臨床路徑質(zhì)量與管理

臨床途徑質(zhì)量控制與管理南昌大學(xué)第二從屬醫(yī)院楊維蘭2023年7月第1頁(yè)主要內(nèi)容一、臨床途徑概念、作用與意義二、臨床途徑質(zhì)量控制管理關(guān)鍵步驟三、臨床途徑變異性分析四、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)途徑管理提議

第2頁(yè)3臨床途徑（ClinicalPathwayorClinicalPaths，CP）指“由醫(yī)療、護(hù)理及有關(guān)專業(yè)人員在疾病診斷明確后來(lái)，針對(duì)某種疾病或某種手術(shù)制定具有科學(xué)性（或合理性）和時(shí)間次序性患者照顧計(jì)劃?！标P(guān)鍵是將某種疾?。ㄊ中g(shù)）所包括關(guān)鍵性檢查、治療、護(hù)理等活動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)化，確?；颊咴谡_時(shí)間、正確地點(diǎn)，得到正確診斷服務(wù)，以期達(dá)成最佳治療效果。

（一）臨床途徑概念

第3頁(yè)門診病歷門診檢查門診治療復(fù)診病歷門診復(fù)診患者一般資料手術(shù)病史、體檢術(shù)前評(píng)定藥物入途徑標(biāo)準(zhǔn)選擇治療方案出院標(biāo)準(zhǔn)變異及原因分析診斷病案首頁(yè)入院統(tǒng)計(jì)初次病程三級(jí)查房病程統(tǒng)計(jì)術(shù)前小結(jié)知情同意手術(shù)統(tǒng)計(jì)麻醉統(tǒng)計(jì)住院出院小結(jié)（死亡資料）住院檢查重點(diǎn)醫(yī)囑主要護(hù)理工作標(biāo)準(zhǔn)住院流程臨床途徑表單出院住院流程＋表單（二）臨床途徑內(nèi)容第4頁(yè)醫(yī)療質(zhì)控甲治療方案醫(yī)生甲醫(yī)生乙醫(yī)生丙乙治療方案丙治療方案病人醫(yī)院質(zhì)控醫(yī)生甲醫(yī)生乙醫(yī)生丙病人臨床途徑實(shí)行診斷服務(wù)全程控制臨床途徑方案規(guī)范醫(yī)療服務(wù)提升醫(yī)療質(zhì)量確保醫(yī)療安全控制醫(yī)療成本減少資源揮霍取得最佳服務(wù)減少住院天數(shù)傳統(tǒng)診斷模式和臨床途徑管理差異（三）實(shí)行意義

第5頁(yè)

美國(guó)ProvidenceMedicalCenter骨科從1995年對(duì)全關(guān)節(jié)形成術(shù)(totalkneearthroplasty，TKA)病例進(jìn)行臨床途徑管理，使用前與使用后相比:平均住院日從5.1天降到3.2天。使用止血帶時(shí)間從61分鐘降到56分鐘，平均醫(yī)療費(fèi)用減少了$l，063，感染率沒(méi)有增加，松動(dòng)率減少了37%。66（四）國(guó)外應(yīng)用效果

第6頁(yè)主要內(nèi)容一、臨床途徑概念、作用與意義二、臨床途徑質(zhì)量控制管理關(guān)鍵步驟三、臨床途徑變異性分析四、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)途徑管理提議第7頁(yè)

實(shí)行臨床途徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量連續(xù)改善重點(diǎn)項(xiàng)目

在我國(guó)CP管理已不是醫(yī)院自主行為而已變成了政府主導(dǎo)管理行為(一)CP政府主導(dǎo)管理行為第8頁(yè)衛(wèi)生部辦公廳有關(guān)深入加強(qiáng)臨床途徑管理試點(diǎn)工作通知

衛(wèi)辦醫(yī)政函〔2023〕574號(hào)對(duì)于符合進(jìn)入臨床途徑標(biāo)準(zhǔn)患者，達(dá)成入組率不低于50%，入組后完成率不低于70%目標(biāo)。第9頁(yè)衛(wèi)生廳有關(guān)文獻(xiàn)第10頁(yè)衛(wèi)生部有關(guān)文獻(xiàn)第11頁(yè)《臨床途徑管理試點(diǎn)工作評(píng)定方案》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2023〕56號(hào)建立以醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、醫(yī)療服務(wù)、患者滿意度、醫(yī)療效率和費(fèi)用控制等為主要內(nèi)容綜合評(píng)定機(jī)制不停完善醫(yī)院和科室績(jī)效考評(píng)制度科學(xué)引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展臨床途徑管理工作第12頁(yè)（二）重點(diǎn)考評(píng)指標(biāo)

