血栓閉塞性脈管炎TAO

血栓閉塞性脈管炎1精選ppt一、定義：

血栓閉塞性脈管炎簡(jiǎn)稱脈管炎（Thromboangitisobliterans，TAO），是一種主要侵犯四肢血管的炎癥和閉塞性疾病。多見(jiàn)于亞洲，歐美少見(jiàn)。2精選ppt特點(diǎn)：好發(fā)于男性青壯年，女性少見(jiàn)。主要累及四肢中、小動(dòng)、靜脈，以下肢血管為主。我國(guó)各地均有發(fā)病，以北方多見(jiàn)。引起肢體缺血產(chǎn)生疼痛或肢端壞疽。3精選ppt二、病因血管持久地處于痙攣狀態(tài)影響血管本身的滋養(yǎng)血管造成血管壁的相對(duì)缺血繼發(fā)炎癥反應(yīng)和血栓形成構(gòu)成TAO的發(fā)生和發(fā)展4精選ppt

屬于中醫(yī)學(xué)的“脈痹”、“脫疽”的范疇，是由于情志所傷、肝腎不足、脾氣不健、寒濕侵襲以致寒濕凝集經(jīng)絡(luò)、閉塞不通，氣血運(yùn)行不暢所致。5精選ppt1、免疫學(xué)說(shuō)

國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為T(mén)AO是一種自身免疫性疾病。血管中各種免疫球蛋白（IgM，IgG，IgA）C3復(fù)合物、抗動(dòng)脈抗體（AAA）及抗核抗體，補(bǔ)體。

6精選ppt2、激素學(xué)說(shuō)TAO病人幾乎均為青壯年男性，女性患者極少見(jiàn)，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道女性TAO發(fā)病率僅在1-3%。目前普遍認(rèn)為男性患者多與性腺功能紊亂有關(guān)。前列腺素有舒張血管、抑制血小板凝集等作用。①前列腺功能紊亂多發(fā)生在青壯年時(shí)期，頻繁的性生活使前列腺液隨精液大量喪失；②雌激素對(duì)血管有保護(hù)作用。7精選ppt8精選ppt3、吸煙學(xué)說(shuō)TAO患者中有吸煙史者占80%～95%。煙草中含有尼古丁，它可引起小血管痙攣而產(chǎn)生血管損害。吸煙使交感神經(jīng)興奮腎上腺素去甲腎上腺素、5-羥色胺等活性物質(zhì)引起血管痙攣和損傷內(nèi)皮細(xì)胞。9精選ppt4、寒冷學(xué)說(shuō)本病北方寒冷地區(qū)多見(jiàn)，寒冷季節(jié)發(fā)病率高，許多ＴＡＯ病人曾有過(guò)寒凍史。寒冷可以使血管收縮。

10精選ppt5、遺傳學(xué)說(shuō)

6、感染學(xué)說(shuō)

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三、臨床表現(xiàn)和分期

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（一)臨床表現(xiàn)

起病隱匿，進(jìn)展緩慢，呈周期性發(fā)作，一般要經(jīng)過(guò)4～5年才趨嚴(yán)重。臨床表現(xiàn)主要是由于肢體動(dòng)脈閉塞后血流量減少，肢體缺血而引起的。臨床病情的輕重依血管阻塞的部位，范圍和側(cè)支循環(huán)建立程度以及肢體局部有無(wú)繼發(fā)感染，全身情況等而各不相同。13精選ppt主要臨床表現(xiàn)1、患肢怕冷，對(duì)外界寒冷十分敏感，是TAO的早期癥狀。2、皮膚色澤蒼白，發(fā)紺。3、感覺(jué)異常4、患肢疼痛，早期由于血管壁炎癥及鄰近的末梢神經(jīng)受到刺激，以后因動(dòng)脈阻塞造成缺血性疼痛，即間歇性跛行或靜息痛。14精選ppt5、長(zhǎng)期慢性缺血導(dǎo)致組織營(yíng)養(yǎng)障礙改變。6、患肢的遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失7、患肢在發(fā)病前或發(fā)病過(guò)程中出現(xiàn)反復(fù)發(fā)生游走性淺靜脈炎。8、患肢末端嚴(yán)重缺血，產(chǎn)生干性壞疽，脫落后形成經(jīng)久不愈的潰瘍。15精選ppt※臨床上按肢體缺血程度可分三期：16精選ppt一期（局部缺血期）

患肢麻木、發(fā)涼、怕冷、酸脹易疲勞和沉重、間歇性跛行。患肢皮溫降低、皮色較蒼白、足背動(dòng)脈或（和）脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，常有游走性淺靜脈炎。引起缺血的原因：功能性因素（痙攣）大于器質(zhì)性（閉塞）17精選ppt18精選ppt二期（營(yíng)養(yǎng)障礙期）

