消化道出血查房門(mén)脈高壓食管靜脈套扎術(shù)

29病區(qū)內(nèi)科片護(hù)理查房XX第1頁(yè)主查者：XX主講者：XX查房小組人員：XXX第2頁(yè)什么是……？1是不是……？PBL六步提問(wèn)法2是什么性質(zhì)和類(lèi)型？

是什么原因造成？

3465疾病轉(zhuǎn)歸？如何治療和護(hù)理？第3頁(yè)肛腸外科查房目標(biāo)1.掌握肝硬化門(mén)脈高壓發(fā)病機(jī)制、臨床體現(xiàn)。2.掌握門(mén)脈高壓消化道大出血護(hù)理及重點(diǎn)用藥。3.熟悉食道靜脈曲張?zhí)自g(shù)后護(hù)理。4.理解TIPS（經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)腔靜脈分流術(shù)）治療。第4頁(yè)XX：肝硬化門(mén)脈高壓發(fā)病機(jī)制、臨床體現(xiàn)及門(mén)脈高壓消化道大出血護(hù)理及重點(diǎn)用藥？XX：食道靜脈曲張?zhí)自g(shù)治療？XX：TIPS（經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)腔靜脈分流術(shù)）治療？確定查房病人及問(wèn)題，分派組員思考并搜集資料第5頁(yè)床號(hào)：2916姓名：張?jiān)尚詣e：女住院號(hào)：00853851診斷：上消化道出血：食管胃底靜脈曲張破裂出血也許，血吸蟲(chóng)病性肝硬化，膽囊結(jié)石。病例介紹第6頁(yè)簡(jiǎn)要病史：患者2天前無(wú)顯著誘因及前驅(qū)癥狀下開(kāi)始出現(xiàn)解黑色柏油樣便，量較多，每日解大便數(shù)次，詳細(xì)不詳。半天前，患者無(wú)顯著誘因及前驅(qū)癥狀下開(kāi)始嘔咖啡色液體1次，量約500ml，呈非噴射狀，稍感上腹部不適，伴暈厥1次，感乏力，無(wú)頭痛，無(wú)心慌心悸等，立即來(lái)我院急診就診，急診給予抑酸，止血等處理，期間患者再嘔血2次，癥狀較前相同，現(xiàn)為深入診治，急診擬“上消化道出血”于09-14-15:20收住入院。病例介紹第7頁(yè)入院后查體：T37.5℃，BP150/70mmHg，P58次/分，R19次/分，神清，氣平，肝掌、蜘蛛痣（-），面色蒼白，全身皮膚鞏膜未見(jiàn)顯著黃染，腹軟，腹壁靜脈未顯露，全腹未及顯著壓痛，無(wú)肌衛(wèi)及反跳痛，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無(wú)壓痛，肝肋下未及，墨菲氏征陰性，腹部未捫及顯著包塊，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，雙下肢中度水腫。病例介紹第8頁(yè)治療通過(guò)：09-14患者入院予特級(jí)護(hù)理，禁食，心電監(jiān)護(hù)，間歇吸氧，監(jiān)測(cè)血壓、血氧飽和度Q2H，予止血（奧曲肽針Q4H微泵靜推），抑酸（奧美拉唑針），護(hù)肝（還原性谷胱甘肽針）止血、營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)液等治療?；颊咧髟V稍感乏力，無(wú)腹痛腹脹，無(wú)惡心嘔吐，呼吸鼻塞吸氧下平穩(wěn)，心電監(jiān)護(hù)示：心率78-85次/分，律齊。解褐色成形便200g。查BNP:B-型納尿鈦243.76pg/ml，血凝/D二聚體：凝血酶原時(shí)間15.2秒，活化部分凝血活酶時(shí)間43.3秒，血液常規(guī)/HCRP:紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.97*10^12/L，血紅蛋白89g/L，血小板計(jì)數(shù)83*10^9/L，生化分析：白蛋白29.7g/L,鉀3.49mmol/L。病例介紹第9頁(yè)09-17遵醫(yī)囑予改流質(zhì)飲食，進(jìn)食米湯50ml，無(wú)不適。09-19遵醫(yī)囑改二級(jí)護(hù)理，監(jiān)測(cè)血壓、血氧飽和度Q6H，改力爾寧針微泵靜推Q8H。09-19患者解黑褐色成形便80g，主訴無(wú)不適，繼續(xù)觀測(cè)。09-20遵醫(yī)囑予停力爾寧稀釋液靜推，改半流質(zhì)飲食，停吸氧。病例介紹第10頁(yè)09-24患者行胃鏡檢查，家屬通知患者在內(nèi)鏡室外嘔血200ml，立即返回病房?；颊呋夭》坑謬I鮮血10ml，頭暈心慌出汗，BP108/63mmHg，P75次/分，R20次/分，SPO2:96%。予平臥，頭偏一側(cè)，2路留置針補(bǔ)液止血、擴(kuò)容、降門(mén)脈壓力（特利加壓素、力爾寧針），抽血型配血，改特級(jí)護(hù)理，鼻塞吸氧2L/分，禁食。12:46患者解暗紅色血便150ml，主訴無(wú)不適，繼續(xù)觀測(cè)。遵醫(yī)囑予去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞2U，無(wú)輸血反應(yīng)。血液常規(guī)/HCRP急診:紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.83*10^12/L，血紅蛋白82g/L。。病例介紹第11頁(yè)09-27患者精神軟，臥床，主訴翻身時(shí)頭暈，感乏力，無(wú)腹痛腹脹，無(wú)惡心嘔吐，鼻塞吸氧下呼吸平穩(wěn)，心電監(jiān)護(hù)：心率59-69次/分，律齊。查體：貧血貌，服軟，無(wú)壓痛，腸鳴音正常，雙下肢無(wú)水腫。力爾寧微泵靜推Q4H繼續(xù)，大便未解.查血液常規(guī)/HCRP:紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.42*10^12/L，血紅蛋白98g/L，血小板計(jì)數(shù)70*10^9/L，生化分析：白蛋白30.3g/L,鉀3.49mmol/L。

