急性腹痛鑒別診斷

急性腹痛鑒別診斷

腹痛急性腹痛(acuteabdominalgia):

具有起病急、病情重、變化快、病因簡潔的特點?？捎筛贡凇⒏鼓?、腹腔內(nèi)器官功能失常或器質(zhì)性病變引起，也可來自全身性疾病。很多內(nèi)、外、婦、兒、皮膚科疾病均可引起急性腹痛，其中屬于外科范圍者臨床習慣稱“急腹癥”。腹痛的發(fā)生和傳導機理一、內(nèi)臟性腹痛由臟層腹膜所包裹的腹部內(nèi)臟部分被沖動后發(fā)生的幸福稱為內(nèi)臟性幸福?？涨黄鞴俚呐蛎浕驈埩υ黾拥葹楦骨粌?nèi)臟幸福的有效沖動，經(jīng)交感神經(jīng)通過內(nèi)臟神經(jīng)，輸入脊髓而至中樞神經(jīng)系統(tǒng)。特點：1、幸福時間長、范圍彌散、定位不十分明確的鈍痛，極少有局限性的，但發(fā)作時間較緩慢。2、常伴有植物神經(jīng)功能紊亂癥狀：如惡心、嘔吐、出汗徐脈等。3、可通過內(nèi)臟運動反射引起相應脊髓階段傳出纖維沖動，形成相應部位皮膚感覺過敏及腹肌緊張。臨床上多見于胃腸道、膽道、胰管、輸尿管痙攣或梗阻、消化性潰瘍、早期闌尾炎和膽囊炎癥等。二、軀體性腹痛分布于體壁腹膜、腸系膜及膈等的脊髓感覺神經(jīng)的末梢引起的幸福，為軀體性腹痛。軀體性腹痛可分為體表痛、深部痛。1、體表痛：體表痛細分為第一痛覺、其次痛覺。第一痛覺也叫快痛、銳痛，即在損害性刺激因素作用下消滅，刺痛明顯，局限一處，定位精準、發(fā)生急驟、消滅也快，約經(jīng)一秒后逐漸轉(zhuǎn)為放射樣灼痛，即其次痛覺(慢痛、鈍痛)，持續(xù)時間長，帶有彌散性，且常伴有呼吸循環(huán)功能變化及情緒反應。2、深部痛：為絞扼感或灼熱感的鈍性幸福，發(fā)生較慢，不易明顯定位，且有放射到周圍區(qū)域的傾向，腹膜受機械性牽掛或受到化學性及炎性刺激，體位變化或咳嗽使腹肌收縮時幸福加重。臨床上多見于胃穿孔、化膿性膽囊炎、闌尾炎伴局部或彌散性膜炎、腹腔內(nèi)出血等。有明確恒定壓痛、腹肌反射性痙攣甚至強直。

三、牽涉痛介入內(nèi)臟神經(jīng)在脊髓后根處(腱)，同時又經(jīng)脊髓同位感覺神經(jīng)纖維以同樣沖動作用所引起的幸福，稱為牽涉痛。一般在強烈內(nèi)臟痛的情況下才發(fā)生，除具備內(nèi)臟痛的特征外，還有如皮膚感受器接受刺激后的那種涉及深部組織幸福的感覺，痛覺比較尖銳，定位較明確。臨床常見于膽囊炎、膽石癥、急性胰腺炎、胃十二指腸潰瘍穿孔、闌尾炎等。相應部位皮膚和肌肉消滅感覺過敏、痛覺過敏。常見患病臟器牽涉痛部位患病臟器牽涉痛部位胃、胰左上腹、肩胛間肝、膽右肩部消化性潰瘍穿孔肩頂部輸尿管結(jié)石會陰部、大腿內(nèi)側(cè)闌尾炎上腹部或臍周子宮與直腸疾病腰骶部急性心肌梗塞左臂、頸或下頜部腹痛緣由及臨床特征一、急性炎癥（一）病因：急性胃炎、急性腸炎、急性胰腺炎、急性膽囊炎、堵塞性化膿性膽管炎、急性闌尾炎、急性出血壞死性腸炎及繼發(fā)性腹膜炎等。