危重癥患者的血糖管理專家講座

我國研究顯示，65%危重癥患者存在血糖異常隨機(jī)血糖值范圍不一樣隨機(jī)血糖值急危重癥患者所占百分比(%)趙玲,陶志敏.中國實用醫(yī)學(xué),;3(33):71-7265%危重癥患者存在血糖異常1危重癥患者的血糖管理專家講座第1頁應(yīng)激性高血糖定義正常血糖3.9--6.1mmol/L

ICU高血糖當(dāng)前尚無統(tǒng)一定義

>6.1mmol/L------>11.1mmol/L2危重癥患者的血糖管理專家講座第2頁高血糖、低血糖以及血糖波動是ICU危重癥患者死亡

危險原因SechterbergerMK1,BosmanRJ,Oudemans-vanStraatenHM,etal.TheeffectofdiabetesmellitusontheassociationbetweenmeasuresofglycaemiccontrolandICUmortality:aretrospectivecohortstudy.CritCare.Mar19;17(2):R52Textinhere高血糖血糖波動低血糖ICU危重癥患者死亡風(fēng)險3危重癥患者的血糖管理專家講座第3頁應(yīng)激性高血糖可引發(fā)各種并發(fā)癥視網(wǎng)膜病變腦血管意外神經(jīng)病變腎病急性腎衰竭多神經(jīng)病變延長機(jī)械通氣輸血需求敗血癥和傷口感染缺血/梗塞血液動力學(xué)損害心律失常DunganKM,etal.Lancet;373:1798–807應(yīng)激性高血糖急性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥4危重癥患者的血糖管理專家講座第4頁危重癥患者高血糖發(fā)生原因應(yīng)激性高血糖患者體質(zhì)疾病原因治療原因胰腺貯備胰島素抵抗外源性糖皮質(zhì)激素升壓藥全胃腸外營養(yǎng)腸道營養(yǎng)兒茶酚胺類下丘腦-垂體-腎上腺軸激活作用炎性細(xì)胞因子脂毒性DunganKM,etal.Lancet;373:1798–807營養(yǎng)治療怎樣選擇？各種原因能引發(fā)應(yīng)激性高血糖發(fā)生5危重癥患者的血糖管理專家講座第5頁重癥患者與血糖相關(guān)死亡風(fēng)險不只

是高血糖

或低血糖近年來相關(guān)研究顯示，不但平均血糖水平高低與ICU患者預(yù)后相關(guān)，血糖波動也一樣影響血糖控制效果，并對預(yù)后產(chǎn)生影響，而且是預(yù)測死亡率更敏感指標(biāo)血糖波動對組織細(xì)胞損傷主要是經(jīng)過誘導(dǎo)氧化應(yīng)激增強(qiáng)，使內(nèi)皮細(xì)胞和細(xì)胞信號傳導(dǎo)路徑及功效受損當(dāng)人體血液中葡萄糖濃度忽高、忽低時，非常輕易造成組織細(xì)胞形態(tài)和功效損害，尤其大幅度改變時發(fā)生低血糖，對機(jī)體損害程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于高血糖血糖控制不能僅關(guān)注短時期內(nèi)某段時間，血糖控制越嚴(yán)格，相伴而來低血糖風(fēng)險越高，血糖變異度也對應(yīng)增加，這么結(jié)果可能抵消了血糖控制帶來益處血糖波動大可造成死亡風(fēng)險增加SechterbergerMK1,BosmanRJ,Oudemans-vanStraatenHM,etal.TheeffectofdiabetesmellitusontheassociationbetweenmeasuresofglycaemiccontrolandICUmortality:aretrospectivecohortstudy.CritCare.Mar19;17(2):R526危重癥患者的血糖管理專家講座第6頁危重癥患者血糖控制目標(biāo)和方法在不停探索中

認(rèn)為高血糖是一個機(jī)體生理反應(yīng)指南支持IIT年VandenBerghe提出了強(qiáng)化胰島素治療(IIT)概念年，眾多RCTs證實，IIT沒有獲益，且增加低血糖風(fēng)險年NICESUGAR研究：IIT增加死亡率年薈萃分析發(fā)覺：IIT沒有獲益，且增加低血糖風(fēng)險關(guān)注低血糖和胰島素安全性ADA推薦7.8~10.0mmol/L7危重癥患者的血糖管理專家講座第7頁ADA：糖尿病醫(yī)學(xué)診療實用標(biāo)準(zhǔn)綱要-危重癥患者：對連續(xù)性高血糖患者應(yīng)該馬上開始胰島素治療，起始閾值不超出180mg/dL(10mmol/L)。一旦開始胰島素治療，對于大多數(shù)危重癥患者，推薦血糖范圍是140~180mg/dL(7.8~10mmol/L)(A)更嚴(yán)格目標(biāo)，如110~140mg/dL(6.1~7.8mmol/L)對一些患者可能是適當(dāng)，只要在無顯著低血糖前提下能到達(dá)這一目標(biāo)(C)重癥患者需要靜脈使用胰島素，這已被證實是安全有效，其可將血糖控制在目標(biāo)范圍，且不會增加嚴(yán)重低血糖風(fēng)險(E)AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare;35(Suppl.1):S11–S638危重癥患者的血糖管理專家講座第8頁ACP指南修訂了對住院患者血糖控制目標(biāo)值

