基礎生命支持的起源、發(fā)展與展望

基礎生命支持的起源、發(fā)展與展望

基本生命支持（bls）包括決定突然中斷（sca）、心臟事件、死亡和呼吸道異常障礙（fba）的表現(xiàn)來識別。心肺恢復（cpr）；外部自動除世器。本章BLS指南為醫(yī)務人員和非醫(yī)務人員作出概述?？惯^充保護心臟的必要性如第三部分“CPR概述”中所述，SCA是美國和加拿大導致死亡的第一原因。在對心臟節(jié)律的分析中發(fā)現(xiàn)，院外SCA的40%受害者由室顫（VF）所致。VF的特點為心肌無序的快速去極化與復極化使心臟發(fā)生顫動從而無法有效搏出血液。看來大量的SCA受害者在發(fā)作時為VF或快速室性心動過速，但是初次心律分析時候的心臟節(jié)律通常已惡化為心跳驟停。如果旁觀者在VF仍在發(fā)生的時候立即對SCA患者進行救助，復蘇成功率要比惡化到心跳驟停高的多。對VFSCA治療是立即進行CPR加電除顫。這種心跳驟停機制存在于創(chuàng)傷，藥物過量，淹溺和許多兒童窒息。這些受害者的緊急CPR應該包括心臟按壓和人工呼吸。美國心臟病協(xié)會（AHA）用一個四個環(huán)的鏈（所謂“生存鏈”）來描述VF所致SCA患者復蘇時間的重要性。三個或所有四個環(huán)節(jié)用于救治心跳驟停暈厥的患者。生存鏈具體如下：●早期識別和啟動急救醫(yī)療系統(tǒng)（EMS）或聯(lián)系當?shù)丶本确磻到y(tǒng)：“呼叫911”。●早期由旁觀者進行CPR：立即進行CPR可使VF的SCA者生存率增加2-3倍?！裨缙谶M行電擊除顫：CPR加3-5分鐘內的電擊除顫可使生存率增加49%-75%。●早期由醫(yī)務工作者進行復蘇后的高級生命支持成人生命鏈：旁觀者可以進行生存鏈中的3個環(huán)節(jié)的操作。旁觀者發(fā)現(xiàn)患者開始急救并啟動EMS時，可確保醫(yī)務人員進行基礎和高級生命支持的地點。在許多社區(qū)中，EMS收到報告和到達的時間需要7-8分鐘或更久。這就意味著患者發(fā)作后初期的生存機會決定于旁觀者的行動?？s短EMS反應時間可以提高SCA生存率，但是EMS反應間隔（從接到報告至到達的時間）一般超過5-6分鐘（證據(jù)水平3級）。EMS應該評價其對心臟驟?；颊呔戎蔚某绦虿⑴Σ扇〈胧?，縮短其反應時間以增加資源的利用（ClassI）。每個EMS都應評價其VFSCA患者的出院生存率，并利用這些評價改善急救程序（ClassIIa）。心跳驟?；颊咝枰⒓催M行CPR。CPR能夠供給心臟和腦少量但是重要的血流。CPR延長VF存在時間增加電擊終止室顫的可能性，從而使心臟恢復有效節(jié)律維持機體灌注。如果在疾病發(fā)作后4分鐘（證據(jù)水平4級），5分鐘（證據(jù)水平4級）或更久仍未進行除顫，那么CPR則更為重要。除顫并非“重新啟動”心臟；它只是“打擊”心臟，從而使VF或其他心臟電活動停止。如果心臟仍舊具有活力，那么它的正常起搏點或許能重新啟動，產生有效的心電圖節(jié)律，或許最后能基本產生足夠的血流。在除顫成功初期的幾分鐘，可能會有停搏或心動過緩，心臟還不能進行有效的搏出。在近期一項關于VFSCA的研究表明，只有25%-40%受害者在除顫后60秒內恢復有意義的節(jié)律；可能產生少量有效的搏出。因此，在除顫后可能需要做幾分鐘CPR直到恢復有效的血流灌注。非醫(yī)務人員可以經過培訓使用體外自動除顫儀（AED）,AED能夠自動分析受害者的VF或快速室性心動過速心律進行除顫。當需要電擊時候，AED通過聲音和視覺提示給救助者。如果存在VF或其前身室性心動過速，AED可進行非常精確的電擊。AED的功能與操作將在第五部分“電生理治療：體外自動除顫器、電除顫、心臟復律與起搏”進行討論。成功的救助者在SCA緊急的情況下開始救助。幾項研究表明在SCA者生存率中，立即CPR的益處和延遲除顫的不利。CPR每延遲1分鐘，VFSCA患者的生存率下降7%到10%。如果由非醫(yī)務人員進行救助，從發(fā)作到除顫期間，生存率逐漸降至平均每分鐘3%-4%，許多在除顫前被目擊的患者CPR成功率可增加到2倍，甚至3倍。公共普及除顫和第一應答AED計劃（PublicaccessdefibrillationandfirstresponderAEDprograms）可能提高SCA患者接受旁觀者CPR和早期除顫的數(shù)量，進而改善SCA患者的出院生存率。這些計劃需要對救助者進行組織和培訓，識別急癥，啟動EMS系統(tǒng)，進行CPR和使用AED。初級急救者AED計劃在機場、飛機、娛樂場和警察第一應答計劃等項目的的進行，使得院外VFSCA患者在3-5分鐘內得到旁觀者立即CPR和除顫，使生存率高達49%-75%。