甲狀腺功能亢進癥培訓(xùn)課件

第七章內(nèi)分泌與代謝性疾病病人護理第四節(jié)甲狀腺功能亢進癥1整頓課件ppt第1頁

學(xué)習(xí)目標(biāo)【掌握】甲亢概念、臨床體現(xiàn)及護理重點。【熟悉】甲亢危象治療護理【理解】本病試驗室檢查及發(fā)病機制。2整頓課件ppt第2頁3整頓課件ppt第3頁概念甲狀腺功能亢進（簡稱甲亢）是指甲狀腺本身產(chǎn)生甲狀腺激素（TH）分泌過多而引發(fā)甲狀腺毒癥。甲狀腺毒癥（thyrotoxicosis）指血液循環(huán)中甲狀腺激素過多，引發(fā)以神經(jīng)循環(huán)消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進為主要體現(xiàn)一組臨床綜合癥。4整頓課件ppt第4頁分類1、甲狀腺性甲亢彌漫性毒性甲狀腺腫（Graves?。虮炯卓海℉ashitoxicosis)甲狀腺癌（濾泡型腺癌）多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫（多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢）毒性腺瘤（單發(fā)或多發(fā)，Plummer?。┒喟l(fā)性本身免疫性內(nèi)分泌腺瘤伴甲亢新生兒甲亢碘甲亢遺傳性毒性甲狀腺增生癥/遺傳性毒性甲狀腺腫2、垂體性甲亢（TSH甲亢）或HCG有關(guān)性甲亢（絨毛膜癌、葡萄胎、侵蝕性葡萄胎、多胎妊娠等）

3、伴瘤綜合癥4、卵巢甲狀腺腫伴甲亢5、醫(yī)源性甲亢6、臨時性甲亢

5整頓課件ppt第5頁

一、Graves病

Graves病（簡稱GD）又稱毒性彌漫性甲狀腺腫或Basedow病，是一種伴TH分泌增多器官特異性本身免疫性疾病特點甲狀腺毒癥甲狀腺腫大眼征6整頓課件ppt第6頁二、病因和發(fā)病機制

1．遺傳原因：2．免疫原因體液免疫TRAbTSAb+TSH受體類似TSH生物效應(yīng)（是GD直接直接致病原因）TSBAb＋TSH受體阻斷TSH與受體結(jié)合（抑制甲狀腺增生和激素產(chǎn)生）TSAbTSBAbTGITGI+TSH受體

僅刺激甲狀腺細胞增生不引發(fā)甲狀腺功能亢進輔助性T細胞（Th）介導(dǎo)細胞免疫3.環(huán)境原因：精神刺激、感染、創(chuàng)傷等免疫功能紊亂Ts細胞損害Th細胞輔助下產(chǎn)生抗體細胞免疫7整頓課件ppt第7頁三、臨床體現(xiàn)（三大體現(xiàn)）甲狀腺毒癥（與病情程度成正比）甲狀腺腫大（與病情程度不成百分比）眼征（與病情程度不成百分比）8整頓課件ppt第8頁（一）甲狀腺毒癥高代謝綜合征：怕熱多汗、低熱、體重下降或消瘦、疲倦乏力精神神經(jīng)：焦躁易怒、失眠、手、眼瞼、舌震顫心血管：心動過速、氣短、胸悶、SBP↑、脈壓增大大、甲亢性心臟病消化：食欲亢進、便次增多或腹瀉，……其他：肌肉骨骼、生殖、造血、。。。。。。9整頓課件ppt第9頁1，高代謝綜合癥基礎(chǔ)代謝率（BMR）增高糖代謝：糖耐量減低和糖尿病加重脂肪：總膽固醇減少蛋白質(zhì)：分解增強，消瘦；尿肌酸排出增多10整頓課件ppt第10頁興奮性增高，易激動，煩躁多慮，注意力分散。震顫，腱反射亢進2，精神、神經(jīng)系統(tǒng)11整頓課件ppt第11頁3.心血管系統(tǒng)：癥狀：心悸、氣短體征：心率快第一心音亢進心臟大－－甲亢心心律失常（心房纖顫）