患肢麻木、發(fā)涼、怕冷、酸脹、間歇性跛行等癥狀加重，出現(xiàn)靜息痛，夜間更為明顯?；贾孛黠@降低，皮色更加蒼白，或出現(xiàn)紫斑、潮紅，皮膚干燥，汗毛脫落。趾（指）甲增厚變形，小腿肌肉萎縮，足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)消失。此期病變以器質(zhì)性變化為主。19精選ppt20精選ppt三期（組織壞死期）

諸癥狀加重患肢嚴(yán)重缺血疼痛劇烈，可并發(fā)感染出現(xiàn)全身毒血癥狀。肢端潰瘍或壞疽。多為干性壞疽，趾（指）端干枯發(fā)黑。動(dòng)脈完全閉塞，側(cè)支循環(huán)所提供的血液不足以代償必需的血供，壞死肢端不能存活。

21精選ppt22精選ppt根據(jù)壞疽的范圍，可分為三級(jí)：Ⅰ級(jí)：局限于趾（指）部；Ⅱ級(jí)：延及趾蹠（指掌）關(guān)節(jié)及蹠（掌）部；Ⅲ級(jí)：延及足跟、踝關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)以上。

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四、診斷24精選ppt診斷要點(diǎn)①絕大多數(shù)病人是青壯年男子，尤有長(zhǎng)期大量吸煙嗜好；②肢體足背或（和）脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失；③肢體有游走性血栓性淺靜脈炎的病史或臨床表現(xiàn)；25精選ppt④初發(fā)時(shí)多為單側(cè)下肢，以后累及其它肢體；⑤一般無(wú)高血壓、高血脂、動(dòng)脈硬化或糖尿病等病史。⑥初發(fā)時(shí)多為單側(cè)下肢，以后?？衫奂皩?duì)側(cè)下肢。26精選ppt⑦病情有周期性穩(wěn)定和發(fā)作反復(fù)交替，肢體的循環(huán)逐漸惡化，最終壞疽。⑧病理改變：血管壁的全層炎癥，原則上見(jiàn)不到動(dòng)脈粥樣硬化的改變。⑨動(dòng)脈造影：血管走行突破中斷，或竹尖樣變細(xì)，見(jiàn)不到蟲(chóng)蝕樣缺損。27精選ppt1、一般檢查記錄跛行距離和跛行時(shí)間。皮膚溫度測(cè)定。雙側(cè)肢體對(duì)應(yīng)部位皮膚溫度相差2度以上，提示皮溫低側(cè)有動(dòng)脈血量的減少。肢體抬高試驗(yàn)陽(yáng)性者，提示患肢有嚴(yán)重的血供不足。28精選ppt2、特殊檢查

（1）肢體血流圖（2）連續(xù)波多普勒超聲踝肱指數(shù)：踝壓與同側(cè)肱動(dòng)脈壓之比。

正常：≥1

TAO：＜1

間歇性跛行：≈0.59靜息痛：≈0.25壞疽：≈0.0529精選ppt（3）肢體體積描記法：空氣體積描記法(PVR)和光電體積描記法(PPG)。（4）周?chē)鷦?dòng)脈血管造影

a下肢動(dòng)脈局限性、節(jié)段性狹窄，血管壁多為光滑狀。以中、小動(dòng)脈為主。

b閉塞平面以遠(yuǎn)端多有豐富的側(cè)支血管。30精選ppt（5）血流變學(xué)檢查

測(cè)定TAO患者的血流變學(xué)特性，對(duì)本病的診斷、治療、預(yù)后判斷，特別是揭示TAO病因具有特別重要的意義。全血黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞電泳時(shí)間及血小板聚集功能>正常人31精選ppt（6）肢體功能試驗(yàn)

Buerger試驗(yàn)：陽(yáng)性者足部特別是足趾和足掌部皮膚呈蒼白蠟黃色，以手指壓迫后更為明顯，有自覺(jué)麻木或疼痛。下垂時(shí)，足部皮膚色澤逐漸出現(xiàn)潮紅或斑塊狀紫紺，提示病肢有嚴(yán)重循環(huán)障礙而供血不足。

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五、鑒別診斷

33精選ppt（一）動(dòng)脈硬化閉塞癥①患者年齡較大，大多在50歲以上，不一定有吸煙嗜好；②常伴有高血壓、高血脂，冠心病、動(dòng)脈硬化或糖尿?。虎鄄∽儎?dòng)脈常為大、中型動(dòng)脈，很少侵犯上肢動(dòng)脈；④X線攝片顯示動(dòng)脈有不規(guī)則的鈣化陰影；⑤無(wú)游走性血栓性淺靜脈炎的表現(xiàn)。34精選ppt（二）多發(fā)性大動(dòng)脈炎

