加強(qiáng)檢驗(yàn)科與臨床溝通促進(jìn)檢驗(yàn)與臨床結(jié)合

加強(qiáng)檢查科與臨床溝通，促進(jìn)檢查科與臨床科室共同發(fā)展檢查科臨檢組曾琳第1頁序言伴隨醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展，醫(yī)學(xué)檢查與臨床有關(guān)學(xué)科之間已形成不可分割互相關(guān)系，人們也越來越結(jié)識(shí)到醫(yī)學(xué)檢查在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域尤其在醫(yī)院中地位。然而要使醫(yī)學(xué)檢查在臨床中發(fā)揮其作用，必需要求檢查科工作人員、臨床醫(yī)生、護(hù)理人員之間加強(qiáng)緊密聯(lián)系，加強(qiáng)溝通。第2頁一.加強(qiáng)檢查科與臨床科室溝通主要意義2023年國際標(biāo)準(zhǔn)化組織（ISO）頒布《醫(yī)學(xué)試驗(yàn)室質(zhì)量和能力專業(yè)要求》（ISO15189）文獻(xiàn)中明確指出，醫(yī)學(xué)試驗(yàn)室服務(wù)是對(duì)患者醫(yī)療保健基礎(chǔ)，因而要滿足所有患者及負(fù)責(zé)患者醫(yī)療保健臨床人員需求。這些服務(wù)包括受理申請(qǐng)、患者準(zhǔn)備、患者識(shí)別、標(biāo)本采集、運(yùn)輸、保存、臨床楊品處理和檢查及成果確實(shí)認(rèn)，解釋報(bào)告及提出提議。第3頁據(jù)調(diào)查80%溝通是無效無效溝通原因?qū)υ挷粚?duì)等溝通技巧生硬主題意思體現(xiàn)不明確溝通所處高度遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠責(zé)任心不夠等第4頁

檢查科要出色完成任務(wù)，并不停發(fā)展，離不開臨床醫(yī)師及護(hù)士理解、幫助、支持和參與。第5頁加強(qiáng)試驗(yàn)室與臨床溝通有助于高質(zhì)量檢測(cè)標(biāo)本取得有助于檢查正確解釋和應(yīng)用有助于對(duì)臨床項(xiàng)目意義深入理解和評(píng)價(jià)有助于治療藥品正確選擇有助于正確制定疾病診斷指標(biāo)組合第6頁一.與臨床科室共同制定危急值處理和報(bào)告制定表白患者也許處于生命危急狀態(tài)，此時(shí)假如能給予及時(shí)、有效治療，則患者生命有也許得到挽救，試驗(yàn)室與臨床充足溝通，做到患者醫(yī)生試驗(yàn)室三方滿意。第7頁血涂片查見變異淋巴>10%、查見血液寄生蟲、查見原始幼稚細(xì)胞、查見細(xì)胞顯著毒性變化。腦脊液胸腹水漿膜腔積液等標(biāo)本查見異常細(xì)胞、尿常規(guī)檢測(cè)尿糖+++尿蛋白+++或尿糖和尿酮體同為陽性Rh(D)陰性血型

、D-二聚體>7500、FDP陽性項(xiàng)目低值高值WBC2.5×109/L

30×109/L

PLT＜50×109/L

＞600×109/LHGB＜50g/L

＞200g/L

HCT＜15%或＞60%PT>30秒APTT>40秒FIB＜1.0g/L＞6.0g/LRET＜

0.005＞

0.060第8頁二.要與臨床科室共同制定標(biāo)本采集程序標(biāo)本采集經(jīng)常由臨床醫(yī)師和護(hù)士執(zhí)行，試驗(yàn)室較難控制其質(zhì)量。因此，有必要加強(qiáng)與臨床溝通，說明標(biāo)本采集對(duì)檢查成果影響及其原因，與臨床醫(yī)護(hù)人員共同制定標(biāo)本采集規(guī)范。第9頁患者準(zhǔn)備至關(guān)主要

