“二甲”評(píng)審大外科各科任務(wù)和分工（三）

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參見《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2021年版）實(shí)施細(xì)則》

四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理

2.4.1.1完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者。（臨床各科）（p.27）

【c】

1.執(zhí)行留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度，并有相應(yīng)的服務(wù)流程。

2.有部門間協(xié)調(diào)機(jī)制，并有專人負(fù)責(zé)。

3.能為患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院提供指導(dǎo)和各種便民措施。

4.有科室沒有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時(shí)的處理制度與流程，并告知患者原因和處理方案。

5.對(duì)轉(zhuǎn)科病人必須有醫(yī)或護(hù)士護(hù)送并進(jìn)行交接，并有記錄?！綽】

符合“c”，并

1.有對(duì)員工進(jìn)行服務(wù)流程培訓(xùn)的相關(guān)制度并執(zhí)行，當(dāng)服務(wù)流程變更時(shí)對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行再培訓(xùn)。

2.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！綼】

符合“b”，并持續(xù)改進(jìn)服務(wù)流程有成效。

2.4.4.1加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接，及時(shí)傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。

（臨床各科）（p.28）

【c】

1.轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科流程明確，實(shí)施患者評(píng)估，履行知情同意，做好相關(guān)準(zhǔn)備，選擇適宜時(shí)機(jī)。

2.經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或近親屬、授權(quán)委托人告知轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科理由以及不適宜的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科可能導(dǎo)致的后果，獲取患者或近親屬、授權(quán)委托人的知情同意。

3.有病情和病歷等資料交接制度并落實(shí)，保障診療的連續(xù)性。

4.相關(guān)醫(yī)務(wù)人員熟悉并遵循上述制度與流程。

【b】

符合“c”，并職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接，及時(shí)傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)?！綼】

符合“b”，并持續(xù)改進(jìn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)科服務(wù)有成效。

六、保障患者合法權(quán)益

2.6.2.1向患者、家屬或授權(quán)委托人說明病情及治療方式、特殊治療及處臵，并獲得其同意，說明內(nèi)容應(yīng)有記錄。（臨床各科）（p.30）【c】

1.醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的家屬或授權(quán)委托人說明，說明內(nèi)容應(yīng)有記錄，并取得其書面同意。

2.相關(guān)人員熟悉并遵循上述要求。【b】

符合“c”，并

職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！綼】

符合“b”，并持續(xù)改進(jìn)有成效。

第三章患者安全

一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份

3.1.2在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡、床號(hào)等兩項(xiàng)核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。（臨床各科、手術(shù)室）（p.36）3.1.2.1在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。（★）【c】

1.有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗(yàn)及病理標(biāo)本、發(fā)放特殊飲食、診療活動(dòng)及操作前患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對(duì)程序。核對(duì)時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬、授權(quán)委托人陳述患者姓名。

2.至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號(hào)、床號(hào)等（禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)）。

3.相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)。

【b】

符合“c”，并有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點(diǎn)下都必須持續(xù)地履行查對(duì)制度，識(shí)別“患者身份”?！綼】

符合“b”，并

1.各科室對(duì)本科執(zhí)行查對(duì)制度有監(jiān)管。

2.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。

3.1.3完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、icu、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識(shí)別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。

3.1.3.1完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、icu、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識(shí)別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。（臨床各科、手術(shù)室）（p.36）【c】

1.患者轉(zhuǎn)科交接時(shí)執(zhí)行身份識(shí)別制度和流程，尤其急診、病房、手術(shù)室、icu、產(chǎn)房、新生兒室之間的轉(zhuǎn)接。

2.對(duì)重點(diǎn)患者，如產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、icu、急診、無名、兒童、意識(shí)不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的身份識(shí)別和交接流程有明確的制度規(guī)定。

3.對(duì)無法進(jìn)行患者身份確認(rèn)的無名患者，有身份標(biāo)識(shí)的方法和核對(duì)流程。

4.對(duì)新生兒、意識(shí)不清、語言交流障礙等原因無法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者，由患者陪同人員陳述患者姓名。

【b】

符合“c”，并

1.有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點(diǎn)都必須持續(xù)地履行“患者轉(zhuǎn)接時(shí)的身份識(shí)別與交接登記制度”。

2.各科室對(duì)本科制度的執(zhí)行力有監(jiān)管。

新生兒室之間流程）的患者識(shí)別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。

【a】

符合“b”，并

職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。

3.1.4使用“腕帶”作為識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)，主要針對(duì)icu、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室等重點(diǎn)科室，以及意識(shí)不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙、傳染病、藥物過敏的患者等。

3.1.4.1使用“腕帶”作為識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)，重點(diǎn)是重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室、產(chǎn)房等部門，以及意識(shí)不清、語言交流障礙的患者等。（手術(shù)室）（p.36）【c】

1.對(duì)需使用“腕帶”作為識(shí)別身份標(biāo)識(shí)的患者和科室有明確制度規(guī)定。

2.至少在重癥醫(yī)學(xué)病房（icu、ccu、sicu、ricu等）、新生兒科（室）、手術(shù)室使用“腕帶”識(shí)別患者身份?！綽】

符合“c”，并

1.對(duì)急診搶救室和留觀的患者、住院、有創(chuàng)診療、輸液以及意識(shí)不清、語言交流障礙等患者推廣使用“腕帶”識(shí)別患者身份。

2.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！綼】

符合“b”，并

21.正確使用“腕帶”識(shí)別患者身份標(biāo)識(shí)，持續(xù)改進(jìn)有成效。

2.若是具備條件的醫(yī)院，在重點(diǎn)（重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室、產(chǎn)房等部門）部門、重點(diǎn)（意識(shí)不清、語言交流障礙等）患者可使用條碼管理。

二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟3.2.1在住院患者的常規(guī)診療活動(dòng)中，應(yīng)以書面方式下達(dá)醫(yī)囑。

