多發(fā)性骨折以及失血量判斷專家講座

多發(fā)骨折病人護理EICU：焦了個燕

多發(fā)性骨折以及失血量判斷專家講座第1頁多發(fā)骨折是一個嚴重損傷，伴隨工業(yè)和交通運輸業(yè)發(fā)展，呈逐年增加趨勢。多發(fā)骨折特點是外力大，傷情重，合并癥多，易漏診。而開放性骨折多伴有大量失血，更顯得兇險，死亡率高。多發(fā)開放性骨折不是幾個骨折疊加，而是一個對全身影響大，病理生理改變極為顯著合并傷，能夠是一個直接威脅生命創(chuàng)傷，早期對病情正確評定及選擇最正確治療方法是治療骨折關(guān)鍵。在緊急搶救中往往需要醫(yī)護人員緊密合作，多發(fā)開放性骨折病人護理工作顯得尤其主要。多發(fā)性骨折以及失血量判斷專家講座第2頁骨折病人評定

病史：受傷經(jīng)過、搶救處理辦法外力性質(zhì)、大小、方向全身表現(xiàn)

1.休克

2.體溫異常

3.合并損傷多發(fā)性骨折以及失血量判斷專家講座第3頁骨折搶救處理

1．普通處理2．傷口包扎3．妥善固定4．快速運輸多發(fā)性骨折以及失血量判斷專家講座第4頁骨折處理標準1．復(fù)位2．固定3．功效鍛煉

多發(fā)性骨折以及失血量判斷專家講座第5頁手法復(fù)位

多發(fā)性骨折以及失血量判斷專家講座第6頁牽引復(fù)位法(traction)多發(fā)性骨折以及失血量判斷專家講座第7頁石膏繃帶固定法

多發(fā)性骨折以及失血量判斷專家講座第8頁LOREMLoremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam,quisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquipexeacommodoconsequat.外固定多發(fā)性骨折以及失血量判斷專家講座第9頁手術(shù)切開固定法：外固定