推薦QaseemA,etal.InpatientGlycemicControl:BestPracticeAdviceFromtheClinicalGuidelinesCommitteeoftheAmericanCollegeofPhysicians.AmJMedQual.Jun7最正確實踐提議：內(nèi)科或外科重癥監(jiān)護(hù)病房應(yīng)用胰島素治療時，控制血糖目標(biāo)是7.8～11.1mmol/L(140~200mg/dL)應(yīng)防止血糖低于7.8mmol/L(<140mg/dL)，因為血糖低于該目標(biāo)時，低血糖危害性增加9危重癥患者的血糖管理專家講座第9頁AACE/ADA血糖管理共識：危重癥患者推薦重癥監(jiān)護(hù)病房危重患者血糖連續(xù)>10mmol/L時，應(yīng)開啟胰島素治療若開始胰島素治療，對大多數(shù)患者來說血糖應(yīng)維持在7.8~10.0mmol/L胰島素靜脈輸注治療是危重患者控制和維持血糖理想治療方案推薦采取行之有效和確保安全胰島素輸注方案，防止低血糖發(fā)生必須親密監(jiān)測血糖，以到達(dá)最正確血糖控制并防止低血糖MoghissiES,etal.EndocrPract.May-Jun;15(4):353-6910危重癥患者的血糖管理專家講座第10頁流程化管理血糖

流程設(shè)計

流程運行

降低影響原因

11危重癥患者的血糖管理專家講座第11頁血糖管理流程設(shè)計

血糖控制目標(biāo)胰島素使用方案注意影響原因安全有效血糖管理12危重癥患者的血糖管理專家講座第12頁血糖控制目標(biāo)

美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會和美國糖尿病協(xié)會聯(lián)合申明:“嚴(yán)格控制危重病人血糖是一個嚴(yán)重錯誤，即使在非ICU病人身上也是不足取”

提議將危重病人血糖水平維持于7.8~10mmol/L

血糖控制能夠總結(jié)為過去是“七（mmol/L）上八（mmol/L）下”現(xiàn)在是“八九不離十（mmol/L)13危重癥患者的血糖管理專家講座第13頁胰島素使用方案

第一步：起始胰島素輸注速率血糖起始胰島素速度

mmol/L單位/小時

10.1-13.3

2

13.4-16.7

3

16.8-19.9

4

≥20

6.514危重癥患者的血糖管理專家講座第14頁胰島素使用方案

第二步：血糖監(jiān)測頻率

假如血糖≥≥16.8mmol/L或＜4.5mmol/L

每30min測一次血糖

假如血糖在4.5-16.8mmol/L

每2h測一次血糖假如血糖連續(xù)4次保持在8.1-10mmol/L

每4h檢測一次血糖15危重癥患者的血糖管理專家講座第15頁第三步：依據(jù)血糖改變調(diào)整胰島素假如≥上一次檢測，維持一樣速度

5.6-8.3mmol/L假如低于上一次檢測1.1mmol/L以上，速度降低50%假如低于上一次檢測不到1.1mmol/L，速度降低0.5U/h

8.4-10mmol/L假如高于上一次檢測0.6mmol/L以上,速度增加0.5U/h

調(diào)整滴速使血糖穩(wěn)定假如低于上一次檢測0.6mmol/L以上,速度降低0.5U/h在這個范圍內(nèi)提議：假如在上一次血糖0.6mmol/L范圍內(nèi)：假如血糖連續(xù)下降---速度降低0.3U/h假如血糖連續(xù)升高---速度增加0.2U/h假如高于上一次檢測1.1mmol/L以上，速度增加1U/h假如在上一次檢測1.1mmol/L范圍內(nèi)，速度增加0.5U/h

10.1-13.3mmol/L假如低于上一次檢測1.1-2.8mmol/L，一樣速度假如低于上一次檢測2.8mmol/L以上，速度降低50%16危重癥患者的血糖管理專家講座第16頁流程運行病人在ICU期間依據(jù)方案控制血糖定時監(jiān)測血糖，調(diào)整胰島素速度，做好統(tǒng)計血糖異常，通知醫(yī)生使用胰島素時要醫(yī)生開醫(yī)囑依據(jù)實際測血糖次數(shù)在臨囑收費17危重癥患者的血糖管理專家講座第17頁影響血糖檢測結(jié)果原因

操作過程對檢測結(jié)果影響病人原因?qū)ρ怯绊憸y試儀器本身對結(jié)果影響試驗中生物學(xué)原因?qū)ρ怯绊?8危重癥患者的血糖管理專家講座第18頁操作過程對準(zhǔn)確性影響采血部位左手無名指尖兩側(cè)陸麗萍.影響指尖血糖監(jiān)測原因分析.護(hù)理研究,,16皮膚消毒劑(75%乙醇、碘伏、0.1%洗必泰）周雷.2種消毒劑對末梢血糖檢測結(jié)果影響.護(hù)理研究,,16

采血方法(按摩法、自然流出法）19危重癥患者的血糖管理專家講座第19頁操作過程對準(zhǔn)確性影響應(yīng)對護(hù)理人員進(jìn)行科學(xué)化、規(guī)范化、制度化培訓(xùn)是非常必要20危重癥患者的血糖管理專家講座第20頁病人原因?qū)ρ怯绊?/p>

疾病原因紅細(xì)胞壓積水平＞55%在一些血糖測量儀可能出現(xiàn)讀數(shù)降低藥品原因糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑治療原因高濃度給氧環(huán)境原因PH值、溫度、濕度、海拔等原因21版中國血糖監(jiān)測臨床指南危重癥患者的血糖管理專家講座第21頁儀器本身原因?qū)ρ怯绊懚〞r對儀器參數(shù)進(jìn)行校對。正確使用儀器，試紙條標(biāo)號與儀