1024 肺癌的預(yù)防及外科治療-鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸外科

崔廣/p>

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docgh@163.com肺

癌Lung

Cancer1一、概述肺癌(lung

cancer)也稱支氣管肺癌(bronchopulmonary

carcinoma)

是指起源于支氣管粘膜上皮的惡性腫瘤。近年來(lái)發(fā)病率和死亡率迅速上升，發(fā)病年齡多在40歲以上。2二、病因科研重點(diǎn)1

吸煙

(>400支/年，發(fā)病率比不吸煙者高4~10倍)82%的男性肺癌有吸煙史，其中鱗癌91%，腺癌74%1

環(huán)境污染1

電離輻射(工業(yè)污染，如石棉等)1

人體內(nèi)在因素1其他因素(遺傳、免疫缺陷等)3二、病因科研重點(diǎn)肺癌發(fā)病的流行病學(xué)狀況1

全世界肺癌新發(fā)病例180萬(wàn)(中國(guó)占1/3)，死亡160萬(wàn)人(中國(guó)占1/3)。預(yù)計(jì)到2020年，我國(guó)肺癌人數(shù)將達(dá)到80萬(wàn)，死亡70萬(wàn)。1中國(guó)肺癌發(fā)病率35.23%和死亡率27.93%，占男性惡性腫瘤的第1位，女性惡性腫瘤第2位。我國(guó)男性肺癌人數(shù)是女性2.1倍，死亡人數(shù)是女性2.2倍。1

中國(guó)的肺癌發(fā)病率低于發(fā)達(dá)國(guó)家，但患病人數(shù)世界第一。1

美國(guó)每年約有17萬(wàn)新發(fā)肺癌病人，近16萬(wàn)人死于肺癌，占總癌癥死亡人數(shù)的28%4三、病理和分類(一)按解剖部位分類：中央型肺癌

段支氣管及以上周圍型肺癌段支氣管以下5支氣管肺段(bronchopulmonary

segments)6每一肺段支氣管及其所屬的肺組織，稱為支氣管肺段。左肺分為8個(gè)肺段，右肺分為10個(gè)肺段。結(jié)構(gòu)和功能有相對(duì)的獨(dú)立性。支氣管樹(shù)狀結(jié)構(gòu)圖78由氣管分出的各級(jí)分支右主支氣管左主支氣管氣管↓左／右主支氣管↓葉支氣管↓段支氣管↓小支氣管↓細(xì)支氣管(肺小葉)↓終末細(xì)支氣管↓呼吸細(xì)支氣管肺泡(氣道的終端部分)↓肺泡管肺泡(氣道的終端部分)↓肺泡囊肺泡(氣道的終端部分)肺癌的生長(zhǎng)方式:1

向管腔內(nèi)生長(zhǎng)1

沿管壁生長(zhǎng)1

向管腔外生長(zhǎng)9氣管于胸骨角平面分為左、右主支氣管，分叉處稱氣管杈bifurcation

of

trachea。內(nèi)面的縱嵴稱氣管隆嵴(隆突)軟骨環(huán)膜壁“C”形10正常支氣管管腔11向管腔內(nèi)生長(zhǎng)向管腔外生長(zhǎng)沿管壁生長(zhǎng)12(二)按組織學(xué)分類：非小細(xì)胞肺癌(non-small

cell

lung

cancer,NSCLC)鱗狀細(xì)胞癌(Squamous

carcinoma)腺癌(Adenocarcinoma)大細(xì)胞癌(Large

cell

carcinoma)混合型小細(xì)胞肺癌(small

cell

lung

cancer,SCLC)13最常見(jiàn)的類型多見(jiàn)于老年男性與吸煙關(guān)系密切以中央型多見(jiàn)多向管腔內(nèi)生長(zhǎng)生長(zhǎng)緩慢

