危重病人的鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療護(hù)士修改

危重病人鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療

昆明醫(yī)學(xué)院附屬二院SICU黃青青疼痛新概念

1995年JamesCampbell提出：疼痛作為生命體征的重要指標(biāo)，應(yīng)與血壓、脈搏、呼吸和溫度一起作為第五生命體征，臨床上應(yīng)引起足夠的重視。疼痛新概念

重視疼痛是有效治療的前提。危重病人的有效鎮(zhèn)痛可抑制應(yīng)激反應(yīng)，消除術(shù)后患者的肺部并發(fā)癥及減少心血管事件。疼痛對(duì)機(jī)體的影響調(diào)查發(fā)現(xiàn)，手術(shù)后約30-75%的病人有明顯疼痛，其中49%為中度疼痛，23%為重度疼痛，8%為極重度疼痛Warfield等發(fā)現(xiàn)，術(shù)前有57%的病人會(huì)因?yàn)閾?dān)心術(shù)后疼痛而憂慮，其中42%的病人憂慮的迫切程度甚至多于關(guān)注術(shù)后康復(fù)疼痛對(duì)機(jī)體的影響

心血管系統(tǒng)心肌做功增加心律失常、心絞痛心肌功能減退、甚至充血性心衰呼吸系統(tǒng)胸壁和膈肌運(yùn)動(dòng)受限、肺順應(yīng)性降低缺氧、二氧化碳潴留，V/Q比例異常肺不張，肺炎疼痛對(duì)機(jī)體的影響胃腸和泌尿系統(tǒng)括約肌張力增加、平滑肌張力降低惡心嘔吐、胃腸絞痛尿潴留內(nèi)分泌系統(tǒng)多種激素釋放分解代謝增強(qiáng)——脂肪、蛋白分解，高血糖鈉水潴留疼痛對(duì)機(jī)體的影響免疫系統(tǒng)淋巴細(xì)胞減少，白細(xì)胞增多，網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)抑制免疫功能減退凝血機(jī)制血小板黏附功能增強(qiáng)，纖溶機(jī)制減弱，激活凝血反應(yīng)血栓形成其他失眠、焦慮、恐懼、絕望鎮(zhèn)痛治療鎮(zhèn)痛藥物鎮(zhèn)痛方法疼痛的評(píng)估鎮(zhèn)痛管理鎮(zhèn)痛藥物的選擇？選擇鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥的原則醫(yī)生對(duì)該藥的熟悉程度；藥物的起效時(shí)間；藥物的不良反應(yīng)；藥物的消除半衰期；病人的特殊情況；以往臨床使用的證據(jù)?？紤]病人對(duì)鎮(zhèn)痛藥耐受性的個(gè)體差異

為每個(gè)病人制定治療計(jì)劃和鎮(zhèn)痛目標(biāo)

阿片類藥物

理想的阿片類藥物應(yīng)具有以下優(yōu)點(diǎn)：起效快，易調(diào)控，用量少，較少的代謝產(chǎn)物蓄積及費(fèi)用低廉。嗎啡

加拿大一項(xiàng)多中心ICU醫(yī)生的調(diào)查顯示；嗎啡是ICU鎮(zhèn)痛藥中的首選藥物（68%）,芬太尼第二位（32%）。

起效迅速，鎮(zhèn)痛效果切確?？煽匦詮?qiáng)。嗎啡

治療劑量的嗎啡對(duì)血容量正常病人的心血管系統(tǒng)一般無(wú)明顯影響。但是對(duì)低血容量病人則容易發(fā)生低血壓。大量嗎啡可引起組胺釋放，導(dǎo)致低血壓和其他副作用。嗎啡

嗎啡對(duì)呼吸的抑制作用主要是延髓呼吸中樞對(duì)二氧化碳反應(yīng)性降低，同時(shí)還降低頸動(dòng)脈和主動(dòng)脈體化學(xué)感受器對(duì)缺氧的反應(yīng)性，臨床表現(xiàn)為呼吸頻率減緩、潮氣量減少、分鐘通氣量下降。嗎啡的代謝

嗎啡的主要代謝產(chǎn)物通過(guò)腎臟排泄，在腎功能正常的患者，代謝時(shí)間是3-5小時(shí)，腎功能不全者代謝時(shí)間是50小時(shí)。