3.2.1.1按規(guī)定開具完整的醫(yī)囑或處方。（臨床各科）（p38）

【c】

1.有開具醫(yī)囑相關(guān)制度與規(guī)范。

2.醫(yī)護(hù)人員對(duì)模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清后方可執(zhí)行的流程?！綽】

符合“c”，并

職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！綼】

符合“b”，并醫(yī)囑、處方合格率≥95%。

3.2.2在實(shí)施緊急搶救的情況下，必要時(shí)可口頭下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑；護(hù)士應(yīng)對(duì)口頭臨時(shí)醫(yī)囑完整重述確認(rèn)，在執(zhí)行時(shí)雙人核查；事后及時(shí)補(bǔ)記。

3.2.2.1有緊急情況下下達(dá)口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。（臨床各科）（p38）【c】

1.有只有在緊急搶救情況下方可使用口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。

2.醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復(fù)述確認(rèn)，雙人核查后方可執(zhí)行。

3.下達(dá)口頭醫(yī)囑應(yīng)及時(shí)補(bǔ)記?！綽】

符合“c”，并

1.有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點(diǎn)都必須持續(xù)地履行“只有在緊急搶救情況下方可使用口頭臨時(shí)醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程”。

2.各科室對(duì)本科制度的執(zhí)行力有監(jiān)管與評(píng)價(jià)?！綼】

符合“b”，并

1.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。

2.醫(yī)囑制度規(guī)范執(zhí)行，持續(xù)改進(jìn)有成效。

3.2.3接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗(yàn)）結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識(shí)別信息、檢查（驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供醫(yī)師使用。

3.2.3.1有危急值報(bào)告制度與處臵流程。（臨床各科）（p38）

【c】

1.有臨床危急值報(bào)告制度及流程。包括重要的檢查（驗(yàn)）結(jié)果等報(bào)告的范圍。

2.接獲非書面危急值報(bào)告者應(yīng)規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識(shí)別信息、檢查（驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無誤后及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)生報(bào)告，并做好記錄。

3.醫(yī)生接獲臨床危急值后及時(shí)追蹤與處臵。

4.相關(guān)人員知曉上述制度與流程，并正確執(zhí)行?！綽】

符合“c”，并

1.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。

2.信息系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別、提示危急值，檢查（驗(yàn)）科室能通過網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告，并有醒目的提示。

【a】

符合“b”，并有危急值報(bào)告和接收處臵規(guī)范，持續(xù)改進(jìn)有成效。

三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤

33.3.1擇期手術(shù)的各項(xiàng)術(shù)前檢查與評(píng)估工作全部完成后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。

3.3.1.1有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度。（臨床各科）（p40）【c】

1.有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度。

2.擇期手術(shù)患者在完成各項(xiàng)術(shù)前檢查、病情和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以及履行知情同意手續(xù)后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑?！綽】

符合“c”，并

1.各科室對(duì)本科制度的執(zhí)行力有監(jiān)管與評(píng)價(jià)。

2.術(shù)前準(zhǔn)備制度落實(shí)，執(zhí)行率≥95%。

【a】

符合“b”，并職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。

3.3.2有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度與工作流程。

3.3.2.1有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示相關(guān)制度與流程。（臨床各科）（p40）

【c】

1.有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示相關(guān)制度與流程。對(duì)標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記實(shí)施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。

2.對(duì)涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時(shí)，對(duì)手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記。

3.患者送達(dá)術(shù)前準(zhǔn)備室或手術(shù)室前，已標(biāo)記手術(shù)部位?！綽】

符合“c”，并

涉及雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)、多平面手術(shù)者手術(shù)標(biāo)記執(zhí)行率≥95%。

【a】

符合“b”，并職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。

3.3.3有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程。

3.3.3.1有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。（★）（手術(shù)室、麻醉科、臨床各科）（p40）

【c】

1.有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。

2.實(shí)施“三步安全核查”，并正確記錄：

（1）第一步：麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。（2）第二步：手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。（3）第三步：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。

3.手術(shù)院感風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后填寫。

4.手術(shù)安全核查項(xiàng)目填寫完整。

【b】

符合“c”，并

1.制定規(guī)章制度和工作步驟來統(tǒng)一程序，支持在手術(shù)室之外的內(nèi)科和牙科等部門的操作，確保正確部位，正確操作和正確病人。

2.手術(shù)核查手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行率≥95%。

【a】

符合“b”，并職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。

四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求（手術(shù)室）（p.42）

3.4.1按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，正確配臵有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行

4手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。

3.4.1.1按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配臵有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。（手術(shù)室）（p.42）【c】

1.有手部衛(wèi)生管理相關(guān)制度和實(shí)施規(guī)范。

2.手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施配臵有效、齊全、使用便捷。手衛(wèi)生依從性≥60%?！綽】

符合“c”，并

1.職能部門有對(duì)手衛(wèi)生設(shè)備和手衛(wèi)生依從性進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。

2.手衛(wèi)生依從性≥70%。

【a】

符合“b”，并手衛(wèi)生依從性≥95%。

3.4.2醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。

3.4.2.1醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。（★）（手術(shù)室）（p.42）【c】

1.對(duì)員工提供手衛(wèi)生培訓(xùn)。

2.有手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、圖示。

3.手術(shù)室等重點(diǎn)部門外科洗手操作正確率100%?！綽】

符合“c”，并

1.職能部門有對(duì)規(guī)范洗手進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。

2.洗手正確率≥90%。

【a】

符合“b”，并不斷提高洗手正確率，洗手正確率≥95%。

五、加強(qiáng)特殊藥物的管理，提高用藥安全

3.5.1高濃度電解質(zhì)、易混淆（藥品名稱相似、藥品外觀相似）藥品有嚴(yán)格的貯存要求，要嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度；高危藥品如在病區(qū)儲(chǔ)存，則必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標(biāo)識(shí)。（臨床各科、手術(shù)室、麻醉科）

3.5.1.1嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。（臨床各科、手術(shù)室、麻醉科）（p43）【c】

