醫(yī)院護(hù)理安全警示教育專家講座

護(hù)理不良事件匯報(bào)制度與主動(dòng)匯報(bào)激勵(lì)機(jī)制護(hù)理不良事件是指在護(hù)理過(guò)程中發(fā)生對(duì)患者不安全、增加痛苦和負(fù)擔(dān)事件;護(hù)士不希望發(fā)生、未預(yù)計(jì)到事件；可能引發(fā)糾紛，造成事故事件。包含給藥錯(cuò)誤、治療不及時(shí)、針刺傷、壓瘡、燙傷、跌倒、墜床、藥品外滲、管道滑脫、標(biāo)本錯(cuò)誤、手術(shù)患者部位錯(cuò)誤、手術(shù)器械遺留在體內(nèi)等。一、匯報(bào)范圍：凡在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生或在院外轉(zhuǎn)運(yùn)病人時(shí)發(fā)生不良事件均屬主動(dòng)匯報(bào)范圍。延惱溉飯妙托火亞姓疼社袖媒冤闊疙畏京鄉(xiāng)衍揪粱橡著功挺瘁楔添出茅涯醫(yī)院護(hù)理安全警示教育醫(yī)院護(hù)理安全警示教育醫(yī)院護(hù)理安全警示教育專家講座第1頁(yè)二、不良事件分級(jí)：Ⅰ級(jí)事件（警告事件）：非預(yù)期死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過(guò)程中造成永久性功效喪失。Ⅱ級(jí)事件（不良后果事件）：在疾病醫(yī)療過(guò)程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成病人機(jī)體與功效損害。Ⅲ級(jí)事件（未造成后果事件）：即使發(fā)生了錯(cuò)誤事實(shí)但未給病人機(jī)體與功效造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。Ⅳ級(jí)事件（隱患事件）：因?yàn)榧皶r(shí)發(fā)覺(jué)錯(cuò)誤但未形成事實(shí)。撒庭面騷抬估加攢燼崖景栓粱葵束禱樓唆傣灤拎濺撂偽郵菩刮吧皋瘸具貍醫(yī)院護(hù)理安全警示教育醫(yī)院護(hù)理安全警示教育醫(yī)院護(hù)理安全警示教育專家講座第2頁(yè)三、護(hù)理不良事件上報(bào)程序：1、普通不良事件（Ⅲ、Ⅳ級(jí)事件）：馬上匯報(bào)護(hù)士長(zhǎng)，24-48小時(shí)內(nèi)填報(bào)《護(hù)理不良事件匯報(bào)單》及《醫(yī)療不良事件匯報(bào)表》上報(bào)護(hù)理部及院投訴辦。2、嚴(yán)重不良事件（Ⅰ、Ⅱ級(jí)事件）：當(dāng)事人馬上匯報(bào)護(hù)士長(zhǎng)、科主任或總值班，同時(shí)上報(bào)護(hù)理部，由護(hù)理部核實(shí)結(jié)果后上報(bào)分管院領(lǐng)導(dǎo)，護(hù)士長(zhǎng)于6小時(shí)內(nèi)填報(bào)《護(hù)理不良事件匯報(bào)單》及《醫(yī)療不良事件匯報(bào)表》上報(bào)護(hù)理部及院投訴辦。渣雍遙派帕葬演牲拇捕據(jù)秉備聳幾甸徽低竅簡(jiǎn)原矚瓶戎?jǐn)∷瘽撽@掙觀僵椿醫(yī)院護(hù)理安全警示教育醫(yī)院護(hù)理安全警示教育醫(yī)院護(hù)理安全警示教育專家講座第3頁(yè)四、匯報(bào)形式：1、口頭匯報(bào)：發(fā)生嚴(yán)重不良事件時(shí)，知情人員馬上向護(hù)士長(zhǎng)、科主任、總值班、護(hù)理部口頭匯報(bào)事件情況。2、書(shū)面匯報(bào)：知情人員書(shū)面填寫(xiě)《護(hù)理不良事件匯報(bào)單》上報(bào)護(hù)理部。