腸息肉診治進(jìn)展

息肉內(nèi)鏡療診進(jìn)展

Endoscopicdiagnosisandtherapeuticadvancesinmanagementofpolyps譚慶華主任醫(yī)師醫(yī)學(xué)博士四川大學(xué)華西醫(yī)院精品課件第1頁(yè)一、息肉內(nèi)鏡診斷精品課件第2頁(yè)概述診斷治療精品課件第3頁(yè)結(jié)腸鏡質(zhì)控參數(shù)結(jié)腸鏡檢查主要性：結(jié)腸癌在所有腫瘤中死亡率占第3位。在大腸癌早期發(fā)覺(jué)和診斷中起到主要作用，顯著優(yōu)于乙狀結(jié)腸鏡和大腸氣鋇雙重造影。漏診率：不低（6%-29%）；系統(tǒng)復(fù)查大腸鏡。精品課件第4頁(yè)評(píng)價(jià)指標(biāo)：盲腸達(dá)到率、末回達(dá)到率、息肉檢出數(shù)、息肉漏診率、插鏡時(shí)間和退鏡時(shí)間。知情通知、安全性、患者舒適性和出報(bào)告及時(shí)性。虛擬模型：較好培訓(xùn)器材，能夠顯著改善上述指標(biāo)。精品課件第5頁(yè)漏診有關(guān)原因息肉大小：直徑大于或等于1cm為2.1%，5-10mm為13%，1-5mm為26%。患者原因：腸道準(zhǔn)備不佳，配合不良等漏診率會(huì)更高。退鏡時(shí)間：2023年ASGE要求6-10min。延長(zhǎng)退鏡時(shí)間可顯著增加病變檢出率（1.8倍）。有爭(zhēng)議。精品課件第6頁(yè)其他：醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)、皺襞深大、息肉形態(tài)和位置。醫(yī)師精力：快下班時(shí)檢出率顯著低于剛上班時(shí)，同步插鏡失敗率也顯著增加。半天工作比全天工作者息肉檢出率高。每過(guò)1小時(shí)也許會(huì)使檢出率下降5.6%。培訓(xùn)和技術(shù)：對(duì)于一項(xiàng)操作性工作，培訓(xùn)和工作中深入訓(xùn)練是十分必要。精品課件第7頁(yè)息肉檢出最敏感、最特異：仍是大腸鏡，但也有很多影響原因。結(jié)腸高危息肉：有絨毛構(gòu)造、逐漸增大直徑、無(wú)蒂息肉、多發(fā)性息肉。鑒別息肉和早期大腸癌還是比較困難。1994年Kudo(工藤)：pitpattern。精品課件第8頁(yè)息肉檢出技術(shù)和分型白光內(nèi)鏡檢查。染色內(nèi)鏡檢查。白光放大（ME）。染色+放大。MBI。NBI+ME(magnifiedendoscopy)?；顧z。典型白光下分類(lèi)。NBI(Kudo)分型。CP分型(毛細(xì)血管袢分型,Sano)臨床分型。NICE分類(lèi)。Wasp分類(lèi)。精品課件第9頁(yè)染色內(nèi)鏡染色時(shí)間：全腸道染色：息肉檢出率；檢查時(shí)間染色劑量。常選擇性染色：白光內(nèi)鏡發(fā)覺(jué)疑似病變后染色。染色辦法：清理病變表面；有條件可去粘液。從活檢鉗道用噴灑管?chē)姙⑷玖先芤?。精品課件第10頁(yè)最常用染料：0.1-0.4%靛胭脂：對(duì)比性染料，常用于腺瘤。0.1-0.2%美藍(lán)(亞甲藍(lán))：吸取性，常用于腺瘤。0.05%結(jié)晶紫（龍膽紫）：吸取性，常用于侵襲性病變?nèi)旧Ｔ诓∽儽砻娴螖?shù)滳，然后再用溫水沖洗。最佳用鏈霉蛋白酶。精品課件第11頁(yè)精品課件第12頁(yè)Indigocarmine精品課件第13頁(yè)Indigocarmine精品課件第14頁(yè)Indigocarmine結(jié)晶紫：構(gòu)造消失，侵及黏膜下層。