所謂患者準(zhǔn)備就是規(guī)劃采集標(biāo)本前一切行為。采集標(biāo)本之前，患者生活起居、飲食情況、生理狀態(tài)、病理變化以及治療措施對(duì)標(biāo)本質(zhì)量都至關(guān)主要。例如激動(dòng)、興奮、恐懼時(shí)Hb↑WBC↑運(yùn)動(dòng)后Hb↑勞累、冷熱刺激WBC↑服用抗生素使WBC↓Hb↓PLT↓第10頁標(biāo)本采集過程是標(biāo)本質(zhì)量關(guān)鍵步驟最具：“代表性”時(shí)間：血液標(biāo)本標(biāo)準(zhǔn)上晨起空腹時(shí)采集標(biāo)本檢出陽性率最高時(shí)間：尿常規(guī)宜采取晨尿，由于腎臟濃縮功能，易發(fā)覺病理成份。對(duì)診斷最有價(jià)值時(shí)間：病毒性感染抗體檢測(cè)，在急性期及恢復(fù)期采取雙份血清標(biāo)本送檢對(duì)診斷意義最大。第11頁

送檢標(biāo)本是檢查與臨床溝通第一步驟送檢標(biāo)本好壞直接影響到分析前階段，這一階段質(zhì)量確保是臨床試驗(yàn)室質(zhì)量確保體系中最主要最關(guān)鍵步驟之一。假如這一階段不到確保，就會(huì)使標(biāo)本在未送到試驗(yàn)室之前就發(fā)生了變異，雖然有最佳儀器，最佳辦法，檢測(cè)出成果也不能客觀真實(shí)地反應(yīng)患者目前病情，甚至也許起誤導(dǎo)作用。第12頁三.檢查科應(yīng)為臨床提供咨詢服務(wù)在新檢測(cè)項(xiàng)目開展和新設(shè)備投入使用前，檢查科應(yīng)舉辦專項(xiàng)講座或發(fā)放有關(guān)宣傳資料，尤其要著重解說新開展項(xiàng)目標(biāo)臨床應(yīng)用、辦法原理、影響原因、藥品影響和臨床意義。工作人員要熟悉新設(shè)備使用原理，提升醫(yī)生對(duì)檢查報(bào)告信任度。第13頁四.檢查科工作人員應(yīng)加強(qiáng)“臨床意識(shí)”“臨床意識(shí)”是強(qiáng)調(diào)檢查科工作必須與臨床醫(yī)療工作相結(jié)合檢查醫(yī)學(xué)發(fā)展建設(shè)主要理念。檢查科工作人員不但要具有基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)和試驗(yàn)技能，還要學(xué)習(xí)臨床知識(shí)，要對(duì)走出試驗(yàn)室，與醫(yī)護(hù)人員合作，共同探討疾病病因?qū)W特點(diǎn)發(fā)展規(guī)律，病情變化與試驗(yàn)指標(biāo)關(guān)系。就檢查科工作人員，不能儀器作出什么成果就機(jī)械地報(bào)告什么成果，應(yīng)根據(jù)質(zhì)量控制情況分析成果精確性，排除影響成果多種原因后，給臨床提升可靠地?cái)?shù)據(jù)。第14頁與臨床醫(yī)生溝通幾個(gè)問題1.臨床醫(yī)生合理選擇試驗(yàn)項(xiàng)目是使檢查成果發(fā)揮臨床價(jià)值前提。不一樣疾病有不一樣病因，同一種疾病不一樣階段亦有不一樣病理生理體現(xiàn)。因此臨床醫(yī)師需對(duì)試驗(yàn)辦法學(xué)原理、臨床診斷意義及干擾試驗(yàn)病理、生理和藥理等原因有較深入理解。這是檢查師與臨床醫(yī)師溝通首要問題。第15頁2.與臨床醫(yī)師溝通第二個(gè)問題是提供每項(xiàng)檢查成果參照值、臨界值、危急值及如何判斷分析化驗(yàn)成果。眾所周知，參照值是判斷試驗(yàn)成果有沒有診斷意義標(biāo)準(zhǔn)，不一樣檢測(cè)系統(tǒng)、不一樣人群、甚至不一樣地域參照值都是不一樣。第16頁3.與臨床醫(yī)師溝通第3個(gè)問題是需要臨床醫(yī)師認(rèn)真地完整地填寫檢查申請(qǐng)單，尤其是患者存在有也許干擾檢查成果服藥史、特殊病理變化、與檢查有關(guān)既往史，以及留取標(biāo)本與送檢標(biāo)本時(shí)間等。第17頁與臨床護(hù)師溝通幾個(gè)問題1.告訴病人做好采集標(biāo)本前準(zhǔn)備為了取得精確、可靠檢查成果，必須取得高質(zhì)量標(biāo)本。高質(zhì)量標(biāo)本是高質(zhì)量檢查第一步。為了使檢查成果如實(shí)地反應(yīng)病人實(shí)際體內(nèi)情況，要求病人積極配合，但我們必須做到耐心宣傳，做好病人思想工作和通知詳細(xì)準(zhǔn)備事宜。第18頁血常規(guī)、血流變、血沉標(biāo)本病人準(zhǔn)備提議最佳在上午空腹抽血，必要時(shí)在進(jìn)食4—6小時(shí)后抽血。血流變學(xué)、血沉檢測(cè)標(biāo)本必須空腹采血多種血細(xì)胞在不一樣生理狀態(tài)下有不一樣變化不一樣步間對(duì)某些項(xiàng)目檢測(cè)要有顯著影響，提議下次復(fù)查時(shí)應(yīng)在上次檢查同一時(shí)間進(jìn)行。如在進(jìn)行RBC、WBC、嗜酸性粒細(xì)胞絕對(duì)值等參數(shù)等計(jì)數(shù)時(shí)，上午、下午波動(dòng)范圍很大。安靜狀態(tài)下采血某些生理原因，如吸煙、進(jìn)食、運(yùn)動(dòng)和情緒激動(dòng)等，均可影響血液成份。運(yùn)動(dòng)對(duì)RBC、WBC、Hb測(cè)定顯著影響，可造成假性升高。第19頁2.按要求采血量采血血常規(guī)

