ICU譫妄監(jiān)測與護理課件

ICU譫妄監(jiān)測與護理ICU譫妄監(jiān)測與護理課堂目標(biāo)了解

1.ICU譫妄概念2.ICU譫妄發(fā)生機制

熟悉

1.ICU譫妄臨床分型2.ICU譫妄發(fā)生危險因素3.ICU譫妄治療掌握

1.ICU譫妄臨床表現(xiàn)的特點2.ICU譫妄診斷中癥狀標(biāo)準3.ICU譫妄監(jiān)測工具（CAM-ICU評估單、重癥

監(jiān)護譫妄篩查檢查表ICDSC）4.ICU譫妄對癥護理課堂目標(biāo)了解1.ICU譫妄概念病例1患者李某，男，21歲。主因癲癇間斷發(fā)作1天收入ICU。診斷顱內(nèi)感染（病毒性），入院后給予利巴韋林抗病毒、丙戊酸鈉抑制癲癇、醒腦靜治療。入院后第3天，癲癇發(fā)作基本控制，意識轉(zhuǎn)清醒。繼續(xù)原治療，入院后第8天夜間，患者突發(fā)意識障礙，牙關(guān)緊閉，全身抽搐且不能應(yīng)答，同時伴有心率增快、血壓升高，即可遵囑給予地西泮靜脈鎮(zhèn)靜治療。病例1患者李某，男，21歲病例2

患者王某，56歲。行冠狀動脈搭橋術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU，術(shù)后第一天清醒后拔除氣管插管，自主呼吸平穩(wěn)。術(shù)后患者因心功能較差，血流動力學(xué)監(jiān)測均不穩(wěn)定，持續(xù)鎮(zhèn)靜劑小劑量靜脈泵入，保證患者充分休息，減低心肌耗氧量。術(shù)后第5日夜間患者突然從睡夢中驚醒，口述恐怖性幻覺、錯覺情緒從安靜睡眠突轉(zhuǎn)為興奮躁動，不斷言語且不能正確應(yīng)答提問，出現(xiàn)思維混亂，試圖拔除監(jiān)護及各種管路，遵囑增加鎮(zhèn)靜治療。病例2患者王某，56歲。行ICU譫妄概念

譫妄（delirium）是一種意識和注意障礙，伴有認知功能改變或感知障礙，以急性起病和病情反復(fù)波動為特征，是ICU病人發(fā)生最為頻繁的并發(fā)癥之一，臨床常將ICU患者發(fā)生的譫妄稱為ICU譫妄

ICU譫妄概念概念解析

ICU譫妄主要是指入住ICU的非精神性疾病病人經(jīng)歷一系列打擊所致的一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)的急性功能性障礙譫妄并非是單一的精神疾病狀態(tài)，而是在復(fù)雜的中毒或軀體性疾病的作用下發(fā)生的一組行為性癥狀群精神疾病狀態(tài)——行為性癥狀群概念解析ICU譫妄主要是指入住ICU的非精神性疾病ICU譫妄概述發(fā)病率10%～30%；50%；

70%～80%危害醫(yī)源性肺炎、意外拔管、住院時間、死亡風(fēng)險高比率但漏診reasonICU譫妄概述漏診reason1)認知——醫(yī)護人員認為

