能評自查報告

項目名稱能評自查報告建設(shè)單位名稱：建設(shè)單位負責(zé)人：建設(shè)單位聯(lián)系方式:（建設(shè)單位蓋章負責(zé)人簽字）年月曰承諾書我單位承諾對所提供的《XXX項目能評自查報告》中所有內(nèi)容與本項目實際建設(shè)情況相符，若有不符或隱瞞，我單位承擔(dān)全部法律責(zé)任。特此承諾！項目建設(shè)單位（蓋章）:

日期：固定資產(chǎn)投資項目能評自查報告提綱（參考）1、項目建設(shè)單位概況項目建設(shè)單位名稱、法定代表人、項目聯(lián)系人及聯(lián)系方式。項目建設(shè)單位總體情況介紹。2、項目概況項目名稱，建設(shè)地點，項目性質(zhì)，建設(shè)規(guī)模及內(nèi)容（如建設(shè)內(nèi)容有變更，請按下表填寫）。項目開工、竣工等工程進展情況；現(xiàn)階段生產(chǎn)負荷或產(chǎn)能產(chǎn)量情況；項目年綜合能源消費量。主要設(shè)計及施工技術(shù)文件；主要耗能設(shè)備技術(shù)協(xié)議、招投標文件、供貨合同等資料等。項目建設(shè)內(nèi)容變更情況表序號能評建設(shè)內(nèi)容項目實際建設(shè)內(nèi)容變更原因是否產(chǎn)生能耗影響備注12???3、主要耗能設(shè)備臺賬以能評階段確定的設(shè)備型號、功率、能效等級等為依據(jù),對照實際采用能耗設(shè)備的技術(shù)協(xié)議、供貨合同、設(shè)備銘牌等資料，明確耗能設(shè)備實際能效水平。主要耗能設(shè)備能效水平對比表設(shè)備名稱節(jié)能報告能效水平項目實施能效水平落實情況備注規(guī)格婢/kW數(shù)副臺（套）褻規(guī)格婢/kW數(shù)量臺（套）育敢???4、項目年綜合能源消費量根據(jù)項目實際運行階段/試運行階段能源消費統(tǒng)計表填寫（建成未滿一年或未達產(chǎn)可根據(jù)能效指標和產(chǎn)能折算至一年達產(chǎn)狀態(tài)）。5、項目主要指標能效水平以節(jié)能評估和審查環(huán)節(jié)確定的項目主要指標能效水平為依據(jù)，對照項目性能試驗或額定工況運行數(shù)據(jù)和國家/國際能效標準，明確落實情況。項目能效指標對比表指標名稱單位審查意見批復(fù)值性能試驗值/運行值國標先進值國際先進值備注???6、節(jié)能措施以能評階段提出的節(jié)能措施和建議為依據(jù)，對照項目設(shè)計、施工和竣工技術(shù)資料，明確各項節(jié)能措施落實情況。節(jié)能措施落實情況對比表序號能評確定節(jié)能措施項目實際實施措施落實情況備注12???7、節(jié)能管理文件，能源計量器具配備一覽表8、竣工驗收資料（已竣工驗收項目）項目年綜合能源消費量情況對比表名稱能源消費種類能評消費量—年實際消費量變化率(%)備注實物量單位折標系數(shù)單位折標準煤(tee)實物量單位折標系數(shù)單位折標準煤(tee)(輸入)???(輸出)???年綜合能源消費量/當量值當量值等價值等價值注：如項目無能源輸出，輸出欄可不填。項目建設(shè)單位(蓋章):日期：市州發(fā)改委審查的高耗能固定資產(chǎn)投資項目

建設(shè)情況匯總表序號項目名稱建設(shè)單位評估單位所在地（縣區(qū)）綜合能源消費量/tee（當量值）節(jié)能審查批復(fù)時間項目批復(fù)時間建設(shè)情況是否提交自查報告12345???注：建設(shè)情況包括：未開工、在建、主體建設(shè)基本完成、建成未投產(chǎn)、建成投產(chǎn)?，F(xiàn)場檢查項目單位準備資料1、主要設(shè)計及施工技術(shù)文件；2、主要耗能設(shè)備技術(shù)協(xié)議、招投標文件、供貨合同等;3、能源消費統(tǒng)計及相關(guān)財務(wù)臺賬；4、節(jié)能報告；5、能