藥理營養(yǎng)素專業(yè)知識講座

1960中期—1970PN已經有效發(fā)展并廣泛應用EN僅僅是喂飼伎倆醫(yī)院食堂自制經過粗硬管灌飼對于醫(yī)護人員來說，PN更有效、更簡便臨床營養(yǎng)發(fā)展史藥理營養(yǎng)素專業(yè)知識講座第1頁1980s對腸功效有重新認識Alexender燒傷病人腸源性感染Wilmore 腸是應激反應一個中心器官腸細菌易位Bacterialtranslocation臨床營養(yǎng)發(fā)展史藥理營養(yǎng)素專業(yè)知識講座第2頁1990thsEN與PN互為補充而不是替換

重癥患者：首先應用PNPN逐步與EN聯(lián)用臨床營養(yǎng)發(fā)展史藥理營養(yǎng)素專業(yè)知識講座第3頁s

低氮低熱卡:

防止過分喂養(yǎng)

早期EN

免疫營養(yǎng)：

glutamine,fishoil.

藥品營養(yǎng)

Pharmaconutrition臨床營養(yǎng)發(fā)展史為了患者最正確治療效果EN必須作為治療方案一部分需要時EN需和PN聯(lián)合應用

可降低ICU并發(fā)癥和死亡率}藥理營養(yǎng)素專業(yè)知識講座第4頁近代危重患者營養(yǎng)與代謝支持觀念完全改觀提供營養(yǎng)物質滿足蛋白質、維生素、微量元素需要而無須只滿足熱量需要利用營養(yǎng)物質到達藥品效果，而不單是營養(yǎng)作用轉變營養(yǎng)支持營養(yǎng)治療藥理營養(yǎng)素專業(yè)知識講座第5頁含有免疫藥理作用營養(yǎng)素以特定方式增強免疫細胞應答能力，維持適度免疫反應，調控細胞因子產生和釋放，減輕過分炎癥反應，維持腸屏障功效。特殊營養(yǎng)素ω-3FA（Fishoil）Glutamine（谷氨酰胺）Arginine（精氨酸）Nucleotides（核苷與核苷酸）膳食纖維益生元、益生菌藥理營養(yǎng)素專業(yè)知識講座第6頁ω-3脂肪酸認識發(fā)展1950年Sinclair膳食魚油與疾病間關系1970年Dyerberg膳食魚油心肌保護作用1980年相關魚油作用分子機制研究使得營養(yǎng)藥理作用得以在臨床廣泛應用。

藥理營養(yǎng)素專業(yè)知識講座第7頁ω-3脂肪酸生物學作用細胞膜流動性和穩(wěn)定性受體表示和功效細胞內信號傳導激活免疫調整抗炎增強殺傷細菌能力調整內臟血流抗凝血和抗動脈粥樣硬化抑制腫瘤生長潛在的治療作用藥理營養(yǎng)素專業(yè)知識講座第8頁ω-3脂肪酸作用機制直接路徑，取代細胞膜中AA含量，降低AA代謝產物生成間接通路，經過信號傳導通路調控炎癥基因表示藥理營養(yǎng)素專業(yè)知識講座第9頁ω-3脂肪酸

——阻斷過分炎癥反應主要物質藥理營養(yǎng)素專業(yè)知識講座第10頁有效阻斷過分炎癥反應促進抗炎因子釋放（IL-10,IL-4）同時經過競爭性抑制作用，降低花生四烯酸代謝促炎因子釋放（TNF,IL-1,IL-6,IL-8），使過分炎癥反應趨于正常。藥理營養(yǎng)素專業(yè)知識講座第11頁臨床研究Z.Jiang.,et,al.ω-3脂肪酸顯著降低SIRS發(fā)生率藥理營養(yǎng)素專業(yè)知識講座第12頁術后患者免疫調整作用魚油能夠預防HLA-DR表示降低,從而降低免疫抑制。另外，魚油能夠降低炎癥反應（IL-6↓）WeissetalBJN臨床研究藥理營養(yǎng)素專業(yè)知識講座第13頁臨床研究

