ECMO上機及撤離指征和并發(fā)癥處理

ECMO上機及撤離指征和并發(fā)癥處理ECMO是一種有效的治療方法，具有以下優(yōu)點：改善低氧血癥、提供循環(huán)支持、避免氧中毒和氣道損傷、為心肺功能恢復(fù)爭取時間、可控制水電解質(zhì)平衡。ECMO的心臟指標包括心臟指數(shù)、代謝性酸中毒、平均動脈壓和尿量等。肺指標包括肺氧合功能障礙、急性肺損傷、機械通氣等。適應(yīng)證包括循環(huán)支持、呼吸支持和替代體外循環(huán)。禁忌證包括孕齡≤34周、嚴重畸形或損傷、長時間休克狀態(tài)、低心排血量和長時間呼吸機換氣。不合適ECMO的患者包括ECPR瞳孔散大、心臟畸形未矯正、CPB全流量BP低、嚴重出血等。轉(zhuǎn)流途徑有靜脈-靜脈轉(zhuǎn)流和靜脈-動脈轉(zhuǎn)流，插管位置應(yīng)根據(jù)具體情況選擇。泵肺選擇應(yīng)根據(jù)患者情況和需要進行選擇。壞和出血的風險，因此需要密切監(jiān)測。6.血液管理ECMO過程中需注意血小板、凝血因子等的監(jiān)測和補充。血小板維持在100×109/L以上，凝血因子維持在50%以上。同時注意避免出血和血栓的發(fā)生。7.營養(yǎng)支持ECMO過程中需要給予充足的營養(yǎng)支持，以維持機體代謝和免疫功能。建議采用腸內(nèi)營養(yǎng)為主，避免腸道萎縮和感染的發(fā)生。8.床位護理ECMO患者需要密切監(jiān)測，包括血壓、心率、血氧飽和度、尿量等指標。同時需要定期更換導(dǎo)管敷料，避免感染的發(fā)生。對于新生兒患者，需要保持體溫穩(wěn)定，避免低溫和高溫的影響。9.撤離ECMO撤離ECMO需要根據(jù)患者的病情和血氣指標進行評估，一般需要滿足以下條件：氧合指數(shù)＞150mmHg，呼吸機支持下FiO2＜0.4，動脈血pH＞7.35，無明顯的心血管功能不全，無明顯的出血或凝血異常。撤離ECMO需要逐步減少流量和FiO2，同時注意藥物的調(diào)整。撤離過程中需要密切監(jiān)測患者的病情和血氣指標，以及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。ECMO停機前應(yīng)每隔1-2小時減少一次流量，當流量低于10ml/kg時可考慮停機。在ECMO插管前給予100u/kg的肝素，循環(huán)平穩(wěn)后，根據(jù)ACT應(yīng)用肝素，持續(xù)泵入肝素使ACT維持在180-200秒。一般肝素輸注的速度為4-30U/kg.h。肝素配置為：200U/kg肝素→50ml→1ml/hr→4U/kg.hr。早期ACT每小時測一次，ACT穩(wěn)定后可每3-6小時測一次。撤除ECMO拔管前，給予肝素負荷量，使ACT大于400秒，拔管后再用魚精蛋白中和肝素。ECMO中的血液稀釋度為Hct35%左右，膠滲壓為20-24mmHg。一般情況下ECMO期間溶血較輕。如果出現(xiàn)溶血較嚴重，出現(xiàn)血紅蛋白尿，應(yīng)考慮降低負壓（小于-30mmHg），適當堿化尿液，促進游離血紅蛋白的排除，保護腎功能。嚴重血紅蛋白尿可考慮更換膜肺或泵頭。ECMO期間血壓可能偏低，特別是在ECMO初期。ECMO中平均動脈壓不宜太高，維持在50-60mmHg即可。組織灌注的情況主要根據(jù)靜脈血氣、末梢經(jīng)皮血氧飽和度來估計。在ECMO時應(yīng)注意保持體溫在36-37℃。溫度過高會增加機體耗氧，而溫度過低易導(dǎo)致凝血機制和血液動力學的紊亂。ECMO期間的過多水分應(yīng)盡量由腎排除，可使用呋塞米、依他尼酸、丁脲胺、甘露醇等促進腎臟排水，也可使用人工腎慮水。尿量應(yīng)大于1ml/(kg·h)。此外，在ECMO中也應(yīng)重視水的丟失，可根據(jù)中心靜脈壓、皮膚彈性等適當?shù)匮a水。在高鈉血癥時可考慮零平衡超濾。靜脈管路引流不暢，引不回血時，管道會出現(xiàn)抖動；負壓過高（小于-30mmHg）時易出現(xiàn)溶血；管路應(yīng)固定牢固，避免滑脫和扭折；對負壓管道系統(tǒng)操作時，必須先停泵。離心泵底座會發(fā)熱易出現(xiàn)血栓。當轉(zhuǎn)數(shù)與流量不相符、出現(xiàn)血紅蛋白尿等情況時，提示可能有血栓產(chǎn)生。如出現(xiàn)血栓，可用聽診器聽到泵的異常聲音。在ECMO全身肝素化的情況下，出血不可避免，嚴重出血將危及患者生命，適當應(yīng)用止血類藥物如氨基乙酸、抑肽酶等可明顯減輕出血。ECMO中血小板維持在5×109--7×109/L，低于這個水平應(yīng)加血小板和新鮮的血漿。在ECMO中，口腔、鼻腔出血較常見，應(yīng)經(jīng)常對上述部位進行清洗?；純洪L期仰臥，應(yīng)經(jīng)常適度翻身，避免褥瘡的發(fā)生。要求維持在70%以上，監(jiān)測動脈血氣和血乳酸水平，及時調(diào)整流量和氣體混合比例。預(yù)防感染ECMO需要定時進行空氣消毒和長期使用抗生素預(yù)防感染，同時注意無菌操作。能量補充在ECMO中非常重要，可以通過CO2的產(chǎn)生量計算出能量消耗，平均每天需要補充57kcal/kg。