抽血過多,抗凝劑百分比不足,造成血液凝集,某些輕微血液凝集只有部分血小板聚集成群,造成檢查成果偏差,并可引發(fā)血液分析儀計(jì)數(shù)孔堵塞。假如血少，EDTA濃度增高中性粒細(xì)胞會(huì)腫脹、分葉消失，血小板會(huì)腫脹、崩解、產(chǎn)生正常血小板大小碎片，這些變化都會(huì)使血常規(guī)檢查和血細(xì)胞計(jì)數(shù)得犯錯(cuò)誤成果。這一點(diǎn)在使用自動(dòng)血細(xì)胞分析儀時(shí)尤為主要。第20頁凝血四項(xiàng)血球壓積正常時(shí)，嚴(yán)格采血至刻度線！血液與抗凝劑按9：1百分比混合，實(shí)際是指抗凝劑與正常壓積血漿之間百分比而言。應(yīng)根據(jù)患者紅細(xì)胞比積(Hct)情況調(diào)整抗凝劑用量。紅細(xì)胞比積大于60%或不大于30%都也許得犯錯(cuò)誤試驗(yàn)成果抗凝劑與血液百分比對(duì)成果影響紅細(xì)胞壓積（%）抗凝劑：血液PT（秒）451：911.7451：518.7第21頁采血位置問題在多種留置通道內(nèi)采血稀釋抗凝劑污染通道內(nèi)液體干擾測(cè)定——充足理解也許存在污染，理解各預(yù)留口作用及液體流向血液透析裝置其他輸液器肝素帽中心靜脈插管留置通道3.注意采血位置問題第22頁P(yáng)T：14.2s↑