延時(shí)鎮(zhèn)靜及副作用加重。

嗎啡

嗎啡作用在延髓孤束核阿片受體可抑制咳嗽，使該藥常用在ICU鎮(zhèn)痛、機(jī)械通氣時(shí)病人的耐管及其他危重病人的綜合治療中。鎮(zhèn)痛時(shí)間平均時(shí)間48小時(shí)最長(zhǎng)泵注時(shí)間83小時(shí)副作用嘔吐共17例；嗜睡共64例；減量后恢復(fù)。呼吸頻率減慢30例；芬太尼

芬太尼具有強(qiáng)效鎮(zhèn)痛效應(yīng)，其鎮(zhèn)痛效價(jià)是嗎啡的100-180倍，靜脈注射后起效快，作用時(shí)間短，對(duì)循環(huán)的抑制較嗎啡輕?？焖凫o脈注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影響通氣。芬太尼

由于芬太尼在機(jī)體組織中廣泛分布，因此半衰期相對(duì)較長(zhǎng)。重復(fù)用藥后可導(dǎo)致明顯的蓄積和延時(shí)效應(yīng)。但腎功能衰竭對(duì)芬太尼的臨床藥理學(xué)無(wú)明顯影響，并不改變芬太尼在血中的清除。推薦意見(jiàn)

芬太尼是一個(gè)快速長(zhǎng)效鎮(zhèn)痛藥，適合用于短期急性疼痛病人。

C級(jí)瑞芬太尼新型、短效、代謝迅速、有選擇性、具有獨(dú)特的脂類結(jié)構(gòu)的阿片類u受體激動(dòng)劑。主要經(jīng)血液和組織中的非特異性酯酶代謝。其代謝產(chǎn)物僅有微弱的激動(dòng)作用。瑞芬太尼●瑞芬太尼起效迅速，起效時(shí)間約1分鐘，作用時(shí)間短，消除半衰期為3~10分鐘?！窠鼛啄陣?guó)外開(kāi)始用于ICU短時(shí)間鎮(zhèn)痛的病人，多采用持續(xù)輸注。長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用不會(huì)產(chǎn)生蓄積和恢復(fù)延遲RemifentanilVsfentanylforanalgesiabasedsedationtoprovidecomfortintheintensivecareunite.CritCare.2004feb;8(1):R1-R11.

Remifentanilvsmorphine

Thisrandomized，double-blindstudycomparedthesafetyandefficacyofRemifentanil（9ugmicro/kg/h）withmorphine（0.045mg/kg/hplusabolusdoseOf0.025mg/kg).onehundredandeightnineIntensiveCareUnitepatiwntswithNormalrenalfuntionormildrenalimpairmentrequiringmechanicalwereincludedinthisStudy.Suppllementaryinfusionofmidazolam(0.03mg/kg/h)wasgivewhenadditionsedationWasrequied

RemifentanilistherforeconsideredtobeeffectiveandwelltoletatedinICUpatients.Remifentanilvsmorphineforpatientsinintensivecareunitwhoneedshorttermmechanicalventilation.J-Med-Assoc-Thai.2002Sep;85Suppl3:848-857.Remifentanil

代謝產(chǎn)物經(jīng)腎排出，清除率不依賴于肝腎功能。在部分腎功不全病人的持續(xù)輸注中，沒(méi)有發(fā)生蓄積作用。對(duì)呼吸有抑制作用，但停藥后3-5分鐘恢復(fù)自主呼吸。5.KountchevJetal.RemifentanilVsfentanylforanalgesiabasedsedationtoprovidecomfortintheintensivecareunite.CritCare.2004feb;8(1):R1-R11.6.MastronardiPetal.RemifentanilinanesthesiaandintensivecareMinerva-Anestesiol2000May;66(5):417-423.7.KuhlenRetal.RemifentanilforAnalgesia-basesedation

inintensivecareunite.Crit-Care.2004Fed;8(1):13-14.RemifentanilvsFentanyl

一項(xiàng)雙盲、隨機(jī)、對(duì)照研究：病例152例，ICU機(jī)械通氣支持12-72小時(shí)。實(shí)驗(yàn)方法：瑞芬太尼組（N=77）:9ug/kg/h持續(xù)輸注；芬太尼組（N=75）：1.5ug/kg/h持續(xù)輸注；

達(dá)不到滿意鎮(zhèn)靜評(píng)分,追加0.5mg/kg/h丙泊芬結(jié)果

滿意鎮(zhèn)靜評(píng)分:瑞芬太尼:88.3%,芬太尼89.3%.

