脊髓損傷的診斷、治療

脊髓損傷脊髓損傷一、概況：脊髓損傷由直接或間接暴力及不同病因致脊髓結(jié)構(gòu)、功能損傷。造成損傷平面以下運(yùn)動(dòng)、感覺、自主神經(jīng)功能改變。二、原因：交通事故高空墜落運(yùn)動(dòng)損傷暴力男女比例約4:2上海發(fā)生率約14人/100萬。三、臨床病理類型：

1、脊髓震蕩－強(qiáng)刺激→超限抑制－→功能暫時(shí)停滯→3-6天回復(fù)。

2、脊髓休克－挫裂傷－高級(jí)中樞失聯(lián)，處于無反應(yīng)狀態(tài)，可數(shù)周、數(shù)月之久。

3、脊髓挫裂傷－實(shí)質(zhì)性損傷或斷裂；挫傷～軟脊膜完整；裂傷～軟脊膜撕裂、脊髓組織外溢。4、脊髓斷裂－神經(jīng)纖維束斷裂、髓質(zhì)內(nèi)神經(jīng)細(xì)胞破壞、溶酶體釋放，脊髓自溶。5、繼發(fā)性脊髓損傷：脊髓水腫－受壓缺氧后產(chǎn)生水腫；脊髓受壓－脊髓本身未損，解除可恢復(fù)；椎管內(nèi)出血－小血管破裂，椎管內(nèi)壓力升高，造成脊髓壓迫癥。四、診斷：

有感覺、運(yùn)動(dòng)、反射或括約肌功能障礙時(shí)應(yīng)考慮脊髓損傷。CT可對(duì)骨折、椎管情況提供依據(jù)，MRI可明確脊髓損傷的范圍、程度。如椎管出血、水腫、脊髓受壓。早期－軟癱；數(shù)天之后－強(qiáng)直性癱。受損平面特征：◆C1-2多立即死亡；◆C3傷后不能自主呼吸；◆C4自主呼吸喪失、四肢癱；◆C5雙上肢全癱、呼吸困難；◆C6肩可提動(dòng)、手及軀體下肢全癱；◆C7肋間肌癱、膈肌好、為腹式呼吸；◆C8爪形手、腹壁、提睪反射消失；T損傷平面以下感覺消失、腹壁、提睪消失；L1腰肌力減弱、下肢肌肉癱；L3膝關(guān)節(jié)以下肌肉癱；L4病人可勉強(qiáng)站立、行走；L5病人行走呈搖擺步態(tài)。五、治療1、現(xiàn)場(chǎng)急救、護(hù)送：◆首先保持呼吸道通暢；◆疑有脊髓損傷一律按脊髓骨折處理；◆平托其傷員，3－4人同行；◆傷員俯臥位、不得用軟擔(dān)架；◆頭頸部傷者、頸部中立位制動(dòng)；◆四肢有外傷者應(yīng)簡(jiǎn)單急救固定；2、醫(yī)院急癥室處理▲首先控制休克、輸液。▲脊柱X線及CT檢查?！糁脤?dǎo)尿管、胃管。3、脊髓損傷治療原則☆早期治療---愈早愈好、必須在脊髓完全壞死之前進(jìn)行。

傷后24小時(shí)內(nèi)是急性治療早期，超過24-48小時(shí)脊髓多已發(fā)生壞死。☆治療黃金期---傷后6-12小時(shí)內(nèi)?！罹S持脊柱穩(wěn)定性，防止再移位?！罹C合治療----椎管探查減壓，多種藥物，高壓氧等?！铑A(yù)防并發(fā)癥---防褥瘡、呼吸道感染、泌尿系感染、關(guān)節(jié)僵硬?！羁祻?fù)治療及功能重建。4.脊髓外傷手術(shù)治療1、手術(shù)適應(yīng)證---手術(shù)目的是清除椎管異物、骨片、間盤組織，清除血腫、解除脊髓、N根壓迫?！糇倒軆?nèi)有骨折塊壓迫脊髓。◆完全截癱、脊髓橫斷行探查?！艄钦勖撐?、完全截癱。2、手術(shù)時(shí)機(jī)—盡早手術(shù)，越早越好；治療危及生命的全身性損傷后，傷后6小時(shí)黃金時(shí)間行手術(shù)。

3、手術(shù)方法---椎管減壓，硬脊膜切開減壓，脊髓切開減壓。5.高壓氧治療

改善缺氧免于病變壞死，保存脊髓白質(zhì)纖維，傷后數(shù)小時(shí)開始，一日兩次，連續(xù)三天，用2個(gè)大氣壓。6.藥物治療1、類固醇---可維持細(xì)胞膜血管壁完整，減少溶酶體釋放。沖擊療法:

（1）早期---傷后6小時(shí)內(nèi)開始。（2）靜脈給藥迅速達(dá)到有效濃度。（3）甲強(qiáng)龍（甲基強(qiáng)的松龍）15-30mg/Kg。（4）大劑量短期用藥3-5天即減量停藥。2、納洛酮---脊髓傷后釋放內(nèi)啡呔，它可阻止內(nèi)啡肽的脊髓血管調(diào)節(jié)功能喪失，改善血流，2mg/kg/h，靜滴持續(xù)4小時(shí)。

3、東莨菪堿—改善循環(huán)（微）0.3mg一次/3-4h，持續(xù)2-3天。

4、低右——擴(kuò)容、稀釋血液，改善微循環(huán)，減少缺血壞死。

5、利尿劑——脫水，減輕脊髓水腫，20%甘露醇250ml+速尿40mg，交替6小時(shí)/次。六、并發(fā)癥及治療1、排尿障礙▲持續(xù)引流。▲預(yù)防泌尿系感染?！螂子?xùn)練。圓錐以上損傷訓(xùn)練后75%能自行排尿，圓錐馬尾損傷低位排尿中樞破壞，經(jīng)一年或更長(zhǎng)訓(xùn)練，可能恢復(fù)為自律性膀