臨床醫(yī)療質(zhì)量控制方案

礦區(qū)中醫(yī)院臨床醫(yī)療質(zhì)量控制方案一、質(zhì)量控制管理組機構(gòu)組長：成員：二、質(zhì)量控制組活動安排及內(nèi)容：1、控制組對全科的醫(yī)療護理安全及質(zhì)量負(fù)責(zé)。2、質(zhì)控組每月最后一周的周四下午開全體會議，對當(dāng)月的醫(yī)療、護理質(zhì)量進行客觀評價包括床位利用率、甲級病歷率、治愈率、診斷符合率、搶救成功率。3、尋找當(dāng)前醫(yī)療安全隱患，制定應(yīng)對措施，科內(nèi)不能自行解決的以書面形式上報醫(yī)務(wù)部。4、收集經(jīng)治病人對醫(yī)療及護理的意見反饋，以改進工作。三、質(zhì)控內(nèi)容（一）病歷書寫1、質(zhì)控目標(biāo)：甲級病歷率95%以上，乙級病歷<5%杜絕丙級病歷。2、病歷基本要求：=1\*GB3①入院記錄：由經(jīng)治醫(yī)師于患者入院后24小時完成。=2\*GB3②首次病程：由經(jīng)治或住院醫(yī)師于患者入院后即刻完成最長不得超過8小時。內(nèi)容有：病史特點診斷、中西醫(yī)診斷依據(jù)、中西醫(yī)鑒別診斷、中西醫(yī)診療計劃,重要內(nèi)容與入院記錄一致。=3\*GB3③24小時內(nèi)要有二級醫(yī)師查房記錄。=4\*GB3④搶救記錄由經(jīng)治醫(yī)師于搶救后6小時完成。=5\*GB3⑤病程記錄：新入院病人三日內(nèi)每天記錄一次，危重病人隨時記錄，病情平穩(wěn)后每三天記錄一次。內(nèi)容要有醫(yī)生對疾病的客觀認(rèn)識、診療過程對病人的觀察、治療的反應(yīng)、討論會診記錄及結(jié)論性內(nèi)容、重要的檢查結(jié)果、醫(yī)生更改治療方案的內(nèi)容及理由、與患者及家屬的談話記錄等等.=6\*GB3⑥各種輔助檢查單是否完整與醫(yī)囑一致。=7\*GB3⑦特殊檢查、特殊用藥、手術(shù)、輸血等知情同意書完整，內(nèi)容真實。=8\*GB3⑧醫(yī)囑單及醫(yī)囑執(zhí)行單完整，體溫單符合要求。=9\*GB3⑨病歷要求字跡功整，每頁修改處少于三處，修改后字跡清晰可辯。3、病歷質(zhì)控內(nèi)容：=1\*GB3①對病歷基本要求的認(rèn)知：所有臨床醫(yī)師熟知病歷書寫的基本要求，新到崗人員要進行專業(yè)培訓(xùn)，熟練掌握書寫要求后經(jīng)質(zhì)控組認(rèn)可方可上崗。=2\*GB3②病歷書寫的及時性，準(zhǔn)確性、完好性、所有病歷內(nèi)容按時間要求完成，真實、可靠、準(zhǔn)確反應(yīng)病情變化并與物理檢查、診斷治療相符。各種記錄，字跡清晰，無涂改處。4、病歷質(zhì)控方法：=1\*GB3①個人控制：書寫病歷的個人對各自的病歷負(fù)文字責(zé)任，住院醫(yī)之間相互配合，相互協(xié)調(diào)，相互監(jiān)督。=2\*GB3②二級醫(yī)師控制：上級醫(yī)師對病歷起監(jiān)管作用，認(rèn)真閱讀病歷的每項內(nèi)容，發(fā)現(xiàn)問題及時更改。還應(yīng)與住院醫(yī)師間相互診斷（死亡疾病各科及死亡原因），死亡原因，病情發(fā)展、演變、搶救過程、要點，經(jīng)驗及教訓(xùn)?？刂妻k法：由經(jīng)治醫(yī)師在患者死亡后24小時完成，并記錄在科內(nèi)專設(shè)的死亡病歷討論記錄上，同時組織全科（一周內(nèi)）對該病歷的診斷、治療、演變進行討論、尋找診治過程中的不足之處，以改進工作，該醫(yī)院內(nèi)質(zhì)控組長組織完成，并查閱記錄。