1.嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的使用管理制度和程序。

2.有制度規(guī)定麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、識(shí)別標(biāo)志和貯存方法的相關(guān)規(guī)定。

3.相關(guān)員工知曉管理要求，并遵循。

【b】

符合“c”，并職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。

【a】

符合“b”，并執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法相關(guān)規(guī)定，符合率≥95%。

3.5.1.2對(duì)高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）、一品多規(guī)或多劑型藥品如在病區(qū)儲(chǔ)存，則必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標(biāo)識(shí)，做到全院統(tǒng)一“警示標(biāo)識(shí)”。（臨床各科，手術(shù)室、麻醉科）（p43）【c】

1.有高濃度電解質(zhì)、化療藥物等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法的規(guī)定。

2.對(duì)包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標(biāo)識(shí)”，符合率≥90%。

3.相關(guān)員工知曉管理要求、具備識(shí)別技能。

5【b】

符合“c”，并職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。

【a】

符合“b”，并在病區(qū)儲(chǔ)存高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）、一品多規(guī)或多劑型藥品，必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標(biāo)識(shí)，做到全院統(tǒng)一“警示標(biāo)識(shí)”，符合率≥95%。

3.5.2處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。

3.5.2.1處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。（臨床各科）（p43）

【c】

1.所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并有轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽字。

2.有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關(guān)制度。對(duì)于住院患者，應(yīng)由醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑，由藥學(xué)技術(shù)人員統(tǒng)一擺藥，護(hù)士按時(shí)發(fā)藥，確保服藥到口。

3.開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時(shí)要注意藥物配伍禁忌，按藥品說明書應(yīng)用。

4.有靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案。

5.正確執(zhí)行核對(duì)程序≥90%。

六、臨床“危急值”報(bào)告制度

3.6.1有臨床“危急值”報(bào)告制度與流程，確定“危急值”項(xiàng)目。

3.6.1.1根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”管理制度與工作流程。（臨床各科）（p45）【c】

1.有臨床危急值報(bào)告制度制度與工作流程。

2.醫(yī)技部門（含臨床實(shí)驗(yàn)室、病理、醫(yī)學(xué)影像部門、電生理檢查與內(nèi)窺鏡、血藥濃度監(jiān)測(cè)等）有“危急值”項(xiàng)目表。

3.相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。

【b】

符合“c”，并根據(jù)臨床需要和實(shí)踐總結(jié)，更新和完善危急值管理制度、工作流程及項(xiàng)目表?！綼】

符合“b”，并

職能部門定期（每年至少一次）對(duì)“危急值”報(bào)告制度的有效性進(jìn)行評(píng)估。

3.6.2建立“危急值”評(píng)價(jià)制度。

【c】

3.6.2.1嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程。（★）（臨床各科）（p45）

1.醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”。

2.接獲危急值報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者識(shí)別信息、危急值內(nèi)容、和報(bào)告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄。

3.醫(yī)師接獲危急值報(bào)告后應(yīng)及時(shí)追蹤、處臵并記錄?！綽】

符合“c”，并

信息系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告，并有語音或醒目的文字提示。

【a】

符合“b”，并有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報(bào)告、處臵及時(shí)、有效。

七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生（臨床各科）（p46）

3.7.1評(píng)估有跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)的高?；颊撸鲃?dòng)告知跌倒、墜床危險(xiǎn)，采取措施防止意外事件的發(fā)生。

3.7.1.1對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，主動(dòng)向高危患者告知跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)，采取有效措施防止意外事件的發(fā)生。【c】

1.有防范患者跌倒、墜床的相關(guān)制度，并體現(xiàn)多部門協(xié)作。

2.對(duì)住院患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及根據(jù)病情、用藥變化再評(píng)估，并在病歷中記錄。

3.主動(dòng)告知患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)及防范措施并有記錄。

64.醫(yī)院環(huán)境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、衛(wèi)生間及地面防滑。

5.對(duì)特殊患者，如兒童、老年人、孕婦、行動(dòng)不便和殘疾等患者，主動(dòng)告知跌倒、墜床危險(xiǎn)，采取適當(dāng)措施防止跌倒、墜床等意外，如警示標(biāo)識(shí)、語言提醒、攙扶或請(qǐng)人幫助、床擋、等。

6.相關(guān)人員知曉患者發(fā)生墜床或跌倒的處置及報(bào)告程序?！綽】

符合“c”，并

1.有墜床、跌倒的質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)收集和分析。

2.高危患者入院時(shí)跌倒、墜床的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率≥90%?！綼】

符合“b”，并

高?；颊呷朐簳r(shí)跌倒、墜床的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率≥95%。

3.7.2有患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度、處理預(yù)案與可執(zhí)行的工作流程。

3.7.2.1有患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度、處臵預(yù)案與可執(zhí)行的工作流程。（p46）

【c】

有患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告相關(guān)制度、處臵預(yù)案與工作流程。

【b】

符合“c”，并

1.患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告、處臵流程知曉率≥90%。

2.采取措施的監(jiān)測(cè)結(jié)果，包括成功地減少跌倒損傷和任何非有意的后果，有可能發(fā)生“跌倒、墜床等”意外事件的高風(fēng)險(xiǎn)患者入院時(shí)評(píng)估率≥80%?！綼】

符合“b”，并

1.規(guī)章制度和（或）程序支持在院內(nèi)持續(xù)性減少患者跌倒所導(dǎo)致傷害的風(fēng)險(xiǎn)。

2.有可能發(fā)生“跌倒、墜床等”意外事件的高風(fēng)險(xiǎn)患者入院時(shí)評(píng)估率≥95%。

八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生

3.8.1有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。

3.8.1.1有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。（臨床各科）（p47）

【c】

1.有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度、工作流程。

2.有壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范。

3.高?；颊呷朐簳r(shí)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率≥90%?！綽】

符合“c”，并

1.職能部門有督促、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。

2.對(duì)發(fā)生壓瘡案例有分析及改進(jìn)措施。【a】

符合“b”，并

1.持續(xù)改進(jìn)有成效。

2.高危患者入院時(shí)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率≥95%。

3.8.2實(shí)施預(yù)防壓瘡的有效護(hù)理措施。

3.8.2.1落實(shí)預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施。（臨床各科）（p47）