內(nèi)固定

多發(fā)性骨折以及失血量判斷專家講座第10頁固定多發(fā)性骨折以及失血量判斷專家講座第11頁多發(fā)性開放性骨折病人處理概括起來就是搶救生命、防殘、恢復(fù)受傷器官功效。對受傷部位局部處理主要是:（1）止血，降低血容量丟失。（2）清創(chuàng)，去除異物及失活或?qū)⒁Щ罱M織，降低毒素吸收和感染發(fā)生。（3）復(fù)位和固定骨折，恢復(fù)解剖關(guān)系，最大程度保留功效。（4）修復(fù)和閉合傷口，恢復(fù)軟組織及皮膚解剖完整性最大程度保留或再建原有功效。多發(fā)性骨折以及失血量判斷專家講座第12頁接診病人后，快速評定病人情況，了解病人全身情況，及時查清患者神志、呼吸、脈搏、血壓、瞳孔改變。按時測量生命體征；對有貧血、電解質(zhì)紊亂、凝血功效差，均應(yīng)糾正?？焖俳⒂行ъo脈通道，行鎖骨下靜脈穿刺，預(yù)計失血量（如:骨盆骨折失血約1000～5000ml，股骨干骨折失血約500～ml，脛腓骨骨折失血約500～ml，胸部損傷多發(fā)肋骨骨折失血約1000～4000ml，肱骨干骨折失血約300～1000ml），擴容、快速輸血，同時給予心電監(jiān)護、吸氧、CVP、保留尿管統(tǒng)計每小時尿量，全方面評定病人全身情況，制訂出有效搶救和護理辦法。多發(fā)性骨折以及失血量判斷專家講座第13頁止血、快速容量復(fù)蘇四肢血管損傷主要指征:如肱骨髁上骨折、肘關(guān)節(jié)脫位、股骨雙骨折、脛骨平臺骨折、膝關(guān)節(jié)脫位、股骨雙骨折、脛骨平臺骨折、膝關(guān)節(jié)脫位和骨盆骨折、脫位等。這些部位骨折和脫位易造成血管損傷原因為骨折部位與血管臨近，造成骨折暴力可直接作用于血管，且斷端往往能直接損傷這些伴行血管。另一原因這些部位血管比較固定，受傷時輕易被拉斷或撕裂。大動脈走行部位開放性損傷，傷口有搏動出血或活動性出血。動脈損傷后遠端皮膚蒼白、發(fā)涼、毛細血管充盈減慢或消失，遠端動脈搏動顯著減弱或消失；靜脈損傷，遠端肢體腫脹、青紫、動脈搏動減弱，毛細血管充盈快。局部有大血腫或逐步增大血腫，張力高或伴有休克。局部止血方法有：指壓與包扎止血、局部壓迫止血、填塞止血、止血帶止血及穿抗休克褲。骨折給予簡單外固定。局部止血同時給予擴容治療、快速輸血補液可選平衡液，多發(fā)性骨折以及失血量判斷專家講座第14頁全方面評定病人心理狀態(tài)發(fā)生骨折時，不但引發(fā)皮內(nèi)、筋骨、臟腑創(chuàng)傷，而且還會造成精神及心理上創(chuàng)傷。假如不能及時地發(fā)覺和處理好這種精神、心理上負擔(dān)，將會影響骨折愈合。護士要針對病人復(fù)雜心理，及時做好解釋、撫慰工作。解除病人思想負擔(dān)，樹立戰(zhàn)勝疾病信心，保持良好心態(tài)配合治療。全身多發(fā)性骨折患者，失血性休克改進后，為確保病人有效地翻身預(yù)防褥瘡，我們做每一項護理操作，包含基礎(chǔ)護理，均作詳細解釋和撫慰病人，取得病人合作。勉勵傷者要正視現(xiàn)實，樹立起戰(zhàn)勝疾病信心，必要時展示既往成功救治病例圖片資料、實物模型等，消除其擔(dān)心焦慮忐忑不安心理，主動主動配合治療與護理。多發(fā)性骨折以及失血量判斷專家講座第15頁全方面評定病人心理狀態(tài)發(fā)生骨折時，不但引發(fā)皮內(nèi)、筋骨、臟腑創(chuàng)傷，而且還會造成精神及心理上創(chuàng)傷。假如不能及時地發(fā)覺和處理好這種精神、心理上負擔(dān)，將會影響骨折愈合。護士要針對病人復(fù)雜心理，及時做好解釋、撫慰工作。解除病人思想負擔(dān)，樹立戰(zhàn)勝疾病信心，保持良好心態(tài)配合治療。全身多發(fā)性骨折患者，失血性休克改進后，為確保病人有效地翻身預(yù)防褥瘡，我們做每一項護理操作，包含基礎(chǔ)護理，均作詳細解釋和撫慰病人，取得病人合作。勉勵傷者要正視現(xiàn)實，樹立起戰(zhàn)勝疾病信心，必要時展示既往成功救治病例圖片資料、實物模型等，消除其擔(dān)心焦慮忐忑不安心理，主動主動配合治療與護理。多發(fā)性骨折以及失血量判斷專家講座第16頁護理原則1．保持心理健康，提升自護能力

2．

維持呼吸循環(huán)等正常生理功效

3．

滿足基本生活需要

4．

保持骨折固定效果

5．

主動預(yù)防并發(fā)癥

6．

指導(dǎo)功效鍛煉多發(fā)性骨折以及失血量判斷專家講座第17頁護理辦法普通護理病室要求：硬板床休息及體位：功效臥位生活護理：多飲水、多吃粗纖維食物病情觀察：維持患肢血液灌注。四“P”征疼痛（pain)蒼白(pale)無脈搏(pulse)麻痹(plegia)

加強對神志，生命體征觀察，必要時監(jiān)測中心靜脈壓及統(tǒng)計24小時出入量。多發(fā)性骨折以及失血量判斷專家講座第18頁疼痛護理加強觀察，分辨疼痛原因針對不一樣產(chǎn)疼痛原因，對癥處理，切忌盲目給予止痛劑。藥品鎮(zhèn)痛疼痛輕者，經(jīng)過分散或轉(zhuǎn)移其注意力，如冷敷，按摩等。在進行各項護理操作時，必須動作輕柔，移動病人前先做好解釋工作。多發(fā)性骨折以及失血量判斷專家講座第19頁營養(yǎng)指導(dǎo)建立規(guī)律生活習(xí)慣，定時進餐。勉勵病人多飲水，增加膳食纖維，預(yù)防便秘。按骨折三期飲食調(diào)護標準進行飲食調(diào)護。多發(fā)性骨折以及失血量判斷專家講座第20頁護理辦法功效鍛煉主動鍛煉

1、骨折早期：傷后1～2周、等長舒縮運動

2、骨折中期：2周后、等長舒縮運動及主動運動

3、骨折后期：傷后6～8周、負重運動

被動鍛煉標準：循序漸進、由少到多、被動到主動、局部到整體多發(fā)性骨折以及失血量判斷專家講座第21頁手術(shù)治療護理

手術(shù)前準備：骨科備皮手術(shù)后護理抬高患肢，以利減輕患肢腫脹。置各患肢于功效位傷口護理觀察末梢循環(huán)多發(fā)性骨折以及失血量判斷專家講座第22頁健康教育安全教育家庭護理預(yù)防骨質(zhì)疏松癥

