中國糖尿病腎病指南專家講座

背景您內(nèi)容打在這里，或者經(jīng)過復(fù)制您文本后，在此框中選擇粘貼，并選擇只保留文字。您內(nèi)容打在這里，或者經(jīng)過復(fù)制您文本后，在此框中選擇粘貼，并選擇只保留文字。您內(nèi)容打在這里，或者經(jīng)過復(fù)制您文本后，在此框中選擇粘貼，并選擇只保留文字。中國糖尿病腎病指南專家講座第1頁010302目錄糖尿病腎臟疾病定義DKD病理DKD防治中國糖尿病腎病指南專家講座第2頁第一部分糖尿病腎臟病定義與診療中國糖尿病腎病指南專家講座第3頁糖尿病腎臟疾病定義與診療三大重點123DKD定義

評定指標及篩查

DKD診療

中國糖尿病腎病指南專家講座第4頁年既往(年以前)年用DN(diabeticnephropathy)表示美國糖尿病協(xié)會(ADA)與NKF達成共識，認為DKD是指由糖尿病引發(fā)慢性腎病，主要包含腎小球濾過率(GFR)低于60ml/min/1.73m2或尿白蛋白/肌酐比值(ACR)高于30mg/g連續(xù)超出3個月美國腎臟病基金會(NKF)制訂了腎臟病生存質(zhì)量倡議(NKF/KDOQI)，提議用DKD(diabetickidneydisease)取代DN糖尿病腎病定義轉(zhuǎn)變中國糖尿病腎病指南專家講座第5頁DKD定義DKD系慢性高血糖所致腎臟損害，病變可累及全腎（包含腎小球、腎小管、腎間質(zhì)、腎血管等）糖尿病患者合并腎臟損害，除DKD外尚可能由其它非糖尿病腎?。∟DKD）引發(fā)，所以糖尿病合并腎臟損害不一定都是DKD臨床上以連續(xù)性白蛋白尿和（或）GFR進行性下降為主要特征，可進展為ESRD部分DKD患者同時合并NDKD中國糖尿病腎病指南專家講座第6頁評定推薦采取隨機尿測定UACR反應(yīng)尿白蛋白量。隨機尿UACR≥30mg/g為尿白蛋白排泄增加，即白蛋白尿。在3~6個月內(nèi)重復(fù)檢驗UACR，3次中有2次尿白蛋白排泄增加，排除感染等其它原因即可診療白蛋白尿評定指標尿白蛋白計算eGFR采取常見參數(shù)包含年紀、性別、血清肌酐濃度，推薦使用CKD-EPI公式或MDRD公式。當(dāng)患者eGFR<60ml·min-1·1.73m-2時，可診療為eGFR下降。并非全部eGFR降低糖尿病患者都有尿白蛋白排泄增加eGFR可對DKD患者腎小管受累情況進行臨床評定，相關(guān)指標包含：尿α1-微球蛋白、β2-微球蛋白等

其它中國糖尿病腎病指南專家講座第7頁篩查篩查篩查時機1型糖尿病患者在糖尿病診療5年后篩查2型糖尿病確診后馬上進行腎臟病變篩查篩查內(nèi)容尿常規(guī)、UACR和血肌酐（計算eGFR）

如有CKD，需進行分期中國糖尿病腎病指南專家講座第8頁DKD診療DKD是指由糖尿病引發(fā)慢性腎臟病

主要包含：腎小球濾過率(GFR)低于60(ml/min/1.73m2）

白蛋白／肌酐比值(ACR)高于30mg/g連續(xù)超出3個月同時排除其它CKD糖尿病性腎小球腎病(diabeticglomerulopathy)

專指經(jīng)腎臟活檢證實由糖尿病引發(fā)腎小球病變糖尿病腎病診療分為病理診療和臨床診療，腎臟病理被認為是診療金標準中國糖尿病腎病指南專家講座第9頁GFR降低GFR＜60ml/min/1.73m2(GFR分期3a期到5期)腎損害標志(一個或更多)白蛋白尿[AER≥30mg/24h;ACR≥30mg/g(≥3mg/mmol)]尿沉渣異常腎小管功效紊亂造成電解質(zhì)及其它異常組織學(xué)檢測異常影像學(xué)檢驗有結(jié)構(gòu)異常腎移植病史KDIGOCKDWorkGroup.KidneyIntSuppl;3(1):1-150.慢性腎臟病診療標準腎臟結(jié)構(gòu)或功效異常超出3個月:中國糖尿病腎病指南專家講座第10頁診療DKD需注意問題01030204合并視網(wǎng)膜病變有利于DKD診療

