21例性發(fā)育異?；颊吲R床特點(diǎn)分析

21例性發(fā)育異常患者臨床特點(diǎn)分析

異常的性發(fā)育，也稱為異常的性分化，是指具有不典型的性染色體、性或性激素的性狀異常。1數(shù)據(jù)和方法1.1入院前社會(huì)性別收集2013年1月至2019年8月在我院婦科、小兒外科住院治療21例DSD患者。首次就診年齡2～33歲，平均（15.0±10.3）歲。入院前社會(huì)性別為女性17例（81.0%），男性4例（19.0%）。XO/XY性腺發(fā)育不全2例，真兩性畸形2例，克氏綜合征1例，XY單純性腺發(fā)育不全3例，先天性腎上腺皮質(zhì)增生（congenitaladrenalcorticalhyperplasia,CAH)6例，完全型雄激素不敏感綜合征（completeandrogeninsensitivitysyndrome,CAIS)7例。1.2性別、社會(huì)性別、主訴、現(xiàn)病、手術(shù)情況、病理結(jié)果、預(yù)后因素回顧歸納、總結(jié)患者的臨床資料，包括年齡、社會(huì)性別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、母親妊娠期服藥史、家族史、專科檢查、輔助檢查、手術(shù)情況、術(shù)后病理結(jié)果。1.3統(tǒng)計(jì)處理采用SPSS22.0軟件，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比表示，計(jì)量資料以2結(jié)果2.1外生殖器發(fā)育不全患者u21例DSD患者主訴如下：青春期后無月經(jīng)來潮13例（61.9%），其中伴有周期性下腹脹痛2例，分別為XY單純性腺發(fā)育不全、CAH患者。外生殖器發(fā)育異常就診8例（38.1%）。1例XO/XY性腺發(fā)育不全患者為雙胞胎之一，另一雙胞胎為男性。3例CAIS患者訴姨媽無月經(jīng)來潮，無子嗣，其中2例患者妹妹青春期后無月經(jīng)來潮。余無特殊，母親均無妊娠期服藥史。2.2陰毛、陰道口、睪丸17例女性患者（4例為青春期前兒童未納入）乳房發(fā)育：無明顯發(fā)育、Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅳ級(jí)均分別2例（分別占15.4%），Ⅴ級(jí)5例（38.5%）；腋毛發(fā)育：無腋毛9例（69.2%），腋毛正常2例（15.4%），未查2例。陰毛發(fā)育：無陰毛6例（46.1%），陰毛稀疏3例（23.1%），陰毛女性分布4例（30.8%）。1例青春期前陰毛濃密。外生殖器發(fā)育大部分為幼稚型外陰，少數(shù)病例伴有陰蒂肥大或者短小的類陰莖體。1例女性患者尿道口不明顯，未見陰道口。肛查中13例有結(jié)果，大多數(shù)提示盆腔空虛；1例可捫及盆腔實(shí)性包塊，大小約8×7cm;2例可捫子宮。4例男性患者外生殖器發(fā)育差，可見類陰莖體及陰囊袋，陰莖不同程度下彎，伴陰囊空虛或單側(cè)陰囊可捫及類睪丸組織。3例患者尿道開口均異常，位置分別位于龜頭近冠狀溝、陰莖陰囊交界處、陰莖根部。1例男型患者雙側(cè)睪丸發(fā)育偏小。（見表1)2.3xy睪丸，睪丸內(nèi)見表1X0/XY性腺發(fā)育不全患者促性腺激素水平升高，黃體生成素平均（43.8±27.6)IU/L、卵泡刺激素平均（11.6±7.7)IU/L，雌二醇和睪酮水平降低。婦科超聲均未見明顯子宮回聲。真兩性畸形中1例超聲提示一側(cè)腹股溝型隱睪聲像，1例盆腔CT提示膀胱后方梭形囊性腫物，右側(cè)陰囊內(nèi)見一睪丸影。XY性腺發(fā)育不全患者呈高促性腺激素性腺功能減退，大部分雌二醇及睪酮處于低水平。黃體生成素平均（76.7±12.5)IU/L、卵泡刺激素平均（24.3±6.0)IU/L，雌激素平均（47.8±13.6)nmol/L，睪酮平均（2.2±2.1nmol/L)nmol/L。婦科超聲見始基子宮、幼稚子宮，均未見明顯卵巢組織，其中2例見一側(cè)盆腔實(shí)性占位，大小分別為32×31cm、79×78cm。性激素異常患者伴不同程度雄激素水平升高。