慢性腎功能衰竭慢性腎衰

慢性腎功能衰竭(慢性腎衰)

ChronicRenalFailure(CRF)復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院腎內(nèi)科盛蔚文慢性腎功能衰竭（CRF）定義分期病因發(fā)病機(jī)理臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷防治慢性腎功能衰竭（CRF）定義慢性腎臟?。–KD）CKD定義：各種原因引起的慢性腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙（腎臟損傷病史＞3個(gè)月），包括GFR正常和不正常的病理損傷、血液或尿液成分異常，及影像學(xué)檢查異常，或不明原因的GFR下降（GFR＜60ml/min)超過三個(gè)月。慢性腎功能衰竭（CRF）CRF定義：慢性腎臟疾病所引起的腎組織損傷和腎小球?yàn)V過功能下降，以及由此產(chǎn)生的代謝紊亂和臨床癥狀組成的綜合征。CKD-CRF

的范圍更廣，患者群體更大則代表CKD患者中GFR下降的那一部分群體CKDCRF慢性腎功能衰竭（CRF）分期腎小球?yàn)V過率（GFR)

Glomerularfiltrationrate

單位時(shí)間內(nèi)（min）經(jīng)腎小球?yàn)V出的血漿液體量，即每分鐘產(chǎn)生的濾液量無法在活體內(nèi)直接測定

腎小球?yàn)V過率（GFR)的評估方法1.菊粉清除率2.內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）3.血尿素氮肌酐4.C-G公式5.MDRD公式腎小球?yàn)V過率（GFR)的評估方法菊粉清除率（Cin)

與GFR最接近

操作較繁瑣

腎小球?yàn)V過率（GFR)的評估方法

內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）

接近GFR,較方便誤差腎小球?yàn)V過率（GFR)的評估方法血尿素氮肌酐

簡單、方便但受多種因素影響（尤其是BUN）靈敏度不高腎小球?yàn)V過率（GFR)的評估方法C-G公式

CCr(ml/min)=(140-age)×(BW)×(0.85iffemale)/(72×SCr)腎小球?yàn)V過率（GFR)的評估方法

MDRD公式GFR(ml/min/1.73m2)=170×(血清肌酐)-0.999×(年齡)-0.176×(血尿素氮)-0.170×(血白蛋白)+0.318×(0.762女性)慢性腎衰的分期

Scr(umol/L)Ccr(ml/min)

I.腎功能不全代償期133-17780-50II.腎功能不全失代償期186-44250-20III.腎功能衰竭期451-70720-10IV.尿毒癥期≥707<10

腎功能衰竭K/DOQI分期分期描述GFR（ml/min/1.73m2）

1腎損傷，GFR正?；蛟黾?0

2腎損傷，GFR輕度下降60－893GFR中度下降30－594GFR嚴(yán)重下降15－295ESRD腎衰竭<15或透析

我國原用分期與國際通用分期的比較

我國對慢性腎功能不全的分期

K/DOQI對慢性腎臟病的分期

描述GFR（ml/min/1.73m2）分期描述GFR（ml/min/1.73m2）

1正常≥90代償期50~802腎功能輕度下降60～89失代償期25~503腎功能中度下降30～59腎衰竭期10~254腎功能重度下降15～29尿毒癥期<105腎衰竭<15或透析慢性腎功能衰竭（CRF）病因慢性腎衰竭流行病學(xué)CRF患病率1970s:300-500/106(0.3-0.5/103)1990s:美國，日本CKD患病率美國：10.9%我國：8—10%在人類死亡原因中的位置：第位1100-1300+/1065－9CKD-CRF衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)

