全科醫(yī)生的臨床思維()專家講座

本章主要內(nèi)容全科醫(yī)生診療思維與基本過程；全科醫(yī)療病人管理及臨床策略。全科醫(yī)生的臨床思維（）專家講座第1頁

第一節(jié)全科醫(yī)生臨床判斷

一、臨床資料搜集

1、生理資料：

門診新病人中約83%僅靠病史/約9%或僅靠查體或僅靠試驗(yàn)檢驗(yàn)就可得出診療；但三者缺一不可，相互補(bǔ)充，在不一樣疾病診療中起不一樣作用。

全科醫(yī)生掌握了問詢病史技巧，將會(huì)提升服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)及成本---效益。

舉例---慢性咳嗽成因？

全科醫(yī)生的臨床思維（）專家講座第2頁2、心理社會(huì)（個(gè)人、家庭、社會(huì)）資料采集有利于擴(kuò)大診療思維；有時(shí)與生理資料同等甚至要?！e例（CHD心衰乎?)說明。全科醫(yī)生的臨床思維（）專家講座第3頁⑴其中個(gè)人資料搜集包含：

1）除普通資料外，采取開放式問診

方式，了解病人“就診目標(biāo)”：①軀體痛苦不可忍受，多為急重軀體??；②心理焦慮，因?qū)Σ“Y不認(rèn)識(shí)或誤解；③信號(hào)行為，因發(fā)覺癥狀/體征求診療；④管理原因，各種體檢/證實(shí)/糾紛；⑤機(jī)會(huì)性就醫(yī)；⑥周期檢驗(yàn)；⑦隨訪。

全科醫(yī)生的臨床思維（）專家講座第4頁2）病人對(duì)自己?jiǎn)栴}看法-----疾病

因果觀和健康信念模式“疾病因果觀”----病人對(duì)疾病因果看法，它受文化/教育/個(gè)性/家庭/社會(huì)環(huán)境等原因影響，常犯有主觀片面傾向，需注意引導(dǎo)/糾正。---舉“心衰缺氧”要求住院病例說明。全科醫(yī)生的臨床思維（）專家講座第5頁

3）“期望”---需解除客觀（病痛）和主觀要求。通常包含：

*需要醫(yī)生幫助解除病痛；*提供假條、診療證實(shí)和體檢；*與醫(yī)生有相互了解和情感流。全科醫(yī)生的臨床思維（）專家講座第6頁⑵家庭背景：

全科醫(yī)生經(jīng)過繪制家系圖，了解家庭結(jié)構(gòu)并評(píng)價(jià)其功效以及各組員間關(guān)系和相互作用，即經(jīng)過家庭動(dòng)力學(xué)可幫助診療。

全科醫(yī)生的臨床思維（）專家講座第7頁

⑶社會(huì)情況：

病人所處社會(huì)地位、角色、關(guān)系、壓力對(duì)其所患疾病病因、癥狀、康復(fù)都有影響，參考p58表3-1。

評(píng)定病人可能心身改變，及其對(duì)所患慢性病影響，進(jìn)而提供適當(dāng)疾病預(yù)防、康復(fù)指導(dǎo)及社會(huì)支持，是全科醫(yī)生責(zé)任。全科醫(yī)生的臨床思維（）專家講座第8頁

二、臨床判斷1、診療思維類型：

1）模型識(shí)別---僅用于經(jīng)典病人；2）歸納法---多用于醫(yī)學(xué)教學(xué)；3）假說——演繹法，是最常用有效方法；全科醫(yī)生的臨床思維（）專家講座第9頁

假說—演繹方法第一步：假說，依據(jù)病史體檢及流行病學(xué)資料，經(jīng)過經(jīng)驗(yàn)類比，形成猜測(cè)/假說,深入補(bǔ)充病史并制訂試驗(yàn)檢驗(yàn)計(jì)劃；第二步：求證，實(shí)施試驗(yàn)檢驗(yàn)計(jì)劃并依據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果經(jīng)過演繹對(duì)假說逐一排除，最終作出診療。全科醫(yī)生的臨床思維（）專家講座第10頁2、臨床判斷基本過程

⑴醫(yī)生依據(jù)自己知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，對(duì)病人病史體征及背景資料形成初步假設(shè)；

⑵將這些假設(shè)按照發(fā)生慨率、嚴(yán)重性、和可治療性排序后，深入問詢病史和查體，并“掃描”式地問詢病人背景資料，修正假設(shè)；

全科醫(yī)生的臨床思維（）專家講座第11頁⑶依據(jù)試驗(yàn)檢驗(yàn)結(jié)果，結(jié)合臨床作出基本診療，醫(yī)患協(xié)商、共同作出處理（深入診療計(jì)劃）決議；