追加丙泊芬及量:瑞芬太尼:35%,芬太尼40%.

拔管時(shí)間:瑞芬太尼:1.1,芬太尼1.3.BerndMuellejas,AngelLopezetal.CriticalCareFeb2004,8(1)R1-R11.結(jié)論使用瑞芬太尼和芬太尼鎮(zhèn)痛，絕大部分病人不使用丙泊芬可以達(dá)到滿意的鎮(zhèn)靜；瑞芬太尼和芬太尼鎮(zhèn)痛，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；使用過(guò)程中，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)以免鎮(zhèn)靜過(guò)度。BerndMuellejas,AngelLopezetal.CriticalCareFeb2004,8(1)R1-R11.推薦意見(jiàn)

對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定病人，鎮(zhèn)痛應(yīng)首先考慮選擇嗎啡；對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和腎功不全病人，可考慮選擇芬太尼或瑞芬太尼。

B級(jí)推薦意見(jiàn)

瑞芬太尼是新的短效鎮(zhèn)痛藥，可用于短時(shí)間鎮(zhèn)痛或持續(xù)輸注的病人，也可用在肝腎功不全病人

C級(jí)

瑞芬太尼

瑞芬太尼同樣具有阿片類藥物的副作用，如呼吸抑制、肌強(qiáng)直、低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、皮膚瘙癢、惡心、嘔吐等。哌替啶

哌替啶反復(fù)使用后的成癮及藥物依賴均比嗎啡要弱。但大劑量使用時(shí)，可導(dǎo)致神經(jīng)興奮癥狀（如欣快、瞻妄、震顫、抽搐），腎功能障礙者發(fā)生率高，可能與代謝產(chǎn)物去甲哌替啶大量蓄積有關(guān)。哌替啶

哌替啶禁忌和單胺氧化酶抑制劑合用，兩藥聯(lián)合使用，可出現(xiàn)嚴(yán)重反應(yīng)甚至死亡。9.DanzigerLH,MartinSJ,BlumRA:Centralnervoussystemtoxucityassociatedwithmeperidineuseinhepaticdisease.Pharmacotherapy1994Mar-Apr:14(2):235-238.10.HangmeyerKO,MauroLS,MauroVF:Meperidine-relatedseizuresassociatedwithpatient-controlledanalgesiapumps.AnnPhar-macother1993Jan;27(1):29-32.注意

對(duì)所有實(shí)施鎮(zhèn)痛治療的患者，都必須根據(jù)療效和藥物延時(shí)效應(yīng)隨時(shí)調(diào)整劑量以達(dá)到滿意鎮(zhèn)痛的目的。幾種鎮(zhèn)痛藥的藥理學(xué)藥物相同鎮(zhèn)痛劑量IV半衰期代謝途徑活性代謝產(chǎn)物特殊副作用間斷用藥持續(xù)用藥（常用）嗎啡10mg3-7h糖化代謝有鎮(zhèn)靜延長(zhǎng)組織胺釋放0.01~0.5mg/kg

0.07-0.5mg/kg/hivq1-2h芬太尼200ug1.5~6h氧化無(wú)代謝產(chǎn)物,無(wú)蓄積大劑量時(shí)肌強(qiáng)直0.35~1.5ug/kg/hIVq0.5-1h0.7~10ug/kg/h度冷丁75~100mg3~4h脫甲基化和氫氧化有,神經(jīng)興奮避免MAOIs和SSRIs不推薦不推薦瑞芬太尼

3~10min血漿脂化酶無(wú)

