抗菌藥物臨床應(yīng)用管理與合理應(yīng)用抗菌藥物

抗菌藥物臨床應(yīng)用管理

與合理應(yīng)用抗菌藥物金壽補(bǔ)1醫(yī)學(xué)資料抗菌藥物臨床應(yīng)用管理主要規(guī)章

●2004.10.6衛(wèi)生部發(fā)布

《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》

●2009.3.23衛(wèi)生部發(fā)布

《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》（38號(hào)）

●2010.12.14衛(wèi)生部印發(fā)

《外科手術(shù)部位感染預(yù)防與掌握技術(shù)指南》（試行）

《導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與掌握技術(shù)指南》（試行）

《導(dǎo)管相關(guān)尿路感染預(yù)防與掌握技術(shù)指南》（試行）

●2011.1.7衛(wèi)生部印發(fā)

《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與掌握技術(shù)指南》

●2011.4.8衛(wèi)生部發(fā)布

《2011年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)方案》

●2012.3.6衛(wèi)生部發(fā)布

《2012年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)方案》2醫(yī)學(xué)資料主要規(guī)章

●2011年“專(zhuān)項(xiàng)整治”取得階段性成效

●2012年“專(zhuān)項(xiàng)整治”

在2011年基礎(chǔ)對(duì)專(zhuān)科醫(yī)院規(guī)定進(jìn)一步細(xì)化

●抗菌藥物臨床應(yīng)用管理應(yīng)當(dāng)

常態(tài)化、制度化、規(guī)范化、法制化

●2012.5.8以衛(wèi)生部令84號(hào)發(fā)布

《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理方法》

●2012.7.19浙江省衛(wèi)生廳印發(fā)

《浙江省抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理名目》3醫(yī)學(xué)資料“管理方法”“專(zhuān)項(xiàng)整治”要點(diǎn)

目的目標(biāo)

通過(guò)“加強(qiáng)管理”

↓

規(guī)范行為

↓

合理應(yīng)用

↓

掌握延緩耐藥

↓

提高醫(yī)療質(zhì)量

↓

保障醫(yī)療平安4醫(yī)學(xué)資料要點(diǎn)1：明確責(zé)任人

院長(zhǎng)是醫(yī)院第一責(zé)任人

分管院長(zhǎng)是簡(jiǎn)略責(zé)任人

科主任是科室責(zé)任人5醫(yī)學(xué)資料要點(diǎn)2：組織結(jié)構(gòu)

藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)

↓

抗菌藥物管理工作組

（醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、感染性疾病、

臨床微生物、護(hù)理、院感負(fù)責(zé)人、

相關(guān)專(zhuān)業(yè)高級(jí)職稱(chēng)專(zhuān)家組成）

↓

醫(yī)務(wù)、藥學(xué)部門(mén)負(fù)責(zé)日常工作

↓

臨床科室是簡(jiǎn)略執(zhí)行部門(mén)6醫(yī)學(xué)資料要點(diǎn)3：建立四個(gè)保障體系

二級(jí)及以上醫(yī)院

1、建立感染性疾病科、配備專(zhuān)業(yè)醫(yī)師

進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)

2、設(shè)立專(zhuān)業(yè)臨床藥師供應(yīng)技術(shù)支持

3、建立臨床微生物室

供應(yīng)病原學(xué)診斷和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)

4、信息化手段促進(jìn)抗菌藥物合理應(yīng)用7醫(yī)學(xué)資料要點(diǎn)4：限制抗菌藥物品規(guī)

●三級(jí)綜合性、兒童醫(yī)院≤50種

●二級(jí)綜合性、口腔、腫瘤醫(yī)院≤35種

●婦產(chǎn)科醫(yī)院（婦幼保健院）≤40種

●精神病醫(yī)院≤10種

●同一通用名注射、口服劑型

各不得超過(guò)“一品二規(guī)”

●具有相像或者相同藥理學(xué)特征的抗菌藥物

不得重復(fù)選購(gòu)

8醫(yī)學(xué)資料●頭霉素類(lèi)不得超過(guò)2個(gè)品規(guī)

●三代及四代頭孢（含復(fù)方）

口服劑型不得超過(guò)5個(gè)品規(guī)