1、合理飲食

2、體育鍛煉

3、預(yù)防意外多發(fā)性骨折以及失血量判斷專家講座第23頁出血量臨床預(yù)計方法：1，休克指數(shù)=脈搏÷收縮壓（mmHg）

正常值為0．54，休克指數(shù)為1時失血量為循環(huán)血量23%（成人約1000ml），休克指數(shù)1．5時約為33%（成人約1500ml），休克指數(shù)為2時約43%（成人約ml）

2，來院時收縮壓小于80mmHg時，失血量大于1000ml

3，如用低分子右旋糖酐快速輸注而血壓不回升，提醒失血量大于1500ml

4，頸外靜脈塌陷時，失血量1500ml以上

5，一側(cè)大腿非開放性骨折時，失血量達500-1000ml

6，經(jīng)典骨盆骨折無尿路損傷時，失血量達1000-1500ml

7，一條肋骨骨折時，失血量125ml多發(fā)性骨折以及失血量判斷專家講座第24頁動脈損傷常見部位：

（1）上臂——肱動、靜脈損傷；

（2）前臂——橈和尺動、靜損傷；

（3）手部——掌深弓和掌淺弓動、靜損傷；

（4）大腿——股動、靜損傷；

（5）腘部——腘動、靜損傷；

（6）小腿——脛后或脛前動、靜損傷；

（7）足部——足背或足底弓動、靜損傷。多發(fā)性骨折以及失血量判斷專家講座第25頁骨盆骨折占全部骨骼損傷近3％。骨盆骨折患者死亡率在5%-30％之間。骨盆骨折出血量約500－5000ml肱骨干骨折(fractureofhumeralshaft)占全身骨折1.31%。肱骨骨折出血量約100－800ml股骨轉(zhuǎn)子下骨折，發(fā)生率占髖部骨折10%～34%。死亡率約8.3%～20.9%。股骨粗隆間骨折死亡率約為15～20％脛腓骨干骨折在全身骨折中約占9.45％。其中以脛腓骨雙骨折最多，占全身骨折5.1％，脛骨次之，占全身骨折3.85％。腓骨干骨折最少占全身骨折0.59％。脛腓骨骨折出血量約100－1000ml多發(fā)性骨折以及失血量判斷專家講座第26頁尺橈骨骨折在全身骨折中約占6％，出血量約50－400ml股骨干骨折在全身骨折中約占為6％股骨骨折出血量約300－ml股骨遠端骨折約占全部股骨骨折4％髕骨骨折在全身骨折中約占為10％踝部骨折在全身骨折中約占為3.9％肱骨髁上骨折多見于10歲以下兒童，約占全身骨折7．5％。鎖骨骨折，發(fā)生率占全身骨折5％～10％。脊柱骨折和脫位比較常見，約占全身骨折5%～6%。多發(fā)性骨折以及失血量判斷專家講座第27頁肱骨骨折出血量約100－800ml

尺橈骨骨折出血量約50－400ml

股骨骨折出血量約300－ml

脛腓骨骨折出血量約100－1000ml

骨盆骨折出血量約500－5000ml多發(fā)性骨折以及失血量判斷專家講座第28頁多發(fā)性肋骨骨折護理定義：肋骨連續(xù)性或完整性部分甚至全部中止，稱為肋骨骨折。在胸部損傷中最為常見，可分為單根或者多根骨折，同一根肋骨可有一處或多處骨折，稱為肋骨骨折。多發(fā)性骨折以及失血量判斷專家講座第29頁解剖特點肋骨骨折以第4-7肋骨多見多發(fā)性骨折以及失血量判斷專家講座第30頁病因造成肋骨骨折原因普通分為兩種形式外來暴力：直接暴力、間接暴力、混合暴力病理原因病理性骨折多發(fā)性骨折以及失血量判斷專家講座第31頁病因1.外來暴力

（1）直接暴力

骨折發(fā)生于暴力直接作用位置，常呈橫斷或粉碎型，骨折片多向移位，易刺傷肺臟，造成氣胸，血胸，如拳棒打擊，車撞等。多發(fā)性骨折以及失血量判斷專家講座第32頁1.外來暴力