病程長(zhǎng)對(duì)放化療較敏感通常先經(jīng)淋巴途徑轉(zhuǎn)移鱗癌(Squamous

cell

carcinoma)14腺癌

(Adenocarcinoma)發(fā)病年齡較小女性多見(jiàn)與吸煙關(guān)系不密切多起源于較小的支氣管黏膜上皮呈周圍型傾向于管外生長(zhǎng)可早期發(fā)生血行轉(zhuǎn)移淋巴轉(zhuǎn)移發(fā)生較晚15細(xì)支氣管-肺泡癌(腺癌的一個(gè)亞型)簡(jiǎn)稱肺泡癌(Bronchioloalveolar

carcinoma)表現(xiàn)有結(jié)節(jié)型與彌漫型16細(xì)支氣管肺泡癌彌漫型結(jié)節(jié)型171

少見(jiàn)1

多起源于較大的支氣管1

分化低1

轉(zhuǎn)移早1

預(yù)后差大細(xì)胞癌Large

cellcarcinoma18小細(xì)胞未分化癌

(簡(jiǎn)稱小細(xì)胞癌)Small

cell

carcinoma惡性程度最高患者年齡較輕多見(jiàn)于男性多起源于大支氣管多為中央型癌細(xì)胞生長(zhǎng)快侵襲力強(qiáng)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移早放療化療均敏感細(xì)胞形如燕麥顆粒又稱燕麥細(xì)胞癌

具有內(nèi)分泌和化學(xué)受體功能，可引起副癌綜合征(paraneoplastic

syndrome)19分類(一般按細(xì)胞學(xué)類型分為以下四種)分類發(fā)病率年齡性別起源較大支氣管多為中心性較大支氣管多為中心性較小支氣管多為周圍性約半數(shù)源于大支氣管生長(zhǎng)速度轉(zhuǎn)移先淋巴后血行淋巴、血行轉(zhuǎn)移均先血行后淋巴放、化療預(yù)后鱗癌約50%多>50多為男性生長(zhǎng)緩慢病程較長(zhǎng)較敏感小細(xì)胞未小于鱗癌較小多為男性快敏感最差分化癌腺癌低較小多為女性生長(zhǎng)緩慢不太敏感很差大細(xì)胞癌少見(jiàn)20四、臨床表現(xiàn)(一)由原發(fā)腫瘤引起的癥狀(二)腫瘤局部擴(kuò)展引起的癥狀(三)由癌腫遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起的癥狀(四)癌腫作用于其他系統(tǒng)引起的肺外表現(xiàn)21(一)由原發(fā)腫瘤引起的癥狀1

咳嗽1

咯血持續(xù)痰中帶血1

喘鳴1

胸悶、氣急1

體重下降1

發(fā)熱22(二)腫瘤局部擴(kuò)展引起的癥狀1

胸痛1

呼吸困難1

咽下困難(壓迫食管)1

聲音嘶啞 (壓迫喉返神經(jīng))(壓迫上腔靜脈)1

上腔靜脈阻塞綜合征，出現(xiàn)頭頸腫脹1

膈肌麻痹(壓迫膈神經(jīng))1

Horner綜合征位于肺尖部的肺癌稱上溝癌(Pancoast

tumor)，壓迫頸部交感神經(jīng)。23Pancoast’s

Tumor

(上葉頂部肺癌)可引起頸交感神經(jīng)和臂叢神經(jīng)受累癥狀。前者表現(xiàn)為同側(cè)上眼瞼下垂、眼球凹陷、瞳孔縮小、面部無(wú)汗等。后者表現(xiàn)為同側(cè)肩關(guān)節(jié)、上肢內(nèi)側(cè)放射性劇烈疼痛和感覺(jué)異常。24(三)由癌腫遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起的癥狀1

肺癌轉(zhuǎn)移至腦、中樞神經(jīng)系統(tǒng)1

轉(zhuǎn)移至骨骼1

轉(zhuǎn)移至肝1

肺癌轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)25(四)肺外表現(xiàn)肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病杵狀指(趾)抗利尿激素、性激素、ACTH等分泌異常1.結(jié)締組織疾病2

·內(nèi)分泌異常3.神經(jīng)病變4.

