癌痛培訓(xùn)嗎啡快速滴定方法課件

第1頁第2頁第3頁第4頁合理癌痛評定嗎啡劑量滴定第一步第5頁合理癌痛評定治療不當(dāng)痛上加痛評定內(nèi)容病史用藥史疼痛程度第6頁

應(yīng)當(dāng)遵循”常規(guī)、量化、全面、動態(tài)評定”標(biāo)準(zhǔn).1數(shù)字分級法(NRS)無痛最痛0：無痛，1-3：輕度疼痛，4-6：中度疼痛，7-10：重度疼痛012345678910癌痛評定第7頁2面部表情疼痛評分量表法適用于體現(xiàn)困難患者，如小朋友、老年人，以及存在語言或文化差異或其他交流障礙患者。癌痛評定第8頁3綜合評分表法癌痛評定第9頁明確嗎啡適應(yīng)癥嗎啡劑量滴定第二步第10頁嗎啡適應(yīng)癥疼痛評分≥4分，即中度疼痛和重度疼痛出現(xiàn)與疼痛有關(guān)臨床危象嗎啡?第11頁確定嗎啡用量嗎啡劑量滴定第三步第12頁初始劑量確定未使用

嗎啡類藥品使用

嗎啡類藥品前24h總量10%~20%嗎啡5~15mg嗎啡使用情況中重度癌痛口服嗎啡劑量滴定2023NCCN更新：量化未使用過阿片類藥品和阿片類藥品耐受。

將每日最少接收60mg嗎啡，每日最少口服30mg羥考酮，或者每日最少口服8mg氫嗎啡酮或者其他等量阿片類藥品達(dá)成一周或更長時(shí)間視為耐受。第13頁嗎啡劑量滴定給藥后癌痛評定評定內(nèi)容2嗎啡藥品劑量調(diào)整疼痛強(qiáng)度變化情況1嗎啡藥品毒副反應(yīng)3第14頁鹽酸嗎啡10mg，Q4h美施康定10-30mg，Q12h疼痛無/很少緩和者，給與解救量鹽酸嗎啡次日總固定量=前日總固定量+前日總解救量折算后分6次口服（Q4h）折算后分2次口服（Q12h）次日解救量為10%當(dāng)天總固定量辦法1：滴定法(不常用）辦法2：緩釋片滴定法(不常用）幾個不一樣滴定辦法第15頁辦法3：奧施康定劑量滴定法癌痛合理評定阿片耐受阿片未耐受OXY10mg前24h阿片藥品總量換算成OXY，給1/2量疼痛評定60min評定，＞4分給1/3-1/41-3分4-6分7-10分原量給藥增量30-50%增量50-100%再評定徐建國。成功控制癌痛，劑量滴定非常關(guān)鍵。2023年，中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào)B5。第16頁第17頁用過阿片類用過阿片類未用過阿片類5-15mg短效嗎啡或等效成份2-5mg短效嗎啡或等效成份計(jì)算24h總劑量給予10-20%評分未變或增加加50-100%

如2-3劑后效不佳,考慮靜脈滴定或再次全面評定評分4-6給予目前劑量60分鐘后再評價(jià)評分0-3分按需給予目前劑量；2-3h后再評定；最后確定有效劑量60分鐘后再評價(jià)給予目前劑量評分4-6評分未變或增加加50-100%如2-3劑后效不佳，考慮其他策略或再次全面評定60分鐘后再評價(jià)15分鐘后再評價(jià)未用過阿片類口服靜脈辦法4：迅速滴定法第18頁嗎啡劑量滴定達(dá)成抱負(fù)止痛后計(jì)算出前二十四小時(shí)嗎啡總量同步處方爆發(fā)性疼痛嗎啡劑量轉(zhuǎn)換成等效劑量長期有效阿片類藥品第19頁阿片類藥品劑量換算表藥品非胃腸給藥口服等效劑量嗎啡10mg30mg非胃腸道：口服=1:3可待因130mg200mg非胃腸道：口服=1:1.2嗎啡(口服)：可待因(口服)=1:6.5羥考酮10mg嗎啡(口服)：羥考酮(口服)=l.5-2:1芬太尼透皮貼劑25μg／h(透皮吸取)芬太尼透皮貼劑μg/h，q72h劑量=1/2×口服嗎啡mg/d劑量2023NCCN更新：在2023版NCCN癌痛指南：“發(fā)熱或局部熱療(如烤燈、電熱毯等)可加速芬太尼透皮貼劑吸取，是使用芬太尼透皮貼劑禁忌”基礎(chǔ)上，新增”extreme