BP：脈壓差大，周圍血管征心率、脈壓可作為判斷病情程度和治療效果主要標(biāo)志12整頓課件ppt第12頁

6.生殖系統(tǒng)：女性月經(jīng)減少甚至閉經(jīng)，男性陽痿，偶見乳房發(fā)育

7.造血系統(tǒng)：白細胞減少，外周血淋巴細胞百分比增加，血小板壽命縮短，引發(fā)血小板減少性紫癜。

4.消化系統(tǒng)：食欲亢進，體重減輕，大便次數(shù)增多（不出現(xiàn)便秘），肝大及功能損害。

5.肌肉骨骼：主要是甲亢性周期性癱瘓、肌?。o力和肌萎縮）、骨質(zhì)疏松、肢端粗厚等。13整頓課件ppt第13頁彌漫性、對稱性腫大，質(zhì)軟，隨吞咽動作上下移動。（腫大程度與病情不成正比）主要體征：

甲狀腺可聽到血管雜音。（二）甲狀腺腫大14整頓課件ppt第14頁25-50%病人出現(xiàn)眼征單純性突眼：眼球向前突出，<19mm上眼瞼攣縮、眼裂增寬瞬目減少上眼瞼下落慢前額皮膚不能皺起輻輳不良浸潤性突眼：有顯著自覺癥狀如畏光、流淚、復(fù)視、異物感。突眼度>20mm、結(jié)膜充血（三）眼征15整頓課件ppt第15頁浸潤性突眼：占5％。單純性突眼16整頓課件ppt第16頁四、特殊臨床體現(xiàn)及類型甲狀腺危象

1.主要誘因：①應(yīng)激狀態(tài)②嚴(yán)重軀體疾病③口服過量TH制劑④嚴(yán)重精神創(chuàng)傷⑤手術(shù)中過度擠壓甲狀腺17整頓課件ppt第17頁四、特殊臨床體現(xiàn)及類型甲狀腺危象2.臨床體現(xiàn)：（1）高代謝：高熱（39℃以上），大汗淋漓。（2）心血管：脈率快（140～240次/分）常有心房撲動或纖顫

（3）消化系統(tǒng)：畏寒、惡心、嘔吐、腹瀉，或因大量失水造成虛脫、休克。（4）神經(jīng)系統(tǒng)：病人極度煩躁、最后昏迷。3．試驗室檢查：白細胞增多，T3、T4升高，血TSH顯著減少。18整頓課件ppt第18頁試驗室檢查血清甲狀腺激素測定：TT3、TT4、FT3、FT4、rT3促甲狀腺激素測定：敏感指標(biāo)、sTSH、uTSH甲狀腺攝碘率：3h>25%，24h>45%，高峰前移甲狀腺本身抗體測定：TSAb-早期診斷、病情活動、復(fù)發(fā)，TGAb、TPOAb影象學(xué)檢查：超聲、CT、MRI、核素掃描19整頓課件ppt第19頁六、診斷重點

病史＋臨床體現(xiàn)

擬診＋輔助檢查

確診20整頓課件ppt第20頁七、治療一、一般治療：適當(dāng)休息和各種支持治療。二、抗甲狀腺藥品（antithyroiddrugs,ATD）1．

適應(yīng)癥：病情輕、甲狀腺輕度至中度腫大者。20歲下列，或孕婦或合并嚴(yán)重心、肝、腎疾病等不宜手術(shù)者。術(shù)前準(zhǔn)備。甲狀腺次全切除手術(shù)復(fù)發(fā)而不宜131I治療者。作為放射性131I治療前后輔助治療。2、常用藥品硫脲類：有甲基硫氧嘧啶（MTU）、丙基硫氧嘧啶（PTU）等咪唑類藥品：甲疏咪唑（Mn）及卡比馬唑（CMZ）等。作用機制：抑制甲狀腺內(nèi)過氧化酶系抑制碘離子轉(zhuǎn)化為新生態(tài)碘或活性碘抑制TH合成21整頓課件ppt第21頁七、治療

