危重患者液體管理最終版

危重患者的液體管理

這次學(xué)習(xí)將收獲什么？液體管理（治療）的評估指標液體管理相關(guān)知識如何進行液體管理主要內(nèi)容一、液體管理相關(guān)知識液體管理？對靜脈輸入液體的總量、種類、速度的管理液體管理的目的補充體液丟失量，維持有效的血容量改善組織灌注和細胞氧供，維持器官功能維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡維持體液的正常滲透壓供應(yīng)腦組織需要的能量給藥通路液體管理相關(guān)知識危重病人的特點器官功能障礙代償能力下降液體失衡內(nèi)環(huán)境紊亂

需要量化、精細的液體管理！

液體管理相關(guān)知識液體管理相關(guān)知識結(jié)合水：生命物質(zhì)的組成成分溶媒：多數(shù)營養(yǎng)物質(zhì)和代謝物質(zhì)為水溶性構(gòu)成內(nèi)環(huán)境：生命基本單元-細胞的生存和代謝需要穩(wěn)定的環(huán)境運輸：維系能量和新陳代謝調(diào)節(jié)體溫：血液的流動性和水的高導(dǎo)熱系數(shù)保護作用：吸收能量

體液的生理功能

體液容量

男性：60%BW(>60歲，50％BW）

女性：55％BW（＞60歲，45.5%BW）

新生兒：80％BW

嬰幼兒：70％BW

1~2歲：65％BW

液體管理相關(guān)知識液體管理相關(guān)知識

正常血容量體重：70kg血容量：5000ml紅細胞比容45%紅細胞2300ml血漿2700ml正常成人每日體液的平衡表攝入水排出水△飲水△顯性：尿1.5L/d△食物糞0.1L/d△“內(nèi)生水”(300ml/d)△非顯性：皮膚0.5L/d

氣道

0.3L/d基本2.0~2.5L/d2.4L/d體溫升高1.0℃→皮膚蒸發(fā)0.3L/d液體管理相關(guān)知識液體管理相關(guān)知識病理狀態(tài)下體液變化特點容量異常失血——送氧能力下降失液——攝入不足、丟失過量失血漿——燒傷水中毒——醫(yī)源性、腎功能障礙導(dǎo)致血液流動性變差，內(nèi)環(huán)境紊亂，組織灌注不足，臟器功能障礙液體管理相關(guān)知識病理狀態(tài)下體液變化特點分布異常：細胞內(nèi)水腫或脫水組織水腫或脫水低血容量或容量負荷過重第3間隙毛細血管滲漏第三腔隙積液……正常肺組織，肺泡腔內(nèi)空虛（）

肺組織水腫，肺泡腔內(nèi)充滿粉染的水腫液（）

FromH.J.Buhr,DEPT.OFSurgery,CHARITé-UNIVERSITYBERLIN大量晶體液導(dǎo)致組織水腫Fluid-ManagementStrategiesinAcuteLungInjury—Liberal,Conservative,orBoth?