質(zhì)量安全指標(biāo)1.效率指標(biāo)--平均住院日2.醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全指標(biāo)（1）死亡率、醫(yī)院感染發(fā)生率、手術(shù)部位感染率、再住院率、非計(jì)劃重返手術(shù)室發(fā)生率、常見(jiàn)并發(fā)癥發(fā)生率（2）治愈及好轉(zhuǎn)率3.加強(qiáng)反抗菌藥品合理使用管理-預(yù)防性抗菌藥品使用率第13頁(yè)（二）重點(diǎn)考評(píng)指標(biāo)

衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)。1.加強(qiáng)對(duì)單病種總費(fèi)用監(jiān)控。2.加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)科室醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)控。對(duì)心血管介入、神經(jīng)血管介入、腫瘤、骨科等重點(diǎn)科室醫(yī)療費(fèi)用加強(qiáng)監(jiān)控，尤其是對(duì)高值耗材使用進(jìn)行管理。第14頁(yè)2023年江西省推進(jìn)基本診斷途徑管理工作方案變異率控制在20%以內(nèi)

建立途徑管理監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)制度，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)進(jìn)入途徑病例數(shù)、變異數(shù)、入組率、完成途徑病例數(shù)等基本指標(biāo)。

建立以途徑管理質(zhì)量和數(shù)量為對(duì)象績(jī)效考評(píng)制度，主要考評(píng)實(shí)行性途徑規(guī)范性、入徑病例數(shù)和完成規(guī)范度、醫(yī)療質(zhì)量安全、對(duì)口幫扶、雙向轉(zhuǎn)診和定額付費(fèi)改革情況。

第15頁(yè)（三）臨床途徑實(shí)行流程第16頁(yè)（四）PDCA用于臨床途徑管理17途徑制定階段(do)

評(píng)價(jià)改善階段(action)

計(jì)劃準(zhǔn)備階段(plan)

實(shí)行階段(check)1234控制好關(guān)鍵步驟---途徑管理出成效1.監(jiān)控指標(biāo)評(píng)定2.經(jīng)濟(jì)學(xué)分析評(píng)定3.反饋與改善1.信息化2.組織體系3.有關(guān)文獻(xiàn)和制度實(shí)時(shí)監(jiān)控變異分析質(zhì)量控制1.病種選擇2.培訓(xùn)計(jì)劃3.評(píng)定方案第17頁(yè)（五）過(guò)程步驟質(zhì)控內(nèi)容.實(shí)時(shí)監(jiān)控：

搜集、統(tǒng)計(jì)實(shí)行中問(wèn)題變異分析：是途徑管理重點(diǎn)

依從性分析第18頁(yè)（六）過(guò)程和效果評(píng)價(jià)內(nèi)容

過(guò)程評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：制度制定途徑文本制定途徑實(shí)行統(tǒng)計(jì)途徑表單填寫途徑變異分析

非手術(shù)患者臨床途徑實(shí)行效果評(píng)價(jià)內(nèi)容：病情嚴(yán)重程度、主要藥品選擇、并發(fā)癥、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、耗材費(fèi)、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。手術(shù)患者臨床途徑實(shí)行效果評(píng)價(jià)內(nèi)容：預(yù)防性抗菌藥品應(yīng)用類型和天數(shù)、非計(jì)劃重返手術(shù)室次數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù)、術(shù)前住院天數(shù)

第19頁(yè)（七）終末步驟質(zhì)控內(nèi)容1.質(zhì)控指標(biāo)：平均住院日、診斷效果、30日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等2.分析評(píng)定內(nèi)容：入組率、入組后完成率、工作覆蓋率、療效、費(fèi)用及成本3.滿意度調(diào)查：醫(yī)務(wù)人員、患者4.及時(shí)反饋，提出連續(xù)改善措施并有效第20頁(yè)（八）臨床途徑管理評(píng)定表醫(yī)院臨床途徑管理評(píng)定表.doc單病種有關(guān)非特異性指標(biāo)評(píng)定表.doc患者滿意度調(diào)查表.doc第21頁(yè)（九）每個(gè)月常規(guī)統(tǒng)計(jì)病種評(píng)價(jià)有關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)《2023年江西省推進(jìn)基本診斷途徑管理工作方案》鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每七天組織對(duì)本院途徑工作開(kāi)展情況分析評(píng)定每個(gè)月報(bào)送月報(bào)表每季度上報(bào)詳細(xì)季報(bào)表第22頁(yè)（十）實(shí)行難點(diǎn)---依從性差第23頁(yè)依從性低原因問(wèn)卷抽查成果原因占比對(duì)臨床途徑主要性結(jié)識(shí)不足，無(wú)所謂80％操作不純熟78％忘掉醫(yī)囑78％步驟繁瑣，增加臨床工作量60％忘掉途徑30％我行我素，不聽(tīng)指揮20％新來(lái)員工不理解14％對(duì)臨床幫助有限10％途徑設(shè)計(jì)缺陷5％第24頁(yè)評(píng)價(jià)指標(biāo)：依從率，依從率＝第25頁(yè)（1）建立共同需求（2）成立強(qiáng)有力領(lǐng)導(dǎo)架構(gòu)（3）制定遠(yuǎn)景規(guī)劃并加以宣傳（4）消除阻力并形成協(xié)力（5）連續(xù)實(shí)行并關(guān)注細(xì)節(jié)（6）獎(jiǎng)勵(lì)積極參與途徑員工（7）培育內(nèi)部實(shí)行途徑骨干（8）實(shí)行經(jīng)驗(yàn)制度化標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行:執(zhí)行力是關(guān)鍵：

