經(jīng)皮內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下胃造口管

經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺

（PercutaneousEndoscopicGastrostomy，PEG）

經(jīng)皮內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下胃造口管第1頁(yè)長(zhǎng)久應(yīng)用：鼻胃(腸)管缺點(diǎn)軀體鼻粘膜炎,鼻竇炎,食管炎,吸入性肺炎技術(shù)管道移位,管道阻塞,頻繁更換心理不利于外表美觀經(jīng)皮內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下胃造口管第2頁(yè)

經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺（PEG）

經(jīng)皮內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下胃造口管第3頁(yè)P(yáng)EG相對(duì)于鼻胃管喂養(yǎng)優(yōu)勢(shì)無(wú)咽喉部、食管并發(fā)癥，吸入性肺炎風(fēng)險(xiǎn)低不增加發(fā)生鼻竇炎危險(xiǎn)性用大口徑管道使?fàn)I養(yǎng)輸注更方便管道位于腹部更易被患者/護(hù)理者接收總體費(fèi)用更低廉經(jīng)皮內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下胃造口管第4頁(yè)適應(yīng)癥1.神經(jīng)疾病：吞咽反射損傷(多發(fā)性硬化，肌萎縮性脊髓側(cè)索硬化，腦血管意外等)中樞性麻痹 意識(shí)不清(重癥監(jiān)護(hù)室病人等)

2.軀體疾?。憾呛砜颇[瘤(咽，喉，口腔)頜面部腫瘤 液體需求增加或嚴(yán)重分解代謝3.營(yíng)養(yǎng)不良：由治療(化療、放療等)引發(fā)惡病質(zhì) 囊腫性纖維化經(jīng)皮內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下胃造口管第5頁(yè)預(yù)計(jì)生存時(shí)間過(guò)短食管阻塞門脈高壓 不可能將胃壁和腹壁貼近者

(胃大部切除、巨胖、腹水、肝腫大等)急性胰腺炎或腹膜炎以下情況放置PEG管十分困難或危險(xiǎn)，應(yīng)慎用：胃腫瘤感染性休克、膿毒癥休克等凝血障礙(如：血友病等)禁忌癥經(jīng)皮內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下胃造口管第6頁(yè)患者術(shù)前準(zhǔn)備:胸部X線/CT檢驗(yàn)及最近血液檢驗(yàn)結(jié)果

(凝血相關(guān)功效、免疫四項(xiàng)等)與胃鏡檢驗(yàn)相同準(zhǔn)備:

禁食4-6小時(shí)

清潔口腔預(yù)防性抗生素:在進(jìn)行置管時(shí)及置管后12小時(shí)阿莫西林-克拉維酸鉀經(jīng)皮內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下胃造口管第7頁(yè)操作步驟帶有活檢鉗胃鏡消毒紗布，皮膚消毒劑5ml注射器和局麻藥鎮(zhèn)靜劑造瘺口敷料等病人處于仰臥位，充分口腔護(hù)理，預(yù)防性抗生素（G+球菌為主），如有可能最好向病人解釋整個(gè)操作過(guò)程，以取得病人配合，除PEG穿刺包，還要準(zhǔn)備以下材料:經(jīng)皮內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下胃造口管第8頁(yè)操作步驟常規(guī)胃鏡，排除幽門及球部梗阻、穿刺部位腫瘤及潰瘍。胃內(nèi)注氣。將室內(nèi)燈光變暗，手指點(diǎn)在腹壁上胃鏡透照最亮點(diǎn)即是最適當(dāng)穿刺點(diǎn)（左側(cè)肋緣中點(diǎn)至臍連線中上1/3、血管較少處）（圖1）。觸診腹壁，確認(rèn)無(wú)肝臟、橫結(jié)腸阻擋胃穿刺通道。整個(gè)過(guò)程親密監(jiān)測(cè)患者生命體征。經(jīng)皮內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下胃造口管第9頁(yè)操作步驟消毒、鋪巾。在腹壁逐層麻醉。將針頭垂直刺入胃腔。用活檢鉗鉗住長(zhǎng)針(圖2)。用手術(shù)刀在靠近注射長(zhǎng)針處作一個(gè)4－5mm切口。用套管針從切口處經(jīng)腹壁進(jìn)入胃腔，用活檢鉗鉗住套管針(圖3)。經(jīng)皮內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下胃造口管第10頁(yè)操作步驟打開(kāi)活檢鉗，抽去套管針針芯，拔除長(zhǎng)針。套管留在原處。經(jīng)套管將拉線插入胃內(nèi)，用活檢鉗鉗住拉線(圖4)。