患者出現(xiàn)的神經(jīng)精神癥狀是正常的、合理的；2)94%譫妄患者為活動減少型，常不被發(fā)現(xiàn)；3)認知狀態(tài)改變呈波動性；4）護患互動和接觸時間少；5)缺乏可靠的客觀評估工具漏診reasonICU譫妄認知24％認為譫妄是ICU中的一種正?，F(xiàn)象29％認為譫妄可以在一定程度上被預(yù)防78％的醫(yī)務(wù)工作者承認ICU譫妄處于一種相對被忽視低估的狀態(tài)40％的醫(yī)務(wù)工作者常規(guī)對ICU譫妄進行監(jiān)測27％的醫(yī)務(wù)工作者能做到每天評估，６％的醫(yī)務(wù)工作者在監(jiān)測中使用了專門的評估系統(tǒng)2011年選取北京市６所三級甲等綜合醫(yī)院120名ICU護知曉ICU譫妄的表現(xiàn)者占20.18％，知曉ICU譫妄的診斷標(biāo)準者占1.75％知曉ICU譫妄的分型占2.63％，知曉診斷ICU譫妄要滿足的條件者占54.39％，評估ICU譫妄是否作為病情觀察者占8.72％，說明中國護士對譫妄的重視度和了解都不足ICU譫妄認知24％認為譫妄是ICU中的一種正?，F(xiàn)象ICU譫妄發(fā)生機制根本—影響了腦的血流循環(huán)及代謝→降低腦代謝活動有關(guān)物質(zhì)（乙酰膽堿↓）的供給、攝取和利用目前總結(jié)譫妄的原因I-感染：腦膜炎、梅毒W(wǎng)-戒斷癥狀：酒精、巴比妥類藥物、鎮(zhèn)靜催眠藥戒斷后A-急性代謝性疾病：酸中毒、堿中毒、電解質(zhì)紊亂、肝功能衰竭、腎功能衰竭T-創(chuàng)傷：中毒、手術(shù)后反應(yīng)、嚴重?zé)齻鸌CU譫妄發(fā)生機制根本—影響了腦的血流循環(huán)及代謝→降低腦目前總結(jié)譫妄的原因H-缺氧：貧血、一氧化碳中毒、低血壓、呼吸或心臟衰竭D-營養(yǎng)不良：維生素B1、煙酸、維生素B12缺乏E-內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病：腎上腺皮質(zhì)功能亢進/減退、高/低血糖癥A-急性血管疾?。焊哐獕盒阅X病、中風(fēng)T-毒品：藥物、殺蟲劑、溶劑目前總結(jié)譫妄的原因ICU譫妄臨床表現(xiàn)前驅(qū)癥狀為急性起病，少數(shù)患者出現(xiàn)焦慮、恐懼、失眠，對聲、光異常敏感等前驅(qū)癥狀意識障礙——意識清晰度下降、嗜睡和意識模糊，嚴重者可發(fā)展為昏迷1、認知障礙1.1注意力障礙具體表現(xiàn)——不能集中注意力，過度警覺可通過隨意交談來驗證1.2定向力障礙無定位感，思維不連貫，通常以時間及地點的定向最易受損2、感知障礙錯覺、幻覺，以幻覺多見，場景常具恐怖性ICU譫妄臨床表現(xiàn)前驅(qū)癥狀為急性起病，少數(shù)患者出現(xiàn)焦慮、恐3、情感障礙情感變化無常，早期多表現(xiàn)為輕度抑郁、焦慮、易激惹，病情嚴重時情感相對淡漠，這是易被醫(yī)護人員忽視的微妙征象4、行為障礙好動、焦慮是其行為的主要特征。病人總是試圖起床，不停收拾衣物或床單，或想移開不稱心的東西，如拔掉靜脈置管和氣管插管等，這種多動癥很少立即停止，癥狀晝輕夜重，呈波動性5、睡眠障礙睡眠一覺醒周期失去規(guī)律性，白天覺醒狀態(tài)減少，夜間異常增多，在覺醒一睡眠、夢與幻覺之間游離不定3、情感障礙情感變化無常，早期多表現(xiàn)為輕度抑郁、焦慮ICU譫妄臨床特征譫妄狀態(tài)的關(guān)鍵癥狀是

意識障礙譫妄狀態(tài)的常見癥狀是

①認知損傷——定向力障礙，以時間和地點定向最易受損；

②精神運動性障礙——經(jīng)常出現(xiàn)行為異常，多為興奮躁動或呆滯、少語；

③情緒障礙——常表現(xiàn)為激惹、恐懼譫妄狀態(tài)的典型表現(xiàn)是睡眠-覺醒周期節(jié)律紊亂譫妄狀態(tài)的病程表現(xiàn)是

急性起病，癥狀波動性大，晝輕夜重或“日落效應(yīng)”持續(xù)僅數(shù)小時ICU譫妄臨床特征譫妄狀態(tài)的關(guān)鍵癥狀是意識障礙ICU譫妄臨床分型依特征--活動增多型、活動減少型和混合型3亞型活動增多型即活躍型譫妄——表現(xiàn)為

易識別？活動減少型即安靜型譫妄——表現(xiàn)為

更為常見、更加有害

易漏診？混合型譫妄——表現(xiàn)為ICU譫妄臨床分型依特征--活動增多型、活動減少型和混合型ICU譫妄診斷臨床初診—主要臨床表現(xiàn)