病例介紹第12頁(yè)

一、什么是上消化道出血？第13頁(yè)上消化道出血是指屈氏韌帶以上消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽道病變引發(fā)出血，以及胃空腸吻合術(shù)后空腸病變出血。第14頁(yè)第15頁(yè)1.嘔血和（或）黑便是上消化道出血特性性體現(xiàn)。出血部位在幽門(mén)以上者常有嘔血和黑便，在幽門(mén)下列者可僅體現(xiàn)為黑便。不過(guò)出血量少而速度慢幽門(mén)以上病變可僅見(jiàn)黑便，而出血量大、速度快幽門(mén)下列病變可因血液反流入胃，引發(fā)嘔血。2.失血性周?chē)h(huán)衰竭出血量400ml以內(nèi)可無(wú)癥狀，出血量中等可引發(fā)貧血或進(jìn)行性貧血、頭暈、軟弱無(wú)力，突然起立可產(chǎn)生暈厥、口渴、肢體冷感及血壓偏低等。大量出血達(dá)全身血量30%～50%即可產(chǎn)生休克，體現(xiàn)為煩躁不安或神志不清、面色蒼白、四肢濕冷、口唇發(fā)紺、呼吸困難、血壓下降至測(cè)不到、脈壓差縮小及脈搏快而弱等，若處理不當(dāng)，可造成死亡。3.氮質(zhì)血癥。

臨床表現(xiàn)第16頁(yè)4.貧血和血象變化急性大出血后都有失血性貧血，出血早期，血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及紅細(xì)胞壓積可無(wú)顯著變化，一般需要經(jīng)3～4小時(shí)以上才出現(xiàn)貧血。上消化道大出血2～5小時(shí)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可顯著升高，止血后2～3天才恢復(fù)正常。但肝硬化和脾亢者，則白細(xì)胞計(jì)數(shù)可不增高。5.發(fā)熱中度或大量出血病例，于二十四小時(shí)內(nèi)發(fā)熱，多在38.5度下列，連續(xù)數(shù)日至一周不等。