注射劑型不得超過(guò)8個(gè)品規(guī)

●碳青霉烯類(lèi)注射劑型不得超過(guò)3個(gè)品規(guī)

●氟喹諾酮類(lèi)口服、注射劑型各不超過(guò)4個(gè)品規(guī)

●深部抗真菌類(lèi)抗菌藥物不超過(guò)5個(gè)品種

●臨時(shí)選購(gòu)：同一通用名5次/年

超5次應(yīng)商量是否列入名目

列入名目品種數(shù)不得增加9醫(yī)學(xué)資料要點(diǎn)5：實(shí)行抗菌藥物分級(jí)管理

經(jīng)培訓(xùn)考核授予抗菌藥物處方權(quán)的醫(yī)師

●非限制使用級(jí)——初級(jí)職稱(chēng)以上醫(yī)師

預(yù)防、治療輕度或局部感染首選

●限制使用級(jí)——中級(jí)以上醫(yī)師

嚴(yán)重感染、免疫功能低下合并感染、

病原菌只對(duì)限制級(jí)敏感時(shí)方可選用

●特殊使用級(jí)——高級(jí)職稱(chēng)

嚴(yán)格掌握

使用特殊級(jí)需經(jīng)“工作小組”指定的專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員會(huì)診同意后方可開(kāi)具處方使用

門(mén)診不得應(yīng)用特殊使用級(jí)抗菌藥品

越級(jí)使用24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)辦手續(xù)10醫(yī)學(xué)資料要點(diǎn)6：從預(yù)防用藥作為切入點(diǎn)

●

I類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò)30%h≤3

●7種I類(lèi)手術(shù)原則不預(yù)防用藥

腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（含補(bǔ)片）

甲狀腺疾病手術(shù)

乳腺疾病手術(shù)

關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)

頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝膜手術(shù)

顱骨腫物切除手術(shù)

血管途徑介入診斷手術(shù)

●外科手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物

按“38號(hào)”文件規(guī)定藥物選用、用藥時(shí)機(jī)、用藥時(shí)間11醫(yī)學(xué)資料要點(diǎn)7：細(xì)化掌握指標(biāo)

●相關(guān)掌握指標(biāo)

①綜合醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%

門(mén)診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20%

急診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)40%

抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)掌握在每百人天40DDDs以下。

（綜合醫(yī)院兒科、婦產(chǎn)科、口腔科抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)參照兒童醫(yī)院、婦產(chǎn)醫(yī)院（含婦幼保健院）、口腔醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行）

②口腔醫(yī)院

住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)70%

門(mén)診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20%

急診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)50%

抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)掌握在每百人天40DDDs以下。12醫(yī)學(xué)資料③腫瘤醫(yī)院

住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)40%

門(mén)診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)10%

急診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)10%

抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)掌握在每百人天30DDDs以下。

④兒童醫(yī)院

住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%

門(mén)診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)25%

急診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)50%

抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)掌握在每百人天20DDDs以下

（按成人規(guī)定日劑量標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算）。13醫(yī)學(xué)資料⑤精神病醫(yī)院

住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)5%

門(mén)診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)5%

急診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)10%

抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)掌握在每百人天5DDDs以下。

⑥婦產(chǎn)醫(yī)院（含婦幼保健院）

住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%

門(mén)診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20%

急診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20%

抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)掌握在每百人天40DDDs以下。

14醫(yī)學(xué)資料要點(diǎn)8：做到有樣必采努力實(shí)現(xiàn)目標(biāo)治療

住院患者接受抗菌藥物使用前

●使用限制類(lèi)樣本送檢率不低于50%

●使用特殊類(lèi)樣本送檢率不低于80%

規(guī)范采樣準(zhǔn)時(shí)送檢標(biāo)準(zhǔn)檢驗(yàn)15醫(yī)學(xué)資料要點(diǎn)9：實(shí)行專(zhuān)項(xiàng)處方點(diǎn)

●每月對(duì)25%醫(yī)師處方、醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)50份/人

●點(diǎn)評(píng)結(jié)果作為醫(yī)師定期考核、

科室績(jī)效考核依據(jù)

●對(duì)3次以上（無(wú)正當(dāng)理由）消滅

超常處方醫(yī)師提出警告

●醫(yī)師消滅下列情形之一，取消處方權(quán)