確診DKD后，應(yīng)依據(jù)eGFR深入判斷腎功效受損嚴重程度需注意與NDKD判別心血管風(fēng)險評定

中國糖尿病腎病指南專家講座第11頁需考慮NDKD情況01040205030607081型糖尿病病程短（<10年）或未合并糖尿病視網(wǎng)膜病變

eGFR快速下降

尿蛋白快速增加或出現(xiàn)腎病綜合征頑固性高血壓出現(xiàn)活動性尿沉渣（紅細胞、白細胞或細胞管型等）

合并其它系統(tǒng)性疾病癥狀或體征

給予ACEI或ARB治療后2~3個月內(nèi)eGFR下降大于30%

腎臟超聲發(fā)覺異常

中國糖尿病腎病指南專家講座第12頁依據(jù)eGFR判斷腎功效受損嚴重程度

中國糖尿病腎病指南專家講座第13頁ACR分級A1A2A3正常-輕度升高中度升高中度升高<30mg/g<3mg/mmol30-300mg/g3-30mg/mmol>300mg/g>30mg/mmolG1正?；蛏摺?0

G2輕度降低60-89

G3a輕中度降低45-59G3b中重度降低30-44G4重度降低15-29G5腎衰竭<15GFR分級(mL/min/1.73m2)KDIGOCKDWorkGroup.KidneyIntSuppl;3(1):1-150.用GFR和白蛋白尿分級來預(yù)測CKD預(yù)后轉(zhuǎn)歸:KDIGO注：綠色表示無風(fēng)險（此階段CKD診療需要同時具備腎損傷指標）；黃色表示中度風(fēng)險；橘黃色表示高風(fēng)險；紅色表示極高風(fēng)險慢性腎臟病分期中國糖尿病腎病指南專家講座第14頁第二部分糖尿病腎臟病病理中國糖尿病腎病指南專家講座第15頁DKD病理腎小球基底膜增厚、系膜基質(zhì)增寬、腎小球硬化、足細胞丟失腎小管基底膜增厚、腎小管萎縮及細胞凋亡增加、腎間質(zhì)炎性浸潤、腎間質(zhì)纖維化、管周毛細血管稀疏出入球小動脈壁玻璃樣變，尤以出球小動脈玻璃樣變更具特征性中國糖尿病腎病指南專家講座第16頁

年腎臟病理學(xué)會糖尿病腎病腎小球病理分級標準分級描述標準I單純腎小球基底膜增厚光鏡下顯示無或輕度特異性改變；電鏡提醒腎小球基底膜增厚；病理改變未達II、III或IV級IIa輕度系膜基質(zhì)增寬＞25%腎小球有輕度系膜基質(zhì)增寬；病理改變未達III、IV級IIb重度系膜基質(zhì)增寬＞25%腎小球有重度系膜基質(zhì)增寬；病理改變未達III、IV級III結(jié)節(jié)性硬化（Kimmelstiel-Wilson病變）一個以上結(jié)節(jié)性硬化(Kimmelstiel-Wilson病變)；病理改變未達IV級IV晚期糖尿病腎小球硬化總腎小球硬化＞50%，同時存在I~III級病理改變JAmSocNephrol;21:556-63DKD病理中國糖尿病腎病指南專家講座第17頁第三部分糖尿病腎臟病防治中國糖尿病腎病指南專家講座第18頁DKD防治010302預(yù)防DKD發(fā)生，包含早期篩查、改變生活方式、控制血糖和血壓等

早期治療，出現(xiàn)白蛋白尿或eGFR下降DKD患者，給予綜合治療（如優(yōu)化降糖、降壓，合理使用ACEI/ARB等），降低或延緩ESRD發(fā)生

針對晚期DKD綜合治療，包含ESRD腎臟替換治療、防治ESRD相關(guān)并發(fā)癥、降低心血管事件及死亡風(fēng)險，改進生活質(zhì)量、延長壽命中國糖尿病腎病指南專家講座第19頁DKD防治12345DKD治療普通治療控制血糖控制血壓糾正脂質(zhì)代謝紊亂其它防治辦法中國糖尿病腎病指南專家講座第20頁0102醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療蛋白質(zhì)攝入：對于非透析DKD患者，蛋白質(zhì)攝入大約應(yīng)為0.8g·kg-1·d-1鈉、鉀攝入：推薦DKD患者限制鹽攝入少于6g/d，但不應(yīng)低于3g/d