（二）臨床特征1、幸福由模糊不清到部位明確，由輕到重。多為鈍痛或絞痛，屬內(nèi)臟性幸福，是由植物性神經(jīng)后根傳入脊髓而達中樞神經(jīng)而引起的感覺。2、幸福為持續(xù)性直至炎癥緩解。3、病變部位有幸福及壓痛。4、先幸福后消滅全身中毒癥狀（如發(fā)熱）二、急性穿孔（一）病因：胃及十二指腸穿孔、胃癌穿孔及膽道穿孔。（二）臨床特征1、先有腹痛病史（如潰瘍?。┖笸蝗话l(fā)生猛烈的刀割樣痛。2、為持續(xù)性幸福，范圍飛快擴大。3、穿孔后發(fā)生全身中毒癥狀。4、伴腹壁僵硬如板狀，腸鳴音消滅或減弱。三、急性臟器堵塞或扭轉(zhuǎn)（一）病因：急性胃腸扭轉(zhuǎn)，胃腸梗阻，膽道蛔蟲及結(jié)石梗阻，大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)，卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)，膽囊、輸尿管結(jié)石，尿道梗阻等。（二）臨床特征：起病急驟初為陣發(fā)性絞痛后為持續(xù)性絞痛，陣發(fā)性加劇。先腹痛后有全身中毒癥狀，如發(fā)熱等。腹痛時伴有腸鳴音亢進或氣過水聲。四、急性內(nèi)臟裂開（一）病因：肝脾裂開、異性妊娠裂開和卵巢裂開等。（二）臨床特征：1、有突發(fā)臟器外傷或病變裂開。2、急性腹部劇痛持續(xù)存在。3、伴失血癥狀甚至休克。4、腹部壓痛和肌緊張較穿孔性病變者輕，反跳痛明顯，可有移動性濁音。五、急性循環(huán)障礙（一）病因：腸系膜動脈急性梗阻，腸系膜動脈血梗形成，脾栓塞，門靜脈栓塞，腹主動脈瘤等。（二）臨床特征1、有心臟病、高血壓、動脈硬化病史。2、突然猛烈腹痛，多在臍周呈持續(xù)性痛。3、伴有便血，后有中毒性休克表現(xiàn)。4、可消滅腹膜刺激癥。六、腹腔臟器其他疾病（一）病因：急性胃擴張、胃痙攣、肝炎以及婦科的痛經(jīng)等。（二）臨床特征：1、腹痛為多個癥狀中的一個。2、幸福程度大多不如外科性腹痛猛烈。3、腹部壓痛和肌緊張較輕，多無反跳痛。七、腹腔外臟器及全身疾?。ㄒ唬┬夭考膊。盒慕g痛、肺炎、肺梗塞、急性心肌梗塞、食管裂孔疝、急性心包炎、胸膜炎、肋間神經(jīng)痛。（二）結(jié)締組織?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、結(jié)節(jié)性多動脈炎、進行性系統(tǒng)性硬化癥、風濕性關(guān)節(jié)炎、風濕熱。（三）腹型過敏性紫癜。（四）中毒及代謝性疾?。恒U中毒、急性血卟啉病、糖尿病酮癥酸中毒、低血糖狀態(tài)、尿毒癥、血紫質(zhì)病、原發(fā)性高血脂癥、低血鈣、低血鈉癥。（五）急性溶血（六）腹型癲癇（七）腹壁疾病、帶狀皰疹、肌肉勞損。