戒煙方法與臨床實(shí)踐

戒煙方法與臨床實(shí)踐WHO指出：吸煙是全球最大的可預(yù)防性的致死因素1.WHOReportontheGlobalTobaccoEpidemic,2008:TheMPOWERpackage.P142.JiangHe,DongfengGu,XiguiWu,etal.MajorcausesofdeathamongmenandwomeninChina.TheNewEnglandJournalofmedicine.2005;353(11):1124-11341,2世界衛(wèi)生組織(WHO)指出：2008年煙草將導(dǎo)致全球超過500萬人死亡，如果現(xiàn)在不實(shí)行行動(dòng)，在本世紀(jì)，由煙草致死的人數(shù)將達(dá)10億1；中國目前每年因煙草相關(guān)疾病致死的人數(shù)為100萬，如果吸煙狀況得不到有效掌握，從現(xiàn)在到2050年將有1億人死于與煙草相關(guān)疾病，其中半數(shù)將在中年（35-60歲）死亡在中國進(jìn)行的前瞻性隊(duì)列討論，包括169,871名40歲以上有代表性人群，其中城市男性50,537人2在中國成年人中，吸煙是死亡的主要?dú)w因危險(xiǎn)因素之一2在中國城市男性人群中，吸煙是死亡的首要?dú)w因危險(xiǎn)因素2WHO有關(guān)控?zé)熣呶募?-戒煙在控?zé)熤械牡匚唤錈煵呗詰?yīng)成為全面控?zé)熣叩囊徊糠秩课鼰熣呔鶓?yīng)得到有效的治療應(yīng)對(duì)全部衛(wèi)生工作者供應(yīng)戒煙知識(shí)和方法的培訓(xùn)全部衛(wèi)生工作者、管理者和政策制定者應(yīng)清楚戒煙治療的好處與成本效率MPOWER(2008)及FCTC《煙草掌握框架公約》戒煙方法藥物治療尼古丁相關(guān)產(chǎn)品非尼古丁相關(guān)產(chǎn)品非藥物治療針刺療法厭惡性吸煙催眠療法心理行為干預(yù)

尼古丁相關(guān)產(chǎn)品

尼古丁替代治療（NRT）(循證等級(jí)A)

尼古丁疫苗(循證等級(jí)C)

非尼古丁藥物

抗抑郁藥(循證等級(jí)B)鹽酸安非他酮(循證等級(jí)A)尼古丁受體部分感動(dòng)劑酒石酸伐尼克蘭(循證等級(jí)A)抗焦慮藥(循證等級(jí)B)可樂定(循證等級(jí)B)非藥物治療針刺療法(循證等級(jí)C)厭惡性吸煙(循證等級(jí)C)催眠療法(循證等級(jí)C)

心理行為干預(yù)年輕人吸煙的社區(qū)干預(yù)(循證等級(jí)B)群體行為治療計(jì)劃對(duì)戒煙的作用(循證等級(jí)B)個(gè)別行為詢問對(duì)戒煙的效果(循證等級(jí)A)防止向未成年人出售煙草的措施(循證等級(jí)B)電話詢問對(duì)戒煙的作用(循證等級(jí)B)增加配偶支持和干預(yù)對(duì)戒煙的作用(循證等級(jí)C)醫(yī)生建議與戒煙(循證等級(jí)A)生理依靠：戒煙藥物心理依靠：心理支持行為依靠:行為干預(yù)戒煙方法煙草依靠的最佳治療方案：藥物治療、心理支持和行為干預(yù)相結(jié)合尼古丁替代療法的進(jìn)展歷程

(nicotinereplacementtherapy,NRT)1973年瑞典Lund高校Ferno博士等首次提出NRT概念，開發(fā)了全球首個(gè)NRT咀嚼膠，并于1978年在瑞士上市90年月初進(jìn)入美國市場(chǎng)尼古丁替代療法

(nicotinereplacementtherapy,NRT)WHO推舉、美國FDA批準(zhǔn)、并經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)的藥物戒煙方法美國國家衛(wèi)生部于1996年在向全國發(fā)行的《戒煙手冊(cè)》中，明確指出NRT是全部醫(yī)生和戒煙專家必須首先向煙草依靠者推舉的戒煙手段迄今已在全球80多個(gè)國家使用30年；全球有60個(gè)國家獲得OTC使用,有15年的OTC使用閱歷在多種戒煙幫助方法中，NRT為一線戒煙藥物以非香煙的形式，供應(yīng)部分原來從香煙中獲得尼古丁，而治療量的尼古丁遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于從香煙中的獲得量首先解決煙草依靠生理方面的問題，減輕戒煙時(shí)消滅的戒斷癥狀，提高戒煙的成功率還可避開吸煙所產(chǎn)生的有害物質(zhì)對(duì)身體的危害NRT的治療原理