【c】

1.有預(yù)防壓瘡的護(hù)理規(guī)范及措施。

2.護(hù)士掌握操作規(guī)范。

【b】

符合“c”，并職能部門有督促、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！綼】

符合“b”，并落實(shí)預(yù)防壓瘡措施，無非評(píng)估壓瘡事件發(fā)生。

十、患者參與醫(yī)療安全

3.10.1針對(duì)患者疾病診療，為患者及其家屬、授權(quán)委托人提供相關(guān)的健康知識(shí)教育，協(xié)助患方對(duì)診療方案做出正確理解與選擇。

3.10.1.1針對(duì)患者疾病診療，為患者及其近親屬、授權(quán)委托人提供相關(guān)的健康知識(shí)教育，協(xié)助患者對(duì)診療方案做出正確理解與選擇。（臨床各科）（p50）

7【c】

1.有醫(yī)務(wù)人員履行患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)責(zé)任和義務(wù)的相關(guān)規(guī)定。

2.針對(duì)患者病情，向患者及其近親屬、授權(quán)委托人提供相應(yīng)的健康教育，提出供選擇的診療方案。

3.宣傳并鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)，如在就診時(shí)提供真實(shí)病情和有關(guān)信息對(duì)保障診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性。

【b】

符合“c”，并患者及近親屬、授權(quán)委托人了解針對(duì)病情的可選擇診療方案。【a】

符合“b”，并職能部門對(duì)患者參加醫(yī)療安全活動(dòng)有監(jiān)管，有持續(xù)改進(jìn)。

一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

4.1.1.2科主任是科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織落實(shí)質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)。

（臨床各科）（p51）

【c】

1.有科室質(zhì)量與安全管理小組，科主任為第一責(zé)任人。

2.有科室質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃并實(shí)施。

3.有科室質(zhì)量與安全管理制度并落實(shí)。

4.有科室質(zhì)量與安全管理的各項(xiàng)工作記錄?！綽】

符合“c”，并

1.對(duì)科室質(zhì)量與安全進(jìn)行定期檢查，并召開會(huì)議，提出改進(jìn)措施。

2.對(duì)本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行資料收集和分析?！綼】

符合“b”，并

1.能夠運(yùn)用質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

2.科室對(duì)落實(shí)改進(jìn)的意見的成效進(jìn)行自我評(píng)價(jià)，提出再改進(jìn)意見。

二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

4.2.1有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案，并組織實(shí)施。

措施。（臨床各科）（p54）【c】

4.2.1.1有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)、持續(xù)改進(jìn)1.有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)?！綽】

符合“c”，并

1.落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量考核，有記錄。

2.對(duì)方案執(zhí)行、制度落實(shí)、考核結(jié)果等內(nèi)容有分析、總結(jié)、反饋及改進(jìn)措施。

2.有醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系和管理流程。【a】

符合“b”，并

用監(jiān)管結(jié)果或數(shù)據(jù)來表達(dá)改進(jìn)的成效。

4.2.1.2有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。（臨床各科）（p54）【c】

1.有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)（如危急重患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等）管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。

2.有重點(diǎn)部門（急診室、手術(shù)室、血液透析室、內(nèi)窺鏡室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒病房等）的管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。

3.有主管職能部門監(jiān)管?！綽】

符合“c”，并

1.相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)及措施，并落實(shí)。

2.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，對(duì)各項(xiàng)管理標(biāo)準(zhǔn)與措施的落實(shí)情況有定期檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施。

8【a】

符合“b”，并用監(jiān)管結(jié)果或數(shù)據(jù)來表達(dá)改進(jìn)的成效。

4.2.2建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，將操作規(guī)范、診療指南。

4.2.2.3有臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。（臨床各科）（p55）

【c】

1.有各專業(yè)臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。

2.對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員掌握并嚴(yán)格遵循本專業(yè)崗位相關(guān)規(guī)范和指南開展醫(yī)療工作?！綽】

符合“c”，并對(duì)規(guī)范、指南的執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改措施。

【a】

符合“b”，并根據(jù)醫(yī)學(xué)發(fā)展和本院實(shí)際，對(duì)規(guī)范和指南及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)充完善。

五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)

4.5.2應(yīng)用疾病診療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南，規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械的行為。

4.5.2.2根據(jù)病情，選擇適宜的臨床檢查。（臨床各科）（p64）【c】

1.嚴(yán)格遵循臨床檢驗(yàn)、影像學(xué)檢查、腔鏡檢查、各種功能檢查、電生理、病理等各種檢查項(xiàng)目的適應(yīng)證。

2.進(jìn)行有創(chuàng)檢查前，向患者充分說明，征得患者同意并簽字認(rèn)可。

3.依據(jù)檢查、診斷結(jié)果對(duì)診療計(jì)劃及時(shí)進(jìn)行變更與調(diào)整。對(duì)重要的檢查、診斷陽性與陰性結(jié)果的分析與評(píng)價(jià)意見應(yīng)記錄在病程記錄中。

【b】

符合“c”，并有大型設(shè)備檢查陽性率的定期分析和評(píng)價(jià)。【a】

符合“b”，并臨床檢查適宜性有定期分析和評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。

4.5.3由上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等）計(jì)劃/方案的適宜性，并記入病歷。

4.5.3.1加強(qiáng)住院診療活動(dòng)質(zhì)量管理。（臨床各科）（p65）

【c】

1.住院診療活動(dòng)是在科主任領(lǐng)導(dǎo)下完成，實(shí)行分級(jí)管理。

2.根據(jù)床位、工作量、醫(yī)師的資質(zhì)層次分成診療小組。

3診療小組的組長由高年資主治醫(yī)師及以上人員擔(dān)任，對(duì)本組收治患者的診療活動(dòng)承擔(dān)責(zé)任，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。