劑量與療程：長期用藥初治期;PTU300－450mg/d減量期：癥狀緩和或血TH恢復(fù)正常即可減量維持期：癥狀消失，體征顯著好轉(zhuǎn)。維持1.5－2年副作用（1）粒細胞減少（2）皮疹（3）膽汁淤積性黃疸、中毒性性肝炎、血管神經(jīng)性水腫、關(guān)節(jié)痛等。3.其他藥品（1）復(fù)方碘溶液：僅用于術(shù)前準(zhǔn)備和甲狀腺危象。（2）B受體阻滯劑：用于改善甲亢初治期癥狀。22整頓課件ppt第22頁放射性I131治療適應(yīng)證甲亢復(fù)發(fā)手術(shù)后復(fù)發(fā)藥品治療無效23整頓課件ppt第23頁放射性I131治療禁忌證嚴(yán)重心、肝、腎衰竭、活動期肺結(jié)核外周血WBC<3*109或中性粒細胞1.5*109重癥侵潤性突眼甲狀腺危象甲狀腺不能攝碘妊娠24整頓課件ppt第24頁七、治療四、手術(shù)治療：甲狀腺次全切除術(shù)治愈率可達95％以上，但可引發(fā)多種并發(fā)癥。五、甲狀腺危象防治：

1．抑制TH合成

2．抑制TH釋放

3．抑制組織T4轉(zhuǎn)化為T3和（或）T3與細胞受體結(jié)合：

4．必要時血液透析

5．對癥支持治療25整頓課件ppt第25頁八、護理評定病史患病及治療通過：詳細問詢病人患病起始時間、主要癥狀及其特點。心理-精神-社會情況：評定病人患病后對日常生活影響，是否有睡眠、活動量及活動耐力變化。26整頓課件ppt第26頁身體評定

(l)–般狀態(tài)：

①生命體征：觀測有沒有體溫升高、脈搏加快、脈壓增寬等體現(xiàn)；：②意識精神狀態(tài)：觀測病人有沒有興奮易怒、失眠不安等體現(xiàn)或神志冷淡、嗜睡、反應(yīng)：遲鈍等；③營養(yǎng)情況：評定病人有沒有消瘦、體重下降、貧血等營養(yǎng)情況變化。

(2)皮膚黏膜：評定皮膚是否濕潤、多汗，有沒有皮膚紫癜，脛骨前皮膚有沒有增厚、變粗及大小不等紅色斑塊和結(jié)節(jié)。

(3)眼征：觀測和測量突眼度。評定有沒有眼球突出、眼裂增寬，有忽視力疲勞、畏光、復(fù)視、視力減退、視野變小，有沒有角膜潰瘍等。八、護理評定27整頓課件ppt第27頁身體評定(4)甲狀腺：理解甲狀腺腫大程度，是否呈彌漫性、對稱性腫大，有沒有震顫和血管雜音(5)心臟、血管：有沒有心率增快、心尖部收縮期雜音、心律失常等，有沒有周圍血管征。(6)消化系統(tǒng)：有沒有稀便、排便次數(shù)增加等。(7)骨骼肌肉：有沒有肌無力、肌萎縮和杵狀指等。八、護理評定28整頓課件ppt第28頁試驗室及其他檢查

(1)血清TH水平有沒有升高。

(2)血中TR從、TS從及其他本身抗體是否陽性。

(3)甲狀腺攝1311率是否增高，T3抑制試驗是否示甲狀腺攝1311率不能被顯著抑制。八、護理評定29整頓課件ppt第29頁九、主要護理診斷1營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量

與代謝增高有關(guān)。2活動無耐力：

與蛋白質(zhì)分解增加、甲亢性心臟病、肌無力等有關(guān)3應(yīng)對無效與性格及情緒變化有關(guān)

4有組織完整性受損危險

與突眼有關(guān)5潛在并發(fā)癥：甲狀腺危象

與代謝紊亂、甲狀腺素分泌過多有關(guān)30整頓課件ppt第30頁十、護理目標(biāo)