（八）神經(jīng)官能癥診斷思路飛快作細致的病史詢問、體格檢查和有選擇地做一些必要的實驗室檢查和幫助檢查。綜合全面材料進行分析，確定病變的部位、性質(zhì)和病因，作為治療的依據(jù)。一、病史和腹痛特點（一）既往史胃十二指腸穿孔，常有潰瘍病史或相關(guān)癥狀。粘連性腸梗阻多有腹部手術(shù)史膽囊炎膽石癥常有類似發(fā)作史內(nèi)臟裂開有外傷史（有時需要仔細詢問）。宮外孕裂開有停經(jīng)史鉛中毒腹絞痛有長期鉛中毒史。腹部慢性疾患可引起急性發(fā)作。（二）起病方式與誘發(fā)因素起病急驟并伴有休克者提示腹腔內(nèi)出血、急性腸扭轉(zhuǎn)、消化道急性穿孔、出血性胰腺炎、腸系膜動脈栓塞或卵巢扭轉(zhuǎn)。腹痛前有飽食或脂肪餐者，常為膽囊炎和胰腺炎，后者發(fā)作前常有酗酒史。卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、腸扭轉(zhuǎn)、腹股溝斜疝或股嵌頓疝、膿腫裂開引起的急性腹痛可起于運動之后。在顛簸震動之后發(fā)生腹痛，多由腎或膽道結(jié)石所致。腸系膜動脈栓塞、血栓形成患者多有心房纖顫、高血壓、動脈硬化病史。暴力作用是肝脾裂開的緣由，暴飲暴食是急性胃擴張的緣由。急性腸套疊常與突然轉(zhuǎn)變飲食有關(guān)。（三）年齡、性別對幼年患者要格外注意腸道先天性特別（鉗閉性腹股溝疝、胎糞性腹膜炎）、腸道寄生蟲感染、腸套疊等可能性?；紫x性腸梗阻、膽道蛔蟲癥、急性腸系膜淋巴結(jié)炎、腹型風濕熱、腹型過敏性紫癜、腹型癲癇、Meckel憩室炎、急性出血壞死性腸炎等以兒童、少年為多見。急性闌尾炎、急性胰腺炎、消化性潰瘍穿孔等以青壯年多見。中老年應多考慮膽囊炎、膽石癥、惡性腫瘤及血管疾病的并發(fā)癥，缺血性腸炎多見于60歲以上的老年人。對女性患者應深化追問有關(guān)月經(jīng)和盆腔器官病史。消化性潰瘍穿孔和心肌梗塞，絕大多數(shù)見于男性。

（四）、腹痛的部位最先消滅的腹痛部位，常是病變所在部位，如消化性潰瘍、膽囊炎、膽石癥、胰腺炎等。腹痛開頭部位和病變部位不符合，如急性闌尾炎的轉(zhuǎn)移性右下腹痛；網(wǎng)膜、回腸下段等器官受第十胸椎神經(jīng)節(jié)支配，這些器官發(fā)炎時，幸福最初在中上腹部或臍周，以后才局限于發(fā)炎器官所在部位。少見的肝下闌尾，左下腹闌尾，全內(nèi)臟轉(zhuǎn)移癌等，可引起異位內(nèi)臟性腹痛。固定性壓痛點對確定病變部位有重要意義。（如上腹、左上腹、右上腹、臍周、右下腹、左下腹、中下腹、彌漫性或部位不定等）。如急性闌尾炎早期雖有中上腹痛，但壓痛仍以右下腹明顯。某些急性腹痛有特定部位的放射痛，對診斷有肯定的參考價值。膽絞痛位于右上腹膽囊區(qū)，向右肩背部放散；胰腺炎時腹痛在上中腹，向腰背部呈帶狀放射；腎絞痛位于腎區(qū)，沿輸尿管向會陰部或大腿內(nèi)側(cè)放射；小腸絞痛常位于臍周；大腸絞痛常位于下腹部；闌尾絞痛位于闌尾壓痛點（麥氏點）內(nèi)上方臍旁。應注意腹外器官病變引起的反射性急腹痛，如大葉性肺炎、胸膜炎、急性心肌梗塞、急性心包炎等。