4.對(duì)各級(jí)各類人員有明確的崗位職責(zé)與技能要求?！綽】

符合“c”，并

1.診療小組的組長由副主任醫(yī)師及以上人員擔(dān)任，對(duì)本組收治患者的診療活動(dòng)承擔(dān)責(zé)任，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。

2.有院科兩級(jí)的診療質(zhì)量監(jiān)督管理，對(duì)存在問題及時(shí)反饋?！綼】

符合“b”，并持續(xù)改進(jìn)診療工作，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。

4.5.3.2每一位住院患者均有適宜的診療計(jì)劃，由上級(jí)職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)。（臨床各科）（p65）【c】

1.根據(jù)患者的病情評(píng)估，制定適宜的診療方案，包括檢查、治療、護(hù)理計(jì)劃等。

2.根據(jù)檢查結(jié)果分析判斷。適時(shí)調(diào)整診療方案。并分析調(diào)整原因和背景。

3.上述診療活動(dòng)由高年資主治醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)簽字，并在病歷中體現(xiàn)。

4.診療方案及時(shí)與患者溝通，患者出院時(shí)能做好出院指導(dǎo)。【b】

符合”c”，并

1.上述診療活動(dòng)由高級(jí)職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)簽字，并在病歷中體現(xiàn)。

2.有保證診療計(jì)劃適宜性的多種措施，并落實(shí)。

3.有院科兩級(jí)的質(zhì)量監(jiān)督管理，對(duì)存在問題及時(shí)反饋。

9【a】

符合“b”，并

監(jiān)管檢查有成效，上級(jí)醫(yī)師對(duì)診療方案核準(zhǔn)率≥95%。

4.5.5為出院患者提供較詳細(xì)的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見

4.5.5.1醫(yī)院對(duì)患者的出院指導(dǎo)與隨訪有明確的制度與要求。（臨床各科）（p66）

【c】

1.有對(duì)出院指導(dǎo)與隨訪工作管理相關(guān)制度和要求。

2.經(jīng)治醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士根據(jù)病情對(duì)出院患者提供服藥指導(dǎo)、營養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)等服務(wù)，包括在生活或工作中的注意事項(xiàng)等。

3.建立與完善住院患者出院后的隨訪與指導(dǎo)流程，并落實(shí)。

4.為患者相應(yīng)的社區(qū)醫(yī)師提供治療建議方案?！綽】

符合“c”，并

1.對(duì)隨訪工作落實(shí)情況有記錄，保證患者診療連續(xù)性。

2.職能部門對(duì)出院指導(dǎo)及隨訪工作落實(shí)情況有總結(jié)及評(píng)價(jià)，有改進(jìn)措施。【a】

符合“b”，并

1.對(duì)隨訪工作有追蹤，持續(xù)改進(jìn)有成效。

2.首次隨訪由經(jīng)治患者的醫(yī)師及其上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)。

4.5.5.2出院患者有出院小結(jié)，主要內(nèi)容記錄完整，與住院病歷記錄內(nèi)容保持一致。（臨床各科）（p66）【c】

患者出院小結(jié)記錄主要內(nèi)容完整，與住院病歷記錄內(nèi)容一致，有責(zé)任醫(yī)師簽名。【b】

符合“c”，并

1.主動(dòng)向患者告知出院記錄中主要內(nèi)容，并提供相應(yīng)咨詢。

2.職能部門對(duì)上述工作落實(shí)情況有總結(jié)及評(píng)價(jià)，有改進(jìn)措施。【a】

符合“b”，并

持續(xù)改進(jìn)有成效，出院小結(jié)≥95%符合規(guī)范。

4.5.6科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成科室質(zhì)量與安全管理小組，用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、診療指南與質(zhì)量安全指標(biāo)，對(duì)住院時(shí)間超過30天的患者，進(jìn)行管理評(píng)價(jià)，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程。

4.5.6.1由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。（臨床各科）（p67）

【c】

1.由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。

2.有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計(jì)劃和工作記錄。

3.有適用的各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。

4.進(jìn)行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育。【b】

符合“c”，并

1.質(zhì)量與安全管理小組履行職責(zé)，定期自查、評(píng)估、分析、整改。

2.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析和反饋?！綼】

符合“b”，并

有完整的質(zhì)量管理資料體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效。

4.5.6.5對(duì)住院時(shí)間超過30天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)。（臨床各科）（p68）【c.】

1.對(duì)住院時(shí)間超過30天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)有明確管理規(guī)定。

2.科室將住院時(shí)間超過30天的患者，作大查房重點(diǎn)，有評(píng)價(jià)分析記錄。

3.有職能部門監(jiān)管。

10【b】

符合“c”，并。職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查，并有分析、反饋和改進(jìn)措施?！綼】

符合“b”，并。根據(jù)對(duì)超過30天住院患者的分析持續(xù)改進(jìn)住院管理質(zhì)量。

4.5.9為住院患者提供適合其治療需要的膳食，開展?fàn)I養(yǎng)與健康宣傳教育服務(wù)，在出院時(shí)提供膳食營養(yǎng)指導(dǎo)。（2021.3增補(bǔ)條款）