在這些項目中，如果不能縮短除顫時間，也許不會取得這樣高的生存率。急救家人對旁觀者的cpr指令急救醫(yī)學調度是EMS反應系統(tǒng)的組成部分。調度員應該接受恰當?shù)挠柧殻M行醫(yī)務人員到達前CPR指令（Classa）。觀察性研究（證據(jù)水平4級）與一個隨機試驗（證據(jù)水平2級）表明調度員的指令可以提高旁觀者的CPR效果。但是這種指令是否增加SCA的生存率還不知道。調度員對旁觀者提供電話CPR指令，對高度懷疑心跳驟停是由窒息（如溺水）引起的兒童和成人受害者進行救治，應該直接進行人工呼吸和胸外按壓。在其他病例中（如SCA），只做胸外按壓可能比較恰當（ClassIIb）。EMS系統(tǒng)的質量概述計劃應該包括調度員對特定報告者進行CPR指令的階段性回顧（ClassIIa）。當調度員詢問旁觀者是否呼吸仍然存在的時候，旁觀者經常將患者偶爾出現(xiàn)的喘息當作呼吸。這種錯誤的信息能夠導致心跳驟?；颊逤PR的失?。ㄗC據(jù)水平5級）。調度員的CPR指令計劃應該以幫助旁觀者能夠確定心跳驟?；颊叩呐紶柎?，從而提高旁觀者對心跳驟停的CPR(ClassIIa）。規(guī)范acs人員的培訓和隔離冠心病一直是美國導致死亡的第一位的死因，每年120萬人患急性心肌梗死，>50萬人最終死亡。院外急性心肌梗死患者中，其中近52%在癥狀發(fā)作的最初4小時死亡。急性心肌梗死的早期識別，診斷和治療可以通過限制心臟損傷而改善轉歸，治療最有效的是癥狀發(fā)作最初的數(shù)小時內。急性冠脈綜合癥的高危人群和他們的親屬應該得到培訓，能夠識別ACS的癥狀，立即啟動EMS系統(tǒng)，聯(lián)系家庭醫(yī)生或到達醫(yī)院。ACS的常見癥狀是胸廓不適，也可能包括上半身其他區(qū)域的不適，氣短，出汗，惡心和頭暈。AMI的癥狀通常持續(xù)超過15分鐘。ACS的不典型癥狀通常在老年，婦女和糖尿病患者出現(xiàn)。為改善ACS的轉歸，所有調度員和EMS人員必須對識別ACS癥狀進行培訓。EMS人員應該被培訓終止ACS癥狀的發(fā)作，穩(wěn)定患者，進行院前報告和使用正確的救護轉運設備。EMS人員能夠控制氣道，供給氧氣（ClassIIb），應用阿司匹林和硝酸甘油。如果患者沒有服用過阿司匹林也沒有阿司匹林過敏史，EMS人員應該給予患者160～325mg嚼服（ClassI）并在到達醫(yī)院前進行通知。輔助醫(yī)務人員應該受訓并配備12導聯(lián)心電圖，并將心電圖的解釋傳送到收治的醫(yī)院（ClassIIa）。更多的其他內容將在第八部分“急性冠脈綜合癥”進行闡述。溶纖藥物的使用卒中名列美國死因中第三位，也是導致長期嚴重殘廢的重要原因。溶纖藥物治療應在癥狀出現(xiàn)的第一小時內給予，以限制神經損傷和改善急性缺血性卒中患者的轉歸。但是治療窗非常有限。有效的治療包括早期明確卒中的癥狀，通知啟動EMS系統(tǒng)，通知EMS的調度人員，將急性卒中患者迅速處理后送達醫(yī)院，到達前通知醫(yī)院立即進行有組織的救護，正確的評價與測試，迅速給合適的患者應用溶纖藥物。卒中的高?；颊呒捌浼彝コ蓡T應該學會識別卒中的癥狀和體征，一旦發(fā)現(xiàn)盡快通知EMS系統(tǒng)。卒中的癥狀和體征包括突然出現(xiàn)臉，肢體特別是身體一側的麻木或者無力；突然的精神錯亂，說話或理解困難；突然一側或雙側視物困難；突然行走困難，頭暈，平衡或共濟失調；突然不知原因的嚴重頭痛。EMS調度員應該受訓能夠對可疑卒中者迅速派遣人員來進行院外卒中評估（證據(jù)水平3-5級；ClassIIa），確定最近已知患者為“正?！钡臅r間，進行基礎生命支持，如果患者為卒中應在運送途中通知接收醫(yī)院，通過卒中單位對患者進行分類治療（證據(jù)水平5-8級；ClassI-Ib）。在轉運中家庭成員的陪伴有助于核實癥狀出現(xiàn)的時間。如果得到授權，EMS人員可以檢測患者在轉運途中的血糖水平以除外低血糖導致的神經功能改變，如果水平較低可以給予葡萄糖。卒中患者到達急診科后，救治的目標是在10分鐘內完成流水線型的評估，完成初始評價，CT掃描應在25分鐘內完成并作出解釋，溶纖藥物應在到達后60分鐘內并在癥狀發(fā)作3小時內給予。其他有關利用評分表評價卒中的內容與卒中的處理見第九部分“成人卒中”。bs救助流程BLS的步驟包括一系列的序貫的評估與行動，可以用BLS流程圖描述（Figure2）。這一流程圖的目的是使現(xiàn)有的步驟更合理而簡潔，使其容易學習，記憶和完成。盒子的編號對應了成人BLS救助流程圖中的編號。