改進急性心?；颊邇绕すπС曋笜藘山M之間FMD（基線/一月后）存在顯著差異（P：8.1±12.6%，C：-2.2±11.8%，p=0.02），NMD無顯著差異（P：3.3±11.9%，C：0.66±14.3%，p=0.53）。我們還發(fā)覺n-3PUFA治療一個月后FMD顯著升高（7.4±6.4升高至15.5±10.5%，p=0.02），NMD無顯著改變（26.9±12.1升高至30.2±14.0%，p=0.24）。對照組FMD和NMD均值無顯著改變（FMD：11.6±6.1%至9.4±8.0%，p=0.5；NMD：25.1±11.4%至25.8±14.0%，p=0.84）。兩組ADMA值無顯著差異（P：6.2±9.7μmol/l，C：3.6±9.5μmol/l，p=0.43）。P組治療一個月后血清平均ADMA濃度顯著升高（P：2.1±1.8升高至8.3±9.7μmol/l，p=0.001；C：4.5±7.1升高至8.1±9.5μmol/l，p=0.09）。不過，兩組之間基線時血清ADMA水平無顯著差異（P：2.1±1.8μmol/lvsC：4.5±7.1μmol/l，p=0.32）。FMD、NMD、ADMA水平和人口、臨床或生化參數(shù)之間無顯著相關性。結論：早期短期補充n-3PUFA能夠改進成功接收PCI治療AMI患者內皮功效超聲指標，同時對血清ADMA水平無影響。N-3polyunsaturatedfattyacidsearlysupplementationimprovesultrasoundindicesofendothelialfunction.ClinNutr.;30(1):79-85.藥理營養(yǎng)素專業(yè)知識講座第14頁臨床研究改進膽汁酸引發(fā)肝細胞損害

PN相關性肝?。≒NALD）常出現(xiàn)在長久PN患兒當中，試驗表明給予PNALD患者魚油能夠起到抗炎和抗凋亡作用。Tillman等[20]體外研究證實魚油治療PNALD患者與PPAR-α活性相關，魚油能夠促進PPAR-α表示，減輕炎癥反應從而改進膽汁酸引發(fā)肝細胞損害（如PNALD）。

TillmanE,HelmsR,BlackD.Peroxisomeproliferator-activatedreceptor-alphaexpressionandactivityarealteredbyomega-3polyunsaturatedlong-chainfattyacidsinacholestaticliverdiseasemodel.JPEN.;36(1):133.藥理營養(yǎng)素專業(yè)知識講座第15頁RCT文件系統(tǒng)評價：魚油對危重患者結局影響臨床隨機對照研究薈萃分析Mayer等薈萃分析了研究結果，提出n-3脂肪酸作為含有強力藥理性質營養(yǎng)素能夠改進重癥患者預后。MayerK．SeegerW．Fishoilincriticalillness．CurtOpinClinNutr，MetabCare，，i1：121—127．藥理營養(yǎng)素專業(yè)知識講座第16頁1GrimmHetal.JPEN1994;18:417-4212GrimmHandKrausA.ArchSurg;386:369-3763MorlionBJetal.ClinNutr1997;16(S1):494FürstPandKuhnKS.ClinNutr;19:7-145AdolphM.ClinNutr;20(S4):11-4 依據(jù)臨床和試驗性研究