1）以意識障礙為主要表現(xiàn)精神行為癥候群

2）結(jié)合癥狀的波動性

3）病程相對短暫性

4）可發(fā)生于任何年齡，以60歲以上多見臨床診斷—癥狀標(biāo)準、嚴重標(biāo)準、病程標(biāo)準以及排除標(biāo)準組成ICU譫妄診斷臨床初診—主要臨床表現(xiàn)ICU譫妄監(jiān)測工具CAM-ICU（ICU意識紊亂評估方法）評估單注：靈敏度和特異度分別為93％～100％和89％～100％，評價者間的一致性為0.79～0.96ICU譫妄監(jiān)測工具CAM-ICU（ICU意識紊亂評估方法）ICU譫妄監(jiān)測工具重癥監(jiān)護譫妄篩查檢查表ICDSC1．意識變化水平(如果為A或者B，該期間暫時終止評價)A．無反應(yīng)，評分:0分；B．對于加強的和重復(fù)的刺激有反應(yīng)，評分:0分C．對于輕度或者中度刺激有反應(yīng)，評分:1分；D．正常清醒，評分:0分E．對正常刺激產(chǎn)生夸大的反應(yīng)，評分:1分2．注意力不集中(評分:0或者1分)3．定向力障礙(評分:0或者1分)4．幻覺-幻想性精神病狀態(tài)(評分:0或者1分)5．精神運動型激越或者阻滯(評分:0或者1分)6．不恰當(dāng)?shù)难哉Z和情緒(評分:0或者1分)7．睡眠-覺醒周期失調(diào)(評分:0或者1分)8．癥狀波動(評分:0或者1分)

總分(0～8分)ICU譫妄監(jiān)測工具重癥監(jiān)護譫妄篩查檢查表ICDSCICU譫妄監(jiān)測工具CAM-ICU合并RASS（/GCS）評估單

判斷譫妄亞型&

得分+１分～+４分為活動增多型譫妄

得分-１分～-３分為活動減少型譫妄

得分在正、負分間波動即混合型譫妄意識模糊評定方法(CAM)注：研究論證RASS和GCS的相關(guān)系數(shù)ｒ＝0.91，評價者間的信度為0.91,同樣可使用GCS得分判斷譫妄亞型@ICU譫妄監(jiān)測工具CAM-ICU合并RASS（/GCS）評估RASS鎮(zhèn)靜程度評估單￥+4有攻擊性有暴力行為+3非常躁動試著拔出呼吸管、鼻胃管、靜脈點滴等+2躁動焦慮身體激烈移動，無法配合呼吸器+1不安焦慮焦慮緊張，但身體只有輕微移動0清醒平靜清醒，自然狀態(tài)-1昏昏欲睡沒有完全清醒，但可維持清醒超過10秒-2輕度鎮(zhèn)靜無法維持清醒超過10秒-3中度鎮(zhèn)靜對聲音有反應(yīng)-4重度鎮(zhèn)靜對身體刺激有反應(yīng)-5昏迷對聲音、身體刺激都沒有反應(yīng)RASS鎮(zhèn)靜程度評估單￥+4有攻擊性有暴力行ICU譫妄危險因素病人、疾病和醫(yī)源性因素以及環(huán)境因素等是引起ICU譫妄的主要危險因素Meta分析顯示酒精濫用、呼吸系統(tǒng)疾病、感染APACHEⅡ、尿素氮升高、低鈉血癥、高膽紅素血癥和使用鎮(zhèn)靜劑（Ｐ＜0.05）為ICU譫妄的獨立預(yù)測因子ICU譫妄危險因素病人、疾病和醫(yī)源性因素以及環(huán)境因素等是引ICU譫妄危險因素患者因素：①疼痛—；

②年齡—老年患者是易發(fā)人群；

③既往史—

均為誘因疾病因素：①獨立危險因素—感染、代謝異?；蛘系K；

②危險因素—肝功能障礙；其他疾病

例糖尿病、

貧血治療因素：①術(shù)中低氧血癥、低血壓、大量出血、輸血、過

度換氣、酸堿平衡失調(diào)、營養(yǎng)不良等可引起譫妄；

②機械通氣、腹部手術(shù)和胸部手術(shù)；

③藥物治療—ICU常用的精神活性藥物，可使ICU譫

妄發(fā)生的風(fēng)險增加6.86倍ICU譫妄危險因素患者因素：①疼痛—；ICU譫妄危險因素環(huán)境因素：①患者的不良心理反應(yīng)；

密切

②嚴重的睡眠剝奪問題；

關(guān)系

③危重及搶救患者多護理管理因素：①培訓(xùn)不足→認知不足←①重視不足；↖②護理干預(yù)指南缺失②人力資源匱乏→①超負荷工作；↘②?？婆嘤?xùn)時間↓；↘③病情觀察連續(xù)性↓③過度的約束→患者的恐懼感↑，誘發(fā)ICU譫妄發(fā)生ICU譫妄危險因素環(huán)境因素：①患者的不良心理反應(yīng)；ICU譫妄治療非藥物性預(yù)防和治療評估呼吸狀態(tài)及氧供、評估是否存在誘因→去除→預(yù)防藥物性預(yù)防和治療實施前提識別出譫妄原因非藥物干預(yù)措施無效全麻蘇醒期處于恢復(fù)期

氟哌啶醇治療活躍型、奧氮平疼痛

短效阿片制劑睡眠-覺醒周期紊亂鎮(zhèn)靜藥物

設(shè)置鎮(zhèn)靜目標(biāo)水平，每天評估ICU譫妄治療非藥物性預(yù)防和治療ICU譫妄對癥護理控制危險