未來十年全世界CRF治療費(fèi)用至少美元。診斷治療尤為重要。1.1萬億早期早期慢性腎衰竭的主要病因1.非糖尿病性腎小球病變：2.糖尿病腎病3.高血壓病4.腎血管性病變：5.慢性腎小管間質(zhì)性病變6.其它慢性腎小球腎炎缺血性腎病慢性腎衰竭的主要病因1990s（發(fā)達(dá)國家）:1.糖尿病腎病(USA:>40%)2.高血壓腎損害(USA:33%)3.慢性腎炎(USA:約10%)，4.慢性間質(zhì)性腎炎5.囊性腎病變(如PKD)6.其它:缺血性腎病1990s（發(fā)展中國家）:

1.慢性腎炎2.糖尿病腎病或高血壓腎損害3.間質(zhì)性腎炎4.其它…慢性腎功能衰竭（CRF）發(fā)病機(jī)理

慢性腎衰發(fā)病機(jī)理一.為什么CRF時(shí)出現(xiàn)尿毒癥癥狀？二.為什么CRF會(huì)進(jìn)行性發(fā)展？共同參與!慢性腎衰發(fā)病機(jī)理

為什么CRF時(shí)出現(xiàn)尿毒癥癥狀？的作用某些重要物質(zhì)缺乏

尿毒癥毒素慢性腎衰發(fā)病機(jī)理

為什么CRF時(shí)出現(xiàn)尿毒癥癥狀？尿毒癥毒素的作用小分子：、胍類、胺類、酚類中分子：大分子：核糖核酸酶、B2微球蛋白、維生素A

尿素甲狀旁腺激素慢性腎衰發(fā)病機(jī)理

為什么CRF時(shí)出現(xiàn)尿毒癥癥狀？某些重要物質(zhì)缺乏，等營養(yǎng)素：蛋白，熱量，礦物質(zhì)等

EPO1,25(OH)2D3慢性腎衰發(fā)病機(jī)理為什么CRF會(huì)進(jìn)行性發(fā)展？血液動(dòng)力學(xué)變化代謝變化尿毒癥毒素(甲基胍,PTH,H+,等)細(xì)胞因子-生長因子-血管活性物質(zhì)遺傳因素：“腎衰基因”（腎小球高濾過）（腎小管高代謝）為什么CRF會(huì)進(jìn)行性發(fā)展？

腎小球高濾過學(xué)說

↓↓↓

系膜細(xì)胞增殖濾過膜損傷微血栓形成系膜外基質(zhì)增多

↓

腎單位破壞CRF加重

腎小球硬化腎小球內(nèi)高血壓為什么CRF會(huì)進(jìn)行性發(fā)展？

腎小管高代謝學(xué)說

腎小管萎縮間質(zhì)纖維化

腎單位進(jìn)行性損壞間質(zhì)單個(gè)核細(xì)胞侵潤

釋放某些細(xì)胞因子和生長因子

刺激成纖維細(xì)胞細(xì)胞外基質(zhì)增多小管內(nèi)液Fe++的生成氧自由基增多ATP合成增加補(bǔ)體旁路激活(C3途經(jīng))

膜攻擊復(fù)合物形成(C5b-9)

腎小管氧耗增加慢性腎衰高血糖，高血壓為什么CRF會(huì)進(jìn)行性發(fā)展？細(xì)胞因子-生長因子的作用:AngII高血壓↑腎小球內(nèi)壓壓力依賴性途徑細(xì)胞因子