1、抗菌藥物考核不合格的；

2、限制處方權(quán)后，仍消滅超常處方且無(wú)正當(dāng)理由的；

3、未依據(jù)規(guī)定開(kāi)具抗菌藥物處方，造成嚴(yán)重后果的；

4、開(kāi)具抗菌藥物處方牟取不正當(dāng)利益的。16醫(yī)學(xué)資料要點(diǎn)10：實(shí)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、評(píng)估、預(yù)警

●內(nèi)容：

1、抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、使用全額

2、使用量、金額分別排前10位品種

3、住院患者使用率、使用強(qiáng)度

4、I類(lèi)切口和介入診療預(yù)防使用率

5、格外級(jí)使用率使用強(qiáng)度

6、門(mén)、急診抗菌藥物各處方比例

●排名、內(nèi)容公式報(bào)告特別、情況調(diào)查處理

●對(duì)象：全院、科室、個(gè)人17醫(yī)學(xué)資料要點(diǎn)11：細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)開(kāi)展細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，并實(shí)行下列相應(yīng)措施：

1、主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)30%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)時(shí)將預(yù)警信息通報(bào)本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員；

2、主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)40%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)慎重閱歷用藥；

3、主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)50%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用；

4、主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)75%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)暫停針對(duì)此目標(biāo)細(xì)菌的臨床應(yīng)用，依據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，再?zèng)Q定是否恢復(fù)臨床應(yīng)用。18醫(yī)學(xué)資料要點(diǎn)12：嚴(yán)峻的獎(jiǎng)懲制度

對(duì)于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用的視情

醫(yī)院：由衛(wèi)生行政部門(mén)給予警告、限期整改、通報(bào)批判

問(wèn)題嚴(yán)重的追究醫(yī)院負(fù)責(zé)人責(zé)任

科室：由醫(yī)院給予警告、限期整改

問(wèn)題嚴(yán)重的撤銷(xiāo)科主任行政職務(wù)

醫(yī)師：由衛(wèi)生行政/醫(yī)院予以警告、限期整改、取消處方權(quán)、降級(jí)使用、暫停執(zhí)業(yè)、吊銷(xiāo)《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)》等，構(gòu)成犯罪的依法追究刑事責(zé)任19醫(yī)學(xué)資料合理應(yīng)用抗菌藥物

1、

耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果指導(dǎo)合理用藥

幾個(gè)術(shù)語(yǔ)

敏感（S）：

表示檢測(cè)菌所致感染，該菌能用推舉的微生物制劑常規(guī)劑量給藥后，在體內(nèi)達(dá)到的濃度所抑制或殺滅，除非存在禁忌癥

新定義：

表明當(dāng)使用推舉劑量治療感染部位時(shí)，菌株通?？梢员辉摽咕幬飫┝克_(dá)到的濃度抑制20醫(yī)學(xué)資料耐藥（R）：

檢測(cè)菌不能被測(cè)定藥物常規(guī)劑量給藥后在體內(nèi)達(dá)到的濃度所抑制和/或MIC落在可存在某些特定耐藥機(jī)制（如β-內(nèi)酰胺酶）的范圍，并且治療討論顯示其臨床療效并不行靠21醫(yī)學(xué)資料中介（I）：

●對(duì)某藥中介的菌株，其MIC值按近于該藥的血藥濃度或組織濃度，與敏感的菌株相比，用該藥治療效果不好

●對(duì)于那些可以在某些生理部位具有臨床效果，或者可用“高于正常劑量”的藥物進(jìn)行治療

●中介作為一個(gè)緩沖域，用來(lái)防止由微小的試驗(yàn)誤差可能造成較大的錯(cuò)誤結(jié)果，此點(diǎn)對(duì)于那些毒性較大的藥物尤為重要22醫(yī)學(xué)資料折點(diǎn)

●體外試驗(yàn)和耐藥的標(biāo)準(zhǔn)

