外科學(xué)總論-創(chuàng)傷

創(chuàng)傷

trauma第一節(jié)創(chuàng)傷概論一、概念與分類〔一〕概念:廣義：指機(jī)械、物理、化學(xué)或生物等因素造成的機(jī)體損傷。狹義：機(jī)械性致傷因素作用于機(jī)體所造成的組織結(jié)構(gòu)完整性破壞或功能障礙稱為創(chuàng)傷(trauma)?！捕硠?chuàng)傷的分類(classification)1.按致傷原因:擦傷撕裂傷刺傷切割傷挫傷火器傷爆震傷沖擊傷等.2.按受傷部位、組織器官區(qū)分:顱腦傷、頜面部傷、頸部傷、胸〔背〕部傷、腹〔腰〕部傷、脊柱脊髓傷和四肢傷等。3.按傷后皮膚是否完整區(qū)分:閉和性創(chuàng)傷(closedinjury)：皮膚保持完整無(wú)開(kāi)放性傷口。如挫傷、擠壓傷、扭傷、震蕩傷、關(guān)節(jié)脫位與半脫位、閉合性骨折和閉合性內(nèi)臟傷等。開(kāi)放性創(chuàng)傷(openinjury)：有皮膚破損者。如擦傷、撕裂傷、切割傷、砍傷和刺傷等。4.按傷情輕重區(qū)分:輕傷：局部軟組織損傷，暫時(shí)失去作業(yè)能力，但仍可堅(jiān)持工作，無(wú)生命危險(xiǎn)，或只需小手術(shù)者；中等傷：廣泛軟組織損傷、上下肢開(kāi)放性骨折、肢體擠壓傷、機(jī)械性呼吸道阻塞、創(chuàng)傷性截肢及一般的腹腔臟器傷等，喪失作業(yè)能力和生活能力，需手術(shù)，但一般無(wú)生命危險(xiǎn)；重傷：指危及生命或治愈后有嚴(yán)重殘疾者。?？瞥Ｓ懈髯缘闹笜?biāo)評(píng)分。二、創(chuàng)傷的病理〔一〕局部反響：主要表現(xiàn)為局部炎癥反響a.時(shí)間:傷后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)b.病理變化:血液創(chuàng)傷→人體細(xì)胞受損，組織裂隙內(nèi)有血凝塊2-3h周圍組織就 脫落細(xì)胞會(huì)發(fā)生炎癥小血管收縮→擴(kuò)張通透性增加→血漿，血細(xì)胞滲出。c.臨床表現(xiàn)：局部紅、腫、熱、痛d.創(chuàng)傷性炎癥對(duì)組織修復(fù)的作用：積極作用：吞噬細(xì)菌，局部去除，組織間隙支架,提供營(yíng)養(yǎng)。損傷作用：大量滲出血容量下降組織壓血循環(huán)受阻組織碎片如血損傷其他器官.〔二〕全身反響1.神經(jīng)內(nèi)分泌反響(neuroendocrine):(1)交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)：應(yīng)激性刺激下丘腦交感-腎上腺髓質(zhì)釋放兒茶酚胺.(2)下丘腦-垂體系統(tǒng)：包括下丘腦-垂體前葉-腎上腺皮質(zhì)和下丘腦-垂體后葉軸。下丘腦-垂體前葉-腎上腺皮質(zhì)反響:傷后下丘腦分泌促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素CRH垂體前葉釋放促腎上腺皮質(zhì)激素ACTH腎上腺皮質(zhì)分泌糖皮質(zhì)激素血糖升高；脂肪分解產(chǎn)生能量；減輕炎癥損害下丘腦-垂體后葉軸反響:創(chuàng)傷后低血容量ADH分泌增加腎遠(yuǎn)曲管和集合管對(duì)水的吸收增加維持循環(huán)血量〔3〕腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)腎素-醛固酮(renin-aldosterone)

血管緊張素原(angiotensinogen)血管緊張素Ⅰ(angiotoninⅠ)

血管緊張素Ⅱ(angiotensinⅡ)

(恢復(fù)循環(huán)血量有重要作用)