（五）幸福的性質(zhì)與程度1、按腹痛發(fā)作的持續(xù)時間分：

（1）陣發(fā)性腹痛：腹痛呈短陣發(fā)作，兩次發(fā)作時間之間有一段間歇期，為器官腔道堵塞后平滑肌痙攣收縮的結(jié)果?？涨黄鞴賹埩^敏感，當其過度膨脹或強烈收縮時，壁內(nèi)神經(jīng)末梢受擠壓和局部血管受壓缺血而致劇痛。痙攣之后會消滅平滑肌疲憊性遲緩、管壁松弛，幸福消滅，如此反復發(fā)作。（2）持續(xù)性腹痛：腹痛逐漸發(fā)生或突然發(fā)生，呈持續(xù)性，一般不易自行緩解。多為腹內(nèi)臟器炎癥或出血刺激腹膜的表現(xiàn)。也可能是實質(zhì)性臟器的包膜緊張（多為急性炎癥）或空腔臟器高度膨脹的結(jié)果。結(jié)腸與小腸急性發(fā)炎時也常發(fā)生絞痛，但往往伴有腹瀉。（3）持續(xù)性幸福陣發(fā)性加?。憾喟l(fā)炎癥與梗阻同時存在。如炎癥在先則先消滅持續(xù)性絞痛，后消滅陣發(fā)性加重。如梗阻在先則先消滅陣發(fā)性幸福后消滅炎癥性持續(xù)性幸福。2、按幸福的主觀感覺分（1）刀割樣痛：突然發(fā)生猛烈的刀割樣、持續(xù)性中上腹痛，常被迫靜臥以減輕幸福，見于消化道穿孔。（2）鉆頂樣痛：腹痛猛烈似釘具鉆頂，呈陣發(fā)性。是膽道、胰管或闌尾蛔蟲腸梗阻的特征。病人輾轉(zhuǎn)關(guān)注、呻吟、冷汗淋漓，持續(xù)若干時間而逐漸緩解。（3）絞痛：猛烈腹痛如絞扭樣，多為空腔臟器梗阻、平滑肌痙攣所致；見于腸梗阻、膽石癥、輸尿管結(jié)石等。（4）燒灼樣幸福：痛感為燒灼樣，為胃酸刺激粘膜所致；常見于酸相關(guān)性疾病。（5）搏動性幸福：為與心搏全都的持續(xù)性跳痛，表示病變累及血管，如腹主動脈瘤等。（6）脹痛：是一種膨脹性幸福，多為空腔臟器高度膨脹或?qū)嵸|(zhì)臟器腫脹、被膜擴張所致；如胃擴張、腸脹氣、肝炎、脂肪肝、充血性脾腫大引起的疼（7）鈍痛：也稱為穩(wěn)痛，是一種可耐受的較略微的幸福，多系慢性病變引起；如功能性消化不良、胃炎、胃下垂、較輕的潰瘍病、早期胃癌等。（六）急性腹痛與伴隨癥狀的關(guān)系1、嘔吐發(fā)生時間：急性胃腸炎、食物中毒嘔吐消滅在腹痛之前；急性闌尾炎嘔吐在腹痛之后；急性胰腺炎、腸梗阻、膽石癥、膽道蛔蟲病、腎絞痛、胃腸穿孔的嘔吐和腹痛同時消滅；病程晚期發(fā)生嘔吐，多見于腹膜炎、麻痹性腸梗阻、低位性腸梗阻及胃擴張等。嘔吐的性質(zhì)：嘔吐大量酸味液體，見于胃酸分泌過多；嘔吐隔夜宿食，提示幽門梗阻；嘔吐物大量淺暗綠色液體并伴有腹脹，見于急性胃擴張；嘔血見于上消化道出血所致；急性腹膜炎嘔吐頻繁，常嘔出膽汁；低位性腸梗阻嘔吐物有糞臭味。