臨床表現(xiàn)第17頁(yè)1.試驗(yàn)室檢查血常規(guī)檢查紅細(xì)胞及血紅蛋白不停下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞增多，白細(xì)胞常有輕度增高。血肌酐、尿素氮可增高，大便潛血陽(yáng)性。2.特殊檢查辦法（1）內(nèi)鏡檢查

：首選檢查辦法，出血后24-48h內(nèi)行急診內(nèi)鏡檢查，能夠直接觀測(cè)出血部位。（2）選擇性動(dòng)脈造影

在某些特殊情況下，如患者處于上消化道連續(xù)嚴(yán)重大量出血緊急狀態(tài)，以至于胃鏡檢查無(wú)法安全進(jìn)行或因積血影響視野而無(wú)法判斷出血灶，此時(shí)行選擇性腸系膜動(dòng)脈造影也許發(fā)覺(jué)出血部位，并進(jìn)行栓塞治療。

檢查及檢查第18頁(yè)（3）X線鋇劑造影

由于某些腸道解剖部位不能被一般內(nèi)鏡窺見(jiàn)，有時(shí)會(huì)遺漏病變，這些都可通過(guò)X線鋇劑檢查得以補(bǔ)救。但在活動(dòng)性出血后不宜過(guò)早進(jìn)行鋇劑造影，不然會(huì)因按壓腹部而引發(fā)再出血或加重出血。一般主張?jiān)诔鲅ｎD、病情穩(wěn)定3天后謹(jǐn)慎操作。動(dòng)脈造影及內(nèi)鏡檢查。（4）放射性核素掃描

檢查及檢查第19頁(yè)二、是不是門(mén)脈高壓引發(fā)消化道出血？第20頁(yè)1.患者入院前后有嘔血和黑便。2.我院急診腹部CT：肝硬化、脾腫大、胃底靜脈曲張。脂肪肝，肝內(nèi)小低密度灶。膽囊多發(fā)結(jié)石。3.既往有血吸蟲(chóng)病史。

診斷根據(jù)第21頁(yè)

1.胃癌：可引發(fā)腹痛，常伴消瘦、納差等，腫瘤標(biāo)志物、胃鏡、CT等可鑒別。2.消化性潰瘍：患者多慢性起病，體現(xiàn)為慢性、反復(fù)、節(jié)律性疼痛，伴反酸、噯氣。胃鏡檢查可明確。

鑒別診斷第22頁(yè)

三、是什么性質(zhì)和類(lèi)型？第23頁(yè)√消化性潰瘍出血食管胃底靜脈曲張出血

第24頁(yè)

四、肝硬化門(mén)靜脈高壓發(fā)病機(jī)制及臨床體現(xiàn)第25頁(yè)門(mén)靜脈壓隨門(mén)靜脈血流量和門(mén)靜脈阻力增加而升高。肝纖維化及再生結(jié)節(jié)對(duì)肝竇及肝靜脈壓迫造成門(mén)靜脈阻力升高是門(mén)靜脈高壓起始原因。肝硬化時(shí)因肝功能減退及多種原因造成多種血管活性因子失調(diào)，形成心輸出量增加、低外周血管阻力高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)。此時(shí)內(nèi)臟充血進(jìn)而造成門(mén)靜脈血流量增加是維持和加重門(mén)靜脈高壓主要原因。

發(fā)病機(jī)制第26頁(yè)第27頁(yè)脾大側(cè)支循環(huán)建立和開(kāi)放：（1）食管下段和胃底靜脈曲張；（2）腹壁靜脈曲張；（3）痔核形成腹水

臨床體現(xiàn)第28頁(yè)門(mén)靜脈高壓致脾靜脈壓力增高，脾淤血而腫脹，出現(xiàn)脾功能亢進(jìn)時(shí)，脾對(duì)血細(xì)胞破壞增加你，使外周血中白細(xì)胞、紅細(xì)胞和血小板減少。

脾大第29頁(yè)門(mén)靜脈壓力增高時(shí)，來(lái)自來(lái)自消化器官和脾臟回心血液流經(jīng)肝臟受阻，使門(mén)腔靜脈交通支開(kāi)放并擴(kuò)張，血流量增加，建立側(cè)支循環(huán)。

