非酒精性脂肪性肝病的護理干預

非酒精性脂肪性

肝病的治療及護理干預基本概念非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是指除外酒精和其他明確的損肝因素所致的，以彌漫性肝細胞大泡性脂肪變?yōu)橹饕卣鞯呐R床病理綜合征。-------------《非酒精性脂肪性肝病診療指南》(2006年2月修訂)

中華醫(yī)學會肝臟病學分會脂肪肝和酒精性肝病學組的專家共識基本概念酒精性脂肪性肝病（AFLD）非酒精性脂肪性肝病（NAFLD)非酒精性脂肪肝(NAFL)NASH

肝硬化脂肪變脂肪變炎癥肝細胞損傷纖維化+/-纖維化脂肪變+/-炎癥+/-20-30%2-5%Choudhury,etal.2004正常肝臟含脂量2%～4%，當肝細胞內脂質蓄積超過肝濕重的5%，稱為脂肪肝

酒精性脂肪性肝?。ˋFLD）NonalcoholicFattyLiverDisease(NAFLD)NonAlcoholicSteatoHepatitis(NASH)CirrhosisHCCABENIGNFORM

OFLIVERDISEASE?FromNAFLDstoProgressiveHepaticFibrosis(Thetwo-hithypothesis)DayC.P.,andJamesO.F.W.,Gastroenterology1998;114:842-845HEPATICLIPIDACCUMULATION

FATTYLIVER“FIRSTHIT”Increasedlipidperoxidation,cytokines,insulinresistance,geneticfactors,iron?

DirectFibrogenesisHepatocytedamageInflammationFibrogenesisNASH-CIRRHOSIS“SECONDHIT”NASH胰島素抵抗

氧應激

脂質沉積

脂質過氧化

細胞因子

遺傳

環(huán)境?

鐵沉積

?

15-50%FIBROSISORCIRRHOSISATPRESENTATION

全球肝臟疾病流行的地域差異WilliamsR.Hepatology

2006;44:521-526脂肪性肝病的危害

上海市成人脂肪肝的患病率及其病因分布總體患病率17%

男性19%女性15%

非酒精性15%酒精性0.8%其他1.2%FanJG,etal.JHepatol2005;43:508–514非酒精性88%酒精性其他上海市成人代謝紊亂與脂肪肝的關系肥胖癥522(78.97)809(32.18)562.887<0.0001腹型肥胖474(71.71)662(26.33)468.867<0.0001IFG81(12.25)190(7.56)14.783<0.001IGT25(3.78)25(0.99)26.233<0.0001DM215(32.53)297(11.81)165.960<0.0001血脂紊亂467(57.19)999(39.74)48.751<0.0001高血壓病464(70.20)1071(42.60)159.547<0.0001指標脂肪肝n=661(%)對照n=2514(%)T-valuep-valueFanJG,etal.JHepatol2005;43:508-14Non-alcoholicsteatohepatitis

(primary)原發(fā)Non-alcoholicsteatohepatitis(secondary)繼發(fā)Metabolicsyndrome代謝綜合征Centralobesity中心型肥胖Insulinresistance胰島素抵抗Hypertriglyceridemia高甘油三酯血癥TotalLowhigh-densitylipoproteinCholesterold高密度脂蛋白降低Hyperglycemia高血糖Hypertension高血壓Others其他Nutrition營養(yǎng)

Rapidweightloss過快減重Totalparenteralnutrition胃腸外營養(yǎng)Gastrointestinalsurgery胃腸道手術

JejunoilealbypassOthers其他Drugs/environmentaltoxins毒素

Tamoxifen

AmiodaronePetrochemicalexposureOthers發(fā)病危險因素NAFLD的影像學診斷方法：B超、CT平掃，必要時加做MRI、DSA、MRS等檢查

優(yōu)點：判斷體內脂肪分布類型和脂肪肝的有無及其程度，反映肝內脂肪分布類型，提示是否存在肝硬化、肝占位、膽道病變缺點：存在假陽性和假陰性，不能區(qū)分單純性脂肪肝和脂肪性肝炎，難以檢出小于33%的肝細胞脂肪變注意：需與肝硬化、彌漫性肝癌、血色病、糖原累及病、血吸蟲病等慢性肝病相鑒別NAFLD的實驗室診斷判斷脂肪肝是否合并肝損及其可能病因GGT、MCV、AST/ALT、ASTm、dTF，HBV、HCV感染標志明確NAFLD的具體病因及其伴隨疾病的嚴重程度血糖、血脂、尿酸、血常規(guī)、鐵蛋白、胰島素抵抗指數有助于區(qū)分NAFLD的類型及其嚴重程度根據有無肝功能損害和血清纖維化指標改變，初步反映