EGDT是在患者進入醫(yī)院的最初6小時即開始執(zhí)行，一些研究者稱之為侵略性的液體復(fù)蘇（液體沖擊療法），盡管在最初的6小時EGDT組液體量明顯高于對照組，但是前三天的液體總量是相同的。且EGDT組的病死呈下降的水平，機械通氣的需求都是下降的。因此說液體管理的最初時間有非常重要的作用（退潮期）。充分復(fù)蘇與限制性復(fù)蘇充分復(fù)蘇與限制性復(fù)蘇1992年以來，Copone、Stern和Bickell等經(jīng)過動物和臨床研究觀察到，在活動性出血控制前積極地進行液體復(fù)蘇會增加出血量，使并發(fā)癥和病死率增加限制性液體復(fù)蘇限制性液體復(fù)蘇亦稱低血壓性液體復(fù)蘇或延遲復(fù)蘇，是指機體處于有活動性出血的創(chuàng)傷失血休克時，通過控制液體輸注的速度，使機體血壓維持一較低水平的范圍內(nèi)（收縮壓＜90mmHg），直至徹底止血晶體溶液生理鹽水林格氏液乳酸林格氏液醋酸林格氏液膠體溶液人造膠體明膠右旋糖酐羥乙基淀粉天然膠體全血新鮮凍干血漿人血白蛋白液體種類晶體液擴充功能性細胞外液補充電解質(zhì)增加腎小球濾過率價廉時效短等張晶體液平衡液(林格氏液)：1880年SydneyRinger首次提出這一概念，因而得名，上世紀30年代，AlexisHartmann在Ringger氏液中加入乳酸，使其電解質(zhì)成分與血漿更為接近電解質(zhì)濃度、酸堿度、滲透壓及緩沖堿均與細胞外液相近不引起免疫反應(yīng)能增加血容量，補充組織間隙的液體缺點：維持時間短，約30分鐘后血管內(nèi)外達到平衡僅20-30%存留在血管內(nèi)，為補足丟失的血容量，需輸入4-5倍的液體，增加組織水腫，肺水腫和顱內(nèi)壓風(fēng)險生理鹽水Na150mmol/LCl150mmol/L電解質(zhì)含量與細胞外液有差異，大量輸入導(dǎo)致高氯性酸中毒輸入后30分鐘內(nèi)達到平衡?留在血管內(nèi)，3/4在細胞間隙，不進入細胞內(nèi)血漿增容率25%葡萄糖液快速達到細胞內(nèi)外平衡，1000ml輸入后700ml進入細胞內(nèi)250ml進入細胞間隙50ml停留在血管中葡萄糖溶液沒有擴容作用！補充水分補充能量作為溶媒高張晶體液3-10%，常用7.5%鹽水優(yōu)點：增加有效循環(huán)血量的效率高，維持時間較長，約2小時降低腦損傷患者的顱內(nèi)壓增加心肌收縮力、改善微循環(huán)缺點：電解質(zhì)紊亂適應(yīng)癥：各種原因的低血容量狀態(tài)腦水腫高危患者膠體液（分子量＞10000道爾頓）優(yōu)點：擴容效果好，增加血容量增加心輸出量增加氧轉(zhuǎn)運量增加營養(yǎng)性血流量組織水腫少缺點：價高安全性？常用膠體液組成成分溶液

成分

分子量

取代級NaCl半衰期

血漿增容率右旋糖酐

多聚糖4-7萬1541546-12小時20-50%羥乙基淀粉

淀粉10-30萬

0.3-0.71541543-4小時80-100%明膠

多肽3-5萬1541544-6小時20-50%人血白蛋白

白蛋白7萬18天18ml/g右旋糖酐根據(jù)分子量大小分類：小分子（MV＜10000D）低分子（MV20000-40000）中分子（MV60000-80000）擴容作用和半衰期隨分子量的增加而增加；不良反應(yīng)：腎損害抑制凝血抑制血小板功能抑制吞噬細胞功能過敏羥乙基淀粉依據(jù)分子量分類：低分子（MW＜100000）中分子（MW100000-300000）高分子（MW＞300000）代謝：經(jīng)а-淀粉酶作用，迅速降解，較高分子分解為中低分子，中分子仍有膠體滲透活性，低于50000的小分子從腎臟排出，具有利尿和改善腎臟灌注作用不良反應(yīng)：過敏腎損害明膠制劑（Gelatins）是一種蛋白質(zhì)，由動物膠原水解后提取的多肽類物質(zhì)藥代學(xué)特點：對凝血機制無影響其電解質(zhì)含量，pH值、膠體滲透壓與血漿相似過敏反應(yīng)發(fā)生率較高人血白蛋白成分：人血類制品代謝：在細胞內(nèi)經(jīng)溶酶體蛋白酶水解藥理作用：增加血漿容量消除組織水腫營養(yǎng)缺點：過敏反應(yīng)價格高來源困難白蛋白主要保留在血管內(nèi)。1克的白蛋白可以吸附水分14－15ml。輸20％白蛋白150ml（含有30g白蛋白），則可保留450ml（30X15）的水在血管內(nèi)膠體VS晶體晶體膠體優(yōu)點擴容有效擴容效果好更好保護腎功能血管內(nèi)維持時間長（數(shù)小時）價格低廉、易獲得白蛋白有利于改sepsis的抗氧化狀態(tài)萬一過量能很快在組織和血管之間重新分布缺點血管內(nèi)維持時間短，需要量大降低腎小球濾過率干擾凝血功能萬一過量可造成長時間靜水壓性肺水腫導(dǎo)致組織器官水腫價格高、需時長先晶后膠；大量使用晶體可以加入適量膠體二、液體管理的評估指標傳統(tǒng)指標HR，BP，體溫，呼吸，尿量，末梢循環(huán)狀態(tài)，意識和中心靜脈壓（CVP）；但即缺乏敏感性，也缺乏特異性現(xiàn)代指標脈氧，氧輸送，組織氧和（NIRS），血乳酸，呼末CO2需要綜合分析，不能根據(jù)單一指標的變化，得出結(jié)論評估和監(jiān)測指標中心靜脈壓、血壓與補液的關(guān)系CVPBP臨床意義處理方法低低血容量不足充分補液低正常血容量輕度不足適當(dāng)補液高低心功能不全/容量相對過多強心，舒張血管高正常容量血管收縮，PVR高舒張血管正常低CO低，容量相對不足補液實驗容量負荷試驗–輸液速度確定一定時間內(nèi)的輸液量沒有硬性規(guī)定使用輸液泵600–1000ml/hrSSC指南晶體液500–1000ml/30min膠體液300–500ml/30minVincentJL,WeilMH.Fluidchallengerevisited.CritCareMed2006;34DellingerRP,CarletJM,MasurH,etal:SurvivingSepsisCampaignguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock.CritCareMed2004;32:858-873容量負荷試驗-判斷標準每10分鐘測定CVPCVP2mmHg繼續(xù)快速補液