CPR訓練和操作中的安全，包括保護設備的使用在指南的第三部分中討論。在到達受害者之前，救助者必須確認環(huán)境是安全的。如果絕對必要（如受害者在危險的地點，正在燃燒的建筑物），初級救助者應該將受害者搬離危險環(huán)境。材料1：發(fā)揮受害者的護具作用當救助者已經確認環(huán)境安全，就應該檢查受害者的反應。在檢查中，可以拍打其肩膀，問“你還好嗎？”。如果受害者有所應答但是已經受傷或需要救治，應馬上去撥打911。盡快返回，重新檢查受害者的情況。急救中的3個月內的救助制度如果單獨的救助者發(fā)現(xiàn)沒有反應的成年受害者（如沒有運動或對刺激無反應），應該立刻啟動EMS系統(tǒng)（撥打911），取得一臺AED（如果條件允許），返回受害者處進行CPR和除顫。如果有兩個或更多救助者，一個人應該首先開始CPR，另一個人去啟動EMS系統(tǒng)和取得AED。如果事件發(fā)生在確定的醫(yī)療反應系統(tǒng)，則通知該系統(tǒng)而不是EMS。醫(yī)務人員可制定針對大多數(shù)心跳驟停的急救行動的程序。如果單獨的醫(yī)務人員發(fā)現(xiàn)成人或兒童的意外，并且看來由心臟引起，該人員應該立刻撥打911，取得AED，然后返回受害者處進行CPR，使用AED除顫。如果單獨的醫(yī)務人員發(fā)現(xiàn)淹溺者或其他任何年齡的窒息者（原因為呼吸驟停），該人員應該在離開受害者呼叫EMS系統(tǒng)之前進行5周期的CPR（大約2分鐘）。在撥打911進行求救中，應該準備好回答調度員的問題，如地點，發(fā)生了什么，受害者的數(shù)量和情況，已經進行的救助方式。最好在調度員對現(xiàn)場救治提出指導后，拔打電話者再掛斷電話，返回現(xiàn)場進行CPR和除顫。．大學生已使用服刑人員在進行CPR之前，首先將受害者仰臥位放到硬質的平面。如果沒有反應的受害者為俯臥位，應將其放置為仰臥。如果為住院患者，并且已有人工氣道（如氣管插管，喉罩或食管氣管聯(lián)合式導氣管）如不能放置仰臥位（如脊柱手術中），則應努力在俯臥位進行CPR(ClassIIb）。手法開放呼吸道對于創(chuàng)傷和非創(chuàng)傷的受害者，基礎救助者都應該用仰頭抬頦手法開放氣道（ClassIIa）。托頜法因其難以掌握和實施，常常不能有效的開放氣道，還可能導致脊柱損傷，因而不再建議非醫(yī)務人員采用（ClassIIa）。托頜手法與腰椎手法的選擇醫(yī)務人員對證明沒有頭部或頸部外傷者可以采用仰頭抬頦手法開放氣道，盡管仰頭抬頦手法只是來自意識喪失和癱瘓的成年志愿者，并沒有在心跳驟停患者進行研究，仍有臨床和放射線學(證據(jù)水平3級)證據(jù)和一個病例研究(證據(jù)水平5級)表明其是有益的。近2%的鈍性外傷患者有脊柱損傷，這種危險在顱面部外傷，Glasgow昏迷評分小于8或兼有的患者中增加三倍。如果醫(yī)務人員懷疑頸椎損傷，開放氣道應該使用沒有頭后仰動作的托頜手法（ClassIIb）。但是如果托頜手法無法開放氣道，則應采用仰頭抬頦手法，因為在CPR中維持有效的氣道通氣是最重要的(ClassI)。在懷疑有脊柱損傷的患者，使用手法限制脊柱活動比用夾板固定更好（ClassIIb）。手法限制脊柱活動比較安全，而用夾板固定可能會防礙氣道通暢（證據(jù)水平3-4級）。頸托可能會使CPR中氣道管理更加麻煩（證據(jù)水平4級），可能會使顱內壓升高而導致顱腦損傷（證據(jù)水平4-5級；ClassIIb）。脊椎夾板固定裝置在轉運過程中是必要的。呼吸的被救助者氣道開放后要通過觀察，聽和感覺等方式來檢查呼吸。非醫(yī)務人員不需要確定正常的呼吸，而醫(yī)務人員如果不能在10秒鐘內確認呼吸是否正常，就要先進行兩次人工呼吸（見下）。而非醫(yī)務人員如果不愿意或不會進行人工呼吸，就直接開始胸外按壓（ClassIIa）。即使專業(yè)人員可能也無法對沒有反應的受害者是否有適量或正常的呼吸作出確切的判斷（證據(jù)水平7級），因為氣道沒有開放或在SCA發(fā)生最初的幾分鐘，受害者有偶爾的喘息，可能會被誤認為呼吸。偶然的喘息并不是有效的呼吸。對有偶爾喘息的患者要像對呼吸停止的患者一樣進行救治（ClassI），進行人工呼吸。CPR的培訓中應該強調如何識別偶爾的喘息，指令救助者進行人工呼吸，完成CPR(ClassIIa）。人工項目的改良進行兩次人工呼吸，每次超過1秒，如果潮氣量足夠的話，能夠看見胸廓起伏。所推薦的持續(xù)1秒鐘使胸廓起伏應該在所有CPR的人工呼吸中實施，包括口對口呼吸，球囊-面罩人工呼吸和有人工氣道的呼吸機，無論有沒有氧氣（ClassIIa）。