2.代謝變化a.根底代謝率增加，能量消耗增加，糖、蛋白質(zhì)、脂肪分解加速，糖異生增加；b.傷后早期出現(xiàn)高血糖，高乳酸血癥，創(chuàng)傷性糖尿?。籧.脂肪是傷后最主要的能源，血中的游離脂肪酸和酮體增加；d.嚴(yán)重創(chuàng)傷后，蛋白質(zhì)分解顯著增強(qiáng)，尿素氮排出增加，出現(xiàn)負(fù)氮平衡；e.水、電解質(zhì)代謝紊亂：水鈉潴留，鉀排出增多及鈣磷代謝異常等。3.免疫系統(tǒng)變化a.創(chuàng)傷早期處于激發(fā)狀態(tài)(pre-primedstate)；b.免疫反響亢進(jìn)：再次出現(xiàn)致傷因子→炎癥細(xì)胞釋放大量炎癥性介質(zhì)→級(jí)聯(lián)反響→SIRS；c.免疫麻痹(CARS)：抗炎反響占優(yōu)勢(shì),對(duì)外來(lái)刺激反響下降→易感染。〔三〕組織修復(fù)與創(chuàng)傷愈合1.組織修復(fù)的根本過(guò)程：大致經(jīng)歷三個(gè)階段(1)局部炎癥反響階段時(shí)間:傷后立即開(kāi)始,通常持續(xù)3-5天.主要改變:血液凝固,炎細(xì)胞滲出.意義:去除致傷因子,壞死組織,為組織修復(fù)奠定根底(2)細(xì)胞增值分化和肉芽形成階段時(shí)間：傷后24-48小時(shí)開(kāi)始主要變化：一局部基內(nèi)幕胞向缺損區(qū)移行，成纖維細(xì)胞增生，血管形成(毛細(xì)血管肉芽生長(zhǎng))意義：填補(bǔ)修復(fù)缺損組織，抗感染，吸收去除壞死組織。(3)組織塑形階段

