隱匿性lisfranc損傷的早期診斷與治療

隱匿性lisfranc損傷的早期診斷與治療

李家關(guān)節(jié)位于脛骨和骨骼之間，俗稱法國拿破侖的醫(yī)療設(shè)施jac港口。他介紹了該關(guān)節(jié)水平的截癱手術(shù)。11.1損傷部位及致傷原因本組30例均為隱匿性Lisfranc損傷,男24例,女6例;年齡19～64歲,平均38.7歲。致傷原因:交通傷2例,扭傷25例,墜落傷3例。受傷肢體右側(cè)27例,左側(cè)3例。所有損傷均為新鮮閉合性損傷。其中單個跖骨骨折6例,雙跖骨骨折23例,3個跖骨骨折1例。按Nunley等1.2隱秘性lisfranc損傷的手術(shù)治療術(shù)前準備與手術(shù)時機:診斷中詳細體檢,若患者足部瘀斑和腫脹明顯并伴有廣泛的軟組織損傷,一定要考慮是否合并有l(wèi)isfranc損傷。足背腫脹、足底瘀斑、足部被動活動受限、跖跗關(guān)節(jié)異常活動是lisfranc損傷患者的常見體征。常規(guī)拍攝足部正、側(cè)位、斜位X線片及重建CT,也可待病人急性癥狀減輕后再行負重位片,MRI檢查可以顯示韌帶損傷情況,但不能判斷關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。應(yīng)力位X線片仍是判斷穩(wěn)定性的金標準。隱匿性Lisfranc損傷在傷后常自行復(fù)位,詳細的物理檢查、應(yīng)力位及負重位X線片、MRI檢查可明確診斷。如發(fā)現(xiàn)跖跗關(guān)節(jié)穩(wěn)定可選擇管型石膏固定6周,但對于不穩(wěn)定型,手術(shù)治療無疑是最終的治療方法。手術(shù)時機則取決于軟組織狀況及是否合并開放性傷口。對輕微損傷而沒有明顯軟組織腫脹的患者可在急診下進行復(fù)位內(nèi)固定,對于軟組織嚴重腫脹的患者,應(yīng)直到出現(xiàn)皮膚皺褶征陽性才能進行手術(shù)治療。手術(shù)方法:手術(shù)均采用神經(jīng)阻滯麻醉。切開復(fù)位內(nèi)固定選擇Hannover切口,該切口既可同時兼顧內(nèi)側(cè)柱和中間柱的固定,又可避開在第1、2跖骨基底部走行的血管神經(jīng)束,具有較高的安全性。術(shù)中顯露第1、2跖跗關(guān)節(jié)及Lisfranc韌帶,保證解剖復(fù)位,根據(jù)骨折脫位部位及程度選擇螺釘、騎縫釘或鋼板固定。術(shù)中常規(guī)探查Lisfranc韌帶,發(fā)現(xiàn)損傷予以修復(fù)。閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)前應(yīng)確認跖跗關(guān)節(jié)無明顯移位,首先應(yīng)用點式復(fù)位鉗固定,沿Lisfranc韌帶方向用1枚全螺紋螺釘固定,螺釘固定第1趾跗關(guān)節(jié)后需埋頭處理。如外側(cè)柱不穩(wěn)定,可用克氏針從第5跖骨基底部穿入骰骨即可完成對外側(cè)柱的固定。完成內(nèi)固定后,C型臂X線機下再次進行應(yīng)力位X線透視,以判斷跖跗關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。術(shù)后處理:術(shù)后給予小腿管形石膏或支具固定2周,皮膚傷口愈合拆線后再固定2周,免負重至少6～8周,6個月后拍攝X線片取出內(nèi)固定,可負重行走。2功能評估病例選擇本組獲得6～40個月隨訪,平均25.3個月。術(shù)后末次隨訪時評分標準參照美國足踝外科協(xié)會(AmericanOrthopaedicFootandAnkleSociety,AOFAS)中足評分標準進行功能評估典型病例:患者,男,38歲,從高處墜落致右足著地后局部疼痛,活動受限3h入院。查體右足疼痛腫脹明顯,皮膚出現(xiàn)愈合斑(圖1)。3損傷的物理檢查和手術(shù)治療Lisfranc損傷可以是單純骨折或骨折脫位,也可以是單純的韌帶斷裂,即可由直接暴力也可由間接暴力引起,直接暴力包括重物砸傷、墜落傷等,間接暴力包括足部扭傷等。隨著近年來臨床診療技術(shù)的提高,嚴重的Lisfranc骨折脫位已逐步被臨床醫(yī)師所認識,有骨折的Lisfrane關(guān)節(jié)損傷診斷較易,無骨折的Lisfrane關(guān)節(jié)損傷診斷常較困難,所以對于隱匿性Lisfranc損傷的診斷及治療病例,目前臨床報道較少對于所有足部損傷患者,接診時仔細詢問受傷機制,包括受傷時的暴力性質(zhì)、方向、足部所處位置等,進行詳細查體,病情允許的情況下,系統(tǒng)的物理檢查有助于判斷損傷程度及類型。對于可疑Lisfranc損傷的患者均應(yīng)常規(guī)拍攝X線片及應(yīng)力位影像,但中前足特殊的解剖結(jié)構(gòu)特征可致骨質(zhì)結(jié)構(gòu)影像重疊,急性外傷后劇烈疼痛使病人很難拍攝標準負重位X線片,更不能配合全套物理檢查,這使得早期準確診斷更為困難,特別是輕微Lisfranc損傷,漏診率可達10%～20%為防止漏診,拍攝X線片應(yīng)包括足正、側(cè)、斜位及負重位影像,按照Pearse早期的診斷是治療隱匿Lisfranc損傷的前提條件,隨后的治療是患者能否恢復(fù)運動功能的關(guān)鍵。目前,大多數(shù)學(xué)者均支持嚴重Lisfranc損傷必須通過手術(shù)解剖復(fù)位、重建關(guān)節(jié)的弓狀結(jié)構(gòu)以保證足部的正常生理活動。但對于隱匿的Lisfranc損傷,由于移位輕微、診斷困難,部分學(xué)者認為還是可以采用保守治療本組30例患者,分別采用切開復(fù)位及閉合復(fù)位手術(shù)治療,依據(jù)Sands和Grose綜上所述,隨著對Lisfranc關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)認識的深入,臨床醫(yī)師對Lisfranc關(guān)節(jié)骨折脫位的重視,其漏診率明顯下降,但對于隱匿的Lisfranc損傷,由于診斷困難,臨床不乏漏診病例。Lisfranc損傷若能得到準確診斷、恰當(dāng)治療均可獲得良好效果,而因診斷失誤而延誤治療的病人遠期效果差。因此,對于足部損傷患者在早期診斷時應(yīng)詳細體檢,一旦懷疑有跖跗關(guān)節(jié)損傷,應(yīng)拍攝全套足部X線片,必要時加拍CT及MRI防止漏診。確診后,一般均采用手術(shù)治療,根據(jù)局部軟組織條件選擇合適的手術(shù)時機,術(shù)中依據(jù)三柱理論解剖復(fù)位、堅強內(nèi)固定,閉合復(fù)位雖存在創(chuàng)傷較小的優(yōu)勢,但不能在術(shù)中修復(fù)損傷的Lisfranc韌帶,建議術(shù)前如明確診斷存在韌帶損傷