臨床思維方法的體會資料

02九月20231臨床思維方法的體會老年病科張雪坤

02九月20232本次交流的目的－－拋磚引玉

舉實例：親身經(jīng)歷的病例談體會：不一定系統(tǒng)，但力求實用02九月20233住院醫(yī)師16年（實踐中鍛煉思維）一晚7個住院志口對口人工呼吸（家屬的記憶）給逝者穿衣服（怎么學(xué)會的）太平間做心電圖門診時給家屬打電話做護士工作：測血壓、下尿管、擠壓灌腸（糞便梗阻）120霧夜出診（與家屬隨時電話聯(lián)系）我的老師給死尸做腰穿對我的教育02九月20234引經(jīng)典說感受--------天下難事必做于易。天下大事必做于細。－－－臨機決斷的能力常常是從一點一滴中練就的02九月20235武器是戰(zhàn)爭的重要因素,

但不是決定因素。

決定因素是人,不是物！

——

毛澤東

02九月20236臨床診斷思維的一般過程可分為三個階段，即：

1、臨床資料收集過程；

2、通過分析資料作出診斷的過程；

3、通過觀察病情的發(fā)展及治療對診斷的檢驗和修正過程

02九月20237臨床診斷思維的特點對象的復(fù)雜性時間的緊迫性資料的不完整性02九月20238對象的復(fù)雜性臨床醫(yī)學(xué)的認識對象是一個個具體的人認識對象是有思維、有行為的人因此,臨床醫(yī)生在臨床思維和診斷過程中,既要充分發(fā)揮病人的主觀能動性,又要排除病人的臨床思維對診斷的干擾,使自己的思維盡量符合病人的客觀表現(xiàn),主觀和客觀的一致才能得出正確的診斷.

02九月20239對象的復(fù)雜性為打官司而住院（常能查出疾?。橐鹱优匾暥≡海ǖt(yī)生不能不重視，腹痛與轉(zhuǎn)移瘤患者）文化水平不同，對診療的認識不同：村干部的糖尿病/肺（費）心病/對操作危險程度的認知不同（去美國的方式）/對醫(yī)生抱有希望的不同（火車司機）02九月202310時間的緊迫性時間就是生命，尤其是重危急診,必需在很短的時間內(nèi)作出診斷,及時治療,否則,將危及病人生命.對于急診病人來說,由于時間刻不容緩,不允許醫(yī)生慢條斯理地詢問病史,從容不迫地查體,按部就班地進行全面的實驗室檢查.

要達到以上要求,除了要求要有廣博的專業(yè)知識和豐富的臨床經(jīng)驗外,還要求有迅速把握疾病整體特征的能力和抓住疾病的關(guān)鍵體征的能力.02九月202311時間的緊迫性喘憋（病史/體格檢查/心電圖/胸片/心臟彩超/血氣分析/藥物治療等怎樣排序？）消化道大出血（病史/體格檢查/B超/胃鏡/藥物治療/輸血等怎樣排序？）一急診病人住院，家屬高喊：輸液輸液輸液……02九月202312資料的不完整性臨床資料調(diào)查的內(nèi)容極其廣泛,項目繁多,在調(diào)查時又往往會遇到各樣的限制和困難。雖然疾病是一個有特點的自然歷程,但臨床上不可能等待這一歷程的充分表現(xiàn),因為,等到這一歷程完全表現(xiàn)時,患者或許已瀕臨死亡,正是由于臨床診斷的時間上的緊迫性,因而決定了臨床診斷常常需要在不充分的資料上作出。因此,如何用不充分的臨床資料,作出正確的診斷,也是臨床醫(yī)生應(yīng)學(xué)習(xí)的能力之一。

02九月202313資料的不完整性案例85歲老年女性，凌晨便血，自訴為黑紅色。胃鏡無異常發(fā)現(xiàn)，結(jié)腸鏡無異常發(fā)現(xiàn)。肺栓塞（抗凝與CTPA）02九月202314正確處理三個關(guān)系

努力提高臨床醫(yī)學(xué)水平診斷與治療

“地毯式轟炸”與“外科手術(shù)式打擊”咳喘患者，某醫(yī)生給三種中成藥一起上，病情好轉(zhuǎn)，家屬要求繼續(xù)服藥鞏固。02九月202315正確處理三個關(guān)系

努力提高臨床醫(yī)學(xué)水平戰(zhàn)士和武器

“撒大網(wǎng)檢查”與“撒小網(wǎng)檢查”－－閉眼掃射與面對復(fù)雜敵情初步合理判斷后進行點射。（血常規(guī)、肝功、電解質(zhì)、血糖、血氣分析的急查）02九月202316新的儀器設(shè)備雖然為診斷提供了有利條件，但仍各有其誤診漏診率

病史和查體迄今依然是達到正確診斷的基礎(chǔ)，約60

70％病例靠它得出正確診斷正確診治主要依賴于認真進行臨床思維02九月202317

不要把目光過多集中在高新儀器上，不要只重視硬件不重視軟件。做一名臨床醫(yī)生，診斷的基本功、實事求是的態(tài)度、邏輯思維能力都是非常重要的。

鄧家棟

鄧家棟（1906-2004）：血液科專家，前中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院副院長及協(xié)和醫(yī)學(xué)院副院長02九月202318