細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)直接損傷腎臟非壓力依賴性途徑AngⅡ總結(jié)慢性腎衰的發(fā)展是多種因素的結(jié)果！共同作用慢性腎衰漸進(jìn)發(fā)展的危險(xiǎn)因素高血壓蛋白尿高血糖低蛋白血癥吸煙其它：高脂血癥、貧血、老年等慢性腎衰急性加重的危險(xiǎn)因素血容量不足原發(fā)腎臟疾病復(fù)發(fā)或加重腎臟局部血供急劇減少腎毒性藥物血壓波動(dòng)嚴(yán)重感染尿路梗阻心力衰竭和心律失常急性應(yīng)激狀態(tài)慢性腎功能衰竭（CRF）臨床表現(xiàn)腎功能衰竭分期表現(xiàn)腎儲(chǔ)備能力下降期Scr<133μmol/L患者無癥狀腎功能不全失代償期（氮質(zhì)血癥期）Scr<445μmol/L輕度貧血、多尿和夜尿腎功能衰竭期Scr>445μmol/L貧血明顯，夜尿增多及電解質(zhì)失調(diào)尿毒癥期Scr>707μmol/L胃腸道、心血管和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀明顯慢性腎衰竭的主要臨床表現(xiàn)各種代謝紊亂各系統(tǒng)表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查慢性腎衰主要臨床表現(xiàn)（I）

（各種代謝紊亂）水、電解質(zhì)代謝紊亂蛋白質(zhì)、糖類、脂肪和維生素的代謝紊亂慢性腎衰主要臨床表現(xiàn)（I）

（各種代謝紊亂）水、電解質(zhì)代謝紊亂：H2O，Na:：皮下水腫，體腔積液血壓升高，左心功能不全，腦水腫低血容量低鈉血癥

水鈉潴留慢性腎衰主要臨床表現(xiàn)（I）

（各種代謝紊亂）水、電解質(zhì)代謝紊亂：H+,K:高鉀血癥

低鉀血癥

代酸慢性腎衰主要臨床表現(xiàn)（I）

（各種代謝紊亂）水、電解質(zhì)代謝紊亂：H+,K:原因：酸性代謝產(chǎn)物的潴留腎小管產(chǎn)氨、泌氨功能障礙腎小管回吸收重碳酸鹽（堿基）功能↓尿毒癥時(shí)腸道功能紊亂，堿性腸液丟失

代酸慢性腎衰主要臨床表現(xiàn)（I）

（各種代謝紊亂）水、電解質(zhì)代謝紊亂：H+,K:原因：

鉀攝入過多：含鉀食物或藥物、輸注庫血鉀排出減少：尿毒癥終末期無尿、少尿鉀從細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外：感染、發(fā)熱

高鉀血癥慢性腎衰主要臨床表現(xiàn)（I）

（各種代謝紊亂）水、電解質(zhì)代謝紊亂：H+,K:診斷：尿毒癥，有引起高鉀病史癥狀：疲倦無力，肌力↓，腱反射↓心律失常ECG:T波高聳，QRS增寬，AVB，竇性靜止，心律失常，心搏停止等高鉀血癥慢性腎衰主要臨床表現(xiàn)（I）

（各種代謝紊亂）水、電解質(zhì)代謝紊亂：H+,K:低鉀血癥：鉀攝入不足，胃腸道丟失過多，應(yīng)用排鉀利尿劑慢性腎衰主要臨床表現(xiàn)（I）

（各種代謝紊亂）水、電解質(zhì)代謝紊亂：Ca,P:

高磷血癥低鈣血癥慢性腎衰主要臨床表現(xiàn)（I）

（各種代謝紊亂）蛋白質(zhì)、糖類、脂肪和維生素代謝紊亂：蛋白質(zhì)：氮質(zhì)血癥糖類：糖耐量減低低血糖癥脂肪：高脂血癥維生素：維生素A增高，維生素B6、葉酸缺乏等慢性腎衰主要臨床表現(xiàn)（II）

(各系統(tǒng)表現(xiàn))心血管系統(tǒng)消化系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)血液系統(tǒng)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)骨骼系統(tǒng)內(nèi)分泌功能紊亂

慢性腎衰主要臨床表現(xiàn)（II）(各系統(tǒng)表現(xiàn))

心血管系統(tǒng)：

高血壓和左室肥厚心力衰竭尿毒癥性心肌病心包病變血管鈣化和動(dòng)脈粥樣硬化心血管系統(tǒng)表現(xiàn)1、水鈉潴留擴(kuò)大腎素活性↑高血壓左室負(fù)荷↑左心衰前列腺素↓肥厚 加劇腎衰2、高血壓加劇高血壓進(jìn)展、影響心功能A硬化加劇腎功能惡化

