影像診斷學(xué)臨床思維

影像診斷學(xué)方法和臨床思維影像診斷學(xué)方法和臨床思維影像診斷檢查技術(shù)的分類傳統(tǒng)X線技術(shù)（traditionalradiography)：平片、體層、造影X線電子計(jì)算機(jī)體層（computedtomograp-hy，CT)灰階超聲成像（grayscaleultrasonography)放射性核素顯像（radiologicnuclearimaging)磁共振成像（magneticresonanceimaging，MRI)各種影像圖片的基本特點(diǎn)Traditionalradiography黑白灰階組成的模擬圖像，將三維組織結(jié)構(gòu)投影于二維的X線膠片上，相互重疊和干擾明顯空間分辨率高密度分辨率低正常胸片后前位片右側(cè)位片水平裂Computedtomography斷層黑白灰階圖像，相互重疊干擾小空間分辨率低密度分辨率高可進(jìn)行三維空間的重建后處理TraditionaltomographyandCT老年男性，無不適，體檢發(fā)現(xiàn)Magneticresonanceimaging空間分辨率高多方位多參數(shù)成像有利于病變的定位和定性T1WI有利于組織器官結(jié)構(gòu)形態(tài)觀察，T2WI有利于病變的顯示消除骨偽影不用造影劑進(jìn)行顱內(nèi)大血管成像肝臟正常MRICT與MRI比較X線CTMRIX線輻射能在靜磁場(chǎng)內(nèi)，射頻激發(fā)X線衰減系數(shù)為圖像重建變量馳豫時(shí)間和信號(hào)強(qiáng)弱為重建變量以橫軸位為主要成像方位多方位成像成像參數(shù)單一，密度特別為診斷依據(jù)多參數(shù)成像，以結(jié)構(gòu)形態(tài)和信號(hào)強(qiáng)弱為診斷依據(jù)具有肯定的輻射損傷無輻射損傷費(fèi)用低費(fèi)用高女36歲，外傷后行頭部CT檢查，平常偶爾覺得左頂部幸福，較略微CTMRIT2WI女36歲，外傷后行頭部CT檢查，平常偶爾覺得左頂部幸福，較略微T2WI水抑制像T2WI女36歲，外傷后行頭部CT檢查，平常偶爾覺得左頂部幸福，較略微T1WIT1WI-C+診斷原則⑴依據(jù)正常解剖，生理的基礎(chǔ)知識(shí)，熟識(shí)人體器官和組織的X線影象表現(xiàn)；⑵依據(jù)病理解剖學(xué)和病理生理學(xué)的基礎(chǔ)知識(shí)，熟識(shí)人體病理轉(zhuǎn)變所產(chǎn)生的陰影；⑶結(jié)合臨床資料，包括病史，癥狀，體征以及其他臨床檢查資料進(jìn)行分析推理，作出結(jié)論。讀片方法與程序全面系統(tǒng)的觀察特別影像表現(xiàn)分類對(duì)特別影像表現(xiàn)進(jìn)行分析和推理搜集相關(guān)資料進(jìn)行論證初步印象進(jìn)一步檢查和隨診觀察全面系統(tǒng)地觀察熟識(shí)正常影像解剖的基礎(chǔ)上，發(fā)現(xiàn)特別影像表現(xiàn)對(duì)特別影像表現(xiàn)進(jìn)行簡(jiǎn)略地觀察、描述描述內(nèi)容：解剖部位、形態(tài)、大小、密度、周界狀態(tài)生長(zhǎng)障礙線肱骨髁上突蛛網(wǎng)膜粒壓跡對(duì)病變觀察的要點(diǎn)

⑴病變的部位和分布⑵病變的數(shù)目⑶病變的外形⑷病變的大?、刹∽兊倪吘墷什∽兊拿芏娶似鞴俦旧淼墓δ茏兓滩∽冎車慕M織結(jié)構(gòu)肺隔離癥肺隔離癥肺隔離癥病變形態(tài)的觀察分葉癥和毛刺、突起胸膜凹陷癥和暈癥肝癌平掃、動(dòng)脈期、門靜脈期及延時(shí)期特別影像表現(xiàn)的分類