白光內(nèi)鏡：7mm扁平息肉樣隆起靛胭脂：中央凹陷精品課件第15頁(yè)結(jié)晶紫：構(gòu)造消失，高分化腺癌白光內(nèi)鏡：7mm扁平息肉樣隆起，Is(+IIc)靛胭脂：中央發(fā)紅，輕度凹陷精品課件第16頁(yè)染色：顯著提升小息肉檢出率，減少漏診率。染色+ME：染色(靛胭脂)+放大：非腫瘤性息肉精確率達(dá)87%-100%，腫瘤性息肉達(dá)76%-99.8%。直徑不大于5mm息肉檢出率從76%提升到95%。染色內(nèi)鏡比白光內(nèi)鏡最少多發(fā)覺(jué)：1個(gè)非腫瘤性病變，3個(gè)腫瘤性病變(Cochraneetal)。染色：操作時(shí)間；活檢或息肉切除風(fēng)險(xiǎn)。精品課件第17頁(yè)Narrowbandimaging精品課件第18頁(yè)精品課件第19頁(yè)Narrowbandimaging腺瘤與癌同樣，有新生物血形成，用多種不一樣波長(zhǎng)、能穿透結(jié)腸黏膜光可檢測(cè)到這些血管袢。據(jù)血管袢形態(tài)，可將腺瘤與周?chē)＝M織區(qū)分開(kāi)來(lái)。NBI有93.4%診斷正確性，與染色內(nèi)鏡相稱(chēng)，較白光內(nèi)鏡要高。隆起型病變平坦型病變與高清內(nèi)鏡比NBI58.3%21.4%34%（隆起和平坦）白光內(nèi)鏡57.3%9.3%33%（隆起和平坦）精品課件第20頁(yè)另有作者顯示：NBI敏感性和特異性較染色內(nèi)鏡要高。猶如步使用ME可顯著提升腫瘤性病變（94%）和非腫瘤性病變檢出率（89%）。要普遍使用，還需長(zhǎng)期臨床實(shí)踐、低成本投入和使用前合適培訓(xùn)。高放大NBI高放大染色低放大NBI低放大染色一般內(nèi)鏡87%-90%82%-92%80%-82%85%67%-68%精品課件第21頁(yè)染色+放大：結(jié)直腸病變黏膜腺管開(kāi)口分型采取pitpattern分型。黏膜毛細(xì)血管分型采取Sano(佐野)分型。僅NBI，無(wú)放大：用NBI下結(jié)直腸病變國(guó)際化內(nèi)鏡分型（narrowbandimaginginternationalcolorectalendoscopicclassification,NICE）。精品課件第22頁(yè)息肉分類(lèi)Ⅰ息肉是指胃腸道黏膜起源良性隆起性病變。非腺瘤性息肉：增生性、錯(cuò)構(gòu)瘤、炎癥性息肉腺瘤性息肉。非腺瘤性息肉中1/4患者在60歲后會(huì)出現(xiàn)腺瘤而成為癌前病變。精品課件第23頁(yè)息肉分類(lèi)Ⅱ(WHO標(biāo)準(zhǔn)-病理)

腫瘤性非腫瘤性

腺瘤

錯(cuò)構(gòu)瘤性

管狀腺瘤Peutz-Jeghers息肉及綜合征

絨毛狀腺瘤幼年性息肉及息肉病

混合狀腺瘤Cronkhnite-Canada綜合征(色素沉著-脫發(fā)-爪甲營(yíng)養(yǎng)不良)

鋸齒狀腺瘤炎癥性

腺瘤病炎癥性息肉及假息肉病

家族性多發(fā)性腺瘤病

血吸蟲(chóng)卵性息肉

多發(fā)性腺瘤病

炎性纖維增生性息肉Gardner綜合征(骨、軟組織腫瘤)

淋巴樣息肉turcot綜合征(膠質(zhì)病息肉S.)