4.5.9.1醫(yī)院現(xiàn)行的規(guī)章制度，有“住院患者的各類膳食的適應(yīng)證和膳食應(yīng)用原則”。（臨床各科）（p70）

【c】

1.有“住院患者的各類膳食的適應(yīng)證和膳食應(yīng)用原則”。

2.住院醫(yī)師遵循規(guī)章制度，執(zhí)行膳食醫(yī)囑。

3.進(jìn)行營養(yǎng)與健康宣傳教育服務(wù)。

4.在出院時(shí)提供膳食營養(yǎng)指導(dǎo)?！綽】

符合“c”，并

1.有“住院患者的各類膳食的適應(yīng)證和膳食應(yīng)用原則”手冊(cè)。

2.有完整明晰的膳食醫(yī)囑執(zhí)行路徑。

3.對(duì)有診療特殊需要的患者提供診斷膳食、治療膳食等服務(wù)。

4.住院患者治療膳食就餐率≥60%以上?！綼】

符合“b”，并

1.有獨(dú)特的治療膳食種類及制備技術(shù)。

2.有重點(diǎn)病房治療膳食醫(yī)囑的效果評(píng)價(jià)。

3.住院患者治療膳食的就餐率≥70%。

4.定期召開各種形式座談會(huì)，征求臨床醫(yī)務(wù)人員和患者、家屬、授權(quán)委托人的意見，及時(shí)進(jìn)行總結(jié)分析。

六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)

4.6.2實(shí)行患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范制定診療和手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)記錄在病歷中。

4.6.2.1有患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度。（臨床各科）（p71）

【c】

1.有患者病情評(píng)估制度，在術(shù)前完成病史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料等綜合評(píng)估。

2.有術(shù)前討論制度，根據(jù)手術(shù)分級(jí)和患者病情，確定參加討論人員及內(nèi)容，內(nèi)容包括：（1）患者術(shù)前病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍。（2）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。（3）術(shù)前準(zhǔn)備。

（4）臨床診斷、擬施行的手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊。（5）明確是否需要分次完成手術(shù)等。

3.對(duì)術(shù)前討論有明確的時(shí)限要求并記錄在病歷中。

4.對(duì)相關(guān)崗位人員進(jìn)行培訓(xùn)?！綽】

符合“c”，并

職能部門對(duì)制度落實(shí)情況定期檢查，并有分析、反饋和整改措施?！綼】

符合“b”，并

術(shù)前討論規(guī)范，記錄完整，有術(shù)前討論質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)成效。

4.6.2.2根據(jù)臨床診斷、病情評(píng)估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。（★）（臨床各科）（p72）

【c】

1.為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。

2.手術(shù)治療計(jì)劃記錄于病歷中，包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)

11的問題與對(duì)策等。

3.根據(jù)手術(shù)治療計(jì)劃或方案進(jìn)行手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備。

【b】

符合“c”，并職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施?！綼】

符合“b”，并手術(shù)方案完善，術(shù)前準(zhǔn)備充分，有質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)成效。

4.6.3患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險(xiǎn)、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。

4.6.3.1在患者手術(shù)前履行知情同意。（臨床各科）（p72）

【c】

1.有落實(shí)患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序。

（1）手術(shù)前談話由手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行，知情同意結(jié)果記錄于病歷之中。

（2）手術(shù)前應(yīng)向患者或近親屬、授權(quán)委托人充分說明手術(shù)指征、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的并發(fā)癥及其他可供選擇的診療方法等，并簽署知情同意書。

（3）腫瘤手術(shù)應(yīng)以病理診斷為決定手術(shù)方式的依據(jù)。根據(jù)術(shù)中冰凍病理診斷結(jié)果需要調(diào)整手術(shù)方式的，在手術(shù)前要向患者、近親屬、授權(quán)委托人充分說明，征得患方同意并簽署知情同意書。

（4）手術(shù)前應(yīng)向患者、近親屬、授權(quán)委托人充分說明使用血與血制品的必要性，使用的風(fēng)險(xiǎn)和利弊及其他可選擇辦法等。

2.對(duì)術(shù)前履行知情同意有明確的時(shí)限要求，并記錄。

3.知情同意書應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師先簽署，然后由患者或家屬、授權(quán)委托人簽署。

4.對(duì)臨床科室手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)教育與培訓(xùn)。【b】

符合“c”，并

1.針對(duì)不同患者，采取通俗易懂的方式，確保知情同意的效果。

2.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施?！綼】

符合“b”，并

1.患者及近親屬、授權(quán)委托人對(duì)知情同意內(nèi)容充分理解。

2.知情同意書簽署規(guī)范，內(nèi)容完整，合格率100%。

4.6.4醫(yī)院建立重大手術(shù)報(bào)告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時(shí)與安全。

4.6.4.1有重大手術(shù)報(bào)告審批制度。（臨床各科）（p72）

【c】

1.有重大手術(shù)（包括急診情況下）報(bào)告審批管理的制度與流程。

2.有明確需要報(bào)告審批的手術(shù)目錄。

3.對(duì)臨床科室手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)教育與培訓(xùn)。

4.相關(guān)人員知曉上述制度與流程。

【b】

符合“c”，并職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，必要時(shí)參加術(shù)前討論?！綼】

符合“b”，并審批資料完整，無違規(guī)案例。

4.6.6手術(shù)的全過程情況和術(shù)后注意事項(xiàng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)切除組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。（臨床各科）（p73）

4.6.6.1按照《病歷書寫基本規(guī)范》完成手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程記錄。（臨床各科）（p73）

【c】

1.手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名）。

2.參加手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后即時(shí)完成術(shù)后首次病程記錄。

3.相關(guān)人員知曉上述規(guī)定。

【b】

符合“c”，并職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施?！綼】

符合“b”，并手術(shù)記錄和病程記錄及時(shí)、完整，合格率100%。

12

4.6.6.2手術(shù)離體組織（腫瘤）必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷，并記錄。（臨床各科）（p73）【c】

1.對(duì)手術(shù)后（腫瘤）標(biāo)本的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程。

2.手術(shù)室有具體措施保障規(guī)定與程序的執(zhí)行。

3.相關(guān)人員知曉上述制度及流程?！綽】

符合“c”，并

1.對(duì)病理報(bào)告（腫瘤）與術(shù)中快速冰凍切片檢查及術(shù)后診斷不一致時(shí)，有追蹤與討論的規(guī)定與程序，其結(jié)果有記錄。