腦病

癡呆

精神病·神經(jīng)肌病肌無(wú)力多發(fā)性肌炎·血液貧血低蛋白血癥免疫性疾病皮肌炎皮膚病變色素沉著26五、診斷對(duì)40歲以上男性，長(zhǎng)期重度吸煙有下列情況者應(yīng)可疑肺癌：1、無(wú)明顯誘因的刺激性咳嗽，持續(xù)治療無(wú)效;或原有慢性肺疾病，咳嗽性質(zhì)改變者。2、持續(xù)痰中帶血而無(wú)其他原因可解釋者3、反復(fù)發(fā)作的同一部位的肺炎，特別是段性肺炎。274、原因不明的肺膿腫，無(wú)中毒癥狀，無(wú)大量膿痰，無(wú)異物吸入史，抗炎治療效果不顯著者。

5、原因不明的四肢關(guān)節(jié)疼痛及杵狀指(趾)6、X線上的局限性肺氣腫或段、葉性肺不張;孤立性圓形病灶和單側(cè)性肺門陰影增大者

;7、原有肺結(jié)核、病灶已穩(wěn)定，而形態(tài)或性質(zhì)發(fā)生改變者;8、無(wú)中毒癥狀的胸腔積液，血性、量大、增長(zhǎng)快、抗結(jié)核試驗(yàn)治療無(wú)效281

胸部X線檢查及CT1

支氣管鏡檢查1

經(jīng)胸壁穿刺活組織檢查1

痰細(xì)胞學(xué)檢查1

轉(zhuǎn)移病灶活組織檢查1

胸水檢查1

縱隔鏡檢查1

核素掃描1

MRI1

腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)1

開(kāi)胸探查等診斷肺癌的主要方法：291

中央型支氣管壁不規(guī)則增厚、狹窄、中斷或腔內(nèi)腫物。視支氣管阻塞的不同程度可見(jiàn)有鼠尾狀、杯口狀。一側(cè)肺門腫塊影，毛糙分葉；與肺不張、阻塞性肺炎并存，形成倒“S”型。肺門、縱隔改變，即癌腫與轉(zhuǎn)移性肺門和縱隔淋巴結(jié)融合而成的表現(xiàn)。1

周圍型1.孤立結(jié)節(jié)或團(tuán)塊狀病灶，腫塊分葉或毛刺突起，邊緣不清，有切跡；2.

偏心空洞，壁厚，內(nèi)壁不規(guī)則，有小結(jié)節(jié)。診斷-X線檢查30肺癌X線典型表現(xiàn)-間接征象1

中央型阻塞性肺不張阻塞性肺炎(段性、葉性)局限性肺氣腫周圍型段或亞段阻塞性肺炎局限性肺氣腫11.2.311

黑色箭頭標(biāo)出左肺上葉陰影，大于3cm，白色箭頭標(biāo)出陰影近端的血管紋理扭曲。321

能發(fā)現(xiàn)普通X線不能顯示的解剖結(jié)構(gòu)心臟后、脊柱旁溝和肺尖、近膈面下及 肋骨頭部位1

有無(wú)肺門和縱隔淋巴結(jié)腫大1

腫瘤有無(wú)直接侵犯鄰近器官1

能發(fā)現(xiàn)肺部微小病灶1

對(duì)轉(zhuǎn)移癌的發(fā)現(xiàn)率比普通斷層高診斷-CT3334厚壁空洞35診斷-細(xì)胞學(xué)36診斷-胸水37診斷-纖支鏡38診斷-穿刺活檢39診斷-核素掃描40隱匿期TxN0M0Ⅱb期T2bN1M00期TisN0M0Ⅲa期T1-3N0M0T3N1-2M0T4N0-

1M0Ⅰa期T1N0M0Ⅲb期T1-4N3M0T4N2-3M0Ⅰb期T2aN0M0Ⅳ期T1-4N1-3M1Ⅱa期T1N1M0T2bN0M0T2aN1M041肺癌的TNM分期(NCCN2009)六、鑒別診斷1

中心性肺癌的鑒別診斷支氣管內(nèi)膜結(jié)核肺門淋巴結(jié)結(jié)核氣管支氣管良性腫瘤如支氣管腺瘤縱隔腫瘤421

周圍型肺癌的鑒別診斷肺炎性病變-肺膿腫炎性假瘤機(jī)化性肺炎肺部真菌感染等肺結(jié)核肺內(nèi)其他惡性腫瘤-肺肉瘤肺類癌肺內(nèi)良性腫瘤-錯(cuò)構(gòu)瘤肺動(dòng)靜脈瘺43441