-3/

-6脂肪酸推薦比值大約為1:4到1:2-3/-6脂肪酸最正確比值是多少?藥理營養(yǎng)素專業(yè)知識講座第17頁使用方法應與其它脂肪乳劑同時輸注魚油應占每日脂肪輸入量10-20%連續(xù)使用時間不超出四面輸注速率不得超出0.5ml/kg/小時經過中心靜脈或周圍靜脈輸注混合其它脂肪乳劑后，可與其它輸液（氨基酸溶液、葡萄糖溶液）同時輸注藥理營養(yǎng)素專業(yè)知識講座第18頁谷氨酰胺谷氨酰胺是條件必需氨基酸在細胞外液中,占游離氨基酸25%在細胞內液中，占游離氨基酸60%主要存在于骨骼肌中空腹血漿谷氨酰胺水平約為600umol?L-1左右（全血氨基酸20％）ZhumingJiang,JinduoCao,YuWang,etal.TheImpactofAlanyl-GlutamineonClinicalSafety,NitrogenBalance,IntestinalPermeability,andClinialOutcomeinPostoperativePatients:ARandomized,Double-Blind,ControlledStudyof120Patients.JPEN.1999,23(5):62-66,朱明煒，肖路延，劉蕾等。谷氨酰胺顆粒劑在健康人體藥代動力學研究。中國臨床營養(yǎng)雜志。，11(2)：82-85藥理營養(yǎng)素專業(yè)知識講座第19頁谷氨酰胺臨床研究發(fā)展20世紀50年代，HennryEagle發(fā)覺谷氨酰胺能促進免疫細胞和其它細胞生長；20世紀70年代，美國國立衛(wèi)生院HerberWindmuelle發(fā)覺Gln而不是葡萄糖是消化道最主要營養(yǎng)成份；80年代，哈佛大學BrighamandWomen‘sHospital發(fā)覺在應激狀態(tài)時，集體分解字體肌肉來產生大量Gln來供機體利用；90年代，發(fā)覺Gln對于機體免疫重大臨床意義；21世紀初，歐洲在危重癥研究，Gln能夠預防肌肉分解并增強其它臟器保護機體功效。藥理營養(yǎng)素專業(yè)知識講座第20頁谷氨酰胺作用機制谷氨酰胺分子上有兩個氨基，是組織間氮高效運載體；蛋白質、核酸合成主要前體；體內快速生長和分化細胞如腸粘膜上皮細胞、淋巴細胞、血管內皮細胞及成纖維細胞等主要能源物質。ZhumingJiang,JinduoCao,YuWang,etal.TheImpactofAlanyl-GlutamineonClinicalSafety,NitrogenBalance,IntestinalPermeability,andClinialOutcomeinPostoperativePatients:ARandomized,Double-Blind,ControlledStudyof120Patients.JPEN.1999,23(5):62-66,藥理營養(yǎng)素專業(yè)知識講座第21頁谷氨酰胺主要功效維護/修復腸粘膜屏障功效（為腸粘膜細胞提供能量，約70%）促進免疫細胞復制，維持免疫細胞功效降低肌肉分解，改進氮平衡，促進蛋白質合成；促進谷胱甘肽合成，降低氧自由基，減輕炎癥反應ZhumingJiang,JinduoCao,YuWang,etal.TheImpactofAlanyl-GlutamineonClinicalSafety,NitrogenBalance,IntestinalPermeability,andClinialOutcomeinPostoperativePatients:ARandomized,Double-Blind,ControlledStudyof120Patients.JPEN.1999,23(5):62-66,WilmoreDW.Theeffectofglutaminesupplementationinpatientsfollowingelectivesurgeryandaccidentalinjury.JNutr,,131(9):2543藥理營養(yǎng)素專業(yè)知識講座第22頁

含Gln腸外營養(yǎng)在ICU應用Griffithsetal.Nutrition1997;13:295-302Griffithsel.Nutrition;18:546-552

生存率2001801601401201008060402001.11.0.9.8.7.6.5.4.3.2.1.0入院到6個月天數(shù)谷氨酰胺57%研究前38%對照組33%24/4214/4210/26生存率提升,p=0.049抵抗感染能力提升重復感染率下降12v21,p=0.026

ICU多器官衰竭15v226個月存活率改進24/42v14/42, p=0.05營養(yǎng)支持大于5天者有差異62%9/25v18/27, p=0.05合并ARF死亡率下降9/23v20/24, p=0.02存活者醫(yī)療費用下降50%藥理營養(yǎng)素專業(yè)知識講座第23頁RCT文件系統(tǒng)評價：谷氨酰胺雙肽對手術后患者結局影響臨床隨機對照研究薈萃分析檢索MEDLINE、EMBASE、WebofScience和Cochrane對照臨床試驗注冊數(shù)據(jù)庫搜集符合條件研究。挑選比較GLN-PN和標準PN對手術患者結果影響隨機對照試驗。關注臨床結果包含術后感染并發(fā)癥發(fā)病率、死亡率、住院時間和費用。采取RevMan4.2軟件進行統(tǒng)計分析。WangY,JiangZM,NolanMT,etal.Theimpactofglutaminedipeptide-supplementedparenteralnutritiononoutcomesofsurgicalpatients:ameta-analysisofrandomizedclinicaltrials.JPENJParenterEnteralNutr.Sep-Oct;34(5):521-9.藥理營養(yǎng)素專業(yè)知識講座第24頁添加谷氨酰胺可降低感染相關并發(fā)癥藥理營養(yǎng)素專業(yè)知識講座第25頁

