結(jié)締組織病和風(fēng)濕性疾病

第九篇結(jié)締組織病和風(fēng)濕性疾病

第三章系統(tǒng)性紅斑狼瘡

(SystemicLupusErythematosus,SLE)內(nèi)科教研室1精選ppt課時安排：2節(jié)教學(xué)課型：理論課教學(xué)目的要求：

掌握:掌握SLE的臨床表現(xiàn)、診斷標準和鑒別診斷及其防治措施熟悉:熟悉SLE的免疫學(xué)檢查2精選ppt教學(xué)重點與教學(xué)難點

重點:

SLE的臨床表現(xiàn)、診斷標準

難點:SLE的免疫學(xué)檢查及發(fā)病機制教學(xué)方法：課堂講授、結(jié)合臨床病案討論教學(xué)手段：多媒體教學(xué)3精選ppt講授主要內(nèi)容概述病因發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)實驗室和其他檢查診斷標準鑒別診斷治療4精選ppt

SLE是表現(xiàn)有多系統(tǒng)損害癥狀的慢性系統(tǒng)性自身免疫病SLE患者血清具有以抗核抗體為主的多種自身抗體以病情緩解和急性發(fā)作交替為特點SLE好發(fā)于20～40歲的育齡女性概述5精選ppt

確切病因未明，與多種因素有關(guān)1.遺傳：部分患者親屬中SLE的發(fā)病率高易感基因：如HLA-II類的DR2，DR3頻率異常，并與自身抗體種類和癥狀有關(guān)；DR4減少SLE與狼瘡腎炎的易感性等病因6精選ppt2.環(huán)境因素：日光、紫外線、藥物、微生物病原體等3.雌激素：發(fā)病在更年期前女性多，男:女=1:97精選ppt發(fā)病機制易感者紫外線病原體免疫耐受性減弱Th免疫異常T細胞和NK細胞功能失調(diào)，B細胞持續(xù)活化多種致病性自身抗體致病性免疫復(fù)合物血細胞和組織損傷8精選ppt病理主要病理改變?yōu)檠装Y反應(yīng)和血管異常中小血管:免疫復(fù)合物沉積,抗體直接侵襲管壁炎癥和壞死，繼發(fā)組織缺血和功能障礙9精選ppt受損器官的特征性改變

(1)蘇木紫小體

(2)“洋蔥皮樣”病變10精選ppt臨床表現(xiàn)

1、全身癥狀：發(fā)熱、疲倦、體重下降等2、皮膚黏膜：80％患者在病程中出現(xiàn)皮疹頰部蝶形紅斑，最具特征性盤狀紅斑指掌部或甲周紅斑蝶形紅斑掌部紅斑11精選ppt網(wǎng)狀青斑雷諾現(xiàn)象光過敏網(wǎng)狀青斑口腔無痛性潰瘍脫發(fā)雷諾現(xiàn)象12精選ppt

與SLE相關(guān)的特殊皮膚類型：①亞急性皮膚型紅斑狼瘡(SCLE)

皮疹廣泛，位于暴露部位，病變淺表，呈對稱性,有時可形成皰狀或大皰狀，愈合不留瘢痕②深層脂膜炎型較少見，累及真皮深層及皮下脂肪層,不累及表皮，表現(xiàn)為皮下結(jié)節(jié)13精選ppt3、漿膜炎：胸腔積液、心包積液4、肌肉骨骼關(guān)節(jié)痛、紅腫，股骨頭壞死肌痛，肌炎5、狼瘡腎炎（lupusnephritis,LN)

約75％患者有LN的臨床表現(xiàn)，尿異常、氮質(zhì)血癥、腎性高血壓、尿毒癥表現(xiàn)為慢性腎炎型、腎病綜合征型，偶可為急進性腎炎型14精選ppt6、心血管心包炎，心肌損害，心瓣膜病，周圍血管病變可有氣促、心前區(qū)不適、心律失常，心力衰竭

7、肺35%患者有雙側(cè)中小量胸腔積液狼瘡性肺炎，肺間質(zhì)性病變，肺動脈高壓15精選ppt8、神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)精神狼瘡（NP）提示SLE病情活動病變累及腦表現(xiàn)頭痛、嘔吐、偏癱、癲癇、意識障礙;

幻覺、妄想、猜疑等精神障礙癥狀脊髓、周圍神經(jīng)均可受累16精選ppt9、消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)癥狀與腸壁和腸系膜的血管炎有關(guān)約30%患者有食欲不振、腹痛、嘔吐、腹瀉、腹水等約40％患者血清轉(zhuǎn)氨酶升高，少數(shù)并發(fā)急腹癥，如胰腺炎、腸壞死、腸梗阻17精選ppt10、血液系統(tǒng)貧血：見于60%的活動期SLE，10%為AIHA，Coombs試驗陽性白細胞減少：40%患者，抗中性粒細胞胞漿抗體可能陽性血小板減少：20%患者，抗血小板抗體陽性輕～中度淋巴結(jié)腫大：20%患者，病理示淋巴組織反應(yīng)性增生，少數(shù)為壞死性淋巴結(jié)炎脾大：15%患者18精選ppt抗磷脂綜合征(APS)

