23 骨傷科 股骨頸骨折中醫(yī)診療方案（2017年版）

PAGEPAGE5股骨頸骨折中醫(yī)診療方案（2017年版）一、診斷(一)疾病診斷1.中醫(yī)診斷標準參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準《中醫(yī)病證診斷療效標準》(ZY/T001.1-94)及全國中醫(yī)藥高等院校教材《中醫(yī)正骨學》（黃桂成，王慶普主編，人民衛(wèi)生出版社，2012年）中股骨頸骨折診斷標準。（1）有明顯受傷史。（2）髖部疼痛、腫脹，不敢站立和行走。腹股溝中點下方附近壓痛，足跟部和大粗隆部叩擊痛。有移位骨折時，患肢縮短，呈外旋、外展、屈髖、屈膝畸形，并可捫及股骨大轉(zhuǎn)子上移。（3）髖關節(jié)正側(cè)位X片可明確骨折部位、類型和移位情況。2.西醫(yī)診斷標準參照《外科學》第8版（陳孝平，汪建平主編，人民衛(wèi)生出版社，2013年）。（1）有摔倒受傷史。（2）傷后感髖部疼痛，下肢活動受限，不能站立和行走?；贾霈F(xiàn)外旋、短縮畸形。（3）X線片顯示：股骨頸部出現(xiàn)骨折線(如早期X線片陰性，而臨床懷疑骨折可能，應臥床休息，穿防旋轉(zhuǎn)鞋制動，2～3周后再次攝片以排除骨折?；蛘弋敿葱蠱R或CT檢查以明確診斷)。(二)疾病分期及證候診斷參照全國中醫(yī)藥高等院校教材《中醫(yī)正骨學》（黃桂成，王慶普主編，人民衛(wèi)生出版社，2012年）。根據(jù)病程，可分為早期、中期、后期三期。1.骨折早期（血瘀氣滯證）：傷后2周內(nèi)。癥見髖部疼痛，腫脹不顯，活動受限，動則痛甚，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦澀。2.骨折中期（營血不調(diào)證）：傷后2～4周。癥見痛減腫消，新血漸生，筋骨雖續(xù)而未堅，活動仍有受限，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦細。3.骨折后期（肝腎氣血虧虛證）：傷后4周以上。髖部疼痛基本消失或時有隱痛，腫脹不顯，可輕微活動，但尚未能負重行走，因病久必虛，舌質(zhì)淡，胖嫩，邊有齒痕，苔薄白，脈細弱。(三)分型1.按骨折線部位分型（1）股骨頭下骨折：骨折線位于股骨頭下，使旋股內(nèi)、外側(cè)動脈發(fā)出的營養(yǎng)血管支損傷，中斷了股骨頭的血液供應，僅有供血量很少的股骨頭小凹動脈供血，致使股骨頭嚴重缺血，故發(fā)生股骨頭缺血壞死的機會很大。（2）經(jīng)股骨頸骨折：骨折線位于股骨頸中部，常呈斜形，多有一三角骨塊與股骨頭相連。骨折使由股骨干發(fā)出的滋養(yǎng)動脈升支損傷，導致股骨頭供血不足，發(fā)生股骨頭缺血壞死，或骨折不愈合。（3）股骨頸基底骨折：骨折線位于股骨頸與大、小轉(zhuǎn)間連線處。由于有旋股內(nèi)、外側(cè)動脈分支吻合成的動脈環(huán)提供血循環(huán)，對骨折部血液供應的干擾較小，骨折容易愈合。2.按骨折移位程度分型（Garden分型法）Garden于1961年提出這一分型方法，是目前國內(nèi)外學者常用的分型方法。Garden按骨折移位的程度分為四類。Ⅰ型為不完全骨折或外展嵌插型骨折伴有股骨頭一定程度后傾。Ⅱ型完全骨折沒有發(fā)生移位。Ⅲ型完全骨折部分移位，股骨頭外展，股骨頸輕度上移并外旋。Ⅳ型完全骨折完全移位，股骨頸明顯上移外旋。二、治療方法(一)骨折早期1.復位固定法（1）牽引復位對于有移位的股骨頸骨折，臨床常采用脛骨結節(jié)骨牽引3～7日，牽引重量維持在體重的1/10左右即可。牽引2～3天后，要床邊攝片，以觀察牽引重量是否需要調(diào)整。骨牽引治療可使骨折復位，減輕病人痛苦，常作為手術前常規(guī)治療方法。亦可行皮膚牽引，以減輕患者痛苦。（2）牽引床快速復位作為內(nèi)固定前的常規(guī)復位方法。