增生性（化生性息肉）增生性息肉、粘膜小結(jié)精品課件第24頁(yè)息肉分類(lèi)II

隆起型有蒂、亞蒂和無(wú)蒂

扁平型粘膜變紅、紋理有細(xì)微變化可經(jīng)大體檢查發(fā)覺(jué)或染色技術(shù)使之愈加醒目。

凹陷型腺瘤小，有形成腺癌傾向，但體積相對(duì)較?。ㄆ骄睆?1mm）。

精品課件第25頁(yè)Thejapanesecompletemodificationforgastrictumors:fromBorrmannclassificationtype0:表淺息肉樣病變，扁平/平坦病變、凹陷病變。type1：息肉樣癌，常為廣基。type2：邊界清楚或邊緣隆起潰瘍型癌。type3：沒(méi)有明確范圍潰瘍型、浸潤(rùn)型癌。type4：非潰瘍性、彌漫浸潤(rùn)癌。type5：未分類(lèi)進(jìn)展期癌。精品課件第26頁(yè)胃癌Borrmann分型BorrmannⅡ型BorrmannⅠ型精品課件第27頁(yè)BorrmannⅣ型BorrmannⅢ型精品課件第28頁(yè)Thejapanesecompletemodificationforgastrictumors:fromBorrmannclassificationtype0:表淺息肉樣病變，扁平/平坦病變、凹陷病變。type1：息肉樣癌，常為廣基。type2：邊界清楚或邊緣隆起潰瘍型癌。type3：沒(méi)有明確范圍潰瘍型、浸潤(rùn)型癌。type4：非潰瘍性、彌漫浸潤(rùn)癌。type5：未分類(lèi)進(jìn)展期癌。精品課件第29頁(yè)polypoid(IpandIs)-表淺腫瘤性病變巴黎分型。non-polypoid(IIa,IIb,andIIc)。

non-polypoidandexcavated(III)。

macroscopicdescriptionofsuperficialneoplasticlesions.精品課件第30頁(yè)高危息肉：扁平息肉。大于1cm管狀腺瘤。多發(fā)性管狀腺瘤。絨毛狀腺瘤或絨毛管狀腺瘤。IBD并發(fā)息肉。重度不典型增生息肉。精品課件第31頁(yè)P(yáng)itpatternclassification(1)Kudo分型(pitpattern).分為5型（TypeItotypeV）：TypeIandII：良性，非腫瘤性。typeIIItoV：腫瘤性，其精確率達(dá)90%。TypeIII：III-SandIII-L精品課件第32頁(yè)P(yáng)itpatternclassification(2)PitpatterntypeCharacteristicsIroundishpitsIIstellarorpapillarypitsIIISsmallroundishortubularpits(smallerthantypeIpits)IIILlargeroundishortubularpits(largerthantypeIpits)IVbranch-likeorgyrus-likepitsVnon-structuredpits精品課件第33頁(yè)精品課件第34頁(yè)臨床分型精品課件第35頁(yè)血管袢(CP，sano)分型(佐野分型)CP分型分為I,II,III型，其中III型又分為A和B兩亞型。NBI加放大能有效識(shí)別低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變和高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變或浸潤(rùn)性癌。能有效預(yù)測(cè)病變組織學(xué)類(lèi)型。精品課件第36頁(yè)精品課件第37頁(yè)Modified3-stepstrategyofNBIcolonoscopy.精品課件第38頁(yè)(a)一般光下觀測(cè)，乙狀結(jié)腸息肉，0.4cm，表面無(wú)顯著平坦變化(b)NBI：NBI放大下見(jiàn)顯著凹陷，pitpattern為IIIB（佐野分型）提醒有黏膜下侵犯，肉眼觀呈“0-Is+IIc”,這種病變易出現(xiàn)黏膜下侵犯。(c)結(jié)晶紫染色：呈VN