添加谷氨酰胺可降低住院時間WangY,JiangZM,NolanMT,etal.Theimpactofglutaminedipeptide-supplementedparenteralnutritiononoutcomesofsurgicalpatients:ameta-analysisofrandomizedclinicaltrials.JPENJParenterEnteralNutr.Sep-Oct;34(5):521-9.藥理營養(yǎng)素專業(yè)知識講座第26頁谷氨酰胺推薦意見《加拿大臨床應用指南》

A級推薦雙肽制劑藥理營養(yǎng)素專業(yè)知識講座第27頁國內意見：谷氨酰胺雙肽(劑量到達或超出0.5g/kg.d對結局有改進)對于需要PN支持外科術后患者，推薦在PN配方中添加谷氨酰胺雙肽(A)接收PN支持危重癥患者，PN配方中也應包含谷氨酰胺雙肽（A）嚴重燒傷患者不論腸內或腸外補充谷氨酰胺都可能有益（B）中華醫(yī)學會腸外腸內營養(yǎng)學分會腸外腸內營養(yǎng)臨床指南（

版）藥理營養(yǎng)素專業(yè)知識講座第28頁益生元、益生菌益生菌(probiotics)是一類經過改進宿主腸道微生物菌群平衡而發(fā)揮作用活性微生物。益生元（Prebiotics）是指不易被消化食品成份，經過選擇性刺激一個或幾個細菌生長與活性而對寄主產生有益影響，從而改進寄主健康物質。藥理營養(yǎng)素專業(yè)知識講座第29頁益生元六大功效低熱能值，不能被人體直接消化吸收，只能被腸道細菌吸收利用，不會造成肥胖，有間接減肥作用。對糖尿病患者來說也是一個良好甜味劑。不被口腔細菌利用，含有防齲齒作用。促使雙歧桿菌和乳桿菌增殖，使有益菌群在腸道中占有優(yōu)勢。防治腹泄和便秘。降低血清膽固醇和血壓。這個是經過對益生菌增殖而發(fā)揮間接作用。促進營養(yǎng)吸收，尤其是鈣吸收。藥理營養(yǎng)素專業(yè)知識講座第30頁

益生菌、益生元合生元益生菌益生元益生菌與益生元組合以益生元為食物促進益生菌增殖藥理營養(yǎng)素專業(yè)知識講座第31頁

益生菌作用普通能夠概括為以下幾個方面

1.整腸作用，調整腸道菌群平衡，防治便秘腹瀉；

2.緩解乳糖不耐癥狀，促進機體營養(yǎng)吸收；

3.

預防陰道感染；

4.增強人體免疫力；

5.緩解過敏作用；

6.降低血清膽固醇；

7.預防癌癥和抑制腫瘤生長等；藥理營養(yǎng)素專業(yè)知識講座第32頁

益生菌與健康益生菌與免疫便秘與腹瀉益生菌與富貴病益生菌與癌癥腸易激綜合征乳糖不耐癥益生菌與胃健康藥理營養(yǎng)素專業(yè)知識講座第33頁

益生菌與免疫有一些研究顯示一些益生菌能促進脾細胞增殖，脾臟重量增加，使免疫功效增強。益生菌能夠刺激我們免疫細胞，激活它們，再到全身發(fā)揮作用。益生菌對過敏癥狀改進也是免疫系統(tǒng)平衡表達。激活免疫細胞改善免疫系統(tǒng)發(fā)揮免疫效應藥理營養(yǎng)素專業(yè)知識講座第34頁