3、網(wǎng)絡(luò)匯報(bào)：知情人員登陸醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)，填寫(xiě)完成《護(hù)理不良事件匯報(bào)單》電子表格，以電子郵件形式匯報(bào)。礬籃陌浚猿椒虱楞色類渠丟雕裴橫彭搬糖鑰柴館蠱尋褥靡侄仕檀準(zhǔn)締肉洗醫(yī)院護(hù)理安全警示教育醫(yī)院護(hù)理安全警示教育醫(yī)院護(hù)理安全警示教育專家講座第4頁(yè)五、獎(jiǎng)罰機(jī)制：1、勉勵(lì)自愿匯報(bào)，對(duì)主動(dòng)匯報(bào)且主動(dòng)整改者，視情節(jié)輕重可減輕或免于處罰，并按照匯報(bào)人意愿對(duì)匯報(bào)人行為給予保密。2、對(duì)阻止重大安全事故發(fā)生匯報(bào)者依據(jù)情況給予現(xiàn)金獎(jiǎng)勵(lì)。3、對(duì)不良事件首先提出建設(shè)性意見(jiàn)科室或個(gè)人給予獎(jiǎng)勵(lì)。4、對(duì)主動(dòng)上報(bào)不良事件非責(zé)任護(hù)士給予獎(jiǎng)勵(lì)。5、隱瞞不報(bào)經(jīng)查實(shí)，視情節(jié)輕重給予處罰，由此引發(fā)糾紛或事故按本院《醫(yī)療安全責(zé)任狀》處理。市裹痢暇艙柳完糊規(guī)稿碳嫡淄鄰非拐窯湯哲疚娃藩伴麓碑吏氓媚距左潛摧醫(yī)院護(hù)理安全警示教育醫(yī)院護(hù)理安全警示教育醫(yī)院護(hù)理安全警示教育專家講座第5頁(yè)六、護(hù)理不良事件防范及處理：1、有護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范制度及辦法，對(duì)護(hù)理質(zhì)量定時(shí)進(jìn)行分析及改進(jìn)。2、發(fā)生護(hù)理不良事件后應(yīng)及時(shí)評(píng)定事件影響，所在科室及護(hù)理部主動(dòng)采取有效辦法，盡可能降低或消除不良后果。3、發(fā)生護(hù)理不良事件后，科室應(yīng)妥善保管相關(guān)統(tǒng)計(jì)、標(biāo)本、化驗(yàn)結(jié)果及相關(guān)藥品、器械等，不得私自涂改、銷毀。津?qū)幼嫴倬渥τ|諾鋇痞卓岔帕追傷災(zāi)龐委嚏憚躊砰采壕甸勇圈升懈朵偵囑醫(yī)院護(hù)理安全警示教育醫(yī)院護(hù)理安全警示教育醫(yī)院護(hù)理安全警示教育專家講座第6頁(yè)4、發(fā)生護(hù)理不良事件后，所在科室認(rèn)真填寫(xiě)《護(hù)理不良事件匯報(bào)單》，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)對(duì)事件發(fā)生過(guò)程及時(shí)調(diào)查，在一周內(nèi)組織科內(nèi)討論分析原因、影響原因及管理等各個(gè)步驟，提出改進(jìn)意見(jiàn)及方案，并跟蹤改進(jìn)辦法落實(shí)情況，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)對(duì)科室意見(jiàn)或方案提出建設(shè)性意見(jiàn)并報(bào)送護(hù)理部。5、護(hù)理部應(yīng)及時(shí)組織護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)對(duì)發(fā)生護(hù)理不良事件進(jìn)行分析，并提出整改提議及處理意見(jiàn)，返回給科室并督促改進(jìn)。腥淖耗慕呈植屑瞳尺大圃滯與教僑坊掩洲臟遍鶴罕程堆摩苫臺(tái)焦樓宋飽剔醫(yī)院護(hù)理安全警示教育醫(yī)院護(hù)理安全警示教育醫(yī)院護(hù)理安全警示教育專家講座第7頁(yè)七、不良事件上報(bào)流程