0.6~15μg/kg/h

對(duì)乙基氨基酚

2h結(jié)合

出血,消化道和腎副作用325~650mgpoq4-6h避免>4g/天

鎮(zhèn)痛治療鎮(zhèn)痛藥物鎮(zhèn)痛方法疼痛的評(píng)估鎮(zhèn)痛管理鎮(zhèn)痛方法口服肌肉注射靜脈注射神經(jīng)阻斷病人自控鎮(zhèn)痛其他口服優(yōu)點(diǎn)：方便、易于接受，非常適合輕度疼痛的選擇治療。缺點(diǎn)：受胃腸功能的影響變異很大，難以篩選給藥劑量，起效慢，首過(guò)效應(yīng)較強(qiáng)，作用時(shí)間長(zhǎng)。適應(yīng)癥：門診手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛。常用藥物:NSAIDS,阿片類藥。肌肉注射傳統(tǒng)的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法。缺點(diǎn)：需反復(fù)注射，致病人疼痛、恐懼，鎮(zhèn)痛不及時(shí)，血藥濃度波動(dòng)大影響鎮(zhèn)痛效果。0血藥濃度過(guò)量中毒止痛疼痛h48肌肉注射經(jīng)典的定時(shí)、定量肌注止痛法忽視了病人的個(gè)體差異和病人不同時(shí)刻對(duì)不同止痛劑量的需求。靜脈注射分為：?jiǎn)未伍g斷靜脈注射、持續(xù)靜脈輸注單次間斷靜脈注射，起效迅速，但作用時(shí)間短，需反復(fù)給藥，血藥濃度不易維持恒定，鎮(zhèn)痛不足和鎮(zhèn)痛過(guò)度交替出現(xiàn)。靜脈注射持續(xù)靜脈輸注可減少血藥濃度波動(dòng)，鎮(zhèn)痛效果滿意。但該法仍忽視了病人的個(gè)體差異和病人不同時(shí)刻對(duì)不同止痛劑量的需求。過(guò)量中毒止痛疼痛血藥濃度椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛硬膜外腔鎮(zhèn)痛用藥量小、作用范圍局限、副作用較少?？梢杂行У鼐徑庑g(shù)后患者的內(nèi)臟痛以及軀體痛?？梢愿纳菩募⊙?、呼吸力學(xué)、胃腸功能常用藥物：小劑量阿片類藥與局麻藥聯(lián)合應(yīng)用為目前最常用的配方。病人自控鎮(zhèn)痛(PatientControlledAnalgesia,PCA)傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛方法忽視了病人的個(gè)體差異和病人不同時(shí)刻對(duì)不同止痛劑量的需求。不同患者使用藥物的變化范圍很大：哌替啶13-44mg/h，芬太尼30-100μg/h，嗎啡0.3-9mg/h。PCA遵循“按需止痛”的原則患者感覺(jué)疼痛時(shí)可自行通過(guò)由電腦控制的微量泵向體內(nèi)注射既定劑量的藥物減少了醫(yī)護(hù)人員操作，減輕了患者心理負(fù)擔(dān)。PCAPCA的專用設(shè)備——PCA泵多項(xiàng)指標(biāo)的設(shè)定藥物濃度在配制PCA的鎮(zhèn)痛溶液時(shí)，以其中一種藥物的劑量作為設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)，其單位為mg/ml或μg/ml。PCA多項(xiàng)指標(biāo)的設(shè)定負(fù)荷量指PCA開(kāi)始時(shí)首次用藥劑量，多由醫(yī)務(wù)人員給予。臨床椎管內(nèi)麻醉的術(shù)后患者，其術(shù)終所用麻醉藥亦可視為負(fù)荷量。

PCA多項(xiàng)指標(biāo)的設(shè)定單次給藥劑量或PCA劑量即患者每次按壓PCA泵所給的劑量如果在病人按壓后仍存在鎮(zhèn)痛不全，則增加25-50%

如果出現(xiàn)過(guò)度鎮(zhèn)靜，則減少25-50%PCA鎖定時(shí)間即兩次用藥的間隔時(shí)間。目的在于防止在前一次所用藥物完全起效之前重復(fù)用藥而造成過(guò)量中毒。時(shí)間長(zhǎng)短應(yīng)根據(jù)所用藥物的性質(zhì)和施用途徑而定。持續(xù)給藥或背景劑量可減少血藥濃度波動(dòng)，減輕患者的操作負(fù)擔(dān)，保證患者夜間良好的睡眠。PCA單位時(shí)間最大限量由于患者間個(gè)體差異較大，為防止反復(fù)用藥造成過(guò)量，PCA間期多以1h或4h為間隔限定最大單位時(shí)間的使用量。PCAPCA的給藥模式單純PCA