在CPR中人工呼吸的目的是維持有效的氧合，但是無法知道恰當?shù)某睔饬?，呼吸頻率和吸入氧濃度。一般按照下面的推薦完成：1）在VFSCA患者的最初幾分鐘內，人工呼吸可能沒有胸外按壓重要，因為在心跳驟停初始的幾分鐘血氧仍在較高的水平。心跳驟停的早期，心肌和腦供氧主要因為血流受限(心搏出量)，而不是血液中的氧含量。CPR的胸外按壓可以提供血流。救助者必須保證按壓有效（見下）并盡可能減少間斷。2）當血液中的氧氣耗竭以后，人工呼吸與胸外按壓對VFSCA患者都十分重要。人工呼吸與胸外按壓對呼吸驟停例如兒童和淹溺等在發(fā)生心跳驟停伴有缺氧者是同等重要的。3）在CPR中肺血流有很大幅度的減少，所以較正常低的潮氣量和呼吸頻率也能維持恰當?shù)耐庋鞅戎?。救助者不必進行過度通氣（頻率過快，潮氣量過大）。過度通氣不必要，而且有害，因為其能夠增加胸內壓力，減少心臟的靜脈回流，減少心搏出量，降低生存率。4）避免潮氣量過大過強，不必要的過度通氣可能會引起胃膨脹和其他并發(fā)癥。ECC指南2000建議復蘇中改變潮氣量，呼吸頻率和呼吸間隔。但這是不切實際的，因為救助者很難判斷吸氣時間改變0.5秒或在口對口呼吸或球囊-面罩人工呼吸中判斷潮氣量。所以本指南對心跳驟停的人工呼吸的建議如下：●每次人工呼吸時間超過1秒(ClassIIa)●每次人工呼吸潮氣量足夠（口對口呼吸或球囊-面罩人工呼吸，有或沒有氧氣），能夠觀察到胸廓起伏(ClassIIa)●避免迅速而強力的人工呼吸●如果已經有人工氣道（如氣管插管，食管氣管聯(lián)合導氣管或喉罩），并且有二人進行CPR，則每分鐘通氣8-10次，不用呼吸與胸外按壓同步。在人工呼吸時，胸外按壓不應停止(ClassIIa)。在對麻醉后的成人（血流灌注正常）進行研究表明潮氣量8-10ml/kg可以維持正常的氧合和排除二氧化碳。在CPR中心搏出量為正常情況的25%-30%，所以來自肺的氧攝取和經肺的二氧化碳排除均減少。因此在成人，進行CPR時候低通氣（潮氣量和呼吸頻率低于正常）也可以維持有效的氧合與通氣。在成人CPR中，潮氣量大約500-600ml(6-7ml/kg）應該是足夠的（ClassIIa）。盡管救助者無法估計潮氣量，本指南可能會有助于設定自動人工呼吸機，并為人體模型制造商提供參考。如果使用球囊和面罩進行人工呼吸，成人球囊容量為1-2L；兒童球囊不適合成人的潮氣量。進行人工呼吸時，足夠的潮氣量可以看見胸廓起伏（證據(jù)水平6-7級；ClassIIa）。在一項觀察性研究中發(fā)現(xiàn)，對麻醉后氣管插管的松弛的成人患者，在潮氣量大約400ml時，經過訓練的BLS救助者能夠對胸廓起伏作出判斷。但是如果對沒有人工氣道的受害者（如氣管插管，食管氣管聯(lián)合式導氣管或喉罩）產生胸廓起伏則需要較大的潮氣量。我們建議潮氣量500-600ml，但是同時強調在該潮氣量下應該有胸廓起伏(ClassIIa)。在窒息與心跳驟停的患者應該采用同樣的潮氣量(ClassIIb)。目前的人體模型在潮氣量700-1000ml時可以看到胸廓起伏。為提高培訓課程的真實性，人體模型也應該設計為在潮氣量500-600ml時可以看見胸廓起伏。自動和機械的人工呼吸機將在本章末尾和第六部分“CPR的技術與裝置”中討論。在沒有人工氣道時進行人工呼吸經常會出現(xiàn)胃膨脹。從而引起胃內容物反流和誤吸，同時使膈肌抬高，限制肺運動而降低呼吸順應性。如果救助者在實施人工呼吸時食道壓力超過了食管下段括約肌開放壓力，氣體就能夠進入胃內。胃膨脹的危險因素包括氣道壓力增高，食管下段括約肌開放壓力降低。氣道壓力增高的因素包括吸氣時間短，潮氣量過大，高吸氣峰壓，氣道開放不完全和肺順應性降低。為了降低胃膨脹及其并發(fā)癥，無論有沒有人工氣道，每次呼吸都應超過1秒，并且保證足夠潮氣量可見胸廓起伏（ClassIIa）。但是不要為了胸廓起伏而使用過大的潮氣量或壓力。呼吸時間面向口對口呼吸可以給受害者提供氧和通氣。為了進行口對口呼吸，開放受害者氣道，捏住患者的鼻孔，形成口對口密封狀。每次呼吸超過1秒，然后“正?！蔽鼩猓ú皇巧钗鼩猓龠M行第二次呼吸，時間超過1秒（ClassIIb）。進行正常的吸氣較深吸氣能夠防止救助者的頭暈發(fā)生。人工呼吸最常見的困難是開放氣道，所以如果受害者的胸廓在第一次人工呼吸時沒發(fā)生起伏，應該確認仰頭抬頦手法再進行第二次呼吸。防護裝置的使用考慮到安全問題，某些醫(yī)務人員和非醫(yī)務人員不愿意進行口對口呼吸，而更愿意通過口對通氣防護裝置進行人工呼吸。防護裝置可能不會減少傳染的風險，某些也許可能增加氣流阻力。如果使用防護裝置，不要因此延誤人工呼吸。防護裝置一般有兩種類型：面部防護物和口對面罩。