時(shí)間:傷后3-5天開(kāi)始主要變化：起初，收縮時(shí)類似于錢包口收攏稱“錢包收攏〞效應(yīng)(pursestringeffect)；最后，傷口中央的肌成纖維細(xì)胞收縮，“牽拉〞效應(yīng)(pulleffect)。結(jié)局：轉(zhuǎn)變?yōu)榧?xì)胞和血管較少而纖維較多的瘢痕組織。2.創(chuàng)傷愈合類型分為：一期愈合和二期愈合一期愈合(healingbyfirstintention)組織修復(fù)以原來(lái)的細(xì)胞為主,僅含少量纖維組織,局部無(wú)感染﹑血腫或壞死組織,再生修復(fù)過(guò)程迅速,結(jié)構(gòu)和功能修復(fù)良好.a創(chuàng)口小，不感染，組織破壞少；b經(jīng)縫合，創(chuàng)緣對(duì)合，炎癥反響輕；c表皮再生，少量肉芽組織；d瘢痕少。二期愈合(healingbysecondintention)以纖維組織修復(fù)為主,不同程度地影響結(jié)構(gòu)和功能.a傷口大，壞死組織多，伴有感染；b傷口收縮，炎癥反響重；c肉芽組織填平傷口，然后表皮再生；d愈合后形成瘢痕大。在創(chuàng)傷治療中,應(yīng)采取合理措施,創(chuàng)造條件,爭(zhēng)取到達(dá)一期愈合.3.影響創(chuàng)傷愈合的因素〔1〕感染〔2〕損傷范圍大,壞死組織過(guò)多或異物存留的傷口〔3〕局部血流循環(huán)障礙〔4〕局部制動(dòng)不夠,包扎或縫合過(guò)緊等造成組織繼發(fā)性損傷以上為局部因素〔5〕全身性因素：①貧血和營(yíng)養(yǎng)不良；②使用皮質(zhì)激素、消炎痛、細(xì)胞毒藥物、放射線等，創(chuàng)傷性炎癥和細(xì)胞增生可受抑制；③患有免疫功能低下的疾病，如糖尿病、肝硬化、尿毒癥、白血病或艾滋病等。〔四〕創(chuàng)傷并發(fā)癥感染休克脂肪栓塞綜合癥應(yīng)激性潰瘍凝血功能障礙器官功能障礙三、創(chuàng)傷的臨床表現(xiàn)局部表現(xiàn)：〔1〕疼痛〔2〕腫脹〔3〕傷口或創(chuàng)面〔4〕運(yùn)動(dòng)障礙〔5〕器官功能障礙2全身表現(xiàn)：一般較重和嚴(yán)重的創(chuàng)傷都有不同程度的全身表現(xiàn)。〔1〕體溫變化：傷后一般有發(fā)熱，稱吸收熱?！?〕循環(huán)和呼吸改變：有心跳、面色蒼白、血壓下降、肢端涼等容量缺乏的表現(xiàn)；呼吸加深加快、或呼吸困難、窘迫?！?〕尿量減少：血容量缺乏或攝入減少所至。〔4〕體重減輕：分解>合成〔5〕其他：焦慮、恐懼、失眠、食欲不振等。第二節(jié)創(chuàng)傷的診斷與治療Woundeddiagnosisandtreatment一、創(chuàng)傷的診斷〔一〕受傷史：①受傷情況：致傷原因，受傷的時(shí)間和地點(diǎn)，受傷時(shí)的體位；②傷后表現(xiàn)及其演變過(guò)程；③傷前情況：既往史?！捕丑w格檢查：首先從大體上觀察病人的狀態(tài)，區(qū)分傷情輕重；①全身情況的檢查可采取臨床一般的檢查步驟；如生命體征的監(jiān)測(cè)②根據(jù)病史或某處突出的體征，詳細(xì)檢查；③對(duì)于開(kāi)放性損傷，必須仔細(xì)觀察傷口或創(chuàng)面，注意其形狀、大小、出血、污染、滲出物、創(chuàng)道位置等。〔三〕輔助檢查：①實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿常規(guī)，肝腎功能，電解質(zhì)等；②穿刺和導(dǎo)管檢查：胸腔穿刺可證實(shí)血胸和氣胸，腹腔穿刺或置管灌洗，可證實(shí)內(nèi)臟破裂、出血等；③影像學(xué)檢查：X線平片，CT，超聲波等檢查。對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷病人，可用各種電子儀器、動(dòng)脈導(dǎo)管、Swan-Ganz導(dǎo)管、血?dú)夥治龊推渌?yàn)，檢測(cè)心、肺、腦、腎等重要器官的功能，利于及時(shí)采取措施，降低死亡率。〔四〕創(chuàng)傷檢查的本卷須知〔1〕發(fā)現(xiàn)危重情況如窒息、大出血等，必須立即搶救，不應(yīng)單純?yōu)榱藱z查而耽誤搶救時(shí)機(jī)?！?〕檢查步驟應(yīng)盡量簡(jiǎn)捷，詢問(wèn)病史和體檢可同時(shí)進(jìn)行，檢查動(dòng)作必須謹(jǐn)慎輕巧?！?〕重視病癥明顯的部位，同時(shí)應(yīng)尋找比較隱蔽的損傷?！?〕接受多個(gè)病人時(shí)，不可無(wú)視不出聲的病人?！?〕一時(shí)難以診斷清楚的損傷，應(yīng)在對(duì)癥處理過(guò)程中密切觀察，爭(zhēng)取及早診斷。二、創(chuàng)傷的治療〔一〕急救1本卷須知：⑴搶救積極，但不慌亂，保持鎮(zhèn)定，工作有序。⑵現(xiàn)場(chǎng)有多個(gè)傷員，組織人力協(xié)作。不可無(wú)視沉默的傷員，因?yàn)樗膫榭赡苌鯙閲?yán)重。⑶防止搶救中再次損傷，例如移動(dòng)傷員時(shí)制動(dòng)不夠，使骨折端損傷原未受傷的血管神經(jīng)。⑷防止醫(yī)源性損害，例如輸液過(guò)快過(guò)多引起肺水腫，輸不相容的血液引起溶血等。⑸必須優(yōu)先搶救的急癥主要包括心跳、呼吸驟停，窒息、大出血、張力性氣胸和休克等。2現(xiàn)場(chǎng)急救(火線搶救)平時(shí)多由衛(wèi)生救護(hù)員、城市公民、紅十字會(huì)員或基層衛(wèi)生人員進(jìn)行；火線搶救那么多為戰(zhàn)士的自救互救與部隊(duì)衛(wèi)生員的急救。創(chuàng)傷急救主要是快搶、快救與快送。快搶是將傷員從倒塌的建筑物或從敵人的炮火中搶救出來(lái)，脫離現(xiàn)場(chǎng)，防止再受傷；快救即迅速搶救生命，緊急止住外出血，解除窒息，臨時(shí)固定傷肢，抗休克，防止開(kāi)放傷的再次污染；快送是迅速將傷員送往確定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