①多見(jiàn)于青年女性；②病變常累及多處大動(dòng)脈；③活動(dòng)期常有低熱、盜汗、紅細(xì)胞沉降率增快；④血管造影顯示主動(dòng)脈主要分支開(kāi)口狹窄或阻塞。35精選ppt（三）糖尿病性壞疽

血栓閉塞性脈管炎發(fā)生肢端壞疽時(shí)，需與糖尿病性壞疽鑒別。糖尿病患者有煩渴、易饑、多尿的病史，尿糖陽(yáng)性，血糖增高。36精選ppt壞疽37精選ppt（四）雷諾氏綜合征

為血管神經(jīng)功能紊亂引起的肢端小動(dòng)脈發(fā)作性痙攣，主要表現(xiàn)為當(dāng)受冷或情緒激動(dòng)后，手指（足趾）皮色呈蒼白－發(fā)紫－潮紅－正常變化。

38精選ppt①大多為青年女性；②發(fā)病部位多為手指，肢端皮膚對(duì)稱性，間歇性顏色改變。③患肢動(dòng)脈搏動(dòng)正常，既便病程較長(zhǎng)，指（趾）端也很少發(fā)生壞疽。④病變后期可出現(xiàn)末梢動(dòng)脈狹窄、閉塞，肢端皮膚干燥硬化或發(fā)生淺表性潰瘍、壞疽。39精選ppt40精選ppt41精選ppt（五）急性動(dòng)脈栓塞

肢體突然出現(xiàn)“5P”征：疼痛、蒼白、麻痹、感覺(jué)障礙、無(wú)脈42精選ppt（六）紅斑性肢痛癥

一種陣發(fā)性血管擴(kuò)張性疾病。多發(fā)生于肢端。劇痛、灼熱、潮紅、活動(dòng)或遇熱后加重。43精選ppt（七）下肢深靜脈血栓形成

以髂股靜脈血栓形成最常見(jiàn)。發(fā)病時(shí)患者有發(fā)熱、肢體疼痛，廣泛腫脹，患肢淺靜脈和毛細(xì)血管擴(kuò)張，小腿腓腸肌有飽滿緊韌感和壓痛，但無(wú)肢體發(fā)涼?；贾珓?dòng)脈搏動(dòng)正常。44精選ppt（八）風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

①患者的典型癥狀是游走性多個(gè)關(guān)節(jié)疼痛，與氣候變化有密切關(guān)系；②有些患者僅有關(guān)節(jié)酸痛，可有肢體發(fā)涼，怕冷感覺(jué)，但肢體動(dòng)脈搏動(dòng)存在，無(wú)缺血征象；③化驗(yàn)檢查：血沉增快，抗鏈球菌溶血素“O”增高。45精選ppt（九）末梢神經(jīng)炎

①患者常有手指或足趾針刺樣疼痛和麻木，為對(duì)稱性的四肢末端手套，短襪型分布的感覺(jué)，痛覺(jué)遲鈍或消失，發(fā)涼怕冷，肌力減退，肌肉萎縮；②肢體動(dòng)脈搏動(dòng)良好，無(wú)肢體缺血表現(xiàn)。46精選ppt（十）坐骨神經(jīng)痛

①常見(jiàn)于腰椎間盤(pán)突出癥，有腰部扭傷史；②患者有臀部疼痛，并沿大腿后面向下肢放射，疼痛可因改變體位而加??；③下肢皮膚感覺(jué)遲鈍，跟腱反射減退或消失，直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性；④無(wú)下肢發(fā)涼和顏色改變，患肢動(dòng)脈搏動(dòng)正常，完全沒(méi)有肢體缺血征象。47精選ppt六、治療治療原則：促進(jìn)側(cè)支循環(huán)，重建血流，改進(jìn)肢體血供。治療目的：防止病變進(jìn)展，改善和增進(jìn)患肢血液循環(huán)，減輕或緩解疼痛，促進(jìn)潰瘍愈合，盡量保存肢體提高生活質(zhì)量。48精選ppt（一）一般療法

禁煙，防止受冷、受潮和外傷。肢適當(dāng)保暖，但不宜熱療?；贾鰾uerger氏運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立。