2、排便特別：常表現(xiàn)排便次數(shù)與性質(zhì)的轉(zhuǎn)變。由腹腔內(nèi)炎癥或胃腸道梗阻性疾患引起腸內(nèi)容物通過梗阻或進行遲緩，糞便中水分被大量汲取變干，排出困難，如低位完全性腸梗阻無排便或排氣。因腸內(nèi)炎癥疾患和盆腔腹膜或直腸受刺激引起腹瀉，急性胃腸炎為水樣瀉，急性細菌性痢疾和潰瘍性結(jié)腸炎有膿血便，急性阿米巴痢疾為果醬樣大便；腸套疊、急性出血性腸炎、缺血性腸炎、腹腔內(nèi)大血管急性堵塞時便血。3、伴排尿特別：提示泌尿系疾病，腎及輸尿管結(jié)石引起腎絞痛、血尿。尿路感染可引起尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥（上泌尿道感染時此癥狀不明顯）。前列腺肥大致急性尿潴留。4、伴發(fā)熱：猛烈腹痛伴高熱、寒戰(zhàn)，應考慮急性梗阻性化膿性膽囊膽管炎，腹腔臟器膿腫，大葉性肺炎。先發(fā)熱后腹痛則以內(nèi)科腹痛居多。腹痛開頭時體溫正常，隨著炎癥進展消滅高熱，一般為外科性腹痛。5、伴休克：須注意腹腔器官急性裂開所致的內(nèi)出血、急性出血性胰腺炎，急性梗阻性化膿性膽囊炎、絞窄性腸梗阻、消化性潰瘍穿孔、腹腔臟器扭轉(zhuǎn)、急性心肌梗塞、夾層主動脈瘤等。二、體格檢查全面體格檢查對急性腹痛的診斷有重要價值，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、面容、表情、神志、體位、心肺等。（一）視診應充分暴露腹部和兩側(cè)腹股溝，以免遺漏鉗閉性腹股溝疝或股疝，腹外形，有無膨隆、局限性不對稱隆起、皰疹、手術(shù)瘢痕、腹壁靜脈曲張、腸型、腸蠕動波。腹式呼吸可能為彌漫性腹膜炎；舟狀腹常為急性胃、十二指腸潰瘍穿孔之早期表現(xiàn)；全腹膨脹為腸梗阻、腸麻痹及腹腔內(nèi)臟出血的表現(xiàn)；中上腹部脹滿，可見于急性胃擴張；局部不對稱的腹脹，見于閉袢性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、缺血性結(jié)腸炎，腹腔腫瘤等；膽囊腫大時可見到隨呼吸移動的右上腹梨形包塊。正常胃蠕動波從左肋緣開頭，緩慢向右下方移動，最后消滅于幽門區(qū)；幽門梗阻時則方向相反。腸型、腸蠕動波是腸梗阻的征象。小腸梗阻時，可見到階梯式蠕動波，伴同腸絞痛消滅。（二）觸診觸診時手掌要平坦，動作輕柔，先查腹部其他部位，后查主訴幸福部位。腹部壓痛，肌緊張與反跳痛是炎癥波及腹膜的指征。全腹高度緊張最多見于胃腸道穿孔漏出的胃液、胰液、膽汁等化學性液體對腹膜刺激，細菌性腹膜時也較重，如板狀腹；其次為阿米巴性腹膜炎，而腹腔內(nèi)出血時較輕。局限性腹膜炎可消滅局限性肌緊張，彌漫性腹膜炎可呈全腹板狀。