胸腔積液的鑒別診斷結(jié)核性胸膜炎惡性胸膜間皮瘤1

外科手術(shù)1

放射治療1

藥物治療除Ⅲb及Ⅳ期外，應(yīng)以手術(shù)治療或爭(zhēng)取手術(shù)治療為主導(dǎo)依期別、組織類型，酌加放療、化療和免疫治療小細(xì)胞肺癌的治療方案有待臨床修正完善口口手術(shù)為主的綜合治療口術(shù)后生存期國(guó)內(nèi)報(bào)道三年生存率為40％~60％五年生存率為22．9％~44．3％手術(shù)死亡率在3％以下七治療111145原則：以手術(shù)為主的綜合治療。常用措施有：1手術(shù)治療1放射治療1化學(xué)治療1生物治療1中醫(yī)中藥治療1免疫治療46Ⅰ期Ⅱ期Ⅲa期Ⅲb期Ⅳ期非小細(xì)胞肺癌手術(shù)治療，術(shù)后是否宜給化療意見(jiàn)尚未統(tǒng)一。但腺癌偏向于用化療。手術(shù)術(shù)后推薦用化療，有條件者可考慮術(shù)后放療。①化療后爭(zhēng)取放療或手術(shù)②放射治療，爭(zhēng)取手術(shù)＋化療。③符合擴(kuò)大手術(shù)指征／或放療、手術(shù)＋放療＋化療?；?、放療為主選擇性化療和一般內(nèi)科治療小細(xì)胞肺癌手術(shù)＋化療化療＋手術(shù)＋化療化療放療為主對(duì)療效顯著者可加用手術(shù)和術(shù)后化療化、放療為主。選擇性化療和一般內(nèi)科治療肺癌治療方案的選擇47手術(shù)適應(yīng)癥無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移未侵及臨近臟器心包/主動(dòng)脈/上腔靜脈/食道/肺門/胸膜無(wú)嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全481

1.徹底切除原發(fā)灶和胸腔內(nèi)有可能轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)1

2.盡可能保留正常的肺組織1

3.全肺切除術(shù)宜慎重手術(shù)切除原則：491

1．局部切除術(shù)：是指楔形癌塊切除和肺段切除1

2．肺葉切除術(shù)：孤立周圍肺癌局限于一/兩肺葉內(nèi)1

3．袖狀肺葉切除術(shù)：癌瘤累及葉支氣管開(kāi)口者，可

行袖狀肺葉切除1

4．全肺切除(一般盡量不作右全肺切除)：凡病變廣泛1

5.

隆突切除和重建術(shù)：累及隆突或氣管側(cè)壁未超過(guò)2cm時(shí)術(shù)式：501

治療原則口

小細(xì)胞癌最佳，鱗狀細(xì)胞癌次之，腺癌最差1小細(xì)胞癌易轉(zhuǎn)移，多大面積不規(guī)則野照射，輔以藥物治療1

鱗癌以局部侵犯為主，多用根治治療1

腺癌易血道轉(zhuǎn)移，較少單純放療放射治療511

1．根治治療適用范圍口

(1)有手術(shù)禁忌或拒作手術(shù)的早期病例口

(2)心、肺、肝、腎功能基本正?？?/p>

(3)KS≥60分，周密計(jì)劃，嚴(yán)格執(zhí)行1

2．姑息治療：減輕痛苦、延長(zhǎng)生命1

3．手術(shù)前放療：提高手術(shù)切除率1

4．手術(shù)后放療：銀夾標(biāo)記1

5．腔內(nèi)短距離放療：局限大支氣管癌灶放射治療521

對(duì)小細(xì)胞肺癌療效肯定，無(wú)論早期或晚期，甚至有根治的少數(shù)報(bào)告1

對(duì)非小細(xì)胞肺癌有一定療效1

不再限于晚期肺癌1

常作為全身綜合治療方法化學(xué)治療53例如：COMVP(全國(guó)化療學(xué)會(huì)協(xié)作方案)口環(huán)鱗酰胺

500－700mg／m2靜脈注射第