脂代謝紊亂

視網(wǎng)膜A硬化視力障礙心血管系統(tǒng)表現(xiàn)3、毒性產(chǎn)物潴留心包炎水腫、容量負(fù)荷↑心衰、心律失常心肌病貧血、低蛋白血癥4、酸中毒電解質(zhì)紊亂心律紊亂早搏、傳導(dǎo)阻滯等心肌病史慢性腎衰主要臨床表現(xiàn)（II）(各系統(tǒng)表現(xiàn))

消化系統(tǒng)：

為本病最早出現(xiàn)和最常見的突出癥狀，常發(fā)生誤診食欲不振、惡心、嘔吐、口腔有尿味消化道出血：胃黏膜糜爛、消化性潰瘍

慢性腎衰主要臨床表現(xiàn)（II）

(各系統(tǒng)表現(xiàn))

呼吸系統(tǒng)：

呼吸困難：Kussmaul大口呼吸原因：酸中毒

肺水腫（）：咳、喘、能平臥的呼吸困難

原因（1）少尿、無尿，體內(nèi)水鈉過多潴留（2）毒性產(chǎn)物潴留，對肺毛細(xì)血管刺激，通透性↑（3）低蛋白血癥，血漿滲透壓↓

炎癥：支氣管炎、肺炎、胸膜炎

原因（1）毒性物質(zhì)的刺激（2）免疫功能低下，繼發(fā)感染

尿毒癥肺慢性腎衰主要臨床表現(xiàn)（II）(各系統(tǒng)表現(xiàn))

血液系統(tǒng)：

腎性貧血原因（1）腎臟分泌促紅素絕對或相對不足（2）體內(nèi)存在紅細(xì)胞生成的抑制因子（3）代謝產(chǎn)物、毒物對紅細(xì)胞的破壞（4）造血原料的不足（5）反復(fù)的出血，紅細(xì)胞的丟失（6）鋁中毒

慢性腎衰主要臨床表現(xiàn)（II）(各系統(tǒng)表現(xiàn))

血液系統(tǒng)：

出血傾向：皮下粘膜出血點(diǎn)、瘀斑胃腸道出血、腦出血慢性腎衰主要臨床表現(xiàn)（II）

(各系統(tǒng)表現(xiàn))

神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：中樞神經(jīng)病變:

原因：腦水腫、腦出血、酸中毒、電解質(zhì)紊亂等

周圍神經(jīng)病變：

原因：代謝毒物潴留，尤其是中分子物質(zhì)

尿毒癥腦病“不安腿綜合征”慢性腎衰主要臨床表現(xiàn)（II）

(各系統(tǒng)表現(xiàn))

骨骼系統(tǒng)：腎性骨病纖維囊性骨炎骨生成不良骨軟化癥骨質(zhì)疏松癥

慢性腎衰主要臨床表現(xiàn)（II）

(各系統(tǒng)表現(xiàn))

內(nèi)分泌功能紊亂腎素-血管緊張素↑致高血壓促紅素↓致貧血1ɑ羥化酶缺乏致腎性骨病PTH調(diào)節(jié)障礙致繼發(fā)性甲旁亢胰高糖素滅能障礙：胰島功能低下慢性腎衰主要臨床表現(xiàn)（Ⅲ）

（實(shí)驗(yàn)室檢查）尿常規(guī)：不同程度血尿、粗大寬闊的對CRF有診斷價(jià)值對晚期CRF的病因診斷意義有限蠟狀管型蛋白尿慢性腎衰主要臨床表現(xiàn)（Ⅲ）