臨床表現(xiàn)為動脈和（或）靜脈血栓形成，習(xí)慣性自發(fā)性流產(chǎn)，血小板減少，血清抗磷脂抗體陽性

APS出現(xiàn)在SLE者為繼發(fā)性APS19精選ppt干燥綜合征（SS）

SS主要累及外分泌腺體的慢性自身免疫性炎癥，分為原發(fā)性和繼發(fā)性約30%的SLE患者有繼發(fā)性SS，表現(xiàn)為口、眼干燥，腮腺腫大，抗SSA（+），抗SSB（+）20精選ppt實驗室和其他檢查血常規(guī)異常尿常規(guī)異常：血尿、蛋白尿、管型尿等血生化指標異常：白蛋白，球蛋白，嚴重腎損害者尿素氮，肌酐血沉增快21精選ppt（一）抗核抗體譜

1.抗核抗體（ANA）ANA是篩選結(jié)締組織病的主要試驗,見于幾乎所有的SLE患者，特異性低

2.抗dsDNA抗體：診斷SLE的標記抗體之一多出現(xiàn)在SLE的活動期自身抗體ANA（+）均質(zhì)型ANA（+）斑點型22精選ppt

3.ENA抗體（1）抗Sm抗體：診斷SLE的標記抗體之一。特異性99％，敏感性25％。陽性不代表疾病活動性（2）抗RNP抗體：陽性率40％（3）抗SSA(Ro)抗體：往往出現(xiàn)在SCLE、SLE合并干燥綜合征及新生兒紅斑狼瘡的母親23精選ppt（4）抗SSB(La)抗體：其臨床意義與抗SSA抗體相同（5）抗rRNP抗體：陽性說明病情活動，提示有NP狼瘡或其他重要內(nèi)臟的損害24精選ppt（二）抗磷脂抗體：包括抗心脂抗體、狼瘡抗凝物、梅毒血清試驗假陽性等（三）抗組織細胞抗體：有抗紅細胞抗體，Coombs試驗陽性，抗血小板相關(guān)抗體抗神經(jīng)原抗體多見于NP狼瘡（四）其他：有少數(shù)的患者血清中出現(xiàn)類風(fēng)濕因子和抗中性粒細胞胞漿抗體p–ANCA25精選ppt

補體常用的有總補體（CH50）、C3、C4的檢測

C3下降是SLE活動的指標之一C4低下除表示SLE活動性外，尚可能是SLE易感性（C4缺乏）的表現(xiàn)26精選ppt一、狼瘡帶試驗：用免疫熒光法檢測皮膚的真皮和表皮交界處有否免疫球蛋白（Ig）沉積帶

SLE的陽性率約為50%，狼瘡帶試驗代表SLE活動性狼瘡帶試驗陽性病理檢查

27精選ppt

二、腎活檢病理 對狼瘡腎炎的診斷、治療和預(yù)后估計均有價值LN的免疫病理表現(xiàn)

28精選pptX線及影像學(xué)檢查

X線平片、MRI、CT有助于早期發(fā)現(xiàn)器官損害超聲心動圖對心包積液、心肌、心瓣膜病變、肺動脈高壓等有較高敏感性而有利于早期診斷多漿膜腔積液29精選ppt1.顴部紅斑(Malarrash)2.盤狀紅斑(Discoidrash)3.光過敏(Photosensitivity)4.口腔潰瘍(Oralulcers)5.關(guān)節(jié)炎(Arthritis)6.漿膜炎(Serositis)7.腎病變(Renaldisorder)8.神經(jīng)系統(tǒng)病變(Neurologicdisorder)9.血液系統(tǒng)異常(Hematologicdisorder)10.免疫學(xué)異常(Immunologicdisorder)(與1982年診斷標準的區(qū)別是此項中將狼瘡細胞陽性改為APL陽性)11.抗核抗體陽性(Positiveantinuclearantibodies)如果11項中有≥4項陽性者，在除外感染、腫瘤和其他結(jié)締組織病后，可診斷為SLE。其特異性為85％，敏感性為95%

SLE分類標準(美國風(fēng)濕學(xué)會1997年修訂）診斷標準30精選pptSLE病情的判斷

疾病的活動性常用SLE疾病活動指數(shù)（SLEDAI）進行評估疾病的嚴重性依據(jù)受累器官的部位和程度，伴心、腦、腎等主要臟器受累，發(fā)生AIHA或血小板減少伴出血傾向時表明病變嚴重31精選ppt

鑒別診斷

需與各種皮炎、癲癇病、精神病、特發(fā)性血小板減少性紫癜、原發(fā)性腎小球腎炎、藥物性狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎及其他結(jié)締組織病等進行鑒別