面部防護物為透明塑料或硅樹脂膜，以防止救助者和患者直接接觸，但是不能防護救助者一側的污染。救助者可使用面部防護物作為口對口呼吸的代用品，但他們要盡快換用面罩或球囊面罩呼吸?？趯γ嬲钟袉蜗蜷y門，使得救助者可以向患者呼氣，而患者呼氣不會被救助者吸入。某些面罩可以通過接口使用氧氣。如果氧氣可以使用，救助者應該使用的流量最小為10-12L/min?？趯Ρ峭獾目尚行匀绻荒芡ㄟ^受害者口腔進行通氣（如口腔嚴重外傷），口腔不能打開，受害者在水中，或形成口對口封閉困難，則推薦使用口對鼻呼吸（ClassIIa）。一項病例研究表明口對鼻通氣在成人是切實可行，安全和有效的（證據(jù)水平5級）?？趯夤芴坠芎粑糜趯σ延袣夤芴坠艿氖芎φ哌M行人工呼吸。也可選擇接氣管套管的兒童面罩，兒童面罩和氣管套管可以形成密封(ClassIIb)。尚未有證據(jù)表明口對氣管套管呼吸是安全，有效和可行的。一項有關喉切除患者的研究表明兒童面罩比標準呼吸球囊有更好的密封（證據(jù)水平4級）。球囊下頜通氣裝置救助者可以通過球囊面罩通氣供給室內空氣或者氧氣。一套球囊面罩通氣裝置可以在沒有人工氣道的情況下進行正壓通氣，但可能會導致胃膨脹及其并發(fā)癥（見上文）。使用面罩通氣裝置，每次呼吸應超過1秒，如果潮氣量足夠可見胸廓起伏。氣體和空氣動力學球囊面罩通氣裝置具有如下特點：一個入口閥門；如果有減壓閥門，減壓閥門可以分流；標準的15mm/22mm接頭；氧源，能保證提供高濃度氧氣；具有非重吸排氣活瓣，而且不能被異物梗阻；入口閥門允許最大氧氣流量30L/分；在正常環(huán)境及高溫情況下易于操作，功能良好。面罩應該是透明材料可以觀察反流情況。能夠和面部形成密封的腔隙，同時將面部和鼻包括在內。面罩有接口可以接入氧氣（注入），有標準的15mm/22mm接頭，能與一個成人和幾個兒童尺寸連接。人工呼吸道的使用球囊面罩人工呼吸是一種需要相當培訓才能完成的技術。單獨的救助者可以使用球囊面罩通氣裝置同時完成提下頦，將面罩在患者面部扣緊和擠壓球囊。救助者必須同時觀察每次呼吸的胸廓起伏情況。由兩個經過培訓并有經驗的救助者來實施球囊面罩人工呼吸是最有效的。一個開放氣道，扣緊面罩，另一個擠壓球囊。兩個人都應觀察胸廓起伏情況。救助者應該使用一個成人球囊（1—2L）給予足夠的潮氣量使得胸廓起伏（ClassIIa）。如果氣道開放并且沒有漏氣（如面罩和面部密閉良好），每次擠壓的容量在1L球囊的1/2-2/3，在2L球囊的1/3。如果患者沒有人工氣道，救助者給于30次按壓和2次呼吸。救助者在按壓暫停時進行人工呼吸，每次呼吸超過1秒（ClassI-Ia）。如果可能醫(yī)務人員應該使用氧氣（濃度大于40%，最小流量為10-12L/min）。理想的球囊應該連接一個貯氧袋，可以提供100%的氧氣。目前在BLS實踐的很多領域（需要特殊的醫(yī)學認證）中應用的人工氣道包括喉罩和食管氣管聯(lián)合導氣管。受過良好訓練并有豐富經驗的醫(yī)務人員可以選擇這些不同的裝置進行救助（ClassIIb）。這些裝置比球囊面罩更復雜或更簡單尚不清楚；為安全有效的使用球囊面罩和每種人工氣道，進行訓練是需要的。人工呼吸道的保護如果在CPR時，受害者已有人工氣道，兩個救助者不再進行CPR循環(huán)（如不會因為人工呼吸而打斷按壓）。相反，實施按壓者可以進行連續(xù)的頻率為100次/分的胸外按壓，而且不會因為通氣而暫停。實施通氣者可以進行8-10次/分鐘的通氣。二者每2分鐘交換操作，以防止實施按壓者疲勞，導致胸外按壓的質量和頻率降低。如果有多人實施救助，應該每2分鐘更換胸外按壓者。救助者應該避免過度通氣，限制潮氣量，但應保證胸廓起伏（ClassIIa）。一研究表明，CPR中如果通氣頻率大于12次/分，會導致胸內壓升高，在按壓期間減少回心血量。按壓中靜脈回流減少可以降低心搏出量，從而降低冠狀動脈和腦灌注。在CPR中維持通氣頻率8-10次/分和避免過度通氣十分重要。自動呼吸機和手動觸發(fā)流量限制復蘇機自動呼吸機（ATVs）對于有脈搏和人工氣道的成人患者是有益的，無論院內還是院外患者（ClassIIa）。對沒有人工氣道的心跳驟停患者，ATV可以不用呼氣末正壓通氣，通過使用流量控制潮氣量。手動觸發(fā)，氧氣驅動，流量限制復蘇機可以通過面罩通氣而用于沒有人工氣道的CPR中。關于這些裝置的進一步內容見第六部分。防止胃膨脹，降低反流和誤吸危險壓迫受害者的環(huán)狀軟骨可以使氣管后移，將食管壓迫在頸椎上面，防止胃膨脹，降低反流和誤吸的危險。環(huán)狀軟骨壓迫法通常需要第三名救助者，他不負責胸外按壓和人工呼吸。如果受害者已經喪失意識（如沒有嗆咳或吞咽反射），即應該使用環(huán)狀軟骨壓迫法。