NAFLD是單純性脂肪肝還是NASH，以及是否合并肝纖維化

根據有無TB↑、PT延長、A↓，判斷NAFLD肝功能代償程度、亞急性NASH或失償期肝硬化/肝癌？NAFLD的診斷依據每周飲酒折含乙醇量<140g（女性<70g/wk)；除外藥物、毒物、感染、或其他可識別的外源性因素導致的脂肪性肝??；肝臟影像學表現(xiàn)符合彌漫性脂肪肝的影像學診斷標準；代謝紊亂的患者存在無其他原因可解釋的肝酶異常(血清ALT和GGT輕至中度升高3-6月以上)；肝活檢組織學改變符合脂肪性肝病的病理學診斷標準；存在體重增長迅速、內臟性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊亂、高血壓病等危險因素。影響NAFLD預后的主要因素

與酒精性脂肪肝不同，單純性非酒精性脂肪肝患者肝脂肪變程度與其遠期預后無關然而，眾多研究顯示NAFLD患者遠期死亡率顯著高于同期年齡和性別配對的普通成人NAFLD可使50歲以下患者壽命縮短4歲，50歲以上者縮短10歲Gut2004;53:750-55?NAFLD的治療

控制體重、減少腰圍改善胰島素抵抗，降低血糖調整血脂紊亂降低血壓血管緊張素2受體拮抗劑氯沙坦改善血粘度，降低尿酸？抗炎（PTX）、抗血小板(玻立維、阿斯匹林)？減肥藥肝細胞保護劑和抗氧化劑其他藥物隨著肥胖以及與之相關的胰島素抵抗的發(fā)病率不斷上升，非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）逐漸成為發(fā)達地區(qū)常見的肝病之一其中NAFLD中的非酒精性脂肪性肝炎（NASH），有10%的患者在10年后會進展到肝硬化，雖然這個比例相對來說比較小，但是考慮到整個NAFLD人群的龐大，也會給社會造成沉重的負擔而且，NAFLD似乎還對其他肝病有一定影響，而且是惡性腫瘤的一個高危因素所以目前NAFLD的治療策略受到了廣泛關注什么樣的患者需要治療?