pits，為浸潤(rùn)性變化，強(qiáng)烈提醒深度黏膜下層侵犯。外科手術(shù)。(d)病剪發(fā)覺(jué)：中分化腺癌.兩個(gè)小、非侵襲性結(jié)直腸癌(≤5?mm).精品課件第39頁(yè)(a)一般白光：降結(jié)腸0.5cm小息肉，無(wú)顯著凹陷。(b)NBI：NBI+ME見(jiàn)病變中央凹陷，pitpattern為Sano分型ⅢB型說(shuō)明也許為浸潤(rùn)性癌，需深入行結(jié)晶紫染色。(c)結(jié)晶紫染色：腺管開(kāi)口呈浸潤(rùn)癌特性，但因中央凹陷太小，不愿定，內(nèi)鏡下切除，為高分化腺癌，再行外科手術(shù).精品課件第40頁(yè)圖1.現(xiàn)有結(jié)直腸息肉NICE分類(lèi)精品課件第41頁(yè)TypicalendoscopicfindingsofNICEclassificationFigurestoillustratetheNBIInternationalColorectalEndoscopic(NICE)classification.精品課件第42頁(yè)精品課件第43頁(yè)WASP分類(lèi)與鋸齒狀線腺瘤鋸齒狀腺瘤：是一種介于增生性息肉和腺瘤之間息肉，組織學(xué)上呈鋸齒狀變化。其惡變途徑也許與腺瘤惡變不一樣，有更高惡變率。主要在亞洲受到關(guān)注，歐美持不一樣意見(jiàn)。日本分類(lèi)研究協(xié)會(huì)：息肉高度不大于其寬度1/2。巴黎分類(lèi)：隆起型、非隆起型。另一特性：不易診斷。精品課件第44頁(yè)精品課件第45頁(yè)精品課件第46頁(yè)MakkarR.etal.CleveClinJMed.

2023Dec;79(12):865-71.

MakkarR.etal.精品課件第47頁(yè)腸鏡發(fā)覺(jué)并摘除息肉是減少結(jié)直腸癌發(fā)病率有效伎倆。與較大息肉（≥10mm）相比，小息肉（6-9mm）和微小息肉（1-5mm）一般不帶有進(jìn)展期腺瘤特性。故切除所有息肉（包括所有微小息肉和小息肉）仍有其不利影響。假如在內(nèi)鏡下能精確地辨別出小息肉和微小息肉，則可摘除并丟棄，無(wú)需病理醫(yī)師評(píng)定。精品課件第48頁(yè)乙狀結(jié)腸和直腸良性微小增生性息肉，不處理：安全、符合成本效益標(biāo)準(zhǔn)。鋸齒狀息肉細(xì)分增生性息肉。無(wú)蒂鋸齒狀腺瘤/息肉傳統(tǒng)鋸齒狀腺瘤。后二者可通過(guò)一定途徑進(jìn)展為癌癥。因此，急需一種分類(lèi)辦法能在腸鏡下精確鑒別出所有沒(méi)有蒂鋸齒狀息肉/腺瘤并徹底摘除。精品課件第49頁(yè)1975年由Muto等首先提出了傳統(tǒng)結(jié)腸腺瘤-腺癌理論。最突出是通過(guò)基因突變發(fā)展成微衛(wèi)星不穩(wěn)定癌。鋸齒狀腺瘤是微衛(wèi)性不穩(wěn)定腫瘤前體病變，這種癌前病變顯示出具有增生性息肉和腺瘤之間特性。約1/3大腸癌發(fā)生起源于無(wú)蒂鋸齒狀腺瘤途徑。精品課件第50頁(yè)鋸齒狀腺瘤有更高惡變傾向。其危險(xiǎn)原因比23年煙齡患者更大，較糖尿病和肥胖者小。目前內(nèi)鏡下息肉分類(lèi)法是建立在窄帶成像技術(shù)（NBI）基礎(chǔ)上，沒(méi)有把無(wú)蒂鋸齒狀息肉包括在內(nèi)。來(lái)自荷蘭IJspeert專(zhuān)家等多位專(zhuān)家成立了WASP工作組，提出了一項(xiàng)新分類(lèi)辦法，刊登于Gut雜志。精品課件第51頁(yè)NICE分類(lèi)法+Hazewinke等人提出有關(guān)無(wú)蒂鋸齒狀息肉診斷標(biāo)準(zhǔn)。設(shè)計(jì)出了內(nèi)鏡下診斷小/微腺瘤、增生性息肉和無(wú)蒂鋸齒狀息肉/腺瘤新分類(lèi)辦法——WASP分類(lèi)。IJspeertJE.etal.DutchWorkgroupserrAtedpolypS&Polyposis(WASP).DevelopmentandvalidationoftheWASPclassificationsystemforopticaldiagnosisofadenomas,hyperplasticpolypsandsessileserratedadenomas/polyps.Gut.2023Mar9.pii:gutjnl-2023-308411.精品課件第52頁(yè)精品課件第53頁(yè)呈棕色？沒(méi)有血管棕色？沒(méi)有卵圓形或樹(shù)枝狀表面形態(tài)？沒(méi)有NicetypeI型息肉云絮狀表面？有邊界清楚不？清楚形態(tài)不規(guī)則？有腺管開(kāi)口內(nèi)有黑點(diǎn)？有無(wú)蒂鋸齒狀腺瘤或息肉精品課件第54頁(yè)精品課件第55頁(yè)側(cè)向發(fā)育型腫瘤