檢查學習中的問題非醫(yī)務人員檢查無脈搏成功率只有10%(對心跳驟停的敏感性差)，而對有脈搏者有40%被認為無脈搏(特異性差)。在ECC指南2000中，非醫(yī)務人員的培訓中去掉了脈搏檢查，而醫(yī)務人員的培訓中也不再強調。然而，沒有證據(jù)表明通過對呼吸，咳嗽或移動對循環(huán)進行檢查判斷更好。為了使培訓更加容易，非醫(yī)務人員被教授對昏迷沒有呼吸的患者即要假設其心跳驟停。即使醫(yī)務人員也需要太長時間檢查脈搏，在檢查脈搏是否存在時也有困難。醫(yī)務人員檢查脈搏不應超過10秒鐘（ClassIIa）。如果在10秒鐘內沒有脈搏，那么立即開始胸外按壓（見下）。只人工呼吸無胸外按壓的CPR（只面向醫(yī)務人員———盒子5A)對尚有自身循環(huán)（如可觸及脈搏）的成人受害者需要人工呼吸，頻率在10-12次/分鐘，或每5-6秒一次（ClassIIb）。無論有沒有人工氣道，每次呼吸都應超過1秒，并且可見胸廓起伏。在進行人工呼吸中，每2分鐘重復檢查脈搏（ClassI-Ia），但是檢查時間不要超過10秒。胸徑外是電除顫的關鍵胸外按壓是在胸骨下二分之一實施連續(xù)規(guī)則的按壓。按壓可以使胸內壓力升高和直接按壓心臟而引起血液流動。盡管正確的實施胸外按壓能使收縮壓峰值達到60到80mmHg，舒張壓略低，但頸動脈的平均動脈壓很少超過40mmHg。盡管胸外按壓所產生的血流很少，但是對于腦和心肌提供氧氣和營養(yǎng)來說卻至關重要。在VFSCA的患者，胸外按壓可以增加電擊除顫成功的可能性。如果心跳驟停后第一次電除顫超過4分鐘，那么胸外按壓則尤其重要。多數(shù)關于胸外按壓的生理學，不同按壓頻率的影響，按壓-通氣比值，按壓周期（壓下時間占胸廓彈回時間的百分比）等等資料都來自動物實驗。不管怎樣，研究人員在2005共識會議上就胸外按壓達成幾項共識：1)CPR中“有效”的胸外按壓對推動血流形成是必須的（ClassI）。2）為了使按壓“有效”，按壓時應“有力而快速”。對成人的復蘇按壓為100次/分鐘，按壓的幅度為1.5-2英寸（大約4-5厘米）。每次壓下后胸廓完全彈回，保證松開的時間與壓下基本相等。3）按壓中盡量減少中斷。4）按壓與人工呼吸最好的協(xié)調方法和最佳的按壓-通氣比值對生存率和神經系統(tǒng)轉歸仍需進一步研究。胸外壓的中斷和復雜率面向人類歷史的橫向為使按壓效果最佳，受害者應該以仰臥位躺在硬質平面（如平板或地面），而救助者跪在其胸旁。單人操作的“頭上位CPR”(over-the-headCPR,OTH-CPR）與雙人操作的“騎跨式CPR”(straddleCPR）的安全與效果還不清楚，但是這些技術在特定的場所可能有意義（證據(jù)水平6級）。已有對“CPR適宜”的可排氣床墊的研究表明它們不能給胸外按壓提供合適的平面（證據(jù)水平6級）。救助者按壓時應在胸部正中，胸骨的下半部，雙乳頭之間。應該把手掌放在胸部正中雙乳頭之間的胸骨上，另一只手平行重疊壓在其手背上（證據(jù)水平6級；ClassIIa）。按壓胸骨的幅度為1.5-2英寸（大約4-5厘米），按壓后使胸廓恢復原來位置。胸廓完全恢復原來位置可以使血流返回心臟，對有效的CPR是必須的，這一點應該在培訓中強調（ClassIIa）。按壓與胸廓彈回/放松的時間接近（ClassI-Ib）。在關于院外胸外按壓和院內胸外按壓的研究中，有40%按壓幅度不夠。救助者應該練習正確的按壓，數(shù)分鐘更換，以減少疲勞對胸外按壓的幅度和頻率的影響（見下）。來自人類的研究尚沒有足夠的證據(jù)來判斷單次胸外按壓的合適頻率。動物和人類研究都支持在CPR中維持足夠血流的胸外按壓的頻率大于80次/分鐘。我們推薦的頻率為100次/分鐘（ClassIIa）。兩項人類觀察性研究表明胸外按壓的中斷非常普遍。在這些研究中CPR復蘇人員在整個心跳驟停期間沒有進行胸外按壓的時間達24%到49%。在動物模型中，胸外按壓的中斷和冠狀動脈灌注壓降低相關，更加頻繁和延長的中斷，冠狀動脈平均灌注壓進一步降低。在三項動物研究中頻繁和延長的胸外按壓中斷與自主循環(huán)恢復（returnofspontaneouscirculation,ROSC）相關，能夠降低生存率，削弱復蘇后心肌功能（證據(jù)水平6級）。一些動物研究表明持續(xù)的胸外按壓盡量減少或沒有中斷比標準CPR可以帶來更高的復蘇成功率（證據(jù)水平6級）。本指南推薦所有救助者在胸外按壓時在檢查脈搏，分析心律或進行其他操作時盡量減少按壓中斷（ClassIIa）。非醫(yī)務人員應該在AED到達，受害者開始自主活動或EMS人員接手之前持續(xù)進行CPR(ClassIIa）。非醫(yī)務人員在胸外按壓時不應該中斷按壓進行循環(huán)系統(tǒng)或患者反應的檢查（ClassIIa）。