吸煙與NRT的血漿尼古丁濃度對(duì)比

尼古丁濃度(ng/mL)分鐘

5 10

15 20 25

30

024681012140吸煙口香糖

(4mg)口香糖

(2mg)吸入劑鼻噴霧劑

貼劑BalfourDJ&Fagerstr?mKO.PharmacolTher.1996;72:51-81.不同劑型的NRT

尼古丁透皮貼片

16h貼片：5mg,10mg,15mg24h貼片：7mg,14mg,21mg17.5mg,35mg,52.5mg尼古丁口香糖：2mg,4mg尼古丁舌下含片：2mg,4mg尼古丁吸入劑：10mg尼古丁鼻噴霧劑：一次0.5mg鹽酸安非他酮緩釋片(Zyban?、悅亭)抗抑郁藥，后來發(fā)現(xiàn)戒煙有效11997年被用于戒煙全球第一個(gè)非尼古丁類似物的處方戒煙藥有兩種潛在的作用機(jī)制:抑制多巴胺和去甲腎上腺素2,3的重汲取

競(jìng)爭(zhēng)性抑制

3

2

和

4

2

尼古丁乙酰膽堿受體4,51.PackageInsert.bupropionSRhydrocloride[Zyban?].GlaxoSmithKline;2.HenningfieldJEetal.CACancerJClin.2005;55:281-299;3.FouldsJetal.ExpertOpinEmergDrugs.2004;9:39-53;4.SlemmerJEetal.JPharmacolExpTher.2000;295:321-327;5.RoddyE.BrMedJ.2004;328:509-511.優(yōu)點(diǎn)和不足優(yōu)點(diǎn)：片劑便利使用，可與尼古丁替代療法聯(lián)合應(yīng)用不足：導(dǎo)致抑郁癥癥狀惡化以及自殺的風(fēng)險(xiǎn)增加（級(jí)別：警告）癲癇發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)增加肝功能損害尼古丁受體部分感動(dòng)劑

通用名：酒石酸伐尼克蘭片

商品名：Champix中文名：暢沛

英文名：Varenicline

TartrateTablets

伐尼克蘭的作用機(jī)制1.JarvisMJ.WhyPeopleSmoke.BritishMedicalJournal.2004;328;277-2792.CoeJWetal.Presentedatthe11thAnnualMeetingand7thEuropeanConferenceoftheSocietyforResearchonNicotineandTobacco.20051,2伐尼克蘭是

4

2尼古丁乙酰膽堿受體的部分感動(dòng)劑感動(dòng)作用：與

4

2尼古丁乙酰膽堿受體高親和力的結(jié)合，對(duì)其產(chǎn)生部分感動(dòng)作用，刺激多巴胺的釋放緩解對(duì)尼古丁的渴求與戒斷癥狀拮抗作用：阻斷尼古丁與尼古丁乙酰膽堿受體的結(jié)合削減吸煙的快感，降低對(duì)吸煙的期盼，避開再度吸煙的機(jī)會(huì)9–12周的持續(xù)戒煙率Gonzalesetal.*Jorenbyetal.*伐尼克蘭

安非他酮?jiǎng)裎縿?0044.043.929.829.517.617.70204060n=352n=329n=344n=344n=342n=341P<0.001P<0.001P<0.001P<0.001P<0.001持續(xù)戒煙率

(%)P=0.001JorenbyDEetal.JAMA.2006;296:56-63.GonzalesDetal.JAMA.2006;296:47-55.JorenbyDEetal.JAMA.2006;296:56-63.GonzalesDetal.JAMA.2006;296:47-55.13-52周的持續(xù)戒煙率的比較持續(xù)戒煙率

(%)21.923.014.616.110.38.402040100n=352n=329n=344n=344n=342n=341Gonzalesetal.Jorenbyetal.伐尼克蘭