exertion”：“極度用力或極端擠壓”使用禁忌第20頁《阿片類藥品癌痛治療指南》EAPC2023。《多瑞吉藥品說明書》愛爾蘭楊森，2023。第21頁在按時(shí)給藥時(shí)，兩次合理給藥時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)評分≥4分疼痛爆發(fā)性疼痛通常使用即釋嗎啡常用劑量：前二十四小時(shí)總量10%~20%爆發(fā)性疼痛2023NCCN更新：爆發(fā)痛定義為，連續(xù)鎮(zhèn)痛方案中未被控制偶發(fā)疼痛。第22頁在滴定過程中，若患者疼痛控制良好，和/或出現(xiàn)了難以控制毒副反應(yīng)時(shí)，應(yīng)考慮減量。減量減量幅度為25%~50%。第23頁不良反應(yīng)觀測統(tǒng)計(jì)血壓、呼吸心率變化等評定生活質(zhì)量不良反應(yīng)觀測與防治統(tǒng)計(jì)臨床出現(xiàn)不良反應(yīng)有關(guān)不良反應(yīng)防治●

適用精神藥品●

代謝異?！?/p>

高鈣血癥●

腎功能不全

用藥安全：給予甲氧氯普胺等止吐藥預(yù)防：連續(xù)存在，常需使用緩瀉劑防治：對癥治療或合適減少藥品劑量惡心嘔吐便秘精神異常第24頁惡心：

預(yù)防措施：明確患者是否有規(guī)律連續(xù)排便；

修改：甲氧氯普胺，10-15mg

每天四次按需給藥；或者氟哌啶醇，0.5-1

mg

口服，每6-8小時(shí)。長期使用這些藥品會引發(fā)遲發(fā)性運(yùn)動障礙，尤其是在身體虛弱、老年患者中。便秘：單獨(dú)使用軟便劑（多庫酯）對水分充足病人也許不能提供幫助；修改：甲氧氯普胺，10-15mg口服，每天4次；長期使用會造成神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥（遲發(fā)性運(yùn)動障礙），尤其是在身體虛弱、老年患者，提議使用不要超出3個月鎮(zhèn)定：

在初始或者顯著加量劑量滴定后來，假如嚴(yán)重或非預(yù)期鎮(zhèn)定加重連續(xù)，觀測時(shí)間由一周變成超出2-3天。2023NCCN更新：阿片類藥品副作用管理第25頁沒有痛感覺真好！★三個“3”標(biāo)準(zhǔn)1.數(shù)字評定法疼痛強(qiáng)度<3分2.患者二十四小時(shí)疼痛危象次數(shù)<3（二十四小時(shí)內(nèi)需要解救藥品次數(shù)<3）3.完成嗎啡劑量滴定期間最佳在3天內(nèi)摘自孫燕?三階梯十二年回顧展?發(fā)言稿★無痛睡眠，無痛休息，無痛活動摘自劉淑俊《讓中國癌痛患者無痛》癌痛控制標(biāo)準(zhǔn)第26頁按時(shí)給藥按照藥品半衰期及作用時(shí)間，定期給藥反對單一按需給藥PRN醫(yī)囑既要有長期醫(yī)囑，也要有臨時(shí)醫(yī)囑三階梯治療標(biāo)準(zhǔn)之三3過量

鎮(zhèn)痛

疼痛連續(xù)預(yù)防疼痛療法疼痛病人需要新藥量

時(shí)間時(shí)間疼痛發(fā)作，需要服止痛藥PRN給藥方案WHO三階梯止痛標(biāo)準(zhǔn)第27頁1鄭建清，福建醫(yī)科大學(xué)從屬第二醫(yī)院放療科主任?？诜岱葎┝康味ā?黃紅兵，中山大學(xué)腫瘤防治中心藥學(xué)部。癌痛示范病房專項(xiàng)檢查下藥劑管理。第28頁足量，只進(jìn)不退尾端按時(shí)給藥受體無上限，嗎啡無極量，不良反應(yīng)會加重劑量調(diào)整個體化經(jīng)驗(yàn)分享第29頁表.劑量滴定增加幅度參照標(biāo)準(zhǔn)再次疼痛評定劑量滴定增加幅度加重50%～100%無顯著緩和原劑量好轉(zhuǎn)按需第30頁足量，只進(jìn)不退尾端按時(shí)給藥受體無上限，嗎啡無極量，不良反應(yīng)會加重劑量調(diào)整個體化盡快確定q4h劑量經(jīng)驗(yàn)分享第31頁表.滴定劑量迅速調(diào)整參照表（據(jù)藥動學(xué)計(jì)算，仍需驗(yàn)證）初始給藥X0，定義此時(shí)為C0，n小時(shí)后定義為Cn。疼痛發(fā)生時(shí)間第1次補(bǔ)藥第2次補(bǔ)藥第3次補(bǔ)藥Q4h維持劑量僅第1h疼痛C1補(bǔ)X0C3補(bǔ)3X0C7補(bǔ)3X03X0僅第2h疼痛--------僅第3h疼痛--------第1、2h疼痛--------第1、3h疼痛C1補(bǔ)X0C3補(bǔ)3X0C7補(bǔ)3X03X0第2、3h疼痛此情況理論上不存在WangKai.ChinJClinPharmacol2023;11(4):241-246.