1、全員行為習(xí)慣變化——難！2、流程管理變革八步法：

第26頁(yè)主要內(nèi)容一、臨床途徑概念、作用與意義二、臨床途徑質(zhì)量控制管理關(guān)鍵步驟三、臨床途徑變異性分析四、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)途徑管理提議第27頁(yè)（一）臨床途徑變異定義臨床途徑變異是指患者在接收診斷服務(wù)過(guò)程中，出現(xiàn)偏離臨床途徑程序或在根據(jù)臨床途徑接收診斷過(guò)程中出現(xiàn)偏差現(xiàn)象。第28頁(yè)（二）變異原因病人原因醫(yī)務(wù)人員原因醫(yī)院系統(tǒng)原因社會(huì)原因第29頁(yè)（三）變異分類變異可控變異系統(tǒng)變異醫(yī)務(wù)人員變異不可控變異病人的變異30第30頁(yè)按起源分類與患者有關(guān)變異個(gè)體差異心理差異病情情況醫(yī)院感染情況其他原因與醫(yī)務(wù)人員方面有關(guān)變異工作態(tài)度醫(yī)護(hù)技術(shù)水平醫(yī)患交流技術(shù)醫(yī)護(hù)人員生病等原因與醫(yī)院系統(tǒng)有關(guān)變異各個(gè)部門之間溝通、協(xié)調(diào)障礙人員設(shè)備不足等問(wèn)題第31頁(yè)按性質(zhì)分類正性變異有助于病人疾病早日康復(fù)，對(duì)于這一類變異應(yīng)分析產(chǎn)生原因，得到對(duì)改善診斷護(hù)理行為啟發(fā)和啟示。負(fù)性變異分析是可控變異還是不可控變異，對(duì)于可控負(fù)性變異要分析其原因，根據(jù)產(chǎn)生原因進(jìn)行針對(duì)性改善第32頁(yè)（四）變異統(tǒng)計(jì)單變異統(tǒng)計(jì)單姓名：性別：入院時(shí)間：住院號(hào)：病區(qū)：床位：護(hù)士長(zhǎng)署名：主治醫(yī)生署名：日期原因*對(duì)住院日影響護(hù)士署名住院醫(yī)生署名主治醫(yī)生署名專管員署名*原因：A.病人／家屬原因A1 病情變化(含并發(fā)癥)A2 入院即合并有其他疾病A3 要求其他治療(或會(huì)診)A4 無(wú)法配合醫(yī)護(hù)指導(dǎo)A5 其他______________B.醫(yī)生／護(hù)士原因B1 醫(yī)囑延遲B2 執(zhí)行醫(yī)囑延遲B3 會(huì)診延遲B4 主治醫(yī)師決定手術(shù)耗材B5 主治醫(yī)師決定藥品B6 其他______________C.系統(tǒng)原因C1 設(shè)備故障C2 排定之檢查(驗(yàn))延遲C3 檢查(驗(yàn))報(bào)告延遲C4 手術(shù)室排刀問(wèn)題C5 沒(méi)有合適病床供轉(zhuǎn)出使用C6 部門休假致延遲C7 其他______________D.出院計(jì)劃原因D1 病人／家屬回絕出院安排D2 家屬無(wú)法依預(yù)出時(shí)間接病人出院D3 經(jīng)濟(jì)問(wèn)題不愿接病人出院D4 其他______________第33頁(yè)（五）變異處理變異處理應(yīng)當(dāng)遵循下列步驟：