（實(shí)驗(yàn)室檢查）血常規(guī)：Hb降低白細(xì)胞、血小板正?；蚪档吐阅I衰主要臨床表現(xiàn)（Ⅲ）

（實(shí)驗(yàn)室檢查）血生化：腎功能檢查低鈣、高磷注意隨訪電解質(zhì)和動(dòng)脈血?dú)饴阅I衰主要臨床表現(xiàn)（Ⅲ）

（實(shí)驗(yàn)室檢查）其它檢查：

影像檢查：確定腎臟外形、大小有無尿路梗阻、結(jié)石、囊腫和腫瘤等慢性腎功能衰竭（CRF）診斷與鑒別診斷CRF的診斷1.確定腎衰，而不是急性腎衰2.盡可能明確引起慢性腎衰的3.確定慢性腎衰的臨床4.明確慢性腎衰的5.盡可能尋找出慢性腎衰的

慢性病因分期伴隨癥狀加劇因素CRF的診斷要點(diǎn)1.病史：以往慢性腎臟病史（浮腫、高血壓、尿液變化）或可影響腎臟的全身疾病史2.腎功能不全的線索：夜尿增多，貧血加重3.一個(gè)的腎臟：B超，x片4.化驗(yàn)：腎功能減退的實(shí)驗(yàn)室依據(jù)如：BUN、Scr、Ccr、血尿B2MG等

縮小CRF鑒別診斷與急性腎衰（ARF)鑒別與以各系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)突出的系統(tǒng)疾病鑒別

CRF鑒別診斷與急性腎衰（ARF）鑒別：病史影像學(xué)檢查貧血腎圖與腎前性氮質(zhì)血癥鑒別：明顯補(bǔ)足有效血容量后腎功能即可恢復(fù)腎前性因素CRF鑒別診斷與以各系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)突出的系統(tǒng)疾病鑒別

消化系統(tǒng)：肝炎、胃癌血液系統(tǒng)：再障、貧血待查心血管系統(tǒng)：心肌病呼吸系統(tǒng)：間質(zhì)性肺炎神經(jīng)系統(tǒng)：癲癇、中風(fēng)骨骼系統(tǒng)：關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕病

病例分析(Ⅰ)趙某，女，56歲。20年前曾多次出現(xiàn)過尿路刺激征伴腰部疼痛。近幾年來感全身乏力，食欲不振，頭暈頭痛等。半月前因受涼致上述癥狀加重，且惡心、嘔吐、嗜睡、全身皮膚瘙癢、尿量減少，每天約600ml左右。體檢：Bp180/100mmHg,P108bpm,R20次/分，T37.80C.神志清，呼吸較深，口有氨臭味，面色蒼白、浮腫，二肺底聞及少許水泡音，下肢重度凹陷性水腫。輔助檢查：Hb50g/L,RBC1.5×1012/L,WBC6.2×109/L,尿蛋白（++），尿鏡檢可見顆粒管型，血K5.6mmol/L,血Cr450ummol/L,CO2CP13mmol/L。

病例分析（Ⅱ）診斷

慢性腎功能衰竭病例分析（Ⅱ）病因診斷

慢性腎盂腎炎病例分析(Ⅱ)臨床分期

腎功能衰竭期CKD4期

病例分析(Ⅰ)趙某，女，56歲。20年前曾多次出現(xiàn)過尿路刺激征伴腰部疼痛。近幾年來感全身乏力，食欲不振，頭暈頭痛等。半月前因受涼致上述癥狀加重，且惡心、嘔吐、嗜睡、全身皮膚瘙癢、尿量減少，每天約600ml左右。體檢：Bp180/100mmHg,P108bpm,R20次/分，T37.80C.神志清，呼吸較深，口有氨臭味，面色蒼白、浮腫，二肺底聞及少許水泡音，下肢重度凹陷性水腫。輔助檢查：Hb50g/L,RBC1.5×1012/L,WBC6.2×109/L,尿蛋白（++），尿鏡檢可見顆粒管型，血K5.6mmol/L,血Cr450ummol/L,CO2CP13mmol/L。