（2）間接暴力

胸廓受到前后方對擠暴力，往往在腋中線中段附近發(fā)生骨折。骨折端向外突出，易穿破皮膚造成開放性骨折，如塌方或心臟體外按摩時用力不妥等。亦有因暴力打擊前胸致后肋骨骨折，或打擊后胸而前肋骨折者，骨折多為斜形.多發(fā)性骨折以及失血量判斷專家講座第33頁（3）混合暴力

直接暴力使局部骨折，余力未盡而成間接暴力，造成該肋另處骨折(多段骨折)多發(fā)性骨折以及失血量判斷專家講座第34頁2.病理原因

多見于惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移，或骨質(zhì)疏松?？梢蚩人?，打噴嚏，或受損部位輕度受力而發(fā)生骨折。多發(fā)性骨折以及失血量判斷專家講座第35頁病理生理骨折斷端向內(nèi)移位刺破胸膜、肺組織等刺破肋間血管氣胸、血胸、皮下血腫、或血痰、咯血胸腔大量出血，病情迅速惡化多發(fā)性骨折以及失血量判斷專家講座第36頁病理生理多跟多處肋骨骨折連枷胸、反常呼吸呼吸，循環(huán)衰竭多發(fā)性骨折以及失血量判斷專家講座第37頁什么是反常呼吸運動呢？多發(fā)性骨折以及失血量判斷專家講座第38頁反常呼吸運動胸部外傷后至胸部多根多處肋骨骨折，胸廓完整性遭到破壞，使胸壁失去完整肋骨支撐而軟化所致，正常人在吸氣時胸廓抬起，呼氣時胸壁下降。反常呼吸運動恰好相反，在吸氣時胸廓向外擴大，軟化胸壁內(nèi)陷，呼氣時胸廓縮小，軟化胸壁向外突出。又被稱為連枷胸。

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）多發(fā)性骨折以及失血量判斷專家講座第39頁多發(fā)性骨折以及失血量判斷專家講座第40頁胸壁軟化區(qū)反常呼吸運動多發(fā)性骨折以及失血量判斷專家講座第41頁1癥狀：局部疼痛，尤其在深呼吸、咳嗽或轉(zhuǎn)動體位時加?。徊糠只颊哂袣獯?、咳嗽、咳血痰癥狀嚴重者出現(xiàn)不一樣程度呼吸困難和循環(huán)障礙。2.體征：局部腫脹、壓痛、骨摩擦感（與軟組織挫傷判別）。發(fā)生連枷胸時出現(xiàn)反常呼吸運動、皮下氣腫及血氣胸對應(yīng)體征。臨床表現(xiàn)多發(fā)性骨折以及失血量判斷專家講座第42頁1.影像學(xué)檢驗：胸部X線和CT檢驗可顯示肋骨骨折斷裂線、斷端錯位，確定骨折部位、性質(zhì)、有沒有血氣胸。2試驗室檢驗:出血大量者，血常規(guī)檢驗示血紅蛋白和血細胞比容下降。輔助檢驗多發(fā)性骨折以及失血量判斷專家講座第43頁處理標準閉合性肋骨骨折閉合性多根多處肋骨骨折開放性肋骨骨折多發(fā)性骨折以及失血量判斷專家講座第44頁處理標準閉合性單處肋骨骨折鎮(zhèn)痛:1）固定，是最好止疼方法。2）藥品：布洛芬，杜冷丁，可待因，嗎啡等3)肋間神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛固定胸廓：采取多條胸帶或?qū)捘z布疊瓦式固定胸廓，降低斷端活動范圍。防治并發(fā)癥：肺不張，肺部感染等。多發(fā)性骨折以及失血量判斷專家講座第45頁處理標準閉合性多跟多處肋骨骨折.厚敷料加壓包扎固定：適合用于小范圍胸壁軟化處理反常呼吸運動，

但不能處理胸壁內(nèi)陷畸形。牽引固定法：適合用于范圍大胸壁軟化，既處理反常呼吸運動,又處理胸壁

內(nèi)陷畸形。.內(nèi)固定法:用于骨折斷端錯位大，病情重患者。

.保持呼吸道通暢：勉勵咳嗽、吸痰，必要時行氣管插管呼吸機輔助呼吸.預(yù)防感染：合理應(yīng)用抗生素。多發(fā)性骨折以及失血量判斷專家講座第46頁處理標準開放性肋骨骨折1).清創(chuàng)與固定：開放性傷口需徹底清創(chuàng)，用不銹鋼絲對肋骨斷端行內(nèi)固定。2).如胸膜穿破需行胸腔閉式引流3).抗感染多發(fā)性骨折以及失血量判斷專家講座第47頁非手術(shù)治療護理/術(shù)前護理辦法（一）現(xiàn)場搶救

