骨科大手術后VTE預防課件

骨科大手術后VTE預防

——國內外指南更新.骨科大手術后VTE預防

——國內外指南更新.12靜脈血栓栓塞癥(VTE)靜脈血栓栓塞癥(veinThromboembolism,VTE)包括:

DVT+PE

深靜脈血栓形成

(deepvenousthrombosis,DVT)

肺栓塞

(pulmonaryembolism,PE)2靜脈血栓栓塞癥(VTE)靜脈血栓栓塞癥2肺栓塞(PE)遷移栓子Tapson,NEnglJMed2008深靜脈血栓(DVT)90%的肺栓塞栓子來源于DVT肺栓塞(PE)遷移栓子Tapson,NEnglJMe3高凝狀態(tài)血管壁損傷：循環(huán)淤滯Virchow’striad發(fā)生機理高凝狀態(tài)血管壁損傷：循環(huán)淤滯Virchow’s發(fā)生機理4THR：全髖關節(jié)置換術TKR：全膝關節(jié)置換術呂厚山等，中華骨科雜志1999;19:155-156.余楠生等，中國骨科2005;1:44-48

邱貴興等，中華骨科雜志2006;26;819-822.陸蕓等，中華骨科雜志2007;27:693-698.中國骨科關節(jié)大手術后DVT發(fā)生率情況THR：全髖關節(jié)置換術呂厚山等，中華骨科雜志1999;195病種DVT(%)PE(%)全部近端全部致命性髖部骨折40-6423-411-111-7.5多發(fā)傷

29-638-326-70.1-1脊柱脊髓損傷

47-9017-355-110-0.8骨盆髖臼骨折

10-6110-292-80.5-2單側下肢骨折17-451-81-51ErikssonBI，LassenMR(2003).ArchInternMed;163(11):1337-1342.2003年隨機雙盲對照研究創(chuàng)傷患者的VTE發(fā)生率病種DVT(%)PE(%)全部近端全部致命性髖部骨折4062003,11-2004,10天津醫(yī)院創(chuàng)傷骨科一項前瞻性研究，547例新鮮四肢骨折患者中，12.4%發(fā)生DVT中華骨科雜志,2007,27(9)國內前瞻性研究2003,11-2004,10中華骨科雜志,2007,277.SandlerDA,etal.

JRoyalSocMed.1989;82:203–20580%DVT臨床無癥狀70%的致死性PE死后才能被發(fā)現(xiàn)25%的會發(fā)生猝死沉寂的殺手冰山一角.SandlerDA,etal.JRoyalS8VTE相關風險因素（單變量分析）風險因素OR值（95%CI）年齡≥40歲2.29(2.07–2.55)骨盆骨折2.93(2.01–4.27)下肢骨折3.16(2.85–3.51)脊髓損傷和癱瘓3.39(2.41–4.77)腦外傷(AIS≥3)2.59(2.31–2.90)臥床時間＞3天10.62(9.32–12.11)靜脈損傷7.93(5.83–10.78)休克（BP＜90mmHg）1.95(1.62–2.34)外科大手術4.32(3.91–4.77)所有因素均P＜0.001