什么時候是治療的終點？

重點關注的是那些出現(xiàn)肝細胞氣球樣變以及不同程度纖維化需要治療的患者，如NASH與3、4型的NAFLD治療的終點，認為肝活檢仍是明確診斷和評估治療效果的金標準（肝活檢組織要求長度>2-2.5cm，寬度約1.5-1.7mm）替代的指標，例如人體測量的指標（也包括了一些反映機體生理狀態(tài)的指標）；肝臟脂肪含量檢測；反映肝纖維化的指標；反映凋亡的指標（可能最好的指標為細胞角蛋白-18）；胰島素抵抗與常規(guī)激素水平檢測如脂連素與損傷的繼發(fā)性調節(jié)因素如TNF與TGF等ALT、AST與γ-GTP等是最簡單的檢測指標，但是它們作為監(jiān)測指標的合理性還有待確認目前已經有一些有限的數據證實通過干預得到的肝組織學改善與AST和ALT的水平的變化存在一定關聯(lián)。但是我們還要研究這些參數與發(fā)病率和死亡率的關系。雖然這些工作可能需要多年的時間才能完成，但是應該作為我們努力的一個方向運動與控制飲食以減輕體重是治療的基礎數項研究已經證實，體重減輕8-10kg可以減輕脂肪肝有趣的是，在減肥過程中肝臟是最先減掉脂肪的部位之一脂肪的蓄積在疾病的發(fā)生中占中心地位，因此減少脂肪的蓄積有可能會降低纖維化進展以及肝臟相關死亡的風險，但是這種觀點并沒有被確切證明至少有一項對照試驗表明，在控制飲食/運動的患者中，肝臟的組織學得到改善但是如果控制飲食和運動之后，沒有體重減輕呢？關于這方面的研究如確定運動的最佳頻率、強度與持續(xù)時間等正在進行一些輔助體重控制藥物如奧利司他等似乎有效，但是會增加治療成本，并且缺乏充分的對照數據內生大麻素系統(tǒng)（endocannabiniod）阻滯劑，似乎可以通過減輕體重以及對于肝臟和細胞能量代謝的直接作用來發(fā)揮作用；目前有一項關于這種藥物的大型多中心的臨床實驗正在進行肥胖手術治療（bariatricsurgery）似乎有效，但是會增加治療成本，有一定適應征與死亡率藥物治療如果患者出現(xiàn)了纖維化的確切證據，那么應該考慮應用，尤其是在控制飲食與運動效果不好的情況下治療脂肪肝的藥物研究有很多，但是大多數研究都缺乏嚴格的設計而且無法得出確定的結論在這些被研究的藥物中，熊去氧膽酸（UDCA）被證實效果與安慰劑無明顯差別；在一項小的安慰劑對照的研究中表明，UDCA加上維生素E卻取得了良好的效果。但是這個聯(lián)合方案需要進一步確認甜菜堿（Betaine）是一種甲基供體，在一項安慰劑對照試驗中證實，療效甚至低于安慰劑三甲雙酮（Trimertazidine）是一種治療心衰的藥物，在一項小型的對照試驗中被證實有一定應用前景，但是需要進一步確認在胰島素增敏劑當中，二甲雙胍的研究結論存在很大的差異，以個人觀點來看，這種藥物在成人患者中單獨應用前景不佳噻唑烷二酮類（包括PPAR受體激動劑）研究最廣泛。隨機對照的臨床研究證實，這些藥物可以減少肝臟脂肪，改善肝臟組織學同時增加脂連素含量。但是這些藥物會增加體脂，部分藥物會導致脂蛋白代謝異常，增加心血管疾病的危險。但是我們對于曲格列酮（Troglitazone）的研究表明體重增加的副作用是可以避免的，雖然需要加大運動與控制飲食的幅度降脂藥物的應用最后，在NASH的治療中的一個普遍的問題是降脂藥物的應用雖然他們對于心血管以及NASH的組織學可能有好處，但是仍存在肝臟損傷的副作用另外這些藥物效果可能存在種族差異，將來會是研究的一個熱點領域總之，對于NAFLD（包括NASH）來說，運動與控制飲食是最基礎的治療性干預手段雖然AST、ALT與人體測量指標作為治療監(jiān)測指標并不完善，但是似乎可以大致平行地反應肝臟組織學的改善的情況如果保守治療效果不理想，可以考慮采用藥物治療，尤其是對于存在重度纖維化的患者但是除了UDCA+維生素E以及噻唑烷二酮類的藥物還有一點應用前景外，目前還沒有藥物被證明對于NAFLD有效這些治療方法以及控制飲食結果等方法還有待進一步的驗證消耗，轉運脂肪

保肝

改善血脂

腺苷甲硫氨酸甜菜堿

甘草酸二胺谷胱甘肽硫普羅寧熊去氧膽酸水飛薊素多烯磷脂酰膽堿改善血液流變學NAFLD治療目標：保肝、預防和減輕動脈硬化和冠心病護理干預去除病因----糾正潛在的危險因素；控制飲食----避免加重肝臟負擔；調整肝臟的脂肪代謝----藥物；合理的體育鍛煉；肝移植治療終末期肝病。NAFLD的治療基石：飲食+運動（護理干預從此兩方面入手）NAFLD可以治愈嗎?如果未能及時治療，任其發(fā)展，由單純性脂肪肝----脂肪性肝炎---肝硬化，則病變就不再可逆，即使積極治療也很難使肝臟病變恢復正常。所以，脂肪肝的早期發(fā)現(xiàn)、及時有效治療對改善預后、阻止慢性肝病進展十分重要。

去除病因

-----糾正潛在的危險因素

是治療脂肪肝的關鍵，肥胖性脂肪肝患者體重漸減(0.45-0.9kg/wk,半年內下降10％），血清轉氨酶多能恢復正常伴肝脂肪變逆轉，部分患者肝內炎癥和纖維化改善。對于肥胖患者，減肥是單純性脂肪肝唯一有效的治療選擇，減肥還可改善胰島素抵抗，降低血脂、血糖及血壓，減少心腦血管事件的發(fā)生。什么時間減肥效果比較好由于大多數脂肪肝患者需要參加日常工作及學習，所以應當注意利用平時時間，如盡量騎自行車上下班，如果乘坐公交車，可以提前一站下車，步行到單位，并盡量少乘電梯，參加規(guī)律運動時盡量選擇在餐后1小時。據研究，同樣的運動項目，運動強度，下午或晚上鍛煉要比上午鍛煉多消耗20%的能量，所以，運動鍛煉時間最好選擇在下午或晚上，有資料顯示，晚飯后45分鐘，此時熱量消耗大，加以運動，減肥效果會更好。肥胖的判斷方法1.體脂含量、皮褶厚度測定（特定儀器、復雜）2.估算法①標準體重法標準體重＝〔身高（cm）-100〕×０.９或身高－１０５（ｃｍ）