2.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。

3.腫瘤手術(shù)切除組織送檢率100%?！綼】

符合“b”，并手術(shù)離體組織送檢率100%。

4.6.7做好患者手術(shù)后治療、觀察與護(hù)理工作，并記錄在相應(yīng)的醫(yī)療文書中。

4.6.7.1制定患者術(shù)后醫(yī)療、護(hù)理和其他服務(wù)計(jì)劃。（臨床各科）（p74）

【c】

1.有術(shù)后患者管理相關(guān)制度與流程。

（1）手術(shù)后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或由手術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開具。（2）每位患者手術(shù)后的生命指標(biāo)監(jiān)測(cè)結(jié)果記錄在病歷中。

（3）在術(shù)后適當(dāng)時(shí)間，依照患者術(shù)后病情再評(píng)估結(jié)果，擬定術(shù)后康復(fù)、或再手術(shù)或放化療等方案。（4）對(duì)特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

2.相關(guān)人員知曉上述制度與流程。

【b】

符合“c”，并職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。

【a】

符合“b”，并術(shù)后有醫(yī)療、護(hù)理、轉(zhuǎn)送等多部門協(xié)調(diào)服務(wù)計(jì)劃內(nèi)容完整、統(tǒng)一，有連續(xù)性。

4.6.7.2手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防措施到位。（臨床各科）（p74）【c】

1.醫(yī)務(wù)人員熟悉手術(shù)后常見并發(fā)癥。

2.手術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防措施落實(shí)到位。

3.對(duì)骨關(guān)節(jié)與脊柱等大型手術(shù)、高危手術(shù)患者有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、有預(yù)防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規(guī)與措施。

【b】

符合“c”，并

職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。

【a】

符合“b”，并有重大手術(shù)并發(fā)癥的案例分析報(bào)告，持續(xù)改進(jìn)術(shù)后質(zhì)量管理，術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防有效，并發(fā)癥降低。

4.6.8科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，有適用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，保障患者安全，建立“非計(jì)劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、改進(jìn)、控制體系。

4.6.8.1由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，并有開展工作的記錄。（臨床各科）（p74）【c】

1.由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。

2.有適用的各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。

133.有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計(jì)劃和工作記錄。

4.定期開展手術(shù)質(zhì)量評(píng)價(jià)。

5.將手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防措施與控制指標(biāo)作為科室的質(zhì)量與安全管理、評(píng)價(jià)的重點(diǎn)內(nèi)容。

6.進(jìn)行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育?！綽】

符合“c”，并

1.質(zhì)量與安全管理小組履行職責(zé)，定期自查、評(píng)估、分析，有整改措施。

2.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析和反饋?！綼】

符合“b”，并有完整的質(zhì)量管理資料體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效。

七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)（麻醉科）（請(qǐng)參見《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2021年版）實(shí)施細(xì)則》第76頁到81頁）

4.7.1實(shí)行麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范，有定期能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。麻醉醫(yī)師經(jīng)過嚴(yán)格的專業(yè)理論和技能培訓(xùn)，完成繼續(xù)教育。

4.7.2實(shí)行患者麻醉前病情評(píng)估與麻醉后訪視制度，制定治療計(jì)劃/方案，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果與訪視情況記錄在病歷中。

4.7.3患者麻醉前的知情同意，包括治療風(fēng)險(xiǎn)、優(yōu)點(diǎn)及其他可能的選擇，并簽署知情同意書。

4.7.4實(shí)施手術(shù)安全核查，實(shí)施麻醉操作的全過程必須記錄于病歷/麻醉單中。

4.7.5設(shè)臵麻醉復(fù)蘇室，以保證病人安全。全身麻醉后的復(fù)蘇管理措施到位，實(shí)施規(guī)范的全程監(jiān)測(cè)，記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。

4.7.6建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，應(yīng)按醫(yī)囑執(zhí)行。

4.7.7建立麻醉科與輸血科的有效溝通，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)證，合理、安全輸血，合理安全用血。

4.7.8科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用麻醉與鎮(zhèn)痛質(zhì)量和安全管理規(guī)章、崗位職責(zé)、各類麻醉技術(shù)操作規(guī)程、質(zhì)量與安全指標(biāo)來確?；颊呗樽戆踩?，定期評(píng)價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。

十、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)：（中醫(yī)肛腸科）

按《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2021年版）實(shí)施細(xì)則》第90頁至第91頁“

十、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)”的要求做。我院中醫(yī)肛腸科除按上述要求做以外，還要符合對(duì)手術(shù)科室的要求。（p90、p91）

十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)

4.14.3執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點(diǎn)評(píng)，促進(jìn)合理用藥。有相關(guān)規(guī)章制度和程序，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、抄錄、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥交待和監(jiān)測(cè)等行為。

4.14.3.5已開具處方，并遵醫(yī)囑使用的藥品應(yīng)記入病歷。（臨床各科）（p106）【c】

1.患者就診前和正在使用的所有處方及醫(yī)囑用藥應(yīng)在病歷中記錄。

2.護(hù)士對(duì)患者的每次給藥均應(yīng)記錄。

3.所有的用藥信息在出院或轉(zhuǎn)院時(shí)歸入其病歷留存。

【b】

符合“c”，并住院患者病程記錄中有用藥依據(jù)及分析。

【a】

符合“b”，并藥師為“實(shí)施臨床路徑與單病種質(zhì)控病例、重點(diǎn)腫瘤住院患者”建立藥歷。

4.14.5醫(yī)師、藥師、護(hù)士按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，有監(jiān)督機(jī)制。

4.14.5.1抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制。（★）（臨床各科）（p108）

【c】

1.院長是抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人：

14（1）將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容納入工作安排。

（2）明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組織機(jī)構(gòu)，以及各相關(guān)部門在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理中的職責(zé)分工，層層落實(shí)責(zé)任制。

（3）根據(jù)各臨床科室不同專業(yè)特點(diǎn)，設(shè)定抗菌藥物應(yīng)用控制指標(biāo)。

2.臨床科室負(fù)責(zé)人是本科抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人：

（1）將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為本科質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，并納入醫(yī)師能力評(píng)價(jià)。（2）設(shè)定本科抗菌藥物應(yīng)用控制執(zhí)行指標(biāo)，落實(shí)到人。