INR：1.17RFIB：2.278g/LAPTT：79.1s↑↑

TT：67.2s↑↑

患者凝血功能檢查：致電臨床醫(yī)生：喂，你好，請(qǐng)問患者是否在做抗凝或溶栓治療，是否有出血體現(xiàn)？患者是抗凝或溶栓患者嗎？查對(duì)既往，無凝血指標(biāo)延長(zhǎng)標(biāo)本很也許被肝素污染！肝素起源？是否為留置肝素帽？復(fù)查實(shí)例第23頁溶血常見原因原因1：由于真空管內(nèi)負(fù)壓較大，采血初始，血液流入管底速度快，紅細(xì)胞互相撞擊可致破裂，泡沫增多，臨床偶見溶血。原因2：由于一般真空管使用廣泛，設(shè)定負(fù)壓較大，假如采集標(biāo)本量與試管內(nèi)設(shè)定壓力差值較大，試管內(nèi)仍然殘留較大負(fù)壓，造成溶解在血液中氣體溢出，造成紅細(xì)胞膨脹破裂，引發(fā)溶血4.血液標(biāo)本采集常見錯(cuò)誤:標(biāo)本溶血第24頁溶血常見原因原因3：假如用碘伏消毒，在碘伏未干情況下就進(jìn)行穿刺，標(biāo)本也許會(huì)發(fā)生溶血原因4：使用注射器采血，采血后不去針頭，不去試管蓋，將血液打入試管，細(xì)胞受外力作用而溶血原因5：針尖在靜脈中或靜脈內(nèi)外探來探去，造成血腫和溶血。原因6：針頭與針管連接不緊，采血時(shí)空氣進(jìn)入而產(chǎn)氣憤泡。原因7：混勻含添加劑試管時(shí)用力過猛，或運(yùn)輸時(shí)振動(dòng)和搖晃。原因8：采血量不足，抗凝劑多而致細(xì)胞外滲入壓增高。第25頁歸納檢查成果與臨床不符原因采血不規(guī)范混用標(biāo)本管貼錯(cuò)標(biāo)簽不能嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”不能及時(shí)送標(biāo)本對(duì)某些標(biāo)本采集注意事項(xiàng)不理解第26頁采取措施1.在選擇檢查項(xiàng)目標(biāo)時(shí)候應(yīng)當(dāng)考慮下列幾個(gè)問題針對(duì)性如貧血患者檢查網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、貧血全套及紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查十分主要。有效性如人群篩查時(shí)應(yīng)考慮敏感度較高檢查項(xiàng)目，以避免漏診。為了確診則應(yīng)選用特異性較高試驗(yàn)，以免誤診。如尿糖陽性標(biāo)本，應(yīng)檢測(cè)靜脈血糖。如血涂片發(fā)覺變異淋巴>10%應(yīng)作EBV及肝、腎功檢測(cè)。時(shí)效性報(bào)告成果及時(shí)性第27頁2.制度標(biāo)本驗(yàn)收、拒收規(guī)程驗(yàn)收唯一性標(biāo)志是否正確無誤。申請(qǐng)檢查項(xiàng)目與標(biāo)本容器是否相符，有沒有破損。檢查標(biāo)本外觀和標(biāo)本量，包括有沒有溶血，抗凝血中有沒有凝塊。檢查標(biāo)本采集時(shí)間到接收時(shí)間間隔。拒收醫(yī)囑作廢標(biāo)本。唯一性標(biāo)識(shí)錯(cuò)誤或不清楚、脫落、丟失。標(biāo)本外漏，容器破損。用錯(cuò)容器人為溶血、抗凝不當(dāng)標(biāo)本量不足來自輸血、輸液同側(cè)標(biāo)本采集標(biāo)本離送檢時(shí)間間隔過長(zhǎng)標(biāo)本儲(chǔ)存溫度不當(dāng)顯著受污染標(biāo)本第28頁3.標(biāo)本輸送

專員輸送:人員必須經(jīng)專業(yè)培訓(xùn),具有對(duì)應(yīng)知識(shí)

確保標(biāo)本輸送途中安全性避免過度震蕩、避免標(biāo)本容器破損、避免標(biāo)本被污染、避免標(biāo)本唯一標(biāo)識(shí)丟失和混同、避免標(biāo)本對(duì)環(huán)境污染及水分蒸發(fā)等。

確保輸送及時(shí)性標(biāo)本采集時(shí)間應(yīng)有統(tǒng)計(jì)，收到標(biāo)本時(shí)間也應(yīng)有統(tǒng)計(jì)。標(biāo)本留取時(shí)間過長(zhǎng)，直接影響檢測(cè)成果。其中中性桿狀核粒細(xì)胞能夠穩(wěn)定2h，中性分葉核粒細(xì)胞能夠穩(wěn)定3h，淋巴細(xì)胞穩(wěn)定3h，嗜酸細(xì)胞穩(wěn)定9h，單核細(xì)胞穩(wěn)定2h。第29頁檢查科舉措1.檢查科對(duì)臨床醫(yī)生選擇項(xiàng)目時(shí),提出自己提議2.檢查標(biāo)本是否符合要求3.做好室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評(píng)4.檢查科工作人員不停進(jìn)行專業(yè)