CVP2–5mmHg暫?？焖傺a液,等待10分鐘后再次評估

CVP5mmHg停止快速補液每10分鐘測定PAWPPAWP3mmHg繼續(xù)快速補液

PAWP3–7mmHg暫?？焖傺a液,等待10分鐘后再次評估

PAWP7mmHg停止快速補液液體管理的評估指標

對待機體生理系統(tǒng)的支持不是一維的或者一次性的，而是循環(huán)往復(fù)持續(xù)不斷的。三、如何進行液體管理要不要補液補什么補多少補多快

系統(tǒng)化動態(tài)化個體化液體管理—系統(tǒng)化輸液量輸液速度常規(guī)指標：心率、血壓、出入水量、尿量、皮膚溫度、神志平均動脈壓（MAP）中心靜脈壓（CVP）肺動脈嵌壓（PAWP）心排出量（CO）、每搏量變化率（SVV）等血管外肺水（EVLW），胸腔內(nèi)總血容量（ITBV）氧代謝監(jiān)測：DO2、VO2、血乳酸、SvO2或ScVO2等其他：血氣分析、血常規(guī)、凝血功能、電解質(zhì)與腎功能監(jiān)測等

出入水量：24h，/8h，/6h，/4h，/hCVP和PAWP單個測量值價值不大，但在參考基線水平的基礎(chǔ)上觀察其動態(tài)變化有一定意義液體管理—動態(tài)化液體管理—動態(tài)化推薦意見8：CVP8-12mmHg、PAWP12-15mmHg可作為嚴重感染和感染性休克的治療目

標，但應(yīng)連續(xù)、動態(tài)觀察。（E級）n推薦意見9：SvO2的變化趨勢可反映組織灌注狀態(tài)，對嚴重感染和感染性休克病人的診斷和治療具有重要的臨床意義。（C級）n推薦意見10：嚴重感染與感染性休克時應(yīng)該動態(tài)監(jiān)測動脈血乳酸及乳酸清除率的變化。（C級）嚴重感染與感染性休克血流動力學(xué)監(jiān)測與支持指南2006

中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會要不要補液

診斷明確嗎？循環(huán)灌注情況？并發(fā)癥？限制性液體復(fù)蘇VS積極復(fù)蘇?心肺功能如何？液體復(fù)蘇初始液體復(fù)蘇盡早進行前6小時的液體復(fù)蘇目標：1、中心靜脈壓8-12mmHg2、動脈平均壓≥65mmHg3、尿量≥

0.5mL?kg-1?hr-14、中心靜脈（上腔靜脈）或混合靜脈血氧飽和度≥70%或65%如何進行液體管理病人的評估：