＞２０％超重，＞３０％輕度肥胖，＞４０％中度肥胖，＞５０％重度肥胖②體重指數法（ＢＭＩ）ＢＭＩ＝〔體重（ｋｇ）／身高２（ｍ２）〕健康成年人男性：ＢＭＩ≤２４女性：ＢＭＩ≤２６２５～２９為超重，≥３０為肥胖肥胖的判斷方法③腰髖比（ＷＨＲ）腰部直徑指第１２肋骨下緣水平測量的周徑，髖周徑指臀部最大周徑。ＷＨＲ＞0.７２為肥胖，若男性ＷＨＲ＞1.0，女性ＷＨＲ＞０.９則肥胖帶來的并發(fā)癥較明顯。

（以上的測量方法中ＢＭＩ因為簡單易行應用較多，ＢＭＩ主要反映全身的脂肪量，但是目前研究發(fā)現(xiàn)脂肪的分布與高血壓、２型糖尿病及胰島素抵抗關系密切，ＷＨＲ被認為是測量腹型肥胖的較好的方法。）常見減肥食品蔬菜類：苦瓜、冬瓜、南瓜、絲瓜、蘿卜、空心菜、雪里蕻、大白菜、小白菜、芹菜、菠菜、莧菜、

卷心菜、萵苣、竹筍、豇豆、扁豆、豆芽、

茭白、茼蒿、番茄、辣椒、薺菜、姜、海帶、紫菜等糧豆類：麥麩皮、綠豆、赤小豆、黃豆、玉米、面筋、豆腐果品類：桃子、梨、蘋果、西瓜、菠蘿、木瓜、芒果、

楊梅、杏、山楂、柿子等其他類：醋、茶、木耳、蘑菇、海參、田螺、黃鱔。

調整飲食是脂肪肝治療的重要環(huán)節(jié)，平衡膳食是脂肪肝治療的基本措施。飲食中的蛋白質、脂肪、碳水化合物與肝臟脂質代謝密切相關。這三大物質的攝入對脂肪肝的發(fā)展和轉歸有重要影響。脂肪肝患者應以低脂肪，適量碳水化合物，高蛋白并富含維生素，微量元素及各種氨基酸的平衡飲食為主，確保機體正常生長發(fā)育和維持正常的體力活動需要的同時，最大限度地控制總熱量，減輕體重，控制血糖，減少和根除脂肪在肝內沉積。制定不同的飲食營養(yǎng)原則和飲食方案，就可獲得某些藥物所不可及的效果。飲食治療原則（一）1.合理控制熱能一般成年肥胖患者：每月減重0.5~1kg，每天應消耗熱量125~250kcａｌ中度肥胖：每月減重0.5~1kg，每天消耗550~1100kcal熱量2.限制脂肪脂肪過多可使熱量攝入過多,但脂肪過少易饑,25%~30%為宜。3.限制糖類飽腹感低，可增進食欲，單糖攝入后更易以脂肪形式沉積，所以如蔗糖、麥芽糖、果糖及蜜餞、甜點應盡量少吃或不吃，糖類供能占全天總熱量40~55%為宜。但食物纖維應>12g/d4.足夠的維生素及礦物質5.限制食鹽及嘌呤

食鹽可增進食欲，增加飲水，3~6g/d;嘌呤可增加食欲，但多量可加重肝腎負擔，故應限制心、肝、腎等食物的攝入量飲食治療原則（二）采用合適的烹飪方法，如蒸煮、燒、汆、烤優(yōu)于煎、炸另外在限制熱能攝入時應注意：

治療前飲食熱能的水平肥胖處于上升或平衡階段兒童應注意對生長發(fā)育的影響老人應考慮多系統(tǒng)合并癥常見食品營養(yǎng)素含量及熱量食品每100g所含熱量蛋白質脂肪糖類（kcal）（g）（g）（g）人奶671.518.56.9牛奶693.34.05.0羊奶693.84.14.3雞蛋17014.711.61.6鱔魚8217.21.20.6兔肉8921.20.40.2豬肉580157牛肉172202.5羊肉307183.9雞肉1112014脂肪肝患者少吃動物脂肪、骨髓、黃油、內臟等，可選擇魚類、瘦肉、雞蛋、兔肉、豆制品、牛奶等；蔬菜宜選用富含維生素、粗纖維的新鮮蔬菜，如白菜、芹菜、蘿卜等；水果選含鉀和維生素高的，如香蕉、西瓜、山楂、柑橘、蘋果、梨等；宜食用有降脂作用的海帶、海蟄、海參、海藻等；注意食物加工方法，食用油應選植物油，每日植物油的總量不超過20克,少吃動物油;忌食煎炸食品。少食鹽,食鹽量控制在3～5g/d，有高血壓病的患者食鹽量控制在1～2g/d；注意飲食定量，不暴飲暴食。單純飲食治療的缺陷