①?gòu)?fù)蘇心跳呼吸驟停時(shí),從現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)始行體外心臟按壓和口對(duì)口人工呼吸

②

通氣：

爭(zhēng)分奪秒地解除各種原因引起的呼吸道阻塞。建筑物倒塌直接壓迫氣管，口內(nèi)積存血液、分泌物、血塊、折斷牙齒碎片、骨碎片、泥沙等應(yīng)及時(shí)掏除。舌骨及附著肌肉損傷或下頜骨缺損，以致舌體失去支持而后墜者，應(yīng)及時(shí)將舌體牽引固定于口外。上頜骨水平型離斷傷，向下壓迫呼吸道，應(yīng)采取吊頜等方法將上頜骨復(fù)位，作臨時(shí)性固定。舌、口底、軟腭、咽喉部水腫壓迫氣道，可進(jìn)行氣管插管或氣管切開(kāi)，平時(shí)急救作氣管切開(kāi)者，可在救護(hù)車上進(jìn)行。③止血：現(xiàn)場(chǎng)的緊急止血主要是對(duì)外出血的臨時(shí)性止血。及時(shí)正確的止血，是減少現(xiàn)場(chǎng)(火線)死亡的最重要措施。緊急時(shí)最迅速的方法是用指壓法壓住出血的傷口或血管。加壓包扎對(duì)大多數(shù)四肢軟組織傷或中小血管傷可以止住出血。目前仍強(qiáng)調(diào)加壓包扎法，但上肢的肱動(dòng)脈出血、下肢的股、摑動(dòng)脈出血加壓包扎止不住出血及上肢或下肢外傷性肢體離斷出血，可在其離斷處近端數(shù)厘米以內(nèi)上止血帶。④包扎：包扎的目的是保護(hù)傷口,減少污染,壓迫止血,固定骨折等包扎敷料應(yīng)超出傷口邊緣5-10CM⑤固定：四肢長(zhǎng)骨骨折的現(xiàn)場(chǎng)急救，一般多采用夾板、三合板或其他支持物〔如木板、樹(shù)枝等〕，上肢用三角巾懸吊于軀干，下肢將傷肢固定于健肢。平時(shí)傷員不多，救護(hù)車上備有托馬氏夾板。良好的長(zhǎng)骨骨折固定，可減輕骨折端的活動(dòng)，減輕疼痛，防止運(yùn)送途中發(fā)生血管神經(jīng)的繼發(fā)損傷，造成并發(fā)癥與后遺癥。⑥搬運(yùn)：正確的搬運(yùn)可減少傷員疼痛,并獲得及時(shí)治療脊柱損傷,搬運(yùn)時(shí)必須保持傷處穩(wěn)定昏迷傷員搬運(yùn),必須保持呼吸道通暢3急救程序把握呼吸、血壓、心率、意識(shí)和瞳孔等生命體征，視察傷部，迅速評(píng)估傷情；對(duì)生命體征的重要改變迅速作出反響，如心肺復(fù)蘇、抗休克及外出血的緊急止血等；重點(diǎn)詢問(wèn)受傷史，分析受傷情況，仔細(xì)體格檢查；實(shí)施各種診斷性穿刺或安排必要的輔助檢查；進(jìn)行確定性治療，如各種手術(shù)。(二)進(jìn)一步救治1判斷傷情嚴(yán)重創(chuàng)傷傷員，根本上可分為以下三類。第一類：致命性創(chuàng)傷，如嚴(yán)重威脅其生命的大出血，窒息，開(kāi)放氣胸或張力性氣胸。對(duì)這類傷員，只能作數(shù)分鐘的觀察和緊急復(fù)蘇，就應(yīng)手術(shù)治療。第二類：不會(huì)立即影響生命的投射物傷、刺傷或胸腹部鈍性打擊傷，生命體征尚屬穩(wěn)定，可觀察或復(fù)蘇1～2小時(shí)，有時(shí)間可作血型交叉配血及必要的檢查。并同時(shí)做好抗休克與手術(shù)準(zhǔn)備。第三類：有潛在性損傷傷員，如腹部鈍性傷，可能需要手術(shù)治療，損傷的性質(zhì)還不明確，應(yīng)繼續(xù)嚴(yán)密觀察，并作進(jìn)一步檢查。2呼吸支持通氣道的建立：對(duì)呼吸困難或窒息者，建立充足的通氣道是最緊迫的急救。在急癥搶救室應(yīng)備有喉鏡和大小不同規(guī)格的氣管導(dǎo)管，用氣管插管建立充分的通氣道是最迅速的一種方式，插管后用正壓呼吸，用氣囊式簡(jiǎn)易呼吸器或呼吸機(jī)，氣管內(nèi)插管既可用于復(fù)蘇也可用于麻醉。用電動(dòng)、墻壁吸引器或手提式吸引器可以吸出氣道分泌物、上呼吸道異物和血塊，如氣管內(nèi)插管不能插入可作氣管切開(kāi)術(shù)。3循環(huán)支持休克的緊急救治：對(duì)嚴(yán)重休克傷員的急診室急救是：a.迅速控制外出血。b.找出內(nèi)出血的原因，并予以相應(yīng)的消除病因。c.恢復(fù)血容量：可經(jīng)2～3條靜脈通道進(jìn)行緊急輸液。

4鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜和心理治療

5防治感染:遵守?zé)o菌原那么,合理使用抗菌藥物

6密切觀察:生命體征監(jiān)測(cè)

7支持治療:維持水電平衡,保護(hù)臟器功能,給予營(yíng)養(yǎng)(三)閉合性創(chuàng)傷的處理：

淺部軟組織的挫傷常用物理療法、中藥等處理；骨折和脫位先應(yīng)復(fù)位，再選用各種的固定制動(dòng)；頭、頸、胸、腹等的閉合性創(chuàng)傷，都可能造成深部組織器官的損傷，甚至危及生命，必須仔細(xì)檢查診斷和采取相應(yīng)的治療措施。(六)開(kāi)放性創(chuàng)傷的處理：擦傷、表淺的小刺傷和小切割傷，可用非手術(shù)療法。其他的開(kāi)放性創(chuàng)傷均需手術(shù)處理，總的是為了修復(fù)斷裂的組織，但必須根據(jù)具體的傷情選擇方式方法。傷口分類：清潔傷口〔cleaningwound〕〔無(wú)菌的手術(shù)切口〕：可以直接縫合；污染傷口〔contaminatedwound〕〔有細(xì)菌污染而未構(gòu)成感染〕：早期為污染傷口可行清創(chuàng)術(shù)，或延期縫合；感染傷口〔infectedwound〕：先引流，然后再作其他處理。3〕小刺傷〔prickingwound〕多由莊稼刺條、木刺、縫針等誤傷造成。治療：傷口出血，直接壓迫3～5分鐘即可止血。止血后用70%酒精或碘附原液涂擦，包以無(wú)菌敷料，保持局部枯燥24～48小時(shí)。傷口內(nèi)假設(shè)有異物存留，應(yīng)設(shè)法拔出。4〕淺部切割傷〔incisedwound〕為刀刃、玻璃片、鐵片等造成，傷口的長(zhǎng)度和深度可不相同，關(guān)系到組織損傷范圍。急救時(shí)先用壓迫法是傷口止血，盡量選用清潔的布類覆蓋或填塞傷口，外加壓迫包扎。接著根據(jù)傷口的具體情況實(shí)行清創(chuàng)和修復(fù)。淺部小傷口的處理：等滲鹽水棉球蘸干凈組織裂隙，再用75%酒精棉球消毒外周皮膚。外用膠布固定創(chuàng)緣使皮膚完全對(duì)合，再在皮膚上涂碘附，外加包扎。僅有皮膚裂口，可用創(chuàng)可貼。一般傷口的處理：需要縫合修復(fù)〔清創(chuàng)術(shù)，debridement〕〔見(jiàn)清創(chuàng)步驟〕。清創(chuàng)術(shù)的根本步驟麻醉：根據(jù)創(chuàng)傷的部位、傷口大小、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短，可選擇局麻、臂叢、硬膜外和全麻；清洗：先以消毒敷料填蓋保護(hù)傷口，創(chuàng)口周圍剃毛、去污，皮以消毒肥皂液刷洗，沖洗經(jīng)肥皂液后，去除覆蓋敷料，以等滲消毒鹽水反復(fù)沖洗傷口。假設(shè)沾染重或創(chuàng)口深，可加用3%H2O2液沖洗。沖洗畢，紗布覆蓋傷口；傷口周圍皮膚消毒：不同部位選用碘酒、酒精，潔而滅活洗