側(cè)支循環(huán)建立及開(kāi)放第30頁(yè)門(mén)靜脈壓力增高血漿膠體滲入壓減少肝淋巴液生成過(guò)多有效循環(huán)血容量不足

腹水形成第31頁(yè)

五、門(mén)脈高壓消化道大出血治療重點(diǎn)用藥和護(hù)理？第32頁(yè)1、特力加壓素是人工合成多肽，為垂體后葉分泌激素類(lèi)似物。具有顯著收縮血管作用，因而減少靜脈血流流向肝門(mén)靜脈系統(tǒng)，以致減少門(mén)靜脈血壓，具有止血作用。給藥劑量：對(duì)急性食管靜脈曲張出血，起始注射用量為2mg。每1mg注射粉針劑用5ml氯化鈉注射液溶解，遲緩進(jìn)行靜脈注射(超出1分鐘)，同步對(duì)血壓及心率觀測(cè)。維持劑量為每4小時(shí)靜脈給藥1-2mg，延續(xù)24-36小時(shí)，直至出血得到控制。

治療藥品第33頁(yè)不良反應(yīng)：1.由于具有收縮血管作用，患者會(huì)出現(xiàn)面部和體表蒼白，以及血壓輕微升高(高血壓患者較為顯著)。2.少數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)心律失常，心動(dòng)變緩和冠狀動(dòng)脈供血不足。3.偶見(jiàn)頭痛或出現(xiàn)局部壞死。4.也許會(huì)加強(qiáng)蠕動(dòng)運(yùn)動(dòng)而引致腹痛、惡心、腹瀉。

治療藥品第34頁(yè)2、力爾寧（主要成份為醋酸奧曲肽）藥理作用醋酸奧曲肽是人工合成八肽化合物，可抑制LH對(duì)GnRH反應(yīng)、減少內(nèi)臟血流，抑制5-HT、胃泌素、血管活性腸肽、糜蛋白酶、胃動(dòng)素、胰高血糖素分泌。用于肝硬化所致食道-胃靜脈曲張出血緊急治療。

治療藥品第35頁(yè)給藥劑量：0.1mg靜脈推注（5分鐘），隨后以0.6mg溶于5%葡萄糖500ml中，通過(guò)輸液泵以50μg/小時(shí)速度連續(xù)靜脈滴注，12小時(shí)1次。最多治療5天。主要不良反應(yīng)是給藥局部和胃腸道反應(yīng)。也也許引發(fā)血糖調(diào)整紊亂。

治療藥品第36頁(yè)3、耐信（艾司奧美拉唑鈉）胃壁細(xì)胞中質(zhì)子泵特異性抑制劑給藥劑量：滴注用藥：臨用前將瓶中內(nèi)容物40mg溶于l00毫升0.9%氯化鈉注射液中，本品溶解后靜脈滴注時(shí)間應(yīng)在10一30分鐘內(nèi)滴注完。主要不良反應(yīng)是胃腸道反應(yīng)。

治療藥品第37頁(yè)1.出血時(shí)，指導(dǎo)病人絕對(duì)臥床休息，保持呼吸道通暢，如有嘔吐時(shí)，頭偏向一側(cè)，避免窒息或誤吸，必要時(shí)用負(fù)壓吸引器清除氣道內(nèi)分泌物、血液或嘔吐物。2.迅速建立2條以上靜脈通路，遵醫(yī)囑予吸氧、心電監(jiān)護(hù)，備血，備三腔二囊管，必要時(shí)備吸引器。注意保暖。

護(hù)理第38頁(yè)第39頁(yè)第40頁(yè)3.遵醫(yī)囑用藥：止血藥、抑酸劑、降門(mén)脈壓力藥品等。必要時(shí)內(nèi)鏡下治療：內(nèi)鏡下靜脈曲張?zhí)自?、硬化劑等?.觀測(cè)神志、生命體征、末梢循環(huán)、尿量、嘔血及便血色、質(zhì)、量，血常規(guī)、血凝、電解質(zhì)情況。如有頭暈、心悸、出冷汗等休克表現(xiàn)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師對(duì)癥處理并做好統(tǒng)計(jì)。5.協(xié)助患者床上生活護(hù)理，加強(qiáng)皮膚護(hù)理、口腔護(hù)理，避免壓瘡及口腔感染等并發(fā)癥。加強(qiáng)床邊陪護(hù)，避免墜床，二十四小時(shí)留陪。6.心理護(hù)理：消除恐懼、焦慮，穩(wěn)定其情緒，使之配合治療和護(hù)理。