持續(xù)給藥+PCA

負(fù)荷劑量+持續(xù)劑量+PCA（簡(jiǎn)稱LCP）神經(jīng)阻滯+PCAPCA的臨床分類PCIAPCEAPCSAPCNA藥物濃度(mg/ml)單次劑量(mg)鎖定時(shí)間(min)嗎啡10.5-2.55-10哌替啶105-255-10芬太尼0.010.01-0.023-10舒芬太尼0.0020.002-0.0053-10阿芬太尼0.10.1-0.25-8丁丙諾菲0.030.03-0.18-20鎮(zhèn)痛新105-305-15阿片類藥物PCIA用藥方案其他經(jīng)皮芬太尼貼劑——多瑞吉該劑能持續(xù)釋放芬太尼進(jìn)入血循環(huán)達(dá)72小時(shí)，首次使用需經(jīng)6-12小時(shí)方可產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)。經(jīng)黏膜通透的阿片類給藥方法。鎮(zhèn)痛治療鎮(zhèn)痛藥物鎮(zhèn)痛方法疼痛的評(píng)估鎮(zhèn)痛管理疼痛評(píng)估病人疼痛的特點(diǎn)疼痛反應(yīng)的個(gè)體差異較大疼痛的感知受到多種因素的影響疼痛的期望值過(guò)去的疼痛經(jīng)驗(yàn)病人的情感狀態(tài)病人的認(rèn)知過(guò)程疼痛評(píng)估病人是自身疼痛的專家最可靠和有效的疼痛指標(biāo)是病人的自身報(bào)告鎮(zhèn)痛效果的評(píng)估語(yǔ)言評(píng)分法(Verbalratingscale,VRS)視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)數(shù)字評(píng)分法(Numericratingscale,NRS)：面部表情評(píng)分法：（FacesPainScale，F(xiàn)PS）術(shù)后疼痛評(píng)分法(Prince-Henry評(píng)分法)語(yǔ)言評(píng)分法(VRS)

按從疼痛最輕到最重的順序以0分（不痛）至10分（疼痛難忍）的分值來(lái)代表不同的疼痛程度，由病人自己選擇不同分值來(lái)量化疼痛程度。視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)用一條100mm的水平直線，兩端分別定為不疼到最疼。由被測(cè)試者在最接近自己疼痛程度的地方畫垂線標(biāo)記，以此量化其疼痛強(qiáng)度。VAS已被證實(shí)是一種評(píng)價(jià)老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法不痛疼痛難忍0100數(shù)字評(píng)分法(NRS)NRS是一個(gè)從0—10的點(diǎn)狀標(biāo)尺，0代表不疼，10代表疼痛難忍，由病人從上面選一個(gè)數(shù)字描述疼痛。其在評(píng)價(jià)老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已獲得證實(shí)。012345678910不疼疼,但可忍受疼痛難忍

面部表情評(píng)分法（FPS）

由六種面部表情及0-10分（或0-5分）構(gòu)成，程度從不痛到疼痛難忍。由病人選擇圖像或數(shù)字來(lái)反映最接近其疼痛的程度。FPS與VAS、NRS有很好的相關(guān)性，可重復(fù)性也較好。不疼有一點(diǎn)疼有點(diǎn)疼很疼疼痛劇烈疼痛難忍術(shù)后疼痛程度分級(jí)

Prince-Henry評(píng)分法，此法主要用于胸腹部手術(shù)后疼痛的測(cè)量。評(píng)分方法為：0分：咳嗽時(shí)無(wú)疼痛1分：咳嗽時(shí)才有疼痛發(fā)生2分：深呼吸時(shí)即有疼痛發(fā)生，安靜時(shí)無(wú)疼痛3分：靜息狀態(tài)下即有疼痛，但較輕，可忍受4分：靜息狀態(tài)下即有劇烈疼痛，難以忍受。

疼痛評(píng)估的局限性危重患者，常常不能表達(dá)疼痛的強(qiáng)度疼痛的表達(dá)依賴于患者和醫(yī)護(hù)人員之間的交流能力疼痛的行為（運(yùn)動(dòng)、面部表情和姿勢(shì)）和生理學(xué)（心率、血壓和呼吸頻率）評(píng)估