是由所謂的“折點(diǎn)”來(lái)界定的

●折點(diǎn)是指簡(jiǎn)略的MIC值

●折點(diǎn)是依據(jù)MIC的頻度

細(xì)菌耐藥的機(jī)制、抗菌藥物的

PK/PD、臨床的相關(guān)性作出的

●美國(guó)臨床與實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化討論所（CLSI）

不斷依據(jù)臨床資料更新折點(diǎn)的界定23醫(yī)學(xué)資料折點(diǎn)新概念：

歐洲藥敏試驗(yàn)聯(lián)合委員會(huì)（EUCAST）用新名詞流行病學(xué)（或野生型）臨界值

更廣泛用于描述3種不同含義的折點(diǎn)

野生型臨界值

PK/PD臨界值

臨床臨界值

而折點(diǎn)這個(gè)名詞主要用于臨床實(shí)驗(yàn)室的最終報(bào)告24醫(yī)學(xué)資料腸桿菌科菌——頭孢菌素折點(diǎn)（MICug/ml）CLS12009（舊）CLS12010（新）SIRSTR頭孢曲松≤816-32≥64≤12≥24頭孢噻肟≤816-32≥64≤12≥24頭孢他啶≤816≥32≤48≥16頭孢吡肟≤816≥32無(wú)變化氨曲南≤816≥32≤48≥1625醫(yī)學(xué)資料

折點(diǎn)的局限性

●由于體外藥敏結(jié)果是取決于基因型的表現(xiàn)

●細(xì)菌在體外對(duì)抗菌藥物耐藥體內(nèi)必定耐藥

●在體外敏感的體內(nèi)就不肯定敏感

在閱歷治療/目標(biāo)治療時(shí)

48-72h進(jìn)行評(píng)估尤為重要！26醫(yī)學(xué)資料多重耐藥（MDR）

定義：主要是指對(duì)臨床使用的三類(lèi)或三類(lèi)以上

抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌

常見(jiàn)的有：

耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）

耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）

產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細(xì)菌

耐碳青霉烯類(lèi)鮑曼不動(dòng)桿菌（CR-AB）

多重耐藥銅綠假單胞菌（MDR-PA）27醫(yī)學(xué)資料泛耐藥（PDR）

定義：對(duì)現(xiàn)有的（或可獲得的）全部抗菌藥物

耐藥稱(chēng)為泛耐藥

如泛耐藥不動(dòng)桿菌對(duì)氨基糖苷類(lèi)、青霉素、頭孢菌素、碳青酶烯類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)、喹諾酮及磺胺類(lèi)等耐藥28醫(yī)學(xué)資料MDR及PDR其他定義

●多重耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌或肺炎克雷伯菌定義為：

對(duì)7類(lèi)抗假單胞菌抗生素（抗假單胞菌的青霉素、頭孢菌素、碳青酶烯類(lèi)、單環(huán)類(lèi)、喹諾酮類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)及多粘菌素）中至少5類(lèi)耐藥

●如對(duì)7類(lèi)抗假單胞菌抗生素均耐藥，則成為泛耐藥

●藥敏試驗(yàn)中耐藥和中介均歸為耐藥29醫(yī)學(xué)資料耐藥機(jī)理

主要外排膜泵基因突變

其次外膜滲透性轉(zhuǎn)變和產(chǎn)生超廣譜酶

最多見(jiàn)G+的MDR-TB和MDR-MRSA

ICU鮑曼不動(dòng)桿菌和綠膿假單胞菌

僅對(duì)碳青酶烯類(lèi)敏感

嗜麥芽窄食單胞菌幾乎對(duì)復(fù)方新諾明

以外的全部抗菌藥耐藥30醫(yī)學(xué)資料

耐藥機(jī)理

細(xì)菌格外是致病菌，因常常與抗菌藥物接觸細(xì)菌細(xì)胞內(nèi)的質(zhì)粒、染色體、轉(zhuǎn)因子、整合子等上可有耐藥基因或多耐藥基因的積聚，并籍結(jié)合、轉(zhuǎn)導(dǎo)和轉(zhuǎn)化而在不同細(xì)菌G+和G-菌間彼此頻繁交換，耐藥基因一旦獲得較長(zhǎng)期存留，耐藥基因轉(zhuǎn)移在MDR形成中起主導(dǎo)作用31醫(yī)學(xué)資料