1病人能恢復(fù)并保持正常體重。

2能逐漸增加活動量，活動時無顯著不適。

3能恢復(fù)并保持足夠應(yīng)對能力。

4能切實執(zhí)行保護眼睛措施，無感染發(fā)生，角膜無損傷。

5能積極避免誘發(fā)甲狀腺危象原因，發(fā)生甲狀腺危象能得到及時救治。31整頓課件ppt第31頁十一、護理措施1，營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量（1）體重監(jiān)測：經(jīng)常測量體重，根據(jù)病人體重變化情況調(diào)整飲食計劃。（2）飲食護理（3）用藥護理32整頓課件ppt第32頁

2，活動無耐力

(l)休息與活動：

(2)環(huán)境：

(3)生活護理：十一、護理措施33整頓課件ppt第33頁十一、護理措施3．應(yīng)對無效

(1)心理護理：

(2)家庭和社會支持：

(3)病情觀測：34整頓課件ppt第34頁4．有組織完整性受損危險1．保護眼睛2．按醫(yī)囑使用藥品。3．高枕臥位和限制鈉鹽4．定期眼科檢查以防角膜潰瘍造成失明。十一、護理措施35整頓課件ppt第35頁5．潛在并發(fā)癥：甲狀腺危象

(1)避免誘因：指導(dǎo)病人自我心理調(diào)整，避免感染、嚴(yán)重精神刺激、創(chuàng)傷等誘發(fā)原因。

(2)病情監(jiān)測：觀測生命體征和神志變化。若原有甲亢癥狀加重，并出現(xiàn)發(fā)熱（體溫>39C）、嚴(yán)重乏力、煩躁、多汗、心悸、心率>140次／分、食欲減退、惡心、嘔吐、腹瀉、脫水等應(yīng)警覺甲狀腺危象發(fā)生，立即報告醫(yī)師并幫助處理。

十一、護理措施36整頓課件ppt第36頁1)立即吸氧：絕對臥床休息，呼吸困難時取半臥位，立即給予吸氧2)及時精確給藥：迅速建立靜脈通路。按醫(yī)囑使用PTU、復(fù)方碘溶液、p-腎上腺素能受體阻滯劑、氫化可松等藥品。使用丙硫氧嘧啶及碘劑時注意觀測病情變化，嚴(yán)格掌握碘劑劑量，并觀測中毒或過敏反應(yīng)。準(zhǔn)備好急救藥品，如鎮(zhèn)定劑、血管活性藥品、強心劑等。3)密切觀測病情變化：定期測量生命體征，精確統(tǒng)計二十四小時出入量，觀測神志變化。4)對癥護理：體溫過高者給予冰敷或酒精擦浴降溫。躁動不安者使用床檔保護病人安全；昏迷者加強皮膚口腔護理，定期翻身，避免壓瘡、肺炎發(fā)生。腹瀉嚴(yán)重者應(yīng)注意肛周護理，預(yù)防肛周感染。(3)緊急處理配合37整頓課件ppt第37頁1，病人體重恢復(fù)至正常范圍并保持穩(wěn)定。2，能耐受日?；顒樱钭岳?，活動耐力增加。3，能解釋情緒和行為變化原因，能正確處理生活突發(fā)事件。4，能采取各項保護眼睛措施，無結(jié)膜炎、角膜炎等并發(fā)癥出現(xiàn)。5，未發(fā)生甲狀腺危象或發(fā)生甲狀腺危象時被及時發(fā)覺和處理。十二、護理評價38整頓課件ppt第38頁十三、健康指導(dǎo)1疾病知識指導(dǎo)指導(dǎo)有關(guān)甲亢知識和保護眼睛辦法和技巧，教會病人自我護理。指導(dǎo)病人注意加強自我保護，上衣領(lǐng)宜寬松，避免壓迫甲狀腺，嚴(yán)禁用手?jǐn)D壓甲狀腺以免TH分泌過多，加重病情。鼓勵病人保持身心快樂，避免精神刺激或過度勞累，建立友好人際關(guān)系和良好社會支持系統(tǒng)。2