lateralspreadingtumors(LSTs)另一高危性息肉就是LSTs，LSTs發(fā)覺(jué)已有23年，其特性是沿管壁側(cè)向生長(zhǎng)，其直徑大于1cm.顆粒型(LST-G,Okamoto)：表面見(jiàn)均一或非均一顆粒狀，顏色與周?chē)つは嘟＞恍停↙ST-G-H)結(jié)節(jié)混合型(LST-G-M)非顆粒型(LST-NG):表面光滑。扁平隆起型(LST-G-F)假性凹陷型(LST-G-FD)精品課件第56頁(yè)精品課件第57頁(yè)精品課件第58頁(yè)LST在一般光內(nèi)鏡下和特殊內(nèi)鏡，如NBI或染色內(nèi)鏡下都易漏診。具有黏膜下層侵襲性，LST-NG約30-40%，LST-G約為5-10%。LST早期病變淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低。最佳治療方案：尚有爭(zhēng)議，主要根據(jù)臨床及大體形態(tài)來(lái)決定。但能夠肯定是，LST具有潛在惡性，臨床上需要保持警覺(jué)、密切隨訪、避免漏診。精品課件第59頁(yè)分期和分型Duke分期改良Duke’s分期TNM分期分型和分期有助于治療選擇。息肉內(nèi)鏡治療精品課件第60頁(yè)我國(guó)重慶共識(shí)2023早期結(jié)直腸癌：浸潤(rùn)深度局限于黏膜或黏膜下層、任意大小結(jié)直腸上皮性腫瘤，無(wú)論有沒(méi)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。M期癌(黏膜內(nèi)癌)。M1：局限于黏膜上皮層。M2：黏膜固有層。M3：黏膜肌層。SM癌(黏膜下層癌)：浸及黏膜下層，未及固有肌層癌。SM1:上1/3；SM2：中1/3；SM3：下1/3。精品課件第61頁(yè)在日本，越越多資料證明，黏膜下浸潤(rùn)深度<1000μm，沒(méi)有淋巴及血管累及，有低分化成份，沒(méi)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。可行單純內(nèi)鏡下治療。巴黎分類(lèi)也提出，浸潤(rùn)深度<1000μm，局限于sm1和sm2之間病變可內(nèi)鏡下切除。主要決定于浸潤(rùn)深度。精品課件第62頁(yè)息肉切除術(shù)——熱活檢鉗精品課件第63頁(yè)圈套器息肉切除術(shù)精品課件第64頁(yè)尼龍繩結(jié)扎后電切精品課件第65頁(yè)LSTs-G切除，APC灼除精品課件第66頁(yè)Endoscopicmucosalresection

EMREMR：1990年，日本Inoue和Endo開(kāi)始。EMR應(yīng)用：食管、胃和結(jié)腸表淺腫瘤。EMR范圍：息肉+周?chē)植筐つ?基底部組織。

EMR深度：可達(dá)黏膜下層中層或深層。缺陷：不便于病變分期、組織學(xué)診斷和對(duì)切沿判斷；結(jié)腸壁薄，切除時(shí)不如胃內(nèi)易操作。

