血申請(qǐng)、登記制度及記錄。（十二）履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢驗(yàn)和核對(duì)制度及記錄。（十三）完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報(bào)告和調(diào)查處理制度及記錄。（十四）按照《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012年版）》要求的內(nèi)容。（十五）達(dá)到A的項(xiàng)目必須要有支撐材料（表彰文件、數(shù)據(jù)結(jié)果、報(bào)表、質(zhì)量分析圖等）。六、手術(shù)室（一）《醫(yī)院感染管理辦法》及衛(wèi)生部2010年《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范》和建設(shè)部GB50333《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建設(shè)技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范及資料。（二）手術(shù)室的保潔工作規(guī)定及記錄。（三）接臺(tái)手術(shù)之間的環(huán)境衛(wèi)生規(guī)定及記錄。（四）潔凈手術(shù)部空氣消毒設(shè)備的維護(hù)、環(huán)境空氣質(zhì)量監(jiān)測(cè)記錄。（五）醫(yī)療廢物及特殊感染手術(shù)術(shù)后處理規(guī)定及記錄。（六）各專(zhuān)業(yè)手術(shù)工作流程與質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)情況及記錄。（七）針對(duì)不同患者開(kāi)展多形式的術(shù)前訪視項(xiàng)目及記錄。（八）手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)志制度，手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程。（九）維護(hù)手術(shù)間無(wú)菌環(huán)境有關(guān)規(guī)定及記錄。（十）各類(lèi)儀器設(shè)備的操作流程及指引。（十一）各類(lèi)手術(shù)配合流程及指引。（十二）手術(shù)室工作人員標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則及職業(yè)安全防護(hù)制度及執(zhí)行情況記錄。（十三）按照《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012年版）》要求的其他內(nèi)容。（十四）達(dá)到A的項(xiàng)目必須要有支撐材料（表彰文件、數(shù)據(jù)結(jié)果、報(bào)表、質(zhì)量分析圖等）。七、供應(yīng)室（一）消毒供應(yīng)室有《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范》、《清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)》、《四川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒供應(yīng)中心審核驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)》和《四川省醫(yī)院消毒供應(yīng)中心質(zhì)量評(píng)價(jià)指南》等相關(guān)法規(guī)資料。（二）消毒供應(yīng)室統(tǒng)一回收、集中清洗、消毒、滅菌和供應(yīng)及記錄。（三）對(duì)工作效率進(jìn)行定期統(tǒng)計(jì)與分析記錄。（四）消毒供應(yīng)室的管理組織和主管部門(mén)，人員培訓(xùn)及配備情況記錄。（五）消毒供應(yīng)室建立設(shè)備的質(zhì)量管理.維護(hù)和監(jiān)測(cè)制度及相關(guān)記錄。（六）消毒供應(yīng)室建立年度工作計(jì)劃與總結(jié)。（七）消毒供應(yīng)室有崗位職責(zé)、操作規(guī)程。（八）消毒隔離、質(zhì)量管理、監(jiān)測(cè)、質(zhì)量追溯，并定期分析效果及記錄。（九）消毒供應(yīng)室有設(shè)備管理、器械管理規(guī)定。（十）突發(fā)事件的緊急處理與預(yù)案處理程序、科室聯(lián)系制度及職業(yè)安全防護(hù)等相關(guān)制度。（十一）建立非懲罰性不良事件主動(dòng)報(bào)告制度。（十二）去污區(qū)質(zhì)量管理落實(shí)。污染物品能及時(shí)回收。污染物品回收保持密閉。（十三）包裝區(qū)實(shí)行組合/包裝檢查雙人復(fù)核制及記錄。各種手術(shù)器械包裝指引和質(zhì)量要求，各類(lèi)器械包裝質(zhì)量管理的制度。（十四）無(wú)菌物品發(fā)放記錄；（無(wú)菌物品存放情況）。（十五）洗消毒監(jiān)測(cè)資料，監(jiān)測(cè)方法及結(jié)果記錄。（十六）滅菌監(jiān)測(cè)記錄；不合格滅菌物品記錄情況記錄。（十七）滅菌物品追溯與召回的制度。（十八）按照《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012年版）》要求的其他內(nèi)容。（十九）達(dá)到A的項(xiàng)目必須要有支撐材料（表彰文件、數(shù)據(jù)結(jié)果、報(bào)表、質(zhì)量分析圖等）。八、營(yíng)養(yǎng)科（一）《食品安全法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《臨床營(yíng)養(yǎng)科建設(shè)與管理指南（試行）》等相關(guān)法律法規(guī)資料。（二）專(zhuān)職營(yíng)養(yǎng)師及相關(guān)的專(zhuān)業(yè)人員情況記錄。（三）開(kāi)展住院患者醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療工作情況記錄。（四）指導(dǎo)并開(kāi)展腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液配制情況及記錄。（五）參與腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療方案的設(shè)計(jì)情況及記錄。（六）開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和營(yíng)養(yǎng)評(píng)定工作情況及記錄。（七）營(yíng)養(yǎng)科的工作制度和工作人員崗位職責(zé)。（八）制定“住院病人的各類(lèi)膳食的適應(yīng)癥和膳食應(yīng)用原則”及執(zhí)行情況記錄。（九）營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師參與：⑴醫(yī)療工作：查房、會(huì)診、門(mén)診；⑵教學(xué)工作：完成本專(zhuān)業(yè)學(xué)生授課及實(shí)習(xí)帶教工作、承擔(dān)進(jìn)修帶教工作；⑶科研工作：開(kāi)展臨床營(yíng)養(yǎng)科研工作；⑷科普工作：開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)學(xué)、臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)宣傳工作；⑸繼教工作：參加國(guó)家級(jí)、省市級(jí)學(xué)術(shù)活動(dòng)記錄。（十）營(yíng)養(yǎng)師參與會(huì)診記錄。（十一）住院病人就餐率、治療膳食就餐率，患者滿意率等問(wèn)卷調(diào)查記錄。（十二）按照《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012）》版要求的內(nèi)容。（十三）達(dá)到A的項(xiàng)目必須要有支撐材料（表彰文件、數(shù)據(jù)結(jié)果、報(bào)表、質(zhì)量分析圖等）。物診科（一）物診科有緊急意外搶救預(yù)案，有必要的緊急意外搶救用的藥品器材。（二）物診科建立各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范。（三）物診科有圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)小組，定期開(kāi)展圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)