對于嚴重肋骨骨折，尤其是胸壁軟化范圍大，出現(xiàn)反常呼吸且危及生命連枷胸病人，應(yīng)幫助醫(yī)生采取搶救辦法，立即給予固定胸壁，。

取半臥位，給予吸氧，快速建立靜脈通道。多發(fā)性骨折以及失血量判斷專家講座第48頁3非手術(shù)治療護理/術(shù)前護理辦法（二）嚴密觀察病情給予心電監(jiān)護嚴密監(jiān)測病人各項生命體征，注意神志，瞳孔，胸部和腹部體征以及四肢活動情況，警覺多發(fā)性損傷與合并感染情況。

依據(jù)血氧飽和度，及時調(diào)整氧流量，普通維持在95%以上。多發(fā)性骨折以及失血量判斷專家講座第49頁（三）保持呼吸道通暢

(1)及時去除呼吸道異物，嘔吐物。（2)指導(dǎo)患者

“三四五六”胸部物理治療法，進行有效咳嗽，對于傷口疼痛，不能有效排痰者，可給予化痰藥品或是霧化吸入3次/d，病情平穩(wěn)者，可行翻身拍背，促進排痰。（3）對于痰多，無法自行咳出患者，給予吸痰，必要時行氣管插管或氣管切開給氧、吸痰、輔助呼吸。非手術(shù)治療護理/術(shù)前護理辦法多發(fā)性骨折以及失血量判斷專家講座第50頁（四）疼痛護理病人主訴疼痛后應(yīng)及時處理?？捎枚囝^胸帶固定兩周，按醫(yī)囑給予止痛藥，或1%普魯卡因溶液行椎骨旁肋間神經(jīng)阻滯。2.通知病人咳嗽時，輕壓傷處附近胸壁，降低骨折斷端移動引發(fā)疼痛。3.提供舒適環(huán)境，分散患者注意力，減輕疼痛

非手術(shù)治療護理/術(shù)前護理辦法多發(fā)性骨折以及失血量判斷專家講座第51頁

.非手術(shù)治療護理/術(shù)前護理辦法（五）術(shù)前準備：

做好血型及交叉配血試驗，術(shù)前備皮等術(shù)前準備。多發(fā)性骨折以及失血量判斷專家講座第52頁（一）病情觀察

(1)親密觀察呼吸、體溫、血壓、脈搏、神志及疼痛改變。

(2)

觀察胸部活動情況，及時發(fā)覺有沒有呼吸困難或反常呼吸，發(fā)覺異常應(yīng)及時通知醫(yī)師并幫助處理。術(shù)后護理辦法多發(fā)性骨折以及失血量判斷專家講座第53頁

術(shù)后護理辦法（二）預(yù)防感染

(1)監(jiān)測體溫改變，體溫過高時，及時通知醫(yī)生處理。

(2)幫助并勉勵病人深呼吸、咳嗽、排痰、以降低呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。

(3)及時更換創(chuàng)面敷料，保持輔料清潔，干燥和引流管通暢。多發(fā)性骨折以及失血量判斷專家講座第54頁常見并發(fā)癥護理（一）肺不張

(1)肺不張是肋骨骨折十分常見并發(fā)癥，主要因為患者咳嗽無力，害怕疼痛不愿意咳嗽造成痰液阻塞呼吸道。(2)勉勵患者咳嗽十分主要，必要時行氣管切開吸痰，觀察痰液性質(zhì)，注意有沒有膿痰，痰中帶血、有沒有咯血等。(3)給予霧化吸入，定時濕化氣道。

多發(fā)性骨折以及失血量判斷專家講座第55頁（二）肺部感染

(1)誤吸、痰液阻塞是造成肺部感染常見原因。

(2)應(yīng)定時送檢痰培養(yǎng)，依據(jù)藥敏試驗結(jié)果合理選擇抗生素。

常見并發(fā)癥護理多發(fā)性骨折以及失血量判斷專家講座第56頁（三）閉合性氣胸

(1)小量氣胸者，積氣普通在1-2周自行吸收，無需特殊處理，但應(yīng)注意觀察其發(fā)展改變。

(2)中等或大量氣胸者，應(yīng)行胸膜腔穿刺抽盡積氣以降低肺萎縮，必要時行胸腔閉式引流術(shù)，排出積氣，促使肺今早膨脹。常見并發(fā)癥護理多發(fā)性骨折以及失血量判斷專家講座第57頁常見并發(fā)癥護理（四）開放性血氣胸

(1)以搶救生命為標準

(2)緊急封閉傷口：