耐藥機(jī)理

在正常情況下由于染色體介導(dǎo)的耐藥性，耐藥菌往往帶有肯定缺陷，而質(zhì)粒介導(dǎo)產(chǎn)生的耐藥菌則與敏感菌一樣，可飛快生長(zhǎng)繁殖。但無(wú)論質(zhì)粒或染色體介導(dǎo)的耐藥性，一般只發(fā)生于少數(shù)細(xì)菌中，難與占?jí)旱箖?yōu)勢(shì)的敏感菌競(jìng)爭(zhēng)，故其危害性不大。

只有當(dāng)敏感菌因抗菌藥物的選擇性壓力而被大量殺滅后，耐藥菌才得到飛快繁殖而成優(yōu)勢(shì)菌，并導(dǎo)致各種感染的發(fā)生，因此耐藥菌及MDR的發(fā)生和進(jìn)展是抗菌藥物廣泛應(yīng)用，格外是無(wú)指征濫用的結(jié)果32醫(yī)學(xué)資料臨床細(xì)菌耐藥對(duì)策

●尋找新抗感染藥物

——新藥開(kāi)發(fā)難度越來(lái)越大，10年10億元，2年耐藥

●限制人以外使用

——削減對(duì)人類(lèi)的影響

●加強(qiáng)抗菌藥物的臨床管理

——合理使用抗菌藥物

抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則

抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治

抗菌藥物臨床應(yīng)用管理方法

●加強(qiáng)醫(yī)院感染掌握

——

削減耐藥菌株院內(nèi)傳播

●依據(jù)耐藥監(jiān)測(cè)輪換應(yīng)用抗菌藥物33醫(yī)學(xué)資料合理應(yīng)用抗菌藥物

削減耐藥菌產(chǎn)生

抗菌藥物附加損害

系指抗菌藥物治療造成的

生態(tài)負(fù)面作用

而選擇出耐藥菌以及

發(fā)生多重耐藥細(xì)菌的感染或定植

34醫(yī)學(xué)資料抗菌藥物附加損害導(dǎo)致的耐藥菌株

●耐甲氧錫林金黃色葡萄球菌（MRSA）

●耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）

●產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）菌株

●產(chǎn)頭孢菌素酶（Ampc）細(xì)菌

●多重耐藥（MDR）不動(dòng)桿菌

●高致病性難辨梭狀芽孢桿菌

●真菌感染35醫(yī)學(xué)資料喹諾酮類(lèi)三代頭孢M(jìn)RSAVRE產(chǎn)ESBLs菌株難辨梭狀芽孢桿菌（CDAD）MDR銅綠假單胞菌MDR不動(dòng)桿菌四代頭孢碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物與附加損害的相關(guān)性36醫(yī)學(xué)資料有討論認(rèn)為：

●喹諾酮類(lèi)的附加損害面最大，是產(chǎn)ESBLs的危險(xiǎn)因素

●三代頭孢臨床應(yīng)用量占各類(lèi)之首，與產(chǎn)ESBLs菌株產(chǎn)生具明顯相關(guān)性

●碳青霉烯類(lèi)附加損害與MDR銅綠相關(guān)且對(duì)派拉/他唑和他啶耐藥顯著相關(guān)及與MDR不動(dòng)桿菌相關(guān)37醫(yī)學(xué)資料抗菌藥物附加損害的時(shí)效性難辨梭狀芽孢桿菌（CDAD）掌握細(xì)菌感染延緩耐藥菌產(chǎn)生是臨床醫(yī)師的職責(zé)真菌的定植和感染MRSAVRE產(chǎn)ESBLs菌株MDR銅綠假單胞菌MDR不動(dòng)桿菌近期附加損害（個(gè)體患者）處方醫(yī)師關(guān)注中長(zhǎng)期附加損害（院內(nèi)生態(tài)環(huán)境）應(yīng)引起處方醫(yī)師高度重視38醫(yī)學(xué)資料削減抗菌藥物附加損害

三措施

●掌握喹諾酮類(lèi)臨床應(yīng)用

●加強(qiáng)三代頭孢合理應(yīng)用

●碳青霉烯類(lèi)保護(hù)性使用39醫(yī)學(xué)資料嚴(yán)格掌握氟喹諾酮類(lèi)臨床應(yīng)用

衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號(hào)