精品課件第67頁(yè)EMR適應(yīng)癥：腺瘤。高分化癌（只侵及黏膜而未達(dá)黏膜下層、突出黏膜高度大于直腸直徑1/3。早期病變沒(méi)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。日本結(jié)直腸癌癥協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)：黏膜下侵潤(rùn)未到1000μm、中分化或高分化癌，沒(méi)有脈管侵犯。精品課件第68頁(yè)EMR風(fēng)險(xiǎn)或禁忌[Mossetal]：巴黎分型0-Ⅱa+c，非顆粒樣表面；KudoV型pitpattern。多種原因共存，黏膜下侵潤(rùn)風(fēng)險(xiǎn)會(huì)顯著增加。對(duì)于侵襲性病變、直徑大于2cm病變，EMR較EPMR有更高局部復(fù)發(fā)率（6.9%-13.4%），復(fù)發(fā)中位時(shí)間為6個(gè)月：術(shù)后3-12月內(nèi)復(fù)查。>2cm息肉或異型增生或癌患者，則需更加快復(fù)查和隨訪。其他高危原因：不光滑病變、直腸遠(yuǎn)端病變。對(duì)于不能完全切除病變或切面有殘留病變需外科手術(shù)。精品課件第69頁(yè)EMR并發(fā)癥：術(shù)中出血(10%-13%)和遲發(fā)性出血(0%-1%).息肉切除術(shù)后綜合征(2%-3%).穿孔(1%-2%)。由于>3cm息肉或無(wú)蒂息肉惡變率顯著升高，對(duì)于大于2cm息肉用enbloc（腫瘤整塊切除技術(shù)）EMR切除率約為30%，是否行EMR應(yīng)根據(jù)個(gè)人情況決定。精品課件第70頁(yè)早期結(jié)直腸癌內(nèi)鏡下切除后再治療方案流程SM癌側(cè)切沿、基底切沿陰性(<500um)基底切沿陽(yáng)性高中分化腺癌低分化、未分化腺癌黏膜下層高度浸潤(rùn)或脈管浸潤(rùn)陽(yáng)性癌瘤出芽分級(jí)G2以上外科手術(shù)黏膜下層輕度浸潤(rùn)、脈管浸潤(rùn)陰性隨訪觀測(cè)精品課件第71頁(yè)精品課件第72頁(yè)Endoscopicsubmucosaldissection(ESD)ESD常用于EMR無(wú)法切除病變，在很多地方還需由高級(jí)內(nèi)鏡專(zhuān)家操作，ESD主要目標(biāo)：黏膜內(nèi)癌切除。完成R0(無(wú)殘留）切除。達(dá)成質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。確保由通過(guò)良好培訓(xùn)內(nèi)鏡專(zhuān)家操作，在特定機(jī)構(gòu)監(jiān)督和授權(quán)下執(zhí)行。精品課件第73頁(yè)指征：一般情況下，當(dāng)一般圈套器不能行EMR切除病變時(shí)使用ESD。大息肉。黏膜內(nèi)癌。黏膜下纖維化不能EMR切除病變（即便是病變直徑不大于2cm）。早期結(jié)直腸癌，不能經(jīng)肛切除但也不愿行大手術(shù)切除病人。ESD和EMR同樣，都需大量病例練習(xí)才能純熟掌握，每位內(nèi)鏡醫(yī)師約需操作較大病變ESD80例才能純熟掌握。并且在30-40例術(shù)后未出現(xiàn)穿孔并發(fā)癥。精品課件第74頁(yè)ESD過(guò)程精品課件第75頁(yè)并發(fā)癥：早期穿孔：1.4%-10.4%，比EMR高。小穿孔：內(nèi)鏡下鈦夾閉合創(chuàng)面大穿孔：內(nèi)鏡下無(wú)法處理時(shí)，只能腹腔鏡或開(kāi)腹手術(shù)治療。遲發(fā)性穿孔：<1%，常由于電凝透壁性損傷所致。術(shù)后出血：占0%-12%，大多數(shù)是自限性。腹脹和腹痛：少見(jiàn)