其中CAH患者睪酮平均（6.1±3.7)nmol/L，雄烯二酮（31.2±5.4)nmol/L,3例血清17-α羥孕酮平均為（205.3±114.9)nmol/L。7例CAIS患者睪酮平均（20.0±7.8)nmol/L。部分CAH患者影像學(xué)提示雙側(cè)腎上腺增大，CAIS患者M(jìn)RI盆腔均未見子宮聲像，部分患者腹股溝區(qū)、髂窩區(qū)見睪丸聲像。2.4睪丸活檢及活檢21例患者中11例均行“腹腔鏡下雙側(cè)性腺切除術(shù)”，術(shù)中大部分患者未見子宮及雙側(cè)附件，性腺多為條索狀性腺或者睪丸樣組織。部分患者術(shù)中已發(fā)現(xiàn)有生殖細(xì)胞腫瘤。XY單純性腺發(fā)育不全均伴有生殖細(xì)胞腫瘤，其中1例術(shù)后診斷為卵巢無性細(xì)胞瘤IIIC期，予PVB方案化療。另外1例術(shù)后診斷右側(cè)性腺母細(xì)胞瘤IA期，予BVP方案化療。3例CAIS術(shù)后病理提示性腺腫瘤組織。上述11例患者術(shù)后予人工周期或補(bǔ)佳樂治療。21例患者中2例行“腹腔鏡探查術(shù)+性腺活檢術(shù)”，均為真兩性畸形患者，術(shù)中一側(cè)見卵巢樣組織，另一側(cè)見睪丸樣組織，術(shù)后均按男性撫養(yǎng)。其中1例兩性畸形患者間隔3年行“尿道下裂一期成形術(shù)+腹腔鏡下左側(cè)性腺切除術(shù)+右側(cè)性腺下降術(shù)”。1例CAIS患者外院已行雙側(cè)隱睪切除術(shù)，因術(shù)后性生活不滿意行“腹腔鏡下乙狀結(jié)腸代陰道成形術(shù)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)”，術(shù)前陰道深約4cm，術(shù)后約12cm。5例行“陰蒂形成術(shù)”，均為先天性腎上腺皮質(zhì)增生患者，期間予口服氫化可的松治療。具體見表2。3dsd患者的體格檢查和診斷正常的性分化發(fā)育是一個(gè)有序而復(fù)雜的過程，在這過程中性染色體、性腺和性激素異常將導(dǎo)致性發(fā)育異常發(fā)生。目前國(guó)外將DSD分為三大類，分別是染色體異常型DSD、46,XY型DSD、46XX型DSD。國(guó)內(nèi)大多數(shù)使用北京協(xié)和醫(yī)院葛秦生教授提出的分類法，根據(jù)性發(fā)育過程中三個(gè)最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)按病因分為性染色體異常、性腺發(fā)育異常和性激素異常三大類DSD的的臨床表型具有高度異質(zhì)性，病因和臨床表現(xiàn)沒有截然的對(duì)應(yīng)關(guān)系DSD患者體格檢查有助于早期診斷，重點(diǎn)檢查外生殖器及內(nèi)分泌疾病的特殊體征。對(duì)于青春期后第二性征未發(fā)育、發(fā)育延遲，女性男性化、外生殖器模糊、小陰莖、女性陰蒂肥大、尿道下裂、隱睪的患者，應(yīng)進(jìn)一步行實(shí)驗(yàn)室檢查（性激素檢查、腎上腺軸功能評(píng)估、GnRH或HCG激發(fā)試驗(yàn)、類固醇激素等）、超聲、MRI、染色體核型及基因?qū)W檢測(cè)來明確診斷。DSD患者治療包括性別決定后外生殖器整形、內(nèi)分泌治療、性腺處理及心理治理等。性發(fā)育異常中國(guó)專家共識(shí)中提出性別決定是DSD患者治療中的最重要一環(huán)，只有決定性別后才能進(jìn)行相應(yīng)的外生殖器整形，并且性別決定需要多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)、家長(zhǎng)和/患者本人共同參與和討論目前DSD患者性腺切除指征如下：早期生殖細(xì)胞癌、性腺分泌的激素對(duì)選擇的性別有相反作用（如完全性雄激素不敏感綜合征）、隨訪依從性差、位置異常睪丸或存在Y染色體物質(zhì)的條索狀性腺綜上，性發(fā)育異常病因及發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，臨床表現(xiàn)及體征高異質(zhì)性，診斷及治療上需要多學(xué)