鎮(zhèn)痛治療鎮(zhèn)痛藥物鎮(zhèn)痛方法疼痛的評(píng)估鎮(zhèn)痛管理鎮(zhèn)痛的安全性問(wèn)題呼吸抑制：通常與阿片類鎮(zhèn)痛藥有關(guān)呼吸頻率減慢，潮氣量不變延遲性呼吸抑制（嗎啡、芬太尼）嗎啡可能使敏感病人發(fā)生支氣管痙攣快速靜脈注射芬太尼可引起胸腹壁肌肉僵硬鎮(zhèn)痛的安全性問(wèn)題呼吸抑制——防治加強(qiáng)監(jiān)測(cè)呼吸頻率、節(jié)律、幅度氧飽和度、潮氣量、呼氣末二氧化碳、血?dú)舛〞r(shí)評(píng)估，及時(shí)調(diào)整治療方案，避免發(fā)生不良事件處理：停藥、納洛酮、機(jī)械通氣鎮(zhèn)痛的安全性問(wèn)題低血壓阿片類鎮(zhèn)痛藥:一般不影響血壓在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、交感神經(jīng)張力升高的病人易引發(fā)低血壓在血容量正常的病人中，則是交感神經(jīng)受到抑制，迷走神經(jīng)介導(dǎo)的心動(dòng)過(guò)緩和組胺釋放的綜合結(jié)果心率減慢所導(dǎo)致鎮(zhèn)痛的安全性問(wèn)題低血壓局麻藥交感神經(jīng)阻滯過(guò)多阻滯平面高于T4，心交感神經(jīng)阻滯,心率減慢，負(fù)性心肌收縮力防治嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、心率、心律停藥、擴(kuò)容、阿托品、升壓藥鎮(zhèn)痛的安全性問(wèn)題神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥-----脊神經(jīng)損傷

脊神經(jīng)根機(jī)械性損傷：穿刺時(shí)、置管時(shí)、留置導(dǎo)管期間原有疾病的巧合：脊髓前動(dòng)脈畸形，脊髓占位性病變。脊髓缺血性損傷：長(zhǎng)時(shí)間或嚴(yán)重低血壓，手術(shù)損傷脊髓的供血血管，鎮(zhèn)痛藥中加入腎上腺素鎮(zhèn)痛的安全性問(wèn)題神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥-----脊神經(jīng)損傷脊神經(jīng)根局麻藥毒性反應(yīng)尤以大于0.25%布比卡因行術(shù)后持續(xù)鎮(zhèn)痛時(shí)較多見(jiàn)。雌激素水平增高可降低布比卡因的蛋白結(jié)合力。故女性患者發(fā)生率更高。國(guó)外多采用低濃度0.0625-0.125%布比卡因復(fù)合阿片類藥行術(shù)后持續(xù)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛的安全性問(wèn)題全脊麻導(dǎo)管過(guò)硬、發(fā)生移位，誤入蛛網(wǎng)膜下腔硬膜外腔感染

無(wú)菌操作，加強(qiáng)護(hù)理臨床資料鎮(zhèn)痛藥液配方0.1%布比卡因+5ug/ml芬太尼0.2%羅哌卡因+2ug/ml芬太尼泵注速度:2~4ml/hVAS評(píng)分病人的滿意度并發(fā)癥并發(fā)癥并發(fā)癥并發(fā)癥年齡≥60歲的患者，其低血壓及心動(dòng)過(guò)緩的發(fā)生率高于年齡＜60歲者腰段硬膜外鎮(zhèn)痛患者下肢乏力或麻木的發(fā)生率高于胸段硬膜外鎮(zhèn)痛患者女性患者惡心、嘔吐及皮膚瘙癢的發(fā)生率高于男性患者結(jié)論硬膜外持續(xù)輸注0.1%布比卡因+5ug/ml芬太尼或0.2%羅哌卡因+2ug/ml芬太尼用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，均可提供良好的鎮(zhèn)痛效果硬膜外鎮(zhèn)痛可引發(fā)各種并發(fā)癥并發(fā)癥的發(fā)生與藥物、年齡、穿刺部位及性別有關(guān)注意個(gè)體化用藥注意臨床監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理鎮(zhèn)痛應(yīng)當(dāng)注意的幾個(gè)問(wèn)題重視對(duì)病人的教育和心理指導(dǎo)鎮(zhèn)痛治療不是麻醉應(yīng)用多模式鎮(zhèn)痛或平衡鎮(zhèn)痛技術(shù)根據(jù)病人的個(gè)體需要,定時(shí)評(píng)估和調(diào)整鎮(zhèn)痛方案加強(qiáng)護(hù)理，防止感染，防止導(dǎo)管折斷。由專業(yè)人員進(jìn)行管理，監(jiān)測(cè)記錄生命體征指標(biāo)變化離開(kāi)監(jiān)測(cè)，鎮(zhèn)痛毫無(wú)安全可言。