（一）統(tǒng)計(jì)。變異情況統(tǒng)計(jì)在途徑表中

（二）分析。分析變異原因制定處理措施

（三）報(bào)告。

實(shí)行小組報(bào)告變異原因和處理措施，并提出處理或修正變異辦法。

（四）討論?？苾?nèi)討論，找出變異原因，提出處理意見(jiàn)，或組織專家重點(diǎn)討論。第34頁(yè)變異情況質(zhì)控管理：統(tǒng)計(jì)（途徑表中）交接班（與科室有關(guān)人員交換意見(jiàn)）搜集（科室、職能部門）分析與處理（科室、職能部門）診斷工作與途徑改善35（六）變異情況質(zhì)控管理第35頁(yè)（七）變異處理舉例急性ST段抬高心肌梗死臨床途徑實(shí)行變異分析.第36頁(yè)45例STEMI進(jìn)入途徑管理患者中，24例（53.3%）能夠按照臨床途徑表實(shí)行，沒(méi)有出現(xiàn)任何變異；21人（總?cè)藬?shù)46.7%）在執(zhí)行途徑過(guò)程中發(fā)生了24人次多種原因變異。24人次變異：

患者原因造成共有14人次，占總變異數(shù)58.3%，

醫(yī)院系統(tǒng)變異6人次，占變異總數(shù)25%，

醫(yī)護(hù)原因而出現(xiàn)變異4人次，占16.7%第37頁(yè)表1變異原因統(tǒng)計(jì)變異原因原因人次醫(yī)護(hù)原因醫(yī)師溝通原因造成再灌注時(shí)間超出途徑要求時(shí)間4患者原因經(jīng)費(fèi)方面原因造成再灌注時(shí)間超出途徑要求時(shí)間2等候家屬溝通簽字造成再灌注時(shí)間超出途徑要求時(shí)間3連續(xù)低血壓而延遲轉(zhuǎn)出CCU2心衰發(fā)作而延遲出院2要求延遲轉(zhuǎn)出CCU1要求延遲出院2等候再次PCI而回絕出院2系統(tǒng)原因缺乏途徑中必須檢查設(shè)備5DSA設(shè)備檢修1第38頁(yè)STEMI臨床途徑執(zhí)行變異性質(zhì)分析未發(fā)生提前轉(zhuǎn)出CCU或提前出院等正性變異。負(fù)性變異18人次，占總變異人次40%；可控性變異10人次，占總變異22.2%，第39頁(yè)表2變異性質(zhì)分類統(tǒng)計(jì)成果變異原因原因人次正性變異0負(fù)性變異再灌注時(shí)間延遲9CCU滯留時(shí)間延長(zhǎng)3出院延遲6可控性變異缺乏途徑中必須檢查設(shè)備5醫(yī)師原因造成再灌注延遲4DSA設(shè)備檢修1第40頁(yè)最主要變異出自三個(gè)關(guān)鍵時(shí)機(jī)：

病人進(jìn)入醫(yī)院到實(shí)行再灌注時(shí)間（開(kāi)始溶栓時(shí)間在就診后30分鐘內(nèi)或者實(shí)行急診PCI手術(shù)在就診后90分鐘內(nèi)）

轉(zhuǎn)出CCU時(shí)間

出院時(shí)間其中最主要是實(shí)行再灌注時(shí)間患者方面——造成5例次患者未能按時(shí)實(shí)行再灌注醫(yī)務(wù)人員——造成4例次患者未能及時(shí)實(shí)行再灌注儀器設(shè)備——造成1例次患者未能及時(shí)進(jìn)行再灌注第41頁(yè)變異原因分析病人原因引發(fā)變異原因中，醫(yī)療費(fèi)用是一種連續(xù)影響途徑實(shí)行主要原因患者原因造成變異產(chǎn)生原因還與患者病情有關(guān)，主要見(jiàn)于高危病人，本身病情重，術(shù)后出現(xiàn)低血壓低心排、心力衰竭等，CCU停留時(shí)間延長(zhǎng)。個(gè)別病人由于恐懼心理，不愿轉(zhuǎn)出CCU，以為住在CCU內(nèi)“保險(xiǎn)”，既使病情穩(wěn)定，也不愿轉(zhuǎn)出CCU，延長(zhǎng)了CCU停留時(shí)間也推遲了出院時(shí)間。第42頁(yè)改善措施醫(yī)護(hù)人員方面變異中，主要原因是由于急診科部分醫(yī)師沒(méi)有能夠及時(shí)與心內(nèi)科醫(yī)師取得聯(lián)系，未將患者直接送入導(dǎo)管室而是先將患者送經(jīng)了CCU后再由心內(nèi)科醫(yī)師決定再灌注治療，而延長(zhǎng)了再灌注時(shí)間，使患者未能在就診30分鐘內(nèi)進(jìn)行溶栓或者在90分鐘內(nèi)實(shí)行急診PCI手術(shù)，而出現(xiàn)了變異。改善：1、培訓(xùn)急診醫(yī)師2、心電圖