安非他酮安慰劑P<0.001P=0.004P<0.001P=0.057P=0.08P=0.001伐尼克蘭13-52周的持續(xù)戒煙率高于勸慰劑和安非他酮持續(xù)戒煙率經(jīng)檢測(cè)一氧化碳呼出量證實(shí)平安性1伐尼克蘭治療常見的不良大事有惡心、失眠、頭暈、頭痛等輕至中度惡心，發(fā)生率約為28.6%（機(jī)制：對(duì)5-HT3受體有感動(dòng)作用）因惡心而中斷治療的比率約為3%全部應(yīng)用酒石酸伐尼克蘭片治療的患者均應(yīng)觀察其精神神經(jīng)癥狀，包括行為轉(zhuǎn)變，激越，抑郁情緒，自殺意念及自殺行為干戒“Coldturkey”無幫助方法如藥物、心理詢問等而突然停止吸煙的方式“Coldturkey”這個(gè)名詞不僅僅用于戒煙，還可應(yīng)用于任何成癮性藥物的突然戒斷《2007年中國臨床戒煙指南》干戒的特點(diǎn)方法簡(jiǎn)潔采納率高適用率低失敗率高

流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，試圖使用Coldturkey方法的戒煙者，戒煙1年之后只有不到3%的人保持不吸煙鼓勵(lì)使用戒煙藥物單純自行戒煙的失敗率約為90-95%，而有效的藥物措施可明顯提高成功率（2-4倍)美國2008年5月發(fā)表的臨床戒煙指南中建議：一線戒煙藥物包括尼古丁替代療法（NicotineReplacementTherapy，NRT）的相應(yīng)制劑,如尼古丁貼片、尼古丁咀嚼膠、尼古丁鼻噴劑、尼古丁吸入劑和尼古丁舌下含片,鹽酸安非他酮及伐尼克蘭尼古丁替代療法非尼古丁藥物戒煙的不同時(shí)期籌備期行動(dòng)期維持期復(fù)吸期思考期思考前期戒煙成功戒煙的不同階段在戒煙之后的6個(gè)月到5年的時(shí)期始終保持不吸煙知道復(fù)吸的危險(xiǎn)并設(shè)法避開復(fù)吸

樂觀戒煙開頭后的前6個(gè)月最需要幫助和支持的時(shí)期

認(rèn)真的打算在下一個(gè)月內(nèi)戒煙和/或已經(jīng)在之前的一年常常嘗試戒煙

樂觀考慮戒煙（6個(gè)月內(nèi)），但還沒有籌備好做認(rèn)真的決定

沒有認(rèn)真考慮過立刻戒煙

維持期

行動(dòng)期

籌備期

思考期

思考前期

情愿戒煙者：

供應(yīng)治療煙草依靠的醫(yī)學(xué)支持-“5As”Ask:詢問煙草應(yīng)用情況Advise:建議戒煙Assess:評(píng)估嘗試戒煙的意愿和煙草依靠的程度Assist:幫助吸煙者戒煙（心理詢問/藥物干預(yù)）Arrange:支配隨訪不愿戒煙者：強(qiáng)化戒煙動(dòng)機(jī)“5Rs”Relevance: 相關(guān)。陳述戒煙與個(gè)人相關(guān)的緣由Risks: 風(fēng)險(xiǎn)。告知吸煙帶來的不良后果Rewards: 好處。告知停止吸煙的好處Roadblocks: 障礙。幫助熟識(shí)戒煙時(shí)可能的困難Repetition: 重復(fù)。重復(fù)干預(yù)《2007年中國臨床戒煙指南》轉(zhuǎn)變行為類型早晨：轉(zhuǎn)變吸煙者的行為挨次入廁餐后轉(zhuǎn)變環(huán)境扔掉全部煙草制品、打火機(jī)、煙灰缸和其他吸煙用品遠(yuǎn)離吸煙者避開停留在可能使吸煙者想吸煙的地方，如酒吧建立一些補(bǔ)償行為吸煙者可以借用一些煙草替代物，例如飲水或茶、咀嚼干海藻或無糖口香糖進(jìn)行深呼吸、刷牙、漫步?????等或找到適合自己的方法掌握吸煙欲望的一些嘗試家庭社會(huì)環(huán)境因素復(fù)吸的緣由戒煙的動(dòng)機(jī)及決心戒斷癥狀心理渴求經(jīng)濟(jì)狀態(tài)工作壓力外在應(yīng)激大事錯(cuò)誤認(rèn)知情緒狀態(tài)生物學(xué)急性戒斷癥狀獎(jiǎng)賞削減心理學(xué)渴求焦慮、抑郁