護(hù)理第41頁(yè)

六、疾病轉(zhuǎn)歸第42頁(yè)門(mén)脈高壓引發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂出血患者，在藥品止血同步，還能夠通過(guò)食道靜脈套扎、硬化劑治療或TIPS治療使出血得到控制。其發(fā)生率35％~80％，病死率高達(dá)50％。初次出血存活患者假如不進(jìn)行有效治療，1年復(fù)發(fā)率達(dá)50％~80％，積極處理后再出血概率仍高達(dá)30％。第43頁(yè)內(nèi)鏡下食道靜脈套扎術(shù)(EVL)是目前治療食管靜脈曲張破裂出血辦法。概念：是在內(nèi)鏡下，用食管靜脈曲張?zhí)自靼寻惭b在內(nèi)鏡頭端橡皮圈套扎在被吸入曲張靜脈上，形成息肉狀，數(shù)天后自行脫落。EVL不影響食管壁肌層，不會(huì)造成食管腔狹窄。

治療新進(jìn)展第44頁(yè)1、食管靜脈曲張和（或）胃底靜脈曲張破裂出血藥品止血無(wú)效者2、既往曾接收分流術(shù)、斷流術(shù)或脾切除術(shù)后再出血3、食管靜脈曲張反復(fù)出血，全身情況差，不能耐受外科手術(shù)者4、擇期預(yù)防

適應(yīng)癥第45頁(yè)1、心、肺、腦、腎嚴(yán)重功能不全2、嚴(yán)重出血，出血性休克未糾正3、凝血功能障礙性疾病4、食管狹窄、食管扭曲者5、已知或可疑食管穿孔病人6、全身情況極差，不能配合和耐受治療者

禁忌癥第46頁(yè)

內(nèi)鏡下食道靜脈套扎術(shù)示意圖第47頁(yè)食管靜脈曲張

食管靜脈曲張第48頁(yè)圈套器

鏡下靜脈套扎過(guò)程第49頁(yè)

成功套扎曲張食管靜脈第50頁(yè)各階段護(hù)理術(shù)前護(hù)理術(shù)后護(hù)理出院指導(dǎo)心理護(hù)理術(shù)前準(zhǔn)備常規(guī)護(hù)理飲食護(hù)理術(shù)后治療并發(fā)癥護(hù)理第51頁(yè)1、理解和評(píng)定患者心理狀態(tài)、社會(huì)關(guān)系、性格特點(diǎn)等，采取相適應(yīng)護(hù)理措施2、向患者耐心解說(shuō)有關(guān)套扎治療過(guò)程和也許有感覺(jué)，告訴患者如何有效配合才能減輕不適感3、耐心說(shuō)明套扎治療安全性和療效，并介紹過(guò)去成功病例，增強(qiáng)患者勇氣，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病信心4、取得患者及家屬同意后簽定有關(guān)通知書(shū)

術(shù)前護(hù)理-心理護(hù)理第52頁(yè)1、術(shù)前禁食8h2、完善血常規(guī)、肝功能、凝血時(shí)間、心電圖、胸片、上腹門(mén)靜脈彩超及CT或MRCP等有關(guān)檢查，并備血3、建立靜脈通道，第一次做套扎術(shù)者可在術(shù)前、術(shù)中靜滴生長(zhǎng)抑素，后來(lái)酌情應(yīng)用。必要時(shí)遵醫(yī)囑酌情給予鎮(zhèn)定劑和解痙劑。

術(shù)前護(hù)理-術(shù)前準(zhǔn)備第53頁(yè)1.嚴(yán)密觀測(cè)患者生命體征變化,監(jiān)測(cè)血壓、呼吸、脈搏每小時(shí)1次,待病情平穩(wěn)可改為2～4h/次；2.術(shù)后24