病例分析（Ⅱ）伴隨癥狀

水電解質(zhì)代謝紊亂：水鈉潴留、代酸、高鉀

各系統(tǒng)癥狀：心血管呼吸消化血液神經(jīng)肌肉骨骼

病例分析（Ⅱ）加劇因素

感染

慢性腎功能衰竭（CRF）防治CRF的治療原則積極治療原發(fā)病祛除加劇腎衰的可逆因素飲食療法糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂對癥處理透析與移植CRF的治療原則積極治療原發(fā)病

堅(jiān)持病因治療

CRF的治療原則防止腎功能進(jìn)一步損害，祛除加劇腎衰的可逆因素嚴(yán)格控制高血壓：透析前：<透析后：<140/90mmHg

120-130/75-80mmHgCRF的治療原則防止腎功能進(jìn)一步損害，祛除加劇腎衰的可逆因素嚴(yán)格控制血糖：（糖尿病患者）空腹HbA1C5-7.2mmol/L<7%CRF的治療原則防止腎功能進(jìn)一步損害，祛除加劇腎衰的可逆因素控制蛋白尿：<0.5g/24hr

CRF的治療原則防止腎功能進(jìn)一步損害，祛除加劇腎衰的可逆因素

保護(hù)健存腎單位：GFR下降速度：<4ml/min/yearScr升高速度：<50umol/L/year

CRF的治療原則飲食療法

兩高：高熱量高必需氨基酸兩低：

兩適量：適量維生素適量微量元素

低蛋白低磷CRF的治療原則糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂糾正代謝性酸中毒：

口服或靜輸NaHCO3

CRF的治療原則糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂

糾正水鈉紊亂:限制鈉攝入量袢利尿劑血液透析

CRF的治療原則糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂糾正高鉀血癥：（1）減少鉀的攝入（2）糾正酸中毒（3）給予袢利尿劑（4）葡萄糖-胰島素溶液輸入（5）口服降鉀樹脂（6）血液透析CRF的治療原則對癥處理

高血壓的治療：利尿劑ACEIARBCCBa-BlockersB-Blockers血管擴(kuò)張劑

CRF的治療原則對癥處理心衰的治療：限制水、鈉攝入利尿劑的使用使用血管擴(kuò)張劑血液透析糾正電解質(zhì)酸堿失衡糾正貧血

CRF的治療原則對癥處理貧血的治療：補(bǔ)充造血原料促紅素的應(yīng)用必要時(shí)輸血

CRF的治療原則對癥處理腎性骨病的治療：控制鈣、磷代謝調(diào)節(jié)維生素D治療

CRF的治療原則對癥處理防治感染降脂治療口服吸附療法和導(dǎo)瀉治療其它

病例分析（Ⅰ）趙某，女，56歲。20年前曾多次出現(xiàn)過尿路刺激征伴腰部疼痛。近幾年來感全身乏力，食欲不振，頭暈頭痛等。半月前因受涼致上述癥狀加重，且惡心、嘔吐、嗜睡、全身皮膚瘙癢、尿量減少，每天約600ml左右。體檢：Bp180/100mmHg,P108bpm,R20次/分，T37.80C.神志清，呼吸較深，口有氨臭味，面色蒼白、浮腫，二肺底聞及少許水泡音，下肢重度凹陷性水腫。輔助檢查：Hb50g/L,RBC1.5×1012/L,WBC6.2×109/L,尿蛋白（＋＋），尿鏡檢可見顆粒管型，血K5.6mmol/L,血Cr450ummol/L,CO2CP13mmol/L。病例分析（Ⅲ）治療

積極治療原發(fā)病

飲食治療糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂：減少水鈉潴留糾正高鉀、代酸

對癥處理：控制血壓糾正貧血治療腎性骨病其它

CRF的治療原則透析與移植