將造口管頂端在鹽水中浸泡約10秒鐘，使頂端潤(rùn)滑材料激活。將導(dǎo)線襻穿過(guò)管道襻，再套過(guò)管道胃內(nèi)固定片，拉緊管道和導(dǎo)線襻，使其緊密連接(圖5)經(jīng)皮內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下胃造口管第11頁(yè)操作步驟將留在腹壁外導(dǎo)線另一端向外拉，利用造口管頂端擴(kuò)張穿刺點(diǎn)，經(jīng)口腔、食管、胃，從腹壁穿刺點(diǎn)將管子拉出。管子胃內(nèi)固定片留在胃內(nèi)，緊貼胃壁(圖6)。經(jīng)皮內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下胃造口管第12頁(yè)操作步驟剪去圓錐形部分下方管子，用腹壁固定盤片將管子固定在腹壁上。保持盤片緊貼皮膚最少24小時(shí)。為確保盤片固定位置,在其遠(yuǎn)端馬上放置一個(gè)藍(lán)色固定安全夾(圖7)。在造口管上放置快速釋放夾。管道正確放置應(yīng)在胃鏡或X線監(jiān)控下。統(tǒng)計(jì)管徑和進(jìn)入體內(nèi)PEG管長(zhǎng)度。經(jīng)胃造口管開(kāi)始喂養(yǎng)應(yīng)在置管后6-8小時(shí)，最好是在24小時(shí)后。經(jīng)皮內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下胃造口管第13頁(yè)操作步驟在置PEG后24小時(shí)，腹壁固定盤片和安全夾能夠放松。在腹壁固定盤片和皮膚之間允許有大約2mm距離(圖8)。經(jīng)皮內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下胃造口管第14頁(yè)放置后即時(shí)護(hù)理控制胃造口管位置：在護(hù)理統(tǒng)計(jì)中記下造口管長(zhǎng)度和管徑。從管道內(nèi)抽吸出胃內(nèi)容物并用pH試紙測(cè)定其pH值。胃液pH值必須小于7。在護(hù)理統(tǒng)計(jì)中記下測(cè)得pH值。測(cè)得值將在以后用作比較。當(dāng)對(duì)管道位置有任何懷疑時(shí)，應(yīng)用對(duì)照液X線檢驗(yàn)或內(nèi)窺鏡檢驗(yàn)以確定管道在正確位置。經(jīng)皮內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下胃造口管第15頁(yè)常規(guī)護(hù)理天天監(jiān)測(cè)造口情況：

周圍皮膚發(fā)紅、腫脹為感染早期征象。所以，移開(kāi)腹壁上固定盤片并對(duì)造口進(jìn)行徹底消毒是十分主要。不要移走藍(lán)色安全夾：它表明了腹壁固定盤片正確位置，以確保在造口護(hù)理完成后管道能在原先位置。造口完全愈合后，造口周圍皮膚用肥皂水清洗就足夠了，并需徹底沖凈及干燥。經(jīng)皮內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下胃造口管第16頁(yè)常規(guī)護(hù)理

預(yù)防被“包埋”：

胃壁內(nèi)層細(xì)胞能將胃內(nèi)留置內(nèi)固定盤片“包埋”掉，這種現(xiàn)象稱為“包埋”綜合征?？山?jīng)過(guò)天天順著管道軸旋轉(zhuǎn)180°來(lái)預(yù)防此現(xiàn)象發(fā)生。松開(kāi)造口管上腹壁固定盤片，藍(lán)色安全夾應(yīng)保持原位。向上滑動(dòng)腹壁固定盤片并用肥皂水和無(wú)菌生理鹽水或滅菌水清潔局部皮膚。用無(wú)菌生理鹽水或滅菌水徹底沖凈皮膚。經(jīng)皮內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下胃造口管第17頁(yè)每日常規(guī)護(hù)理

預(yù)防被“包埋”：將管道向造口內(nèi)推進(jìn)約1.5cm以預(yù)防胃壁內(nèi)面損傷。將管道轉(zhuǎn)動(dòng)180°并輕柔地從造口拉出。讓皮膚和造口管徹底干燥。經(jīng)皮內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下胃造口管第18頁(yè)每日常規(guī)護(hù)理

預(yù)防被“包埋”：將腹壁固定盤片滑行回原來(lái)位置，即剛好在藍(lán)色安全夾前面，并以90°角固定胃造口管。經(jīng)皮內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下胃造口管第19頁(yè)

在以下情況時(shí)，查對(duì)胃造口管深度/pH值：每次更換新一袋或一瓶腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液時(shí)給予一次性喂養(yǎng)給予藥品瘺口消毒、變更位置后每次護(hù)士換班時(shí)都應(yīng)最少檢驗(yàn)一次

監(jiān)測(cè)胃造口管位置：每日常規(guī)護(hù)理存在疑問(wèn)時(shí):經(jīng)過(guò)X線/胃鏡判斷管道位置經(jīng)皮內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下胃造口管第20頁(yè)置管準(zhǔn)則在護(hù)理/醫(yī)療統(tǒng)計(jì)中記下置入體內(nèi)胃造口管品牌名，管徑和長(zhǎng)度。在放置胃造口管6-8小時(shí)后，最好24小時(shí)后再開(kāi)始進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)液輸注。每當(dāng)連接一袋/瓶新腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液或?qū)艿罊z驗(yàn)管道位置，天天最少三次。存在疑問(wèn)時(shí):經(jīng)過(guò)X線/胃鏡判斷管道位置。經(jīng)皮內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下胃造口管第21頁(yè)置管準(zhǔn)則在放置胃造口管6-8小時(shí)后，最好24小時(shí)后再開(kāi)始進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)液輸注。在管飼喂養(yǎng)及給藥前后都應(yīng)用最少25ml無(wú)菌生理鹽水或滅菌水沖洗管道，且最少每8小時(shí)沖洗一次以預(yù)防管道阻塞。經(jīng)皮內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下胃造口管第22頁(yè)置管準(zhǔn)則不應(yīng)在置管后10天內(nèi)將PEG管去除，應(yīng)在胃瘺道形成后，才能將管去除。置管8-10個(gè)月后用內(nèi)窺鏡檢驗(yàn)胃內(nèi)固定盤片情況以及胃造瘺管位置。重置或拔除胃造口管應(yīng)視造瘺管情況而定。去管時(shí),在腹壁皮膚處將管子割斷。用胃鏡將胃內(nèi)剩下部分管子及固定片取出。經(jīng)皮內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下胃造口管第23頁(yè)并發(fā)癥及相關(guān)處理方