對(duì)所見特別影像，按其表現(xiàn)特點(diǎn)進(jìn)行分類，概括，形成特別影像的整體性概念。CT影像表現(xiàn)基本分類影像表現(xiàn)病理基礎(chǔ)高密度（白色）骨化、鈣化、結(jié)石、血腫（新奇）中密度（軟組織）（灰色）滲出、增值、結(jié)節(jié)和腫塊水樣密度（深灰）壞死、液化、含液囊腫脂肪密度影（黑色）脂肪聚集、脂肪瘤氣體樣密度影像（黑色）空洞、氣腫、空腔和含氣臟器圖像的黑白程度取決于密度的凹凸、組織的物理學(xué)密度差異為診斷疾病的基本依據(jù)之一腎上腺慢性血腫腎上腺鈣化腎上腺髓脂瘤腎上腺腺瘤Connsyndrome基本病變T1WIT2WI脂類病變高信號(hào)（白色）較高信號(hào)（灰白）含液病變長(zhǎng)T1低信號(hào)黑色長(zhǎng)T2高信號(hào)白色新奇血腫（亞急性期）高信號(hào)白色高信號(hào)白色軟組織較長(zhǎng)T1灰黑色較長(zhǎng)T2灰白色骨化鈣化低信號(hào)黑色低信號(hào)黑色含氣病變無信號(hào)黑色無信號(hào)黑色MRIse影像表現(xiàn)基本分類圖像的黑白程度取決于信號(hào)強(qiáng)度和馳豫時(shí)間長(zhǎng)短cavernousangiomaT1WIT2WI腦膜瘤T1WIT2WI膽結(jié)石對(duì)特別影像進(jìn)行分析推理依據(jù)所觀察到的特別影像表現(xiàn)的特征，概括和推斷特別影像所反應(yīng)的基本病理變化基本病理變化：滲出浸潤(rùn)增殖鈣化滲出性病變?cè)鲋承圆∽兦耙徊∪?，抗炎治療一月后?fù)查搜集相關(guān)的臨床資料搜集相關(guān)的臨床資料方法：查閱病歷、與臨床醫(yī)師溝通會(huì)診、直接詢問患者或親屬、親自檢查病人男，61歲，07－05－22CT片男，61歲，2007－08－24CT片初步印象由影像分析引出的基本病變，依據(jù)此病變的疾病譜和概率分布，在親密了解臨床資料的情況下，得出初步印象，并且對(duì)相像疾病提出鑒別診斷意見和進(jìn)一步檢查的意見男，53歲，腰部不適10余年，體檢發(fā)現(xiàn)左腎包塊腎細(xì)胞癌（RenalCellCarcinoma，RCC）發(fā)病率：占惡性腫瘤的2%，占原發(fā)性腎惡性腫瘤的75~85%50歲以上多見絕大多數(shù)發(fā)生于腎的一側(cè)，雙側(cè)發(fā)病僅占5%腎癌的CT診斷腎癌ＣＴ平掃時(shí)多表現(xiàn)為等或低密度，極少為高密度，腫塊較小時(shí)也可為外形規(guī)章的圓形或橢圓形,較大時(shí)多呈類圓形、不規(guī)章形，可有分葉，常使腎的外形擴(kuò)大或局部隆起。部分腎癌有包膜，邊界較為清楚，大多數(shù)呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng),邊界不清。癌灶內(nèi)可囊變,出血、壞死、鈣化，尤其壞死轉(zhuǎn)變最為常見。據(jù)Beernard統(tǒng)計(jì)腎癌內(nèi)含有壞死占49%，囊變占11.3%，鈣化占11.3%，出血占3.7%。癌灶密度的特別正是其不同程度囊變，出血、壞死、鈣化結(jié)果增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期腎癌多表現(xiàn)為不均質(zhì)高強(qiáng)化,少數(shù)表現(xiàn)為均質(zhì)強(qiáng)化或弱強(qiáng)化,約75%的腎癌因多血供而表現(xiàn)為動(dòng)脈期典型的“一過性”不均質(zhì)強(qiáng)化腎實(shí)質(zhì)期腎癌強(qiáng)化程度一般小于腎實(shí)質(zhì),一方面由于腫瘤的壞死、囊變等,一方面是由于腎癌破壞了正常腎實(shí)質(zhì)濃集、排泄功能主要鑒別診斷高密度腎囊腫(highattenuationrenalcysts)

MichaelSuh對(duì)高密度腎囊腫（CT值>20Hu）和腎癌的病人進(jìn)行了對(duì)比討論，門脈期CT值>70Hu或病變中間密度不均勻時(shí),腎癌的可能性大于高密度腎囊腫（CT值>20Hu）血管平滑肌脂肪瘤(Angiomyolipoma,AML)

腎癌內(nèi)可含少量脂肪成分，有學(xué)者認(rèn)為是由于腎非上皮基質(zhì)部分骨性化生，有骨小梁和骨髓成分→→→腎癌常見到鈣化,而AML罕見鈣化而當(dāng)AML中含有少量脂肪時(shí)，兩者鑒別比較困難