美國一項研究調查36個州的268家創(chuàng)傷中心超過73萬例創(chuàng)傷患者資料，分析創(chuàng)傷患者的VTE的風險因素.FrederickA，etal.Am.J.Hematol.82:777–782,2007.創(chuàng)傷患者的VTE的風險因素VTE相關風險因素（單變量分析）風險因素OR值（95%CI9新版ACCP指南帶來的啟示ACCP-9（2012年2月）新版ACCP指南帶來的啟示ACCP-9（2012年2月）對于接受髖膝關節(jié)置換術的病人，建議下列預防手段至少10-14天：LMWH，戊糖聚合物，新型口服抗凝藥（如利伐沙班），肝素，調整劑量的VKA，阿司匹林（推薦等級1B），間歇充氣加壓裝置（推薦等級：1C）對于接受骨科大手術的患者（髖關節(jié)、膝關節(jié)置換、髖部骨折），建議抗凝35天，而不僅是10-14天（推薦等級：2B），并于住院期間接受物理預防（推薦等級：2C）反對腔靜脈濾器的常規(guī)放置（推薦等級：2C）反對對無癥狀的病人出院前進行超聲檢查(推薦等級：1B)ACCP-9的相關建議對于接受髖膝關節(jié)置換術的病人，建議下列預防手段至少10-1411ACCP-91級推薦益處超過或不超過風險、負擔、成本，則采用強烈推薦（譯文中用詞為推薦或不推薦）2級推薦對益處和風險、負擔、成本的幅度確定性較少，則采用較弱的推薦（譯文中用詞為建議）證據級別高質量：A中等質量：B較低質量：C關注：致死性PE，有癥狀的DVT，PE；出血事件ACCP-91級推薦關注：致死性PE，有癥狀的DVT，PE；12ACCP-9

骨科大手術后VTE如何預防？注:LMWH：低分子肝素；IPCD：間歇式充氣加壓裝置1B級推薦新型口服抗凝藥（如利伐沙班等）磺達肝癸鈉；LMWH；低劑量普通肝素；華法林；阿司匹林推薦使用以下抗栓藥物的一種預防至少10－14天：全髖關節(jié)置換（THA）,全膝關節(jié)置換（TKA）,髖部骨折手術（HFS）1C級推薦IPCD

2C級建議患者住院期間使用藥物和IPCD聯(lián)合預防ACCP-9

骨科大手術后VTE如何預防？注:LMWH：13p<0.001*p<0.001*p=

0.22*p=

0.18總體VTE重大VTE癥狀性VTE重大出血0.1%0.3%3.7%1.1%2.0%0.2%0.5%0.3%RRR88%1234RRR70%發(fā)生率（%）0低分子肝素40mg

o.d.利伐沙班10mg

o.d.NSNSErikssonetal.NEnglJMed2008;358:2765–2775利伐沙班延長抗凝比低分子肝素更安全有效p<0.001*p<0.001*p=0.22*p=14ExtendedProphylaxisWithRivaroxaban:Theextendeduseofrivaroxabanwasstudiedinonetrialenrolling2,400patientsafterTHA.4Thecontrolgroupreceivedshort-termLMWHforthefirst12daysfollowedbyplaceboforanadditional22days.RivaroxabansignificantlyreducedsymptomaticVTE(symptomaticDVT:RR,0.18;95%CI,0.04-0.82;PE:RR,0.25;95%CI,0.02-2.2).Therewasonlyonemajorbleedingeventinbothgroups.利伐沙班延長抗凝的效果獲得了ACCP-9肯定利伐沙班顯著降低癥狀性VTEExtendedProphylaxisWithRiva15ACCP-9