49精選ppt（二）中醫(yī)辯證論治1.陰寒型：[主證]主要見(jiàn)于早期病人肢體缺血尚不嚴(yán)重，肢體無(wú)潰瘍及壞疽，其次是經(jīng)過(guò)治療之后病人肢體缺血改善，病情穩(wěn)定，對(duì)外界寒冷刺激敏感的病人。[治法]以溫經(jīng)散寒，活血通絡(luò)[方藥]陽(yáng)和湯加減。50精選ppt2.血瘀型：[主證]此型多屬第二期，主要是氣滯血瘀癥狀，一般無(wú)炎癥表現(xiàn)?；贾悴孔霞t、暗紅或青紫，足趾或足底有瘀斑，患肢呈持續(xù)性固定性脹痛，活動(dòng)時(shí)癥狀加重。舌質(zhì)紅或紫暗，苔薄白，脈沉細(xì)澀。[治法]疏通經(jīng)絡(luò)，活血化瘀[方藥]當(dāng)歸活血湯加減等。51精選ppt3.濕熱下注型：[主證]多屬第一、二期或第三期輕度壞疽，潰瘍繼發(fā)感染等?；贾l(fā)涼和怕冷的程度較輕，行走時(shí)酸脹、沉重、乏力加重，足部潮紅或紫紅腫脹，反復(fù)發(fā)作的游走性血栓性淺靜脈炎，紅腫熱痛。舌質(zhì)紅，苔滑膩，脈弦數(shù)或滑數(shù)。[治法]清熱利濕，活血化瘀。[方藥]四妙勇安湯加味。52精選ppt4.熱毒型：[主證]此型屬第三期伴繼發(fā)感染?；贾珓⊥?，晝輕夜重，喜涼怕熱，發(fā)生壞疽或潰瘍，局部紅腫灼熱，膿多味臭伴有全身發(fā)熱等毒血癥。舌紅絳、苔黃膩或黃燥，脈滑數(shù)，洪大或弦數(shù)。[治法]清熱解毒，涼血活血[方藥]四妙活血湯加減。53精選ppt5.氣血兩虛型：[主證]此型多見(jiàn)于恢復(fù)階段或病久體質(zhì)虛弱者。患者體弱，消瘦無(wú)力，肢體肌肉萎縮，皮膚干燥、脫屑，趾甲松厚，生長(zhǎng)緩慢，創(chuàng)面經(jīng)久不愈膿液稀少，舌質(zhì)淡白，苔薄白，脈沉細(xì)無(wú)力，[治法]補(bǔ)氣養(yǎng)血，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。[方藥]顧步湯加減。54精選ppt（三）外治法（四）針灸療法（五）藥物穴位注射療法（六)藥物動(dòng)脈注射療法

(七)高壓氧治療

(八)超聲波療法

(九)止痛療法

(十)足壞疽和潰瘍的處理55精選ppt（十一）西醫(yī)治療1、非手術(shù)治療：應(yīng)用擴(kuò)血管藥為主?？删徑庋墀d攣，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)。(1)前列腺素E1：具有保護(hù)血管內(nèi)皮、擴(kuò)張血管，抑制血小板聚集以及調(diào)整免疫機(jī)能等作用。(2)蝮蛇抗栓酶：具有去纖，溶栓、抗凝、抗血小板聚集等作用。(3)維腦路通(4)山莨菪堿（654—2）(5)藻酸雙酯鈉：(6)復(fù)方丹參注射液(7)川芎嗪注射液(8)低分子右旋糖酐56精選ppt2、手術(shù)治療：（１)單純壞死組織清除術(shù)：[適用癥]壞死組織與正常組織已形成明顯分界線，局部感染已基本控制；壞疽繼發(fā)感染發(fā)生化膿性腱鞘炎，感染與壞疽不易控制，全身反應(yīng)重。

(２)趾（指）部分切除縫合術(shù)：[適應(yīng)癥]局限于趾（指）部的干性壞疽，未超過(guò)近節(jié)趾（指）骨根部，局部無(wú)明顯炎癥；趾（指）末節(jié)甲溝炎反復(fù)不愈合，或骨髓炎形成。57精選ppt(３)植皮術(shù)[適應(yīng)癥]創(chuàng)口過(guò)大，自行愈合時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)面肉芽組織鮮，膿性分泌物少，上皮組織已開(kāi)始生長(zhǎng)，患肢缺血已有改善?？墒┬悬c(diǎn)狀或郵票狀植皮術(shù)。58精選ppt(４)截肢術(shù)：分膝上截肢術(shù)和膝下截肢術(shù)。

由于TAO多是中小動(dòng)脈閉塞，動(dòng)脈閉塞不是選擇截肢平面的絕對(duì)的指征，還應(yīng)考慮肢體缺血的程度、時(shí)間、側(cè)支血管建立的情況及治療后患肢缺血改善程度。膝下截肢大多能成功，應(yīng)嚴(yán)格慎重選擇膝上截肢術(shù)。即使膝下截肢失敗，殘端裂開(kāi)，再行膝上截肢也是可行的。59精選ppt60精選ppt

(5）腰交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)腰交感神經(jīng)節(jié)切除后，能使手術(shù)側(cè)下肢血管張力緩解，血管擴(kuò)張，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立。手術(shù)需切除2-4腰交感神經(jīng)節(jié)和神經(jīng)鏈。（6）動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝除術(shù)

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