Radiology2003;228:330–334

進(jìn)一步檢查和隨診觀察

疾病的進(jìn)展和轉(zhuǎn)歸是一個(gè)動(dòng)態(tài)過程，疾病的不同階段有不同的影像表現(xiàn)，尤其是疾病的早期階段，一些特征性的影像表現(xiàn)尚未消滅，此時(shí)對(duì)疾病的熟識(shí)是模糊的、膚淺的；肯定時(shí)期的觀察是符合熟識(shí)論基本原則的，也是符合診療要求的，而且在隨診中可以評(píng)定療效；隨診觀察必須審慎，其時(shí)限和方式視簡(jiǎn)略情況而定，不應(yīng)千篇一律；影像診斷思維模式影像診斷思維模式形象思維閱歷思維理論思維循證思維形象思維概述形象思維是以反映客觀事物特征形象為基本思維模式，整個(gè)過程離不開簡(jiǎn)略的形象過程熟識(shí)典型和非典型影像概括特征規(guī)律推理得出初步印象注意⑴簡(jiǎn)略情況簡(jiǎn)略分析區(qū)分對(duì)待；⑵對(duì)各種新成像技術(shù)持慎重討論的態(tài)度；⑶臨床影像工作與病理對(duì)比的討論方法

女，49歲，頭暈半年余，左耳聽力下降兩年余女，49歲，頭暈半年余，左耳聽力下降兩年余閱歷思維概述影像診斷學(xué)是在相關(guān)醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)下，在長(zhǎng)期的臨床診療工作中總結(jié)和積累起來的認(rèn)知閱歷過程以臨床閱歷為橋梁，將相關(guān)理論知識(shí)與簡(jiǎn)略的診斷病例相結(jié)合，使熟識(shí)符合實(shí)際影響因素臨床工作經(jīng)歷時(shí)間、實(shí)踐熟識(shí)的能動(dòng)性、所在醫(yī)院的醫(yī)療水平、個(gè)人思維模式和悟性硬膜外海綿狀血管瘤理論思維醫(yī)學(xué)理論是關(guān)于疾病一般規(guī)律的熟識(shí)，在醫(yī)療實(shí)踐中起指導(dǎo)作用，醫(yī)學(xué)影像飛快進(jìn)展，新的成像技術(shù)豐富多彩，各種醫(yī)學(xué)形成的基本理論、圖像特點(diǎn)、圖像的病理生理基礎(chǔ)等均為影像診斷學(xué)的臨床思維理論基礎(chǔ)循征思維循證醫(yī)學(xué)的概念循證醫(yī)學(xué)（Evidence-basedMedicine，EBM）即遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)，是國(guó)際臨床領(lǐng)域近年來飛快進(jìn)展起來的一種新的醫(yī)學(xué)模式。其核心思想是：任何醫(yī)療決策的確定都應(yīng)基于客觀的臨床科學(xué)討論依據(jù)DME是EBM的基礎(chǔ)，EBM是DME的進(jìn)一步進(jìn)展和運(yùn)用（DME,即Design，Measurement，Evaluation）循證醫(yī)學(xué)中的系統(tǒng)評(píng)價(jià)及Meta分析系統(tǒng)評(píng)價(jià)（systematicreview，SR）全面收集全世界全部有關(guān)討論對(duì)全部納入的討論逐個(gè)進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)價(jià)聯(lián)合全部討論結(jié)果進(jìn)行綜合分析和評(píng)價(jià)必要時(shí)進(jìn)行Meta分析（一種定量合成的統(tǒng)計(jì)方法）得出綜合結(jié)論（有效、無效、應(yīng)進(jìn)一步討論）Meta分析是將系統(tǒng)評(píng)價(jià)中的多個(gè)不同結(jié)果的同類討論合并為一個(gè)量化指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。

循證臨床實(shí)踐步驟

提出問題檢索證據(jù)評(píng)價(jià)證據(jù)應(yīng)用證據(jù)后效評(píng)價(jià)影像診斷的規(guī)律推理規(guī)律推理是依據(jù)感性熟識(shí)所供應(yīng)的影像觀察資料，由一個(gè)或幾個(gè)已知推斷提出新的未知推斷（印象）類比推理因果推理概率推理假設(shè)推理的否定式等影像診斷思維方法的失誤缺乏整體觀特殊征象診斷價(jià)值的夸大對(duì)影像診斷價(jià)值熟識(shí)的誤區(qū)病例1女，60歲，上腹部幸福不適5年余，加重10天B超提示：膽囊多發(fā)結(jié)石，肝臟占位，考慮肝Ca;病例2男，40歲，疲乏無力天，無發(fā)熱盜汗，無明顯咳嗽咳痰。實(shí)驗(yàn)室檢查：血白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.0X109，中性83％，淋巴16％；血沉15mm/hX線片：右上肺大片狀陰影，考慮肺癌X線片CTCT消炎治療3天后CT增強(qiáng)掃描消炎治療2周后X線片1月后復(fù)查CT病例3男，30歲，右側(cè)肢體無力1月余與前同一患者，西京醫(yī)院手術(shù)病理為星形細(xì)胞瘤Ⅱ級(jí)總結(jié)了解各種影像檢查技術(shù)特點(diǎn)有目的選擇正確的影像檢查手段熟識(shí)和總結(jié)所得特別影像表現(xiàn)收集臨床資料進(jìn)行規(guī)律推理初步印象