長時間使用ECMO后，出現(xiàn)血漿滲漏、氣體交換不良、栓塞和嚴重血紅蛋白尿時應(yīng)更換膜肺。ECMO預(yù)充包括晶體預(yù)充、蛋白附著和血液預(yù)充，預(yù)充血液時應(yīng)在肝素化的同時使用鈣劑。對于體重<30kg的患者可預(yù)充血液，>30kg的患者可預(yù)充晶體。選擇膜肺時，考慮輔助時間是否小于5天，如果是則可以考慮中空纖維膜肺，否則應(yīng)選擇硅膠膜肺。在ECMO期間，患者一般應(yīng)處于麻醉肌松狀態(tài)，但如果患者配合，也可以保持清醒狀態(tài)。每小時記錄一般情況，每3小時記錄整體情況，每班寫交班記錄，并及時記錄特發(fā)事件。每天填寫ECMO電子版記錄。ECMO期間禁用脂性藥物，以防膜肺血漿滲漏。在終止ECMO時，逐步調(diào)整強心或血管活性藥的劑量，緩慢減少ECMO的流量，減少至流量僅為患者血流量的10%-25%時，可考慮停機。停機前，體內(nèi)適量加一些肝素，撤機。在終止ECMO1～3小時后病情穩(wěn)定，可拔出循環(huán)管道。對于V-AECMO，要求維持SvO2在70%以上，監(jiān)測動脈血氣和血乳酸水平，及時調(diào)整流量和氣體混合比例。在ECMO7～10天后，如果出現(xiàn)不可逆的腦損傷、其他重要器官功能嚴重衰竭、頑固性出血或肺部出現(xiàn)不可逆損傷，應(yīng)終止ECMO。在縫合血管時要注意產(chǎn)生氣栓的風險，并且對于嬰幼兒頸部、腦部血管，大多將右頸總動脈和頸內(nèi)靜脈結(jié)扎。V-AECMO的管理流程SvO2&SpO2SvO2>85%SvO2<65%～70%增加ECMO流量SvO275%～85%，SpO290%～98%SpO2>98%不穩(wěn)定：查看靜脈引流是否通暢查看血壓（CO）查看是否有疼痛或緊張查看HCT低：利尿容量酌情應(yīng)用正鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜擴張血管抬高床位，調(diào)整體位查看是否為低血容量（如低血壓，低灌注，少尿，低心排血量，快心率，脈壓?。┘t細胞10-15ml/kg高：容量酌情應(yīng)用正鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜擴張血管抬高床位，調(diào)整體位查看是否為低血容量（如低血壓，低灌注，少尿，低心排血量，快心率，脈壓?。├蜓獫{10ml/kg5%白蛋白10ml/kgHCT>35%查看PO2查看是否為心包填塞（如低灌注，高PO2，少尿，低心排血量，快心率，脈壓?。┎榭慈萘控摵砂惭b/插管V-AECMO早期診治流程轉(zhuǎn)流（50～100ml/kg·min）安裝/插管負壓<-30無出血/滲血調(diào)節(jié)流量使SvO2>60%負壓>-301.調(diào)節(jié)靜脈插管2.調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)速3.調(diào)節(jié)容量有出血/滲血調(diào)節(jié)流量使SvO2>60%按有關(guān)常規(guī)處理MAP>60mmHg（成人）>50mmHg（小兒）是：維持現(xiàn)有活性藥，增加流量否：逐漸減少活性藥，維持流量Hb<12g/dl，補庫血注意順序正腎→副腎→多巴酚丁胺→多巴胺→5μg/kg·min尿<1ml/kg?h利尿V-VECMO的管理流程SvO2&SpO2SvO2>85%SvO2<65%～70%增加ECMO流量SvO275%～85%，SpO290%~98%SpO2>98%不穩(wěn)定：查看靜脈引流是否通暢降低ECMO流量查看血壓（CO）低：利尿容量酌情應(yīng)用正鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜擴張血管抬高床位，調(diào)整體位查看HCT查看是否為低血容量（如低血壓，低灌注，少尿，低心排血量，快心率，脈壓?。┘t細胞10-15ml/kgHCT<35%：容量酌情應(yīng)用正鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜擴張血管抬高床位，調(diào)整體位紅細胞10～15ml/kgSvO2<85%調(diào)整體位查看CO溶血的處理檢查是否有管路凝血/扭曲檢查動脈插管阻塞，循環(huán)壓力是否>300mmHg調(diào)整流量和靜脈引流，使泵前負壓<-30mmHg根據(jù)需要更換ECMO管路堿化尿液，利尿（呋塞米或甘露醇），保持尿量>3ml/(kg·h)游離血紅蛋白增高原因和處理原因：靜脈插管不到位靜脈插管細膜肺小微栓刪除了明顯有問題的段落，并修正了一些格式錯誤。每段話也進行了小幅度的改寫，以使其更加清晰易懂。動脈插管位置不當會導(dǎo)致動脈管道細小，表現(xiàn)為高負壓和低流量。如果跨膜壓差增高，需要調(diào)整管道或更換插管或增加靜脈引流。如果是超聲定位，管道壓力增高，需要更換膜肺或管道，或者調(diào)整管道。在V-AECMO撤離流程中，如果血氣正常，乳酸低于1mg，且血流動力學穩(wěn)定，可以提高流量或減少活