【b】

符合“c”，并

1.建立、健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機(jī)制。

2.與臨床科室負(fù)責(zé)人簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀。【a】

符合“b”，并

1.按衛(wèi)生行政部門規(guī)定向本轄區(qū)監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)送抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)的信息。

2.上報(bào)信息準(zhǔn)確與可追蹤溯源。

4.14.6有藥物安全性監(jiān)測(cè)管理制度，觀察用藥過程，監(jiān)測(cè)用藥效果，按規(guī)定報(bào)告藥物不良反應(yīng)，并將不良反應(yīng)記錄在病歷之中。）（臨床各科）（p110）

4.14.6.1實(shí)施藥品不良反應(yīng)和用藥錯(cuò)誤報(bào)告制度，建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序?！綾】

1.有藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測(cè)報(bào)告管理的制度與程序。

2.醫(yī)師、藥師、護(hù)士及其他醫(yī)護(hù)人員相互配合對(duì)患者用藥情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)非預(yù)期（新發(fā)現(xiàn)）的、嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)，并有原始記錄。

3.發(fā)生嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)或藥害事件，積極進(jìn)行臨床救治，做好醫(yī)療記錄，保存好相關(guān)藥品、物品的留樣，并對(duì)事件進(jìn)行及時(shí)的調(diào)查、分析，按規(guī)定上報(bào)衛(wèi)生行政部門和藥品監(jiān)督管理部門。

4.將患者發(fā)生的藥品不良反應(yīng)如實(shí)記入病歷中【b】

符合“c”，并

1.有鼓勵(lì)藥品不良反應(yīng)與藥害事件報(bào)告的措施。

2.對(duì)嚴(yán)重用藥錯(cuò)誤報(bào)告有分析，有整改措施。

【a】

符合“b”，并建立藥品不良事件報(bào)告信息平臺(tái)，與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一管理。

十六、病理管理與持續(xù)改進(jìn)

4.16.6.3有制度保證從病理標(biāo)本采集到標(biāo)本運(yùn)送到病理科不出現(xiàn)差錯(cuò)，除特別要求外，標(biāo)本需用10%中性甲醛緩沖液固定。（臨床各科、手術(shù)室）（p127）

【c】

1.有標(biāo)本采集、送達(dá)、固定時(shí)間記錄（時(shí)間精確到分鐘）及標(biāo)本交接的相關(guān)規(guī)定與程序。

（1）標(biāo)本和申請(qǐng)單的核對(duì)人、標(biāo)本的標(biāo)記、標(biāo)本傳送人和病理科標(biāo)本接收人應(yīng)有登記和相關(guān)人員的簽字。有標(biāo)本和申請(qǐng)單交接等相關(guān)制度。

（2）標(biāo)本使用10%中性甲醛緩沖液固定，固定液的量不少于組織體積的3～5倍（要確保標(biāo)本全臵于固定液之中），特殊要求除外。

（3）標(biāo)本從離體到固定的時(shí)間不宜超過半小時(shí)。

（4）空腔標(biāo)本和大的實(shí)質(zhì)性臟器標(biāo)本必須及時(shí)切開，固定過夜，第二天取材。

（5）原則上不接收口頭申請(qǐng)的標(biāo)本，特殊情況下，可先按流程接收和處理標(biāo)本，需在限定的時(shí)間內(nèi)（如24小時(shí)）補(bǔ)充書面病理申請(qǐng)單，否則不應(yīng)出具書面病理報(bào)告。

2.有不合格標(biāo)本處理的制度與程序。

（1）不合格標(biāo)本包括，申請(qǐng)單與相關(guān)標(biāo)本未同時(shí)送達(dá)病理實(shí)驗(yàn)室；申請(qǐng)單中填寫的內(nèi)容與送檢標(biāo)本不符合；標(biāo)本上無有關(guān)患者姓名、科室等標(biāo)志；申請(qǐng)單內(nèi)填寫的字跡潦草，不清；申請(qǐng)單中漏填重要項(xiàng)目；標(biāo)本嚴(yán)重自溶、腐敗、干涸等；標(biāo)本過小，不能或難以制作切片；其他可能影響病理檢查可行性和診斷準(zhǔn)確性的情況。（2）不能接收的申請(qǐng)單和標(biāo)本需當(dāng)即退回申請(qǐng)醫(yī)師，不予存放，并記錄。

15（3）曾被拒收的標(biāo)本再次送檢合格，需在申請(qǐng)單上標(biāo)注。

【b】

符合“c”，并有完整的標(biāo)本交接登記資料，定期對(duì)不合格標(biāo)本發(fā)生原因進(jìn)行總結(jié)分析，反饋到責(zé)任科室和個(gè)人?！綼】

符合“b”，并標(biāo)本交接制度與流程相關(guān)人員知曉率≥95%，并有效執(zhí)行。

十八、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)（血庫）

參見《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2021年版）實(shí)施細(xì)則》第135頁到第142頁）

4.18.1落實(shí)《中華人民共和國獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律規(guī)范，完善臨床用血的組織管理。（血庫）

4.18.2具備為臨床提供24小時(shí)服務(wù)的能力，滿足臨床工作需要，無非法自采、自供血液行為。（血庫）4.18.3加強(qiáng)臨床用血過程管理，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，促進(jìn)臨床安全、有效、科學(xué)用血。（血庫）4.18.3加強(qiáng)臨床用血過程管理，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，促進(jìn)臨床安全、有效、科學(xué)用血。（血庫）4.18.3.2開展對(duì)臨床醫(yī)師輸血知識(shí)的教育與培訓(xùn)，促進(jìn)臨床合理用血。（血庫、臨床各科）（p136）【c】

1.為臨床醫(yī)師、護(hù)士提供輸血知識(shí)的教育與培訓(xùn)，每