醫(yī)務人員在胸外按壓中應努力減少中斷，盡量不超過10秒鐘，除外一些特殊操作，如建立人工氣道或者進行除顫（ClassIIa）。我們強烈建議在CPR過程中不應該搬動患者，除非患者處于危險環(huán)境或者其創(chuàng)傷需要外科處理。復蘇開始后，CPR應在患者被發(fā)現(xiàn)的地點進行，盡量減少中斷。每次按壓后讓胸廓徹底恢復。在人類和豬的CPR研究中，胸廓恢復不徹底很常見，其中部分是在救助者疲勞時發(fā)生。在CPR的BLS中胸廓不完全回復可導致胸內壓升高，減少冠狀動脈和腦灌注（證據(jù)水平6級）。CPR培訓中應該強調胸外按壓中胸廓完全回復的重要性。人體模型和動物研究表明胸外按壓有效周期（按壓周期中下壓部分）從20%增加至50%時，與按壓頻率增加到130-150次/分鐘時冠狀動脈與腦灌注的增加相同（證據(jù)水平6級）。所推薦有效周期為50%比較容易完成。救助者的疲勞可能會導致按壓的力度和幅度不夠。在CPR開始后1分鐘就可以觀察到明顯疲勞和按壓減弱，但復蘇者可能在開始后5分鐘還否認疲勞（證據(jù)水平6級）。如果有兩名或更多的救助者，應該每2分鐘更換按壓者（或在5個比例為30:2的按壓與人工呼吸周期后）。每次更換盡量在5秒鐘內完成（ClassIIb）。如果有兩名救助者位于患者的兩邊，其中一名應做好準備每2分鐘接替“按壓操作者”。過去胸外按壓的標準力量用可觸及的頸動脈或股動脈搏動來作為標準。但是在CPR中，在缺乏有效動脈血流時可能只會觸及靜脈搏動。目前充分證據(jù)表明使用推薦的胸外按壓的力度和持續(xù)時間及按壓頻率為100次/分鐘能維持適量的血流。呼吸的思想協(xié)調本指南推薦按壓-通氣比值為30:2仍需進一步證實(ClassIIa)。在嬰幼兒和兒童（參見第十一部分：兒童基本生命支持），兩名救助者所使用的比值為15:2(ClassIIb）。30:2比值的確定來自專家共識，而并非確切的證據(jù)。其本意是增加按壓次數(shù)，減少過度通氣，減少因人工呼吸的按壓中斷，使技術傳授與推廣簡化。有一項人類模型研究表明救助者可能發(fā)現(xiàn)按壓-通氣比值30:2比15:2更易疲勞。有關CPR中，胸外按壓與人工呼吸協(xié)調的最佳方法仍然需要進一步研究，在有或沒有人工氣道情況下，明確按壓-通氣比值對生存率和神經系統(tǒng)轉歸的影響。如果已經有了人工氣道，兩名救助者不必再進行CPR周期（如按壓因為人工呼吸而中斷）。相反，按壓者可以進行連續(xù)的頻率為100次/分鐘的按壓，而不會因為人工呼吸而中斷。另一人實施8-10次/分鐘的人工呼吸。為了防止按壓者疲勞和按壓質量與頻率下降，每2分鐘二者更換。當有多人參與復蘇時，應該每2分鐘更換按壓者。按壓頻率是指按壓的速度，而不是實際每分鐘按壓的數(shù)量。實際的每分鐘按壓數(shù)量由按壓頻率，開放氣道、人工呼吸與AED分析引起中斷的次數(shù)和時間共同影響。救助者必須竭盡全力減少胸外按壓的中斷。在一項院外研究中，救助實施的按壓頻率為100-121次/分鐘，但是由于頻繁的間斷實際每分鐘按壓次數(shù)僅為60次。改善呼吸碳源的研究來源于兩項成人研究的證據(jù)表明在院外和院內未經提前通知的CPR中，胸外按壓的頻率多數(shù)不符合標準。人類，動物和人體模型的研究均表明，無論院內還是院外CPR，使用CPR通知設備均有助于改善呼氣末二氧化碳和/或CPR質量。院內院外安裝CPR通知設備可能都有意義（ClassIIb）。cpr的證據(jù)水平在成人心跳驟停的CPR中，僅有胸外按壓而沒有人工呼吸的轉歸也明顯優(yōu)于沒有CPR。經過研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)務人員和非醫(yī)務人員一樣不容易給陌生的心跳驟停者進行口對口人工呼吸。在一些觀察性研究中發(fā)現(xiàn)，由非醫(yī)務人員進行胸外按壓的心跳驟?；颊叩霓D歸優(yōu)于沒有CPR者，但轉歸最好的仍然是按壓和人工呼吸均有（證據(jù)水平3級，4級）。一些動物實驗研究（證據(jù)水平6級）和臨床證據(jù)的推斷表明在成人VFSCA患者進行CPR最初的5分鐘人工呼吸并非必須的。如果氣道開放，偶爾的喘息和胸廓被動活動也可能提供氣體交換。此外，在CPR中一個低水平的分鐘通氣可能對維持一個正常通氣-灌注比是必要的。盡管最佳的CPR是按壓和人工呼吸均有，但由于非專業(yè)人員也許不能或不愿意進行人工呼吸，那么應該鼓勵其進行只有胸外按壓的CPR(ClassIIa)。其他外按壓方法其他方式的CPR技術與裝置的有關內容參見第六部分。