疼痛治療的發(fā)展方向強(qiáng)調(diào)個(gè)體化疼痛治療重視綜合模式(multimodalfashion)的疼痛治療發(fā)揮平衡鎮(zhèn)痛(balancedanalgesia)的協(xié)同作用中樞鎮(zhèn)痛(opioids)減少外周刺激(NSAID’s)阻斷疼痛傳導(dǎo)通路(nerveblock)重視心理和行為學(xué)治療(emotionalandbehaviouraltherapy)及時(shí)調(diào)整治療方案，加強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛病人的心肺功能監(jiān)測(cè)

鎮(zhèn)靜前言ICU患者在整個(gè)支持治療中，如機(jī)械通氣、深靜脈穿刺、透析、康復(fù)治療等都會(huì)需要鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜的理由在ICU有50%以上的病人出現(xiàn)焦慮癥狀甚至出現(xiàn)精神紊亂在綜合ICU中，71%的病人至少發(fā)生過(guò)一次躁動(dòng)躁動(dòng)可見(jiàn)于所有年齡段的病人面臨問(wèn)題

?合適的鎮(zhèn)靜深度;

?鎮(zhèn)靜的時(shí)機(jī)；

?鎮(zhèn)靜的持續(xù)時(shí)間；

?如何停藥。

患者的預(yù)后帶來(lái)直接的影響。焦慮的原因

術(shù)后疼痛而鎮(zhèn)痛不充分各種引流管、監(jiān)測(cè)導(dǎo)管及監(jiān)測(cè)導(dǎo)線帶來(lái)的不適頻繁的刺激（生命體征的測(cè)量、翻身拍背、缺乏活動(dòng)、頻繁詢問(wèn)）焦慮的原因-持續(xù)的燈光和噪音（來(lái)自儀器的報(bào)警,設(shè)備及醫(yī)護(hù)人員）-缺乏家屬的關(guān)愛(ài)和對(duì)自身疾病的擔(dān)心等，導(dǎo)致不能入眠或睡眠受干擾躁動(dòng)的原因極度的焦慮、譫妄、藥物的副作用（戒斷反應(yīng)）及疼痛、內(nèi)環(huán)境紊亂（低血壓、低氧血癥）等并非所有焦慮的患者都有躁動(dòng)躁動(dòng)的有害影響-導(dǎo)致人機(jī)對(duì)抗-增加患者耗氧量-無(wú)意的拔除裝置和導(dǎo)管的危險(xiǎn)

鎮(zhèn)靜深度的評(píng)估主觀評(píng)估客觀評(píng)估主觀評(píng)估理想的鎮(zhèn)靜患者既可睡眠又很容易喚醒的狀態(tài)，以維持正常的睡眠蘇醒周期常用評(píng)估系統(tǒng)1974年Ramsay提出的鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng)目前臨床上使用最廣泛的系統(tǒng)鎮(zhèn)靜水平：Ramsay評(píng)分的分值通常在2～5分、2~4分、4~6分Ramsayscale分值定義描述1清醒

焦慮、躁動(dòng)或煩躁，或兩者都有2清醒

配合，有定向力。安靜3清醒

只對(duì)命令有反應(yīng)4睡眠

對(duì)眉間輕叩或大的聽(tīng)覺(jué)刺激有敏捷反應(yīng)5睡眠

對(duì)眉間輕叩或大的聽(tīng)覺(jué)刺激有遲鈍反應(yīng)6睡眠

對(duì)眉間輕叩或大的聽(tīng)覺(jué)刺激無(wú)反應(yīng)主觀評(píng)估Riker鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分（SAS）已證明其在成人危重病患者中的應(yīng)用可靠有效而肌肉活動(dòng)評(píng)分（MAAS）對(duì)危重病患者亦有很好的可靠性和有效性MotorActivityAssessmentScale(MAAS)分值定義描述0無(wú)反應(yīng)對(duì)惡性刺激無(wú)反應(yīng)1

只對(duì)惡性刺激反應(yīng)睜眼，抬眉，向刺激方向轉(zhuǎn)頭，惡性刺激時(shí)移動(dòng)肢體2

觸摸、叫名字有反應(yīng)睜眼，抬眉，向刺激方向轉(zhuǎn)頭，觸摸或大聲叫名字時(shí)移動(dòng)肢體3

鎮(zhèn)定配合無(wú)外界刺激就有活動(dòng)，有目的的整理床單或衣服聽(tīng)從命令MotorActivityAssessmentScale(MAAS)分值定義描述4煩躁配合無(wú)外界刺激就有活動(dòng)，擺弄床單或插管，暴露自己，聽(tīng)從命令5躁動(dòng)無(wú)外界刺激就有活動(dòng)，試圖坐起或向床外伸出肢體，不一致性的聽(tīng)從命令6危險(xiǎn)躁動(dòng)

無(wú)外界刺激就有活動(dòng)，不配合，拉扯氣管插管及導(dǎo)管，翻來(lái)覆去，襲擊醫(yī)護(hù)人員，試圖爬出床欄，不能按指令安靜鎮(zhèn)靜水平的確定取決于病人的急性疾病過(guò)程兼顧所有治療及支持干預(yù)的需要考慮個(gè)體間的差異理想的鎮(zhèn)靜水平應(yīng)于治療開(kāi)始時(shí)即明確，并在治療過(guò)程中經(jīng)常評(píng)估，指導(dǎo)用藥調(diào)整，達(dá)治療目標(biāo)

常用的鎮(zhèn)靜藥物

起效快，半衰期短，無(wú)蓄積；對(duì)呼吸循環(huán)抑制小；不依賴肝腎功能代謝；抗焦慮與遺忘作用；停藥后能迅速恢復(fù)；價(jià)格低廉等。尚無(wú)任何藥物能符合以上所有要求。理想的鎮(zhèn)靜

對(duì)接受鎮(zhèn)靜治療的病人，應(yīng)提倡實(shí)施每日喚醒計(jì)劃。(A級(jí))

鎮(zhèn)靜藥的選擇-使用最多的鎮(zhèn)靜藥咪唑安定（咪達(dá)唑侖，Midazolam）異丙酚（Propofol）洛拉酮（勞拉西泮，氯羥安定)，咪唑安定

咪唑安定是相對(duì)水溶性最強(qiáng)的藥物。其作用強(qiáng)度是安定的3~6倍，其血漿清除率高于安定和氯羥安定，故其起效快，持續(xù)時(shí)間短，清醒相對(duì)較快，適用于治療急性躁動(dòng)和短期鎮(zhèn)靜的病人。咪唑安定

咪唑安定長(zhǎng)時(shí)間用藥后會(huì)有蓄積和鎮(zhèn)靜效果的延長(zhǎng)，在腎衰病人尤為明顯；部分病人還可產(chǎn)生耐受現(xiàn)象。.McCollamJS,O’NeilMG,NorcrossED,etal:Continuousinfusionsoflorazepam,midazolam,andpropofolforsedationofthecriticallyillsurgerytraumapatient:aprospective,randomizedcomparison.CritCareMed,1999;27(11):2454-2458

ChamorroC,De-LatorreFJ,MonteroA,etal:Comparativestudyofpropofolversusmidazolaminthesedationofcriticallyillpatients:resultsofaprospective,randomized,multicentertrial.CritCareMed,1996;24(6):932-939咪唑安定

咪唑安定應(yīng)用于鎮(zhèn)靜>72h者，可能延長(zhǎng)蘇醒和拔管時(shí)間。

Barrientos-VegaR,Sanchez-SoriaMM,Morales-GarciaC,etal:Prolongedsedationofcriticallyillpatientswithmidazolamorpropofol:impactonweaningandcosts.CritCareMed,1997;25(1):33-40安定

安定單次給藥有起效快，蘇醒快的特點(diǎn)，可用于急性躁動(dòng)病人的治療。但其代謝產(chǎn)物去甲安定和去甲羥安定均有類似安定的藥理活性，且半衰期長(zhǎng)。因此反復(fù)用藥可致蓄積而使鎮(zhèn)靜作用延長(zhǎng)。安定

長(zhǎng)時(shí)間使用其溶劑乙二醇,丙二醇對(duì)腎小管有毒性作用.丙泊酚

丙泊酚是一種廣泛使用的靜脈鎮(zhèn)靜藥物；特點(diǎn)是起效快，作用時(shí)間短，撤藥后迅速清醒，鎮(zhèn)靜時(shí)血藥濃度下降不到50%通常即可蘇醒。丙泊酚亦可產(chǎn)生遺忘作用和抗驚厥作用。MckeageK,PerryCM:propofol:areviewofitsuseinintensivecaresedationofadults.CNSDrugs,2003;17(4):235-27241.VeselisRA,ReinselRA,Feshche