反對使用IVC作為一級預防2C級建議接受骨科大手術的患者且合并出血風險使用藥物及器械預防均有禁忌癥不建議使用IVC濾器作為一級預防ACCP-9

反對使用IVC作為一級預防2C級建議不建議使用中國人自己的指南、共識2009年6月，《中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南》發(fā)表2012年6月，《中國骨科創(chuàng)傷患者圍手術期靜脈血栓栓塞癥預防的專家共識》即將發(fā)表中國人自己的指南、共識2009年6月，《中國骨科大手術靜脈血17基本預防物理預防藥物預防創(chuàng)傷患者靜脈血栓栓塞癥的預防措施基本預防創(chuàng)傷患者靜脈血栓栓塞癥的預防措施18手術操作盡量輕柔、精細，避免靜脈內膜損傷規(guī)范使用止血帶術后抬高患肢，防止深靜脈回流障礙常規(guī)進行靜脈血栓知識宣教，鼓勵患者勤翻身、早期功能鍛煉、主動及被動活動、做深呼吸及咳嗽動作，特別是老年患者這一點尤為重要術中和術后適度補液，多飲水，避免脫水建議患者改善生活方式，如戒煙、戒酒、控制血糖及控制血脂等一.基本預防手術操作盡量輕柔、精細，避免靜脈內膜損傷一.基本預防19足底靜脈泵間歇充氣加壓裝置梯度壓力彈力襪二.物理預防（1）充血性心力衰竭，肺水腫或下肢嚴重水腫；（2）下肢深靜脈血栓癥、血栓（性）靜脈炎或肺栓塞；（3）下肢局部情況異常、下肢血管嚴重動脈硬化或其他缺血性血管病及下肢嚴重畸形等。禁忌癥足底靜脈泵二.物理預防（1）充血性心力衰竭，肺水腫或下肢嚴20Xa因子抑制劑直接Xa因子抑制劑間接Xa因子抑制劑小劑量普通肝素低分子肝素維生素K拮抗劑三.藥物預防Xa因子抑制劑三.藥物預防21接受髖部骨折、骨盆骨折、股骨骨折、膝關節(jié)骨折和膝關節(jié)以遠多發(fā)骨折手術治療的患者接受膝關節(jié)以遠單發(fā)骨折手術治療的患者對有高出血風險的患者預防性置入下腔靜脈濾器雙下肢靜脈多普勒超聲檢查圍手術期靜脈血栓栓塞癥預防的具體方案接受髖部骨折、骨盆骨折、股骨骨折、膝關節(jié)骨折和膝關節(jié)以遠多發(fā)22接受髖部骨折、骨盆骨折、股骨骨折、膝關節(jié)骨折和膝關節(jié)以遠多發(fā)骨折手術治療的患者。建議術前、術后都應進行預防；接受膝關節(jié)以遠單發(fā)骨折手術治療的患者：在患者不存在危險因素*的情況下，術后預防；在患者存在危險因素的情況下，術前、術后均應進行藥物預防；何時預防？*高齡、既往靜脈血栓栓塞癥病史、肥胖、妊娠、腫瘤、腫瘤治療、中心靜脈置管和慢性靜脈瓣膜功能不全等接受髖部骨折、骨盆骨折、股骨骨折、膝關節(jié)骨折和膝關節(jié)以遠多發(fā)23Xa因子抑制劑：間接Xa因子抑制劑：術后6~24小時后應用口服直接Xa因子抑制劑：術后6~10小時后應用低分子肝素：住院后開始應用常規(guī)劑量至手術前12小時停用，術后12小時后繼續(xù)應用維生素K拮抗劑：術后使用時應監(jiān)測INR，目標2.5，范圍控制在2.0~3.0阿司匹林：不建議單獨應用阿司匹林進行預防如何預防？推薦藥物預防的時間是10~35天Xa因子抑制劑：如何預防？推薦藥物預防的時間是10~35天24對有高出血風險的患者，推薦單獨采取物理預防，當高出血風險下降時再采用與藥物聯(lián)合預防；不建議常規(guī)預防性置入下腔靜脈濾器預防肺栓塞；如何預防？對有高出血風險的患者，推薦單獨采取物理預防，當高出血風險下降25B超的檢查建議術前進行雙下肢靜脈多普勒超聲檢查；在患者存在危險因素的情況下,及有下肢深靜脈血栓癥狀的患者，出院前建議進行雙下肢靜脈多普勒超聲檢查；B超的檢查建議術前進行雙下肢靜脈多普勒超聲檢查；261．參閱產品說明書2．對靜脈血栓栓塞癥高?；颊邞捎没绢A防、物理預防和藥物預防聯(lián)合應用的綜合措施。有高出血風險患者應慎用藥物預防措施3．應用抗凝藥物后出現(xiàn)嚴重出血傾向時應根據具體情況采取相應的實驗室檢查，或請相關科室會診，及時處理4．