cpr的患者如果受害者沒有意識，那么“咳嗽”CPR是沒有用處的，對非醫(yī)務人員CPR也沒有用處。之所以叫做“咳嗽”CPR是因為報道其用于清醒監(jiān)護發(fā)生室顫或室性心動過速的患者。更多內容參見第六部分。氣管插管住院患者在仰臥位進行cpr的患者當患者無法被放置為仰臥位，救助者應該考慮進行俯臥位CPR，尤其是在醫(yī)院已經有人工氣道的住院患者（證據(jù)水平5級；ClassIIb）。一項關于6名患者的交叉研究（證據(jù)水平3級）和3個病例報道（證據(jù)水平5級）報道了氣管插管住院患者在俯臥位進行CPR的血壓高于接受仰臥位CPR。六個病例系列共包括了22名氣管插管住院患者接受俯臥位CPR有10人生存（證據(jù)水平5級）。cpr的不適宜于院外患者的心功能所有BLS復蘇人員得到除顫的培訓，因為室顫是被目擊的非創(chuàng)傷SCA中最常見的心律。當這些患者在3-5分鐘內得到旁觀者的CPR和除顫，其生存率是最高的。對被目擊的短暫室顫患者，立即除顫是最佳的處理（ClassI）。除顫之前CPR的作用是延長VFSCA時間。一項前后對照研究（證據(jù)水平3級）和一項隨機對照研究（證據(jù)水平2級）證明在院外的室顫/室速患者，在EMS到達除顫之前有4至5分鐘，在除顫前接受短暫的CPR(1.5-3分鐘）有助于改善自主循環(huán)恢復和提高生存率。但是另一項隨機對照研究卻證明在院外的室顫/室速患者，在除顫前的CPR無助于改善自主循環(huán)恢復和提高生存率（證據(jù)水平2級）。因此，旁觀者可以在EMS到達之前，在沒檢查心臟節(jié)律沒除顫的情況下，對沒有醫(yī)務人員目擊的院外成人心跳驟?；颊哌M行一段時間的CPR(5個循環(huán)或者大約2分鐘）(ClassIIb)。如果已經準備非醫(yī)務人員AED計劃（AED已經配備并且可用）和院內患者，或EMS人員目擊心跳驟停，救助者應該盡快實施除顫（ClassIIa）。有關除顫將在第五部分：電生理治療中討論。特殊情況下的恢復復蘇后的cpr淹溺所引起的死亡是可以避免的。淹溺所引起缺氧的時間和嚴重程度是其轉歸最重要的決定因素。復蘇者應該將沒有反應的受害者脫離水中，立即進行CPR，尤其是人工呼吸（ClassIIa）。在對任何年齡的溺水者進行復蘇時，都應在啟動EMS系統(tǒng)前進行5個周期的CPR（大約2分鐘）。由經過訓練的救助者在水中進行口對口人工呼吸是有益的（證據(jù)水平5級；ClassIIb）。在水中實施胸外按壓比較困難，可能沒有益處，并且可能導致救助者和受害者受傷。沒有證據(jù)表明水能成為梗阻氣道的異物。對淹溺者不需要進行氣道異物梗阻的手法，因為這樣并不必要，還可能導致?lián)p傷，嘔吐和誤吸以及延遲CPR。救助者應該盡快將受害者脫離水中，盡可能迅速的開始復蘇（ClassIIa）。只有少數(shù)有外傷的臨床體征，如酒精中毒或有跳水，滑水經歷的受害者有“可能脊柱受傷”需要進行救治，盡可能平穩(wěn)的固定頸椎和胸椎。呼吸壓及加強保護失去反應的患者如果伴有低溫，醫(yī)務人員應該評價呼吸以確認是否有呼吸停止，觀察脈搏30-45秒以確定是否有心跳驟?；驀乐氐男膭舆^緩，因為低溫到達一定程度可以引起心律和呼吸緩慢現(xiàn)象。如果患者沒有呼吸，立即開始人工呼吸。如果患者沒有脈搏，立即開始胸外按壓。不要等待患者體溫恢復后開始CPR。為了防止熱量進一步丟失，可以除去其潮濕的衣物；把患者與風，熱或者寒冷環(huán)境隔離；如果可能，可以使用溫暖濕化的氧氣進行人工呼吸。避免粗暴搬動和轉運患者。如果發(fā)現(xiàn)了室顫，要盡快轉運到醫(yī)院，急救人員可以用與非低溫的心跳驟停患者相同除顫處理（參見第十部分第四節(jié)：“低溫”。）如果發(fā)現(xiàn)低溫患者心跳驟停，應進行持續(xù)的復蘇直至患者得到專業(yè)人員接手評估。如果在院外發(fā)生，可以采用被動取暖直至自主體溫升高（推薦級別未確定）。保健狀態(tài)保持正常治療對無反應但有正常呼吸（ClassIIb）和有效循環(huán)的成人需要采用復蘇體位。這個體位的目的是維持患者氣道開放，減少氣道梗阻和誤吸的危險。患者應為側臥位，前臂位于軀干的前面。復蘇體位有幾種形式，各自有其優(yōu)點。但是沒有任何一種能夠適合所有患者。這個體位必須平穩(wěn)，接近自然側臥位，頭有所依靠，避免胸部受壓影響呼吸。盡管健康志愿者報告前臂放在身體前方可能會受壓而壓迫血管和神經，旋轉并放松患者可能解除這種危險。通過正常志愿者研究表明，前臂伸展超過頭，將頭旋轉貼至上臂，雙腿屈曲的體位可能適合已知或懷疑脊柱損傷的患者（證據(jù)水平7級；ClassIIb）。成人fboa病