某暴發(fā)戶要求包CT一天多次有患者要求做全身CT02九月202319正確處理三個關(guān)系

努力提高臨床醫(yī)學(xué)水平“常規(guī)武器”和“尖端武器”甲狀腺B超與CT/MRI？

在評估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性方面，CT和MRI檢查不優(yōu)于超聲。推薦1-8：不建議將CT/MRI作為評估甲狀腺結(jié)節(jié)的常規(guī)檢查。

--甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南02九月202320舉“案”說“法”02九月202321勿先入為主腦干梗塞的病人治療好轉(zhuǎn)幾天后再度出現(xiàn)意識障礙。酒精性肝硬化自發(fā)性腹膜炎高熱控制后再次發(fā)熱。02九月202322窮追不舍門診就診頭痛患者，血壓偏高，CT示腔隙性腦梗塞收住院，診斷？（詳細追問病史）02九月202323兵無常勢，水無常形。一高熱寒戰(zhàn)病人，胸片、腹部B超、尿常規(guī)均正常，但白細胞異常增高。（急查肝功之后做肝CT）。反復(fù)嘔吐、譫妄病人會診的例子。02九月202324念茲在茲基本功－－病史的詢問85歲老年人，反復(fù)腹部劇痛：多家醫(yī)院就診，反復(fù)進行多種檢查，B超示膽囊炎，胃鏡示胃炎。02九月202325掌握機理一糖尿病腎病患者，反復(fù)出現(xiàn)餐會3－4小時低血糖。02九月202326危機意識與如履薄冰意識對可能出現(xiàn)的不良后果的預(yù)知與告知：心臟病患者的猝死。腦血管?。貉茉u估02九月202327勿過分相信和依賴某項化驗或檢查結(jié)果

血小板危急值高血鉀低血糖報告的粘貼錯誤。02九月202328器質(zhì)性與功能性疾病在器質(zhì)性疾病與功能性疾病鑒別有困難時，首先考慮器質(zhì)性疾病的診斷，以免延誤治療，甚至給病人帶來不可彌補的損失。下午新入院患者，夜間心前區(qū)痛反復(fù)發(fā)作，但心電圖幾次均正常，考慮什么？怎么辦？（不要想當(dāng)然，不要輕易扣上“神經(jīng)”的帽子）02九月202329中庸之道中年男性，血壓260，影像學(xué)檢查正常，門診囑舌下含服硝苯地平，回家后不久右側(cè)偏癱而返回醫(yī)院住院。02九月202330風(fēng)險提示意識甲亢粒缺（15歲女孩得救）甲亢肝衰竭（20歲女孩死亡）他汀類藥物（肝、?。?2九月202331關(guān)注特殊人群的特點重點強調(diào)老年人02九月202332老年人疾病的癥狀常不典型老年人的機體就好比是一種充滿危機的地質(zhì)結(jié)構(gòu)，隨時存在“山倒”的可能性認識這個基本情況，非常重要“風(fēng)，起于青萍之末”醫(yī)生要善于察覺各種危機最初顯露的跡象和苗頭，如：02九月202333“警報”癥狀舉例沒精神——心衰沒精神——呼衰沒精神——腦供血不足沒精神——電解質(zhì)紊亂沒精神——酸中毒沒精神——呼吸道感染、肺炎沒精神——高血糖沒精神——低血糖……02九月202334一癥多病食欲不振：干燥綜合征代謝性酸中毒02九月202335瞬息萬變一偶發(fā)房早的離休老干部住院保健，晚上發(fā)生了什么？02九月202336對待老年疾病要做到提高警惕，防微杜漸，及時察覺，緊急處理一老年患者在老年病科幾年的住院過程中，曾多次出現(xiàn)過危險的苗頭，但由于我們對待患者看似不起眼的主訴始終是“拿雞毛當(dāng)令箭”，使患者一次次渡過了危機。02九月202337“一元論”不總是靈丹妙藥一人多病一器多病診斷成年人疾病如同走迷宮，找到出路就可以了，所以采用“一元論”。診斷老年人疾病如同理亂麻，所以要采用“多元論”。02九月202338老年疾病的治療如同危樓加固，治療老年疾病要“如履薄冰”02九月202339關(guān)注老年人群的特點

有一位80多歲的老人，因為患有慢性心房纖顫，每天服用半片地高辛，控制得很好。有一天，他到醫(yī)院檢查，醫(yī)生認為他心率偏快，給他加了1片“阿替洛爾”，心率好了，就建議每天2次，每次1片。但是過了3天以后，老人家覺得頭暈，到醫(yī)院一查，心跳很慢，有連續(xù)幾秒鐘停搏，于是趕緊收進病房治療。這是醫(yī)生處理不當(dāng)引起的問題。他所用藥物劑量雖然是常規(guī)劑量，但沒有充分考慮到，隨著年齡增長，老年人對藥物的耐受能力減退，通常劑量也可能引起過量。02九月202340老年病科用藥習(xí)慣舉例美托洛爾