5、交接班及轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容:經(jīng)治醫(yī)師變更時或病情需要轉(zhuǎn)科時，由最初經(jīng)治醫(yī)師書寫交班或轉(zhuǎn)科記錄：入院日期交班（專科）日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院時情況、入院診斷、治療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項（轉(zhuǎn)科目的）醫(yī)生簽名?？刂妻k法：嚴(yán)格執(zhí)行值班、交接班、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入制度。危重病人床旁交接班。轉(zhuǎn)科時由專人護送，上級醫(yī)師查閱記錄，各項記錄完整后方可交接。各項記錄與交接當(dāng)時完成，上級醫(yī)師有責(zé)任督促配合此項工作。6、手術(shù)科應(yīng)按有關(guān)規(guī)定做好術(shù)前討論及相關(guān)記錄。7、嚴(yán)格按照有關(guān)手術(shù)范圍執(zhí)行手術(shù)報告審批制度。8、合理用藥方面：內(nèi)容：各種中西藥物的應(yīng)用要有明確中西用藥指征，符合中西治療原則，其治療原則由主治療以上級醫(yī)師制定，并在病歷記錄中反應(yīng)?？刂苾?nèi)容：各種藥物的使用要有客觀中西醫(yī)科學(xué)依據(jù)，及實驗室檢查的支持，病情、醫(yī)囑、輔助檢查三者一致，并有上級醫(yī)師查房意見、抗菌素使用要按分線項則，三種以二聯(lián)合應(yīng)用時要有主治醫(yī)師或科主任同意，如有不合理用藥現(xiàn)象由上級醫(yī)師責(zé)任。（三）醫(yī)療安全：內(nèi)容：每月一次科安全質(zhì)控會議對前月所發(fā)生的差錯醫(yī)療缺陷、糾紛、醫(yī)療事故等進行認(rèn)真討論、并做好記錄，中重度醫(yī)療缺陷醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故要及時準(zhǔn)確以書寫形式上報，并由質(zhì)控組拿出初步處理意見，在事件發(fā)生4小時內(nèi)上交上級主管部門。控制辦法：及時尋找醫(yī)療安全隱患及時彌補。對已經(jīng)發(fā)生的糾紛及事故負(fù)責(zé)任分明，并與責(zé)任人績效考核掛鉤，必要時進行經(jīng)濟處罰。（四）醫(yī)療管理1、內(nèi)容：定期學(xué)習(xí)醫(yī)療相關(guān)的法律法規(guī)，學(xué)習(xí)院醫(yī)療制度，學(xué)習(xí)中、西醫(yī)專業(yè)知識，各項學(xué)習(xí)都要有長久規(guī)劃及短期安排，并將每次學(xué)習(xí)內(nèi)容記錄在冊。控制辦法：要求科室所有成員按時參加上述各項學(xué)習(xí)，記錄在冊內(nèi)容包括參加學(xué)習(xí)人員名單。學(xué)習(xí)出勤率不夠者與個人績效考核相關(guān)。2、內(nèi)容：各級指令性任務(wù)100%完成，出院病人及現(xiàn)住院病人的滿意率>95%，科室之間滿意率>95%?？刂妻k法：指令性任務(wù)完成情況內(nèi)質(zhì)控組及科主任護士長監(jiān)督執(zhí)行。發(fā)現(xiàn)未完成者，責(zé)任到人與績效考核掛鉤。通過工休坐談、問卷調(diào)查結(jié)合院營銷部工