肥胖、重度毒血癥、老年人及休克病人腹部壓痛可不典型。胰腺是腹腔深部器官，急性炎癥時，肌緊張一般為輕度乃至中等度。腹部壓痛最明顯處往往是病變所在。急性腹膜炎、急性膽囊炎、急性胰腺炎病人常拒按，而鉛中毒、急性胃腸炎絞痛病人往往喜按。觸診發(fā)現(xiàn)包塊，應描述其部位、大小、外形、質(zhì)地、邊界、活動度及有無壓痛。腹部包塊可見于炎癥性包塊、腫大的膽囊或腸袢、腸套疊、囊腫的扭轉(zhuǎn)或腫瘤。腹主動脈瘤時，可在上中腹部觸及小兒拳頭大小的搏動性包塊，按之可引起腹痛發(fā)作。（三）叩診平臥位后兩側(cè)叩診，肝濁音界縮小或消滅，是急性胃腸穿孔或高度腸脹氣（腸麻痹）的指征，有移動性濁音，應考慮內(nèi)出血、腹膜炎癥滲出液（腹水）或巨大囊腫向腹腔穿破。腹腔局部炎癥相應的體表部位有叩痛。（四）聽診應對腹部的各部均進行聽診，注意其強弱、頻率和音調(diào)。腸鳴音高度減弱或消滅為腹膜炎及腸麻痹的表現(xiàn)。如腸鳴音高亢、氣過水聲、金屬音是腸蠕動增強或腸梗阻的表現(xiàn)。上腹部震水音提示幽門梗阻或急性胃擴張。腹主動脈瘤時在上中腹部的包塊上可聽到滾筒樣雜音，對診斷有重要價值。（五）直腸指診直腸指診有時可以發(fā)現(xiàn)對腹痛診斷有重要意義的線索，應列為常規(guī)檢查，對盆腔膿腫、腫瘤、腸套疊、腸梗阻、闌尾炎等疾病指診時有觸痛、飽滿感或觸及包塊，以此供應診斷線索。三、實驗室檢查（一）血常規(guī)白細胞計數(shù)及分類增高提示感染性疾?。患t細胞與血紅蛋白進行性下降，提示為內(nèi)臟出血。（二）生化檢查急性胰腺炎時血淀粉酶上升，有時酶轉(zhuǎn)變與病情不肯定成正比。血糖上升、二氧化碳結(jié)合力降低可提示糖尿病酮中毒酸中毒。鉛中毒血鉛含量增高。（三）大便檢查急性細菌性痢疾、腸套疊、潰瘍性結(jié)腸炎、腸腫瘤等，可見紅細胞和膿細胞；膽道蛔蟲癥、蛔蟲性腸梗阻可見蟲卵。（四）尿常規(guī)血尿常示尿道結(jié)石，尿糖、尿淀粉酶上升提示胰腺炎，尿膽紅素陽性，可能為梗阻性黃疸。陽性妊娠試驗有助于異位妊娠裂開出血的診斷。四、腹部B超對肝膽胰疾病、尿路結(jié)石、卵巢囊腫有肯定參考價值，如膽系結(jié)石、膽總管寬度、膽囊大小和壁厚度、粗糙程度等；胰腺大小、包膜清楚度、周圍積液；腹部包塊為囊性或?qū)嵭?、腹主動脈瘤。是推斷腹腔積液最簡便的方法。五、腹腔穿刺適用于診斷緣由未明的腹腔積液。內(nèi)臟出血、腹膜炎、急性胰腺炎時腹腔穿刺價值很大。穿刺液若為全血則提示內(nèi)臟裂開出血；血性液體見于潰瘍穿孔、出血壞死性胰腺炎、腸系膜梗塞或血栓形成、晚期癌腫等；糞臭性膿液見于腸穿孔、闌尾穿孔和腹腔膿腫等。六、心電圖心電圖有助于急性心肌梗塞的診斷，應注意早期心電圖可能未消滅心梗轉(zhuǎn)變，應結(jié)合臨床癥狀、酶學檢查并進行動態(tài)心電圖監(jiān)測。分析診斷（