●嚴(yán)格掌握氟喹諾酮類(lèi)作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥

僅限泌尿外科前列腺手術(shù)，可用環(huán)丙沙星

●嚴(yán)格掌握氟喹諾酮類(lèi)品規(guī)數(shù)

口服、注射劑型各不超過(guò)4個(gè)品規(guī)

●“氟喹諾酮類(lèi)藥物的閱歷型治療可用于腸道感染、

社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染…”

“可用于”≠合理選用40醫(yī)學(xué)資料

以氟喹諾酮類(lèi)藥物閱歷治療尿路感染為例商量

●急性單純性上、下尿路感染

病原菌80%以上為大腸埃希菌

●簡(jiǎn)潔性尿路感染仍以大腸埃希菌多見(jiàn)約30-50%

●金華市中心醫(yī)院細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)（2011年）

ESBL+大腸埃希菌占大腸埃希菌的59.1%

對(duì)左氧、環(huán)丙耐藥率接近60%

對(duì)呋喃妥因耐藥率<10%中介約10%

ESBL-大腸埃希菌

對(duì)左氧、環(huán)丙耐藥率分別約25%、30%

對(duì)呋喃妥因耐藥率<5%中介約10%41醫(yī)學(xué)資料●“2011年泌尿外科指南”

“在大腸桿菌耐藥率低于10%的地區(qū)

推舉使用喹諾酮類(lèi)藥物7-10天作為一線治療方案”

●“指導(dǎo)原則”中膀胱炎、腎盂腎炎“宜選”藥物

除病原菌為銅綠假單胞菌外，沒(méi)有喹諾酮類(lèi)列入●結(jié)論：

尿路感染閱歷治療不宜選用氟喹諾酮類(lèi)

急性單純性下尿路感染初發(fā)患者宜按“指導(dǎo)原則”

首選呋喃妥因或磷霉素口服給藥療程3-5天42醫(yī)學(xué)資料加強(qiáng)三代頭孢菌素臨床合理應(yīng)用

三代頭孢消耗量占各類(lèi)抗菌藥物之首

濫用不合理應(yīng)用導(dǎo)致產(chǎn)ESBLs菌株逐年攀升

合理應(yīng)用三代頭孢已備受關(guān)注

以呼吸系統(tǒng)感染治療為例開(kāi)展商量43醫(yī)學(xué)資料1、上呼吸道感染

臨床應(yīng)用三代頭孢甚為多見(jiàn)尤為門(mén)診

病例：診斷：上呼吸道感染

處方：注射用頭孢曲松1g

5%GS250ml

用法：靜滴一日一次×344醫(yī)學(xué)資料

病例商量1關(guān)于診斷問(wèn)題

●上呼吸道感染（URI）是一個(gè)統(tǒng)稱(chēng)

它包括以急性鼻竇炎為主的一般感冒、急性鼻竇炎、

中耳炎、扁桃體咽炎、喉炎、會(huì)厭炎等

●籠統(tǒng)診斷URI客觀上極易為濫用抗菌藥物制造條件

●不同感染部位的病原學(xué)有同有異

必需對(duì)URI作出明確的定位診斷

●凡籠統(tǒng)診斷為URI的處方應(yīng)視為不合理處方

建議醫(yī)院計(jì)算機(jī)系統(tǒng)在診斷名目中刪除

“上呼吸道感染”的診斷名稱(chēng)45醫(yī)學(xué)資料病例商量2

一般感冒：

●上呼吸道感染中的一般感冒絕大多數(shù)為病毒感染

沒(méi)有應(yīng)用抗菌藥物指證

●對(duì)癥治療居首要地位

●鼻分泌物呈粘稠不透明或變色

仍可能病毒性鼻竇炎，無(wú)需應(yīng)用抗菌藥

除非這種癥狀持續(xù)7-10天無(wú)改善

或反而加重或伴發(fā)熱、白細(xì)胞增高、C反應(yīng)蛋白增高等，才考慮細(xì)菌感染，在尋找感染部位的同時(shí)，加用抗菌藥物46醫(yī)學(xué)資料病例商量3