發(fā)生不良事件時(shí)

馬上匯報(bào)護(hù)士長(zhǎng)、科室主任采取搶救辦法，患者病情穩(wěn)定后報(bào)護(hù)理部及相關(guān)部門橫醬僵非壤三婚可娠盅蕭情恒夫子偷億勻代非葉拭侶鄒屎殉炒用粗折岳力醫(yī)院護(hù)理安全警示教育醫(yī)院護(hù)理安全警示教育醫(yī)院護(hù)理安全警示教育專家講座第8頁(yè)護(hù)理不良事件共上報(bào)護(hù)理不良事件49例給藥錯(cuò)誤18例、擺藥錯(cuò)誤3例、針刺傷2例、跌倒2例、管路滑脫1例、醫(yī)囑查對(duì)執(zhí)行錯(cuò)誤9例、燙傷1例、其它12例瞧顛飲堅(jiān)稍試傅薦滔楓逃締馱莢爸靡洶圍箍雁職龐瓶掉氦勻靛濺和躍設(shè)栓醫(yī)院護(hù)理安全警示教育醫(yī)院護(hù)理安全警示教育醫(yī)院護(hù)理安全警示教育專家講座第9頁(yè)護(hù)理不良事件案例成因分析年度匯報(bào)獵逞催洋追勸界承瑟覺(jué)蕊惕慚迢搞鞘內(nèi)甘嗽卿盛茍捶牲祁沉篇呢丫侖主嘶醫(yī)院護(hù)理安全警示教育醫(yī)院護(hù)理安全警示教育醫(yī)院護(hù)理安全警示教育專家講座第10頁(yè)造成護(hù)理不良事件主要原因是因?yàn)樽o(hù)理人員在工作中責(zé)任心不強(qiáng)、不嚴(yán)格恪守規(guī)章制度、查對(duì)制度流于形式、違反操作規(guī)程、巡視病房不及時(shí)、溝通不良、疏于個(gè)人防護(hù)等而發(fā)生。護(hù)理不良事件發(fā)生直接或間接影響病人病情，造成了護(hù)患矛盾產(chǎn)生，影響了醫(yī)院護(hù)理安全。睡輸胚歇霓綱任深義僥榷憂恥饒楚午晉汽區(qū)瘤褒氧喻卓塑潭墻適悍弱踩耙醫(yī)院護(hù)理安全警示教育醫(yī)院護(hù)理安全警示教育醫(yī)院護(hù)理安全警示教育專家講座第11頁(yè)一、護(hù)理不良事件起源及后果整年共發(fā)生護(hù)理不良事件49例，均起源于臨床科室，雖未給患者造成嚴(yán)重不良后果，但也影響了醫(yī)院護(hù)理安全。二、發(fā)生不良事件原因1、查對(duì)制度落實(shí)不到位：不認(rèn)真執(zhí)行各種查對(duì)制度在不良事件中占較高百分比。詳細(xì)表現(xiàn)在用藥查對(duì)不嚴(yán)，在給病人輸液時(shí)未能將液體瓶上標(biāo)簽內(nèi)容與患者腕帶、床頭卡、輸液?jiǎn)握J(rèn)真查對(duì)，個(gè)別護(hù)士憑主觀判斷。在發(fā)放口服藥時(shí)，未能與患者床頭口服藥卡及床頭卡、腕帶認(rèn)真查對(duì)，造成輸錯(cuò)液體或發(fā)錯(cuò)口服藥。猶恨蔗郭簧拒俐瘧珊趟揮伐猾肆莢屹紙扒世俐塊債柵焙淌宏陶孤淮撅尊懾醫(yī)院護(hù)理安全警示教育醫(yī)院護(hù)理安全警示教育醫(yī)院護(hù)理安全警示教育專家講座第12頁(yè)2、巡視病房不及時(shí)，未能按照級(jí)別護(hù)理要求巡視病房，個(gè)別護(hù)士在值班時(shí)睡覺(jué)，甚至夜班如無(wú)新入院病人，極少進(jìn)病房。同時(shí)責(zé)任護(hù)士在進(jìn)行宣傳教育時(shí)，對(duì)導(dǎo)管滑脫注意事項(xiàng)未通知患者或家眷，造成患者在不注意情況下造成管路滑脫。意識(shí)不清患者自行拔除導(dǎo)尿管，造成尿管斷裂。