生活方式運動、戒煙、減輕體重

普通治療中國糖尿病腎病指南專家講座第21頁控制血糖血糖控制目標選藥標準血糖控制應(yīng)遵照個體化標準血糖控制目標：糖化血紅蛋白（HbA1c）不超出7%

eGFR<60ml·min-1·1.73m-2DKD患者HbA1c≤8%對老年患者，HbA1c控制目標可適當(dāng)放寬至8.5%

對于合并CKD2型糖尿病患者，可考慮優(yōu)選有腎臟額外保護降糖藥品使用二甲雙胍后血糖不達標，且eGFR在適當(dāng)水平，可優(yōu)選SGLT2抑制劑，如SGLT2抑制劑不耐受或有禁忌，宜選擇GLP-1受體激動劑在降糖藥選擇中需選取有利于控制并發(fā)癥或不加重并發(fā)癥抗高血糖藥品中國糖尿病腎病指南專家講座第22頁抗高血糖藥品選擇中國糖尿病腎病指南專家講座第23頁控制血壓血壓控制目標對伴有DKD，尤其是白蛋白尿患者，血壓應(yīng)控制在130/80mmHg以下，但舒張壓不宜低于70mmHg，老年患者舒張壓不宜低于60mmHg降壓藥品選擇對糖尿病伴高血壓且UACR>300mg/g或eGFR<60ml·min-1·1.73m-2患者，強烈推薦ACEI或ARB類藥品治療對伴高血壓且UACR30~300mg/g糖尿病患者，推薦首選ACEI或ARB類藥品治療對不伴高血壓但UACR≥30mg/g糖尿病患者，使用ACEI或ARB類藥品可延緩蛋白尿進展雙倍劑量ACEI/ARB類藥品治療可能獲益更多不推薦使用ACEI或ARB類藥品進行DKD一級預(yù)防不推薦聯(lián)合使用ACEI和ARB類藥品中國糖尿病腎病指南專家講座第24頁使用ACEI/ARB注意事項治療期間應(yīng)定時隨訪UACR、血清肌酐、血鉀水平，調(diào)整改療方案禁用于伴有雙側(cè)腎動脈狹窄患者用藥2個月內(nèi)血清肌酐升高幅度>30%常提醒腎缺血，應(yīng)停用該類藥品；如出現(xiàn)高鉀血癥，也應(yīng)停用該類藥品并及時治療

控制血壓中國糖尿病腎病指南專家講座第25頁降壓藥品選擇中國糖尿病腎病指南專家講座第26頁糾正脂質(zhì)代謝紊亂CKD是CVD獨立危險原因，而CVD又可增加CKD患者死亡風(fēng)險，血脂是CVD可控危險原因，良好血脂管理可改進DKD患者預(yù)后進行調(diào)脂藥品治療時，推薦降低LDL-C作為首要目標，非HDL-C作為次要目標有動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）病史或eGFR<60ml·min-1·1.73m-2等極高危患者LDL-C水平小于1.8mmol/L，其它患者應(yīng)小于2.6mmol/L首選他汀類藥品

當(dāng)DKD患者處于CKD1~3期，他汀類藥品使用無需減量；處于CKD4~5期，阿托伐他汀可無須減量，辛伐他汀應(yīng)減量使用，而氟伐他汀、瑞舒伐他汀、普伐他汀均應(yīng)慎重使用不推薦未使用他汀透析患者開始他汀治療，但已開始他汀治療透析患者可繼續(xù)使用中等強度他汀治療LDL-C不能達標時，可聯(lián)合應(yīng)用依折麥布、前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素-9抑制劑等貝特類藥品會增加DKD患者肌炎、橫紋肌溶解或肝臟損害風(fēng)險，同時不改進心血管事件結(jié)局，僅推薦于嚴重高甘油三酯血癥（甘油三酯>5.7mmol/L）血脂控制目標降脂藥品中國糖尿病腎病指南專家講座第27頁調(diào)脂藥選擇中國糖尿病腎病指南專家講座第28頁其它防治辦法12對于eGFR<30ml·min-1·1.73m-2患者，盡可能防止使用非甾體抗炎藥在eGFR<60ml·min-1·1.73m-2患者使用NSAID時需減量使用RAS系統(tǒng)阻斷劑患者也應(yīng)慎重聯(lián)用NSAID慎用或防止使用含有腎毒性藥品急性腎損傷DKD患者短期內(nèi)血清肌酐快速增加、eGFR顯著下降應(yīng)警覺急性腎損傷NSAID可引發(fā)急性腎損傷影響腎血流動力學(xué)藥品可能誘發(fā)急性腎損傷其它造成急性腎損傷原因包含感染、尿路梗阻、使用一些抗菌藥品、放射造影劑等DKD是造影劑腎病高危人群。另外，女性、低血壓、心力衰竭、高齡（>75歲）、貧血等亦是造影劑腎病高危原因在造影前，使用足量生理鹽水對造影劑腎病高危患者進行靜脈水化盡可能使用低滲非離子型造影劑，并注意監(jiān)測腎功效改變研究顯示，幽門螺桿菌與糖尿病患者白蛋白尿及DKD發(fā)生親密相關(guān)。臺灣一項回顧性研究顯示，流感疫苗能夠降低DKD風(fēng)險

34造影劑腎病預(yù)防感染中國糖尿病腎病指南專家講座第29頁CKD并發(fā)癥監(jiān)測，如血壓升高、容量負荷過重、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒、貧血及代謝性骨病等監(jiān)測內(nèi)容包含并發(fā)癥相關(guān)癥狀、血壓、體重、血電解質(zhì)、血紅蛋白（貧血者測定鐵代謝指標）、血清鈣、磷、甲狀旁腺激素和25-羥維生素D等CKD3期患者每6~12個月，4期患者每3~5個