32精選ppt治療

早期診斷、早期治療，個體化治療治療原則：疾病活動且病情重的患者，予強有力的藥物控制，病情緩解后，則接受維持性治療處理難控制的病例,搶救SLE危重癥處理或防治藥物副作用33精選ppt心理治療，使患者對疾病建立樂觀情緒急性活動期要臥床休息避免誘發(fā)因素和刺激藥物，陽光曝曬和紫外線照射注意避孕，防治感染1.一般治療

34精選ppt2.糖皮質(zhì)激素（glucocorticoid,GC）

根據(jù)病情以及對激素的反應(yīng)行個體化使用對不甚嚴重病例，潑尼松每日1mg/kg，晨起頓服，至4～8周后逐漸減量，每1～2周減10％，減至每日0.5mg/kg，減量應(yīng)更慢，再維持量。激素沖擊療法：用于急性暴發(fā)性危重SLE，甲潑尼龍l000mg/d，連用3天接著用潑尼松35精選ppt

不良反應(yīng)：如向心性肥胖、血糖升高、高血壓、誘發(fā)感染、股骨頭無菌性壞死、骨質(zhì)疏松等，應(yīng)密切監(jiān)測大劑量激素聯(lián)用免疫抑制劑治療4～12周，激素在病情允許情況下，宜盡快減小劑量36精選ppt3.免疫抑制劑

較嚴重的SLE，應(yīng)用大劑量激素聯(lián)合免疫抑制劑，更好地控制SLE活動，減少SLE暴發(fā)，減少激素應(yīng)監(jiān)測免疫抑制劑的副作用37精選ppt（1）環(huán)磷酰胺（cyclophosphamide，CTX）

CTX沖擊療法，每次劑量10～16mg／kg，每2～4周1次，6次后，改為每3個月1次，至活動靜止后1年副作用:胃腸道反應(yīng)、脫發(fā)、肝損害及骨髓抑制等，當血白細胞<3×109／L時，暫停使用38精選ppt（2）硫唑嘌呤（azathioprine）療效不及CTX好，適用于中等嚴重病例，臟器功能惡化緩慢者，劑量每日口服2mg／kg（3）環(huán)孢素（cyclosporin）大劑量激素聯(lián)合免疫抑制劑使用4～12周，病情仍不改善，應(yīng)加用環(huán)孢素，每日5mg／kg，分2次服，3個月后漸減量，維持治療，注意肝、腎損害39精選ppt（4）麥考酚嗎乙酯(MMF)

可與激素，或其他免疫抑制劑同時應(yīng)用

（5）羥氯喹(hydroxychloroquine)

對皮疹、關(guān)節(jié)痛及輕型患者有效，久服可能對視力有影響（6）雷公藤總甙(tripterygiumGlycosides)

有一定療效，不良反應(yīng)較大，如對性腺的毒性40精選pptIVIG靜脈注射適用于某些病情嚴重而體質(zhì)極度衰弱者或（和）并發(fā)嚴重感染者每日0.4g/kg，靜脈滴注，連用3～5天4.大劑量免疫球蛋白41精選ppt輕型：以皮損和(或)關(guān)節(jié)痛為主，可選用羥氯喹(或氯喹)，輔以非甾體抗炎藥。無效應(yīng)盡早服用激素，每日潑尼松0.5mg/kg一般型：有發(fā)熱、皮損、關(guān)節(jié)痛及漿膜炎，并有輕度蛋白尿者，潑尼松，每日0.5mg～1mg/kg藥物治療方案42精選ppt重型：伴心、腦、腎等臟器受累，發(fā)生溶貧或血小板減少伴出血傾向時，潑尼松每日1mg／kg或甲潑尼龍沖擊療法，同時免疫抑制劑治療。緩解期：每日晨服潑尼松7.5mg43精選pptSLE與妊娠

SLE具備下列條件者能夠安全妊娠沒有中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腎或心臟損害停用免疫抑制劑3月以上，僅小劑量潑尼松維持，病情緩解半年以上密切監(jiān)測44精選ppt非緩解期SLE易流產(chǎn)、早產(chǎn)或死胎妊娠可誘發(fā)SLE活動，特別在妊娠早期和產(chǎn)后6周有習(xí)慣性流產(chǎn)病史或抗磷脂抗體陽性者，妊娠時應(yīng)服低劑量阿司匹林（50mg/d）45精選ppt激素通過胎盤時被滅活（但地塞米松和倍他米松例外），不會對胎兒有害，妊娠時及產(chǎn)后一個月內(nèi)均可按病情需要給予激素治療產(chǎn)后避免哺乳46精選ppt多系統(tǒng)受累臨床表現(xiàn)有無重要臟器功能損害輕合并感染？慢性損害評估是否診斷SLE是否存在病情活動活動性評估自身免疫證據(jù)重4～6周后評估是否有效大劑量GC大劑量GC+CTX4～12周后評估是否有效對癥治療避免免疫抑制保護臟器功能避免免疫抑制是是是是否否否GC減量+CTXGC減量使用其他免疫抑制劑對癥治療抗瘧藥NSAID小劑量GCSLE診斷治療思路否47精選ppt預(yù)