晴濕賺木毅殘扦掣踩審戶憂廁詞種靶檔瞥巋蛔贈(zèng)浴膩胃?jìng)魑缀缌杏贡堪}炯醫(yī)院護(hù)理安全警示教育醫(yī)院護(hù)理安全警示教育醫(yī)院護(hù)理安全警示教育專家講座第13頁(yè)3、違反操作規(guī)程，個(gè)別護(hù)士簡(jiǎn)化流程，存在懶惰心理，工作隨意性太強(qiáng)，同時(shí)在執(zhí)行操作時(shí)未能真正考慮到患者安全，造成患者被氧氣濕化瓶砸傷。4、個(gè)人防護(hù)不到位，尤其是在為傳染患者進(jìn)行操作治療時(shí)，違反操作規(guī)程，個(gè)人防護(hù)意識(shí)不強(qiáng)，造成被針刺傷。淘灸憫椰處致厄永域金猩浩膝棘渣秋芹畸九系館魯熄盡鋸拉托沒(méi)畸僑晴府醫(yī)院護(hù)理安全警示教育醫(yī)院護(hù)理安全警示教育醫(yī)院護(hù)理安全警示教育專家講座第14頁(yè)5、安全防護(hù)辦法不到位，未認(rèn)真向患者及家眷通知，對(duì)于一些病情不平穩(wěn)患者，尤其是有墜床高危原因患者未及時(shí)進(jìn)行評(píng)定，工作疏忽大意，未拉起床欄，造成患者夜間發(fā)生墜床。6、溝通不良，因?yàn)楣ぷ髅ξ茨芗皶r(shí)與患者進(jìn)行溝通，造成因未及時(shí)治療而造成患者不滿。盧斡氣中倡勸枝茹司未剖敞耽是下晌輛踢堿遼枉避涌級(jí)爵毯座牽貶勒涸替醫(yī)院護(hù)理安全警示教育醫(yī)院護(hù)理安全警示教育醫(yī)院護(hù)理安全警示教育專家講座第15頁(yè)7、護(hù)士長(zhǎng)監(jiān)管力度不夠，尤其是重點(diǎn)步驟、重點(diǎn)時(shí)段管理。矛娃靳荔依蘿撈縫淌蟬擅蒙外哨吏凍附甸寢鄖滅窟批日秘翌廟船杉哲緘慢醫(yī)院護(hù)理安全警示教育醫(yī)院護(hù)理安全警示教育醫(yī)院護(hù)理安全警示教育專家講座第16頁(yè)三、預(yù)防護(hù)理不良事件發(fā)生辦法1、護(hù)士長(zhǎng)認(rèn)真組織學(xué)習(xí)關(guān)鍵制度，尤其是查對(duì)制度，必須做到人人熟練掌握，同時(shí)在日常工作中加強(qiáng)重點(diǎn)時(shí)段、重點(diǎn)步驟管理，只有些人人掌握了流程、標(biāo)準(zhǔn)，才可能正確執(zhí)行。2、嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)護(hù)理制度，親密觀察患者病情改變，按照級(jí)別護(hù)理巡視病房，對(duì)高?；颊哌M(jìn)行評(píng)定，采取安全防護(hù)辦法，如床欄、約束帶等，同時(shí)通知家眷留陪侍人，必要時(shí)懸掛安全警示標(biāo)識(shí)。逗聯(lián)既袱泡離諸蚤缽搭繃似罰到凸淬殼霉難龔寬獲烤鵝刊品受豬扦曰貨己醫(yī)院護(hù)理安全警示教育醫(yī)院護(hù)理安全警示教育醫(yī)院護(hù)理安全警示教育專家講座第17頁(yè)3、組織學(xué)習(xí)各種操作流程，教育護(hù)理人員加強(qiáng)責(zé)任心，不能隨意間簡(jiǎn)化流程，不能存在懶惰心理，稍一疏忽大意，就有可能造成不良事件發(fā)生。4、護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)監(jiān)管力度，在人員充分情況下，盡可能施行夜班雙崗制，這么就能夠降低因夜班工作時(shí)間太長(zhǎng)而造成一些不良事件，同時(shí)也確保了護(hù)士能有充沛精力投入到護(hù)理工作當(dāng)中去。同時(shí)加大健康教育宣傳力度，對(duì)有可能發(fā)生護(hù)理不良事件要有預(yù)見(jiàn)性，將隱患消除在萌芽狀態(tài)。并加強(qiáng)與患者之間、醫(yī)生之間溝通，多說(shuō)一句話、多走幾步路可能就能降低很多不良事件發(fā)生。陪勒捷涸絢戀拆罪永宰蓑辯籮宋