⑷經(jīng)過隨訪、診/療、觀察、作出最終診療。全科醫(yī)生的臨床思維（）專家講座第12頁

全科醫(yī)生以病人為中心臨床判斷可小結(jié)為以下五個(gè)階段：

1、搜集資料：病史/心理（個(gè)人要求/看法/期望）/社會(huì)（家庭及社會(huì)情況）、查體；

2、診療假設(shè)：模型識(shí)別/歸納法/假說演繹法三種診療思維類型應(yīng)用；全科醫(yī)生的臨床思維（）專家講座第13頁

3、檢驗(yàn)假設(shè)：深入補(bǔ)充搜集相關(guān)資料和進(jìn)行必要試驗(yàn)檢驗(yàn)，形成試驗(yàn)診療；

4、試驗(yàn)治療：協(xié)商共識(shí)/處理決議，共同進(jìn)行；

5、追蹤觀察：長(zhǎng)久進(jìn)行，力爭(zhēng)到達(dá)最正確健康目標(biāo)。全科醫(yī)生的臨床思維（）專家講座第14頁第二節(jié)全科醫(yī)療中病人管理一、病人管理標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容（一）病人管理標(biāo)準(zhǔn)1、充分利用小區(qū)和家庭資源對(duì)病人進(jìn)行合理處理；2、向病人說明病情，醫(yī)患共同制訂處理方案；全科醫(yī)生的臨床思維（）專家講座第15頁3、經(jīng)過健康教育改進(jìn)病人及家眷自我保健意識(shí)和能力；4、選擇療效好副作用小花費(fèi)少藥品，適時(shí)評(píng)價(jià)藥效經(jīng)濟(jì)學(xué)和倫理學(xué)問題；5、合并使用非藥品療法，如行為療法/康復(fù)/營養(yǎng)/理療/體育療法等；6、注意病人問題給其本人及其家庭帶來問題和影響，并主動(dòng)預(yù)防和處理。全科醫(yī)生的臨床思維（）專家講座第16頁二病人管理基本內(nèi)容（RAPRIOP)逐條舉例說明：

1、支持（R）從醫(yī)學(xué)/心理學(xué)角度對(duì)病人提供信息支持，經(jīng)過解釋消除其疑慮；2、告誡（A）向病人及家眷提供個(gè)體化合理用藥及改進(jìn)生活方式提議；3、處方（P）需明確目標(biāo)、療效、副作用及花費(fèi)，并適時(shí)調(diào)整；

全科醫(yī)生的臨床思維（）專家講座第17頁

4、轉(zhuǎn)診（R）原因—/責(zé)任—；5、試驗(yàn)檢驗(yàn)（I）應(yīng)符合成本—效益標(biāo)準(zhǔn)/應(yīng)是安全/、有用；6、觀察（O）在診室或家中進(jìn)行；7、預(yù)防（O）進(jìn)行連續(xù)三級(jí)預(yù)防。全科醫(yī)生的臨床思維（）專家講座第18頁二、最正確健康目標(biāo)設(shè)定

以疾病為中心生物醫(yī)學(xué)模式中，健康目標(biāo)是由疾病或生理缺點(diǎn)來確定，其診療和健康目標(biāo)十分相同；

而以病人為中心觀點(diǎn)卻認(rèn)識(shí)到健康是相正確，最正確健康目標(biāo)能否到達(dá)取決于病人遵醫(yī)行為改進(jìn)和醫(yī)患長(zhǎng)久合作、共同努力結(jié)果；全科醫(yī)生的臨床思維（）專家講座第19頁病人經(jīng)常會(huì)賞試到達(dá)最正確健康目標(biāo)機(jī)會(huì)。全科醫(yī)生經(jīng)常需要幫助病人從“沒有疾病”向“生物心理社會(huì)功效狀態(tài)完好”轉(zhuǎn)化。使病人經(jīng)過調(diào)整行為來適應(yīng)永久健康問題，能經(jīng)過“管理”維持相對(duì)正常生理和社會(huì)功效，像正常人那樣生活，即“帶病健康生活”。舉例。醫(yī)患雙方應(yīng)就健康目標(biāo)達(dá)成共識(shí)，制訂協(xié)議，相互信任，共同負(fù)責(zé)執(zhí)行。全科醫(yī)生的臨床思維（）專家講座第20頁三、病人遵醫(yī)行為改進(jìn)

病人遵醫(yī)行為是指病人行為符合醫(yī)護(hù)人員對(duì)其在醫(yī)療及健康行為方面指導(dǎo)。現(xiàn)實(shí)中不遵醫(yī)行為普遍存在。

（一）遵醫(yī)行為影響原因：

全科醫(yī)生的臨床思維（）專家講座第21頁

1病人不認(rèn)知/誤解（M）；2健康信念/動(dòng)力（M）影響；3用藥（M）劑量和副作用；4經(jīng)濟(jì)原因（M）和人際情感/信息/人力物力上支持；5醫(yī)患關(guān)系和醫(yī)療照料方式。全科醫(yī)生的臨床思維（）專家講座第22頁（二）改進(jìn)遵醫(yī)行為策略

醫(yī)生方面：

1）醫(yī)生應(yīng)檢驗(yàn)其處理計(jì)劃各個(gè)步驟；了解病人是否同意本計(jì)劃各個(gè)方面？四個(gè)“M”（誤解/動(dòng)力/用藥/經(jīng)濟(jì)）該善怎樣？2）找出問題并認(rèn)真/耐心/友善地同病人開展開放式討論，并力爭(zhēng)達(dá)成共識(shí)。舉例。

全科醫(yī)生的臨床思維（）專家講座第23頁

3）向病人重復(fù)講明（必要時(shí)書面）必需簡(jiǎn)明易懂特定醫(yī)囑，必要時(shí)并要求病人復(fù)述。如吸入治療。

醫(yī)療行政方面：

檢驗(yàn)經(jīng)營政策和健康教育目標(biāo)；強(qiáng)調(diào)以“整體病人”為中心，照料病人利益。全科醫(yī)生的臨床思維（）專家講座第24頁第三節(jié)全科醫(yī)生若干策略

一、使用時(shí)間幫助診療：因?yàn)槿漆t(yī)生有機(jī)會(huì)接觸早期/未分化病人，且負(fù)有連續(xù)性責(zé)任；

二、經(jīng)濟(jì)學(xué)考慮：全科醫(yī)生是守門人，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)和患者均負(fù)有責(zé)任；；

全科醫(yī)生的臨床思維（）專家講座第25頁三、奉行循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)是一個(gè)思維方法；一個(gè)臨床醫(yī)學(xué)模式。其關(guān)鍵思想是：