第32頁第33頁目前我院開展癌痛規(guī)范化治療第34頁顧XX，男，59歲，以“左肺癌”術(shù)后治療8個月，胸悶氣急為主訴入院治療。入院前1周出現(xiàn)左側(cè)胸背部疼痛及左下肢酸麻痛，在家遵醫(yī)囑服用“多瑞吉4.2mg+8.4mgq72h，普瑞巴林150mgq12h”，癥狀反復(fù)，夜間略顯著，影響休息。滴定前1日出現(xiàn)左側(cè)胸背部劇烈疼痛，連續(xù)整天。本次入院后，完善輔助檢查，診斷考慮：“左肺癌術(shù)后，雙肺轉(zhuǎn)移”。病例資料第35頁癌痛評定部位：左側(cè)胸背部性質(zhì)：放電樣疼痛、酸麻痛程度：劇痛，NRS7分連續(xù)性緩和方式：無放射痛：無癌痛特點(diǎn)第36頁時(shí)間滴定過程滴定期通過癌痛評定，疼痛評分為7分，屬于重度疼痛，據(jù)前日使用總量，確定口服嗎啡初始劑量為20mg，普瑞巴林150mgq12h。第1個60分鐘疼痛沒有變化，疼痛評分仍為7分，給予增加劑量100%，即給予嗎啡20mg口服。第2個60分鐘疼痛有所好轉(zhuǎn)，疼痛評分為5分，降為中度疼痛，給予增加劑量50%，即給予嗎啡10mg繼續(xù)滴定。第3個60分鐘疼痛深入好轉(zhuǎn)，疼痛評分為3分，降為輕度疼痛，給予目前有效劑量繼續(xù)滴定，后來每隔2個小時(shí)進(jìn)行癌痛再評定。第8個60分鐘疼痛評分維持在為2-3分，止痛效果滿意。據(jù)前4h使用量，給予嗎啡50mgq4h，連續(xù)觀測后續(xù)16小時(shí)。嗎啡劑量滴定過程第37頁患者自覺舒適疼痛評分維持于3分下列沒有顯著毒副反應(yīng)對疼痛治療滿意治療效果連續(xù)觀測二十四小時(shí)：第38頁計(jì)算出前二十四小時(shí)口服嗎啡總量為255mg患者便秘嚴(yán)重，轉(zhuǎn)換成多瑞吉8.2mg2貼q72h。同步處方爆發(fā)性疼痛劑量：即釋嗎啡25mg（前二十四小時(shí)嗎啡總量10%）加用普瑞巴林150mgq12h止痛藥處方第39頁杜密克胃復(fù)安及維生素B6精神、心理及社會原因支持輔助治療第40頁醫(yī)師實(shí)際使用鎮(zhèn)痛方案同上推薦方案

；使用72h后爆發(fā)痛

0次/d。鎮(zhèn)痛后續(xù)效果評價(jià)：

患者疼痛完全控制，2w內(nèi)解救爆發(fā)痛不超出1次/d，NRS評分1-2分

。后續(xù)觀測第41頁出院患者疼痛自評表

1.數(shù)字分級法（NRS）評分表2.自評流程評分時(shí)間評提成果當(dāng)天爆發(fā)痛情況爆發(fā)痛解救不良反應(yīng)如：4月6日如：2分如：出現(xiàn)2次，一次為4分，一次為7分如：兩次均吃嗎啡片2片如：出現(xiàn)嘔吐一次，大便無4月2日2分---·····························4月13日5分1次，5分嗎啡5片自昨日起，便秘3.出院使用鎮(zhèn)痛方案

多瑞吉

8.2mg2貼q72h+普瑞巴林

150mg

q12h

；爆發(fā)痛口服嗎啡無mg/次；4.備注：出院在家一周內(nèi)，起始無爆發(fā)痛，疼痛控制較好；近幾日，偶有爆發(fā)痛，每日最多出現(xiàn)一次，口服嗎啡5片解救。且自昨日起，大便無，無惡心，嘔吐，其他無顯著癥狀。

醫(yī)師辦公室電話：62364031；用藥咨詢：62364312患者姓名：顧**復(fù)診時(shí)間：4月14日14時(shí)28分第42頁廈門-跨界無痛病房心得體會羥考酮對κ受體作用更強(qiáng)，因此對于內(nèi)臟痛，神經(jīng)病理性疼痛及骨轉(zhuǎn)移患者療效優(yōu)于其他阿片類藥品.Antagonists(Naloxone,Naltrexone)actatallreceptors。羥考酮緩釋片主要受CYP4503A4酶代謝。JudithA.Paice.The