麻醉后，患者仰臥于多功能骨科牽引手術床，會陰部頂一立柱，雙足固定于牽引架上，雙下肢伸直，固定患肢于外展30°，外旋15°位，牽引復位，牽引患肢至雙下肢等長，然后再使患肢內(nèi)旋15°。C形臂或G形臂X光機觀察骨折復位情況。使骨折對位對線盡量達解剖復位。復位質(zhì)量多采用Garden指數(shù)來衡量。在正位片上，股骨頭內(nèi)側(cè)承重骨小梁的中心軸線與股骨干內(nèi)側(cè)皮質(zhì)呈160～170°角，如果小于160°則表示有髖內(nèi)翻，大于180°則表示有髖外翻。側(cè)位片上股骨頭與股骨頸軸線呈180°角，正常的指數(shù)變動應在20°之內(nèi)。多數(shù)骨折均可用此法達到滿意復位。（3）手法復位適用于股骨頸基底部骨折伴有短縮外旋移位或牽引復位失敗的患者。患者仰臥，助手固定骨盆。術者一手握患踝，另一側(cè)上肢屈肘置于患肢腘窩，使患肢緩緩屈曲膝、髖至90°，逐漸用力向上拔伸牽引，糾正短縮畸形。再緩慢伸膝伸髖，同時內(nèi)旋、外展髖關節(jié)，糾正外旋移位，使骨折面緊密接觸。手掌試驗可驗證整復效果，如外旋畸形消失，則表明復位成功。（4）“丁字鞋”固定適用于手法復位成功者和穩(wěn)定骨折者?；颊哐雠P于病床，患足穿一帶有橫木板的“丁字鞋”，患肢放在外展30°、膝關節(jié)略屈曲、足踝中立位。如牽引復位固定者，可配合“丁字鞋”固定，一般固定6～8周。2.辨證論治血瘀氣滯證治法：活血化瘀、消腫止痛推薦方藥：方用桃紅四物湯加減。藥用桃仁、紅花、川芎、當歸、赤芍、生地、枳殼、香附、延胡索等?；蚓哂型裙πУ闹谐伤帯?二)骨折中期辨證論治營血不調(diào)證治法：和營止痛、接骨續(xù)筋推薦方藥：方用舒筋活血湯加減。藥用羌活、防風、荊芥、獨活、當歸、續(xù)斷、青皮、牛膝、五加皮、杜仲、紅花、枳殼等?；蚓哂型裙πУ闹谐伤?。(三)骨折后期辨證論治肝腎氣血虧虛證治法：補益肝腎、強壯筋骨推薦方藥：方用壯筋養(yǎng)血湯加減。藥用當歸、川芎、白芷、續(xù)斷、紅花、生地、牛膝、牡丹皮、杜仲等?；蚓哂型裙πУ闹谐伤?。(四)手術療法對于Garden=2\*ROMANII型以上，符合手術指征者，可采用手術療法。1.閉合復位空心釘加壓內(nèi)固定。2.切開復位內(nèi)固定。具體手術操作參照《外科學》第8版（陳孝平，汪建平主編，人民衛(wèi)生出版社，2013年）中關于股骨頸骨折切開復位內(nèi)固定手術治療操作流程。3.人工關節(jié)置換對全身情況尚好的高齡病人的股骨頭下型骨折，已合并骨關節(jié)炎或股骨頭壞死者，可選擇單純?nèi)斯す晒穷^置換術或全髖關節(jié)置換術治療。(五)康復療法指導患者盡早活動足趾及踝關節(jié)，進行踝泵訓練；盡可能多做股四頭肌、臀大肌等長收縮；在患者病情允許的情況下，盡量活動上肢，增加上肢的肌力；指導患者進行深呼吸、擴胸、拍背運動，有利于增加肺活量，減少呼吸道分泌物，預防感染及肺栓塞；逐步采用按摩、關節(jié)松動訓練、中藥離子導入、紅外線照射、蠟療、超聲藥物透入、電磁療法等康復療法。(六)西藥治療參照中華醫(yī)學會骨科學分會于2016年發(fā)布于《中華骨科雜志》的《中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南》，給予藥物預防靜脈血栓。(七)護理調(diào)攝要點心理護理：耐心向患者講股骨頸骨折的骨折愈合過程和治療措施，使患者拋開顧慮，積極配合治療。生活方式指導：飲食宜清淡，配合全身功能鍛煉。三、療效評價(一)評價標準采用由Nagi股骨頸骨折療效評價標準（ONNagi，MSDhillon，VGGoni，Bone&JointJournal,1998,80(5):798-804）。(二)評價方法依據(jù)Nagi股骨頸骨折療效評價標準，由醫(yī)生按照下表所列具體評價內(nèi)容進行評價。（見附表1）附表1臨床放射分級疼痛