●咽炎和扁桃體咽炎、喉炎、鼻竇炎、中耳炎

單純性病毒引起的無(wú)應(yīng)用抗菌藥物指征

●細(xì)菌性感染引起方有應(yīng)用抗菌藥物指征

但并非首選三代頭孢，絕大多數(shù)情況下

應(yīng)首選青霉素類(lèi)，如青霉素G、羥氨芐青霉素

阿莫西林或一、二代頭孢

（市中心醫(yī)院2011年耐藥監(jiān)測(cè)顯示：肺炎鏈球菌對(duì)

青霉素G耐藥率≤15%其他鏈球菌即≤5%）

●只有急性會(huì)厭炎：由于b型流感嗜血桿菌對(duì)氨芐青霉素

耐藥率較高，而本病兇險(xiǎn)、進(jìn)展較快，才將頭孢三代

作為首選

●臨床對(duì)“上呼吸道感染”大量應(yīng)用三代頭孢是導(dǎo)致MRSA

產(chǎn)ESBLs菌株增加緣由之一，應(yīng)嚴(yán)加掌握三代頭孢無(wú)

指征應(yīng)用47醫(yī)學(xué)資料2、下呼吸道感染

氣管支氣管炎

●本病以病毒感染多見(jiàn)，多數(shù)病例為自限性

●本病是僅次于上呼吸道感染（URI）的易容易濫用抗菌藥物的疾病

●國(guó)外將本病歸入咳嗽性疾病并明確其主要病原是病毒或系反應(yīng)性氣道疾患

●病程<7日患者很少有抗菌藥物指征48醫(yī)學(xué)資料氣管支氣管炎有閱歷應(yīng)用抗菌藥物的指征：

●明確為急性細(xì)菌性、肺炎支原體、衣原體感染

以及伴有免疫功能缺陷或原有呼吸道疾患者

●病毒病原患者病程≥7日：

咳嗽明顯加重伴痰量增多或（和）膿痰增多者

外周血白細(xì)胞上升者

●細(xì)菌性氣管支氣管首選青霉素類(lèi)

肺炎支（衣）原體選用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)

三代頭孢很少有用藥指征

只有對(duì)肺炎鏈球菌青霉素中介

或肺克等腸桿菌科細(xì)菌感染時(shí)

才考慮選用三代頭孢49醫(yī)學(xué)資料3、社區(qū)獲得性肺炎（CAP）

社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南

不同人群CAP患者初始閱歷性抗感染治療的建議不同人群

常見(jiàn)衣原體初始閱歷性治療的抗菌藥物選擇

青壯年、無(wú)基礎(chǔ)疾病患者

肺炎鏈球菌，肺炎支原體、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體等

（1）青霉素類(lèi)(青霉素、阿莫西林等)；（2)多西環(huán)素（強(qiáng)力霉素）；（3）大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)；（4）第一代或其次代頭孢菌素；（5）呼吸喹諾酮類(lèi)（如左旋氧氟沙星、莫昔沙星等）

50醫(yī)學(xué)資料不同人群

常見(jiàn)衣原體初始閱歷性治療的抗菌藥物選擇

老年人或有基礎(chǔ)疾病患者

肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等

（1）其次代頭孢菌素（頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢克洛等）單用或聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)；（2）β－內(nèi)酰胺類(lèi)/β－內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)；（3）呼吸喹諾酮類(lèi)

需人院治療、但不必收住ICU的患者

肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、混合感染（包括厭氧菌）、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、呼吸道病毒等

（1）靜脈注射其次代頭孢菌素單用或聯(lián)用靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)；（2）靜脈注射呼吸喹諾酮類(lèi)；（3）靜脈注射β－內(nèi)酰胺類(lèi)/β－內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)用注射大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)；（4）頭孢噻肟、頭孢曲松單用或聯(lián)用注射大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)

51醫(yī)學(xué)資料不同人群

常見(jiàn)衣原體初始閱歷性治療的抗菌藥物選擇

需入住ICU的重癥患者

A組：無(wú)銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素

肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌等

（1）頭孢曲松或頭孢噻肟聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)；（2）靜脈注射呼吸喹諾酮類(lèi)聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)；（3）靜脈注射β-內(nèi)酰胺類(lèi)/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)；（4）厄他培南聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)

B組：有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素

A組常見(jiàn)病原體＋銅綠假單胞菌

（1）具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素（如頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等）聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)，必要時(shí)還可同時(shí)聯(lián)