便秘與腹瀉便秘與腹瀉是由腸道功效紊亂引發(fā)排泄兩個極端癥狀。有些人形容“便秘之難難于上青天”，而腹瀉則是“飛流直下三千尺”?？雌饋硭坪跤行┛浯螅墒且矀让娣磻嘶颊咄纯嗯c煎熬。

益生菌是活細菌。它們是能夠天然存活于人體胃腸道中細菌幫助梳理消化道，當然能對便秘起作用。益生菌能夠保持腸道菌群平衡。這么胃腸道就能愈加出眾地完成消化任務。假如食物被更有效地消化，便秘當然沒有存在道理了。常見腹瀉由進食不潔食物、飲食改變或不妥、食物過敏、小腹受涼、精神過分擔心、焦慮抑郁等引發(fā)。益生菌能夠經過調整腸道微生態(tài)平衡，創(chuàng)造出一個不利于有害病毒和細菌存在環(huán)境，來預防和治療感染性腹瀉。藥理營養(yǎng)素專業(yè)知識講座第35頁

益生菌與富貴病益生菌與高膽固醇

益生菌與高血壓益生菌與高血糖高膽固醇

高血壓

高血壓

高血糖

1.干擾腸道對膽固醇吸收

2.同化吸收膽固醇3.產生膽鹽水解酶促進了膽固醇與膽酸沉淀1.降低由高膽醇引發(fā)高血壓1.產生降血壓肽改進血液流動2.GABA（γ-氨基丁酸）抑制或阻斷神經細胞過度興奮，所以具安眠、抗焦慮、抗憂郁等功效1.降低了葡萄糖吸收2.加速葡萄糖代謝3.調整免疫預防免疫亢進損壞胰島細胞4.預防和減輕糖尿病各種并發(fā)癥藥理營養(yǎng)素專業(yè)知識講座第36頁

益生菌與癌癥癌癥，即惡性腫瘤，已成為最普遍致死性疾病之一。癌癥發(fā)生與遺傳基因、環(huán)境污染、不良癖好、膳食營養(yǎng)、病毒感染和輻射等原因關系親密。ClicktoaddTextClicktoaddTextClicktoaddText第一，益生菌能夠經過結合、阻斷或移除來抑制致癌物和前致癌物，即吸附致癌物和對致癌物質進行加工或轉移，減弱它們毒性。第二，益生菌能酸化腸道，調整腸道菌群，從而降低有害菌數(shù)量和改變膽汁溶解性。使膽汁降低向致癌物二次膽汁酸轉化。第三，益生菌能促進腸道蠕動，加緊對糞便中有害致癌物排出。藥理營養(yǎng)素專業(yè)知識講座第37頁益生菌與腸易激綜合征

Title研究證實，腸易激綜合征患者腸道菌群存在著異常。Title益生菌對腸易激綜合征這種長久困擾患者慢性病有著很好療效。益生菌能夠產生抗菌素和占位作用來排除有害菌攻擊，保持腸道正常菌群。Title瑞典一項研究顯示：6位腸易激綜合征患者在服用植物益生菌經過4周后，脹氣和腹痛癥狀顯著改進。另一項英國研究也是經過了4周乳桿菌療法后，治療組腹痛全部消失，癥狀顯著改進。

藥理營養(yǎng)素專業(yè)知識講座第38頁益生菌與乳糖不耐受一是有大量益生菌，二是這些益生菌能抵達腸道。保持腸道正常菌群，降低腸道有害菌分解乳糖，使大腸滲透壓保持平衡，防止水樣狀腹瀉補充益生菌活性益生菌釋放乳糖酶乳糖不耐腹瀉腹脹腹痛反胃被有害菌利用藥理營養(yǎng)素專業(yè)知識講座第39頁

益生菌與胃健康

1、各種抗生素聯(lián)合治療幽門螺桿菌感染雖含有主動臨床意義,但因細菌抗藥性出現(xiàn)造成幽門螺桿菌根除率降低2、益生菌對引發(fā)慢性胃炎、胃癌幽門螺形桿菌含有抑制作用，它能抑制幽