觀察指標單純控制飲食運動結合限制與減少熱能膳食熱能心血管及呼吸機能↓↑營養(yǎng)缺乏情況易發(fā)生一般不會發(fā)生肌肉體重丟失的百分比高增加或保持HDL-C水平↓↑體脂丟失的百分比小丟失的百分比高胰島素敏感度？改善生熱作用減少增加或不變生理及精神狀態(tài)壓力大，神經性厭食改善體力下降，無氧工作能力降低肌肉韌帶力量改善副作用可發(fā)生代謝紊亂耐久力↑伸屈力↑減體重計劃不易堅持，效果不持久易堅持及執(zhí)行運動對脂類代謝的影響運動使人體兒茶酚胺及腎上腺素分泌增加，胰島素分泌減少，使甘油三酯酶、細胞色素C氧化酶、檸檬酸合成酶活性升高，脂肪分解加速。使脂肪組織中游離脂肪酸動員并在肌肉中氧化利用并清除。持續(xù)運動1小時后血漿中甘油三酯在24小時顯著下降，且與運動強度及持續(xù)時間有關。HDL-C在耐力型運動員體內明顯高于常人。運動對人體的影響增加心肺適應性，減少心血管病危險因素增加熱量消耗增強自我有效感及舒適感運動對能量代謝的影響1.增加基礎代謝率

乳酸及脂肪酸的氧化、體內糖原儲備的恢復、運動引起的內分泌的變化及體溫升高導致運動后基礎代謝率比不運動時增加8~10%2.對熱能消耗的影響

快步走每小時可消耗1.26×103千焦熱量，若每周減重0.45kg，則要消耗14.6×103千焦熱量，故應每日快走約2小時。3.對身體成分的影響

長期規(guī)律運動使人體肌肉體重成分增加運動療法的實施

——運動處方運動方式運動強度運動持續(xù)時間運動實施時間帶運動實施的頻率運動時的注意事項運動方式的選擇有氧運動應作為減重的首選運動方式，可以改善心、肺功能，增加心肺耐力。

有氧運動指人體運動時氧供充足，夠運動時消耗所需的運動方式，通常是運動時心率達到70%~80%最大心率。最大心率=170－年齡。有氧運動特點：強度低、有節(jié)奏、不中斷、持續(xù)時間長。常用有氧運動類型

慢跑、快走、騎車、打球、跳舞、跳繩、游泳、做操、爬山、瑜伽、太極等運動強度太強太弱都不利于很好的發(fā)揮其積極有利的輔助治療作用，一般要求在鍛煉后只有輕度疲勞感，而精神狀態(tài)良好，不影響正常的食欲和睡眠為宜。運動時每分鐘耗氧量占最大耗氧量的百分比是衡量運動強度的常用指標，由于心率與耗氧率有較好的相關性，實際應用中常常用心率表示運動強度，當以心率來表示運動強度時，運動的目標心率稱為靶心率。靶心率=（220－年齡）×60%~70%

靶心率=安靜心率+安靜心率×50%~70%

靶心率=170－年齡（適用于正常人）運動持續(xù)時間在運動時間上一般來講，有氧鍛煉每次需要持續(xù)20分鐘以上為宜，因為人體在運動20分鐘后才開始轉化為脂肪供能，并且隨運動時間的延長，脂肪氧化供能也會越大，其達到的效果也會越理想，但也不是無限制的運動，建議最好不要超過120分鐘為宜。專家建議：在鍛煉時間上最好在下午4時后或晚上進行，可相對提高鍛煉效果。運動持續(xù)時間有恒、有序、有度

例如步行可從5000步/日漸增至7000~10000步/日或遵循“3、5、7”原則，即每日3000米（30分鐘內），每周5次，每次步行后脈搏與年齡之和為170。每次運動時間合理安排

一般為準備活動5--10分鐘，運動訓練至靶心率后的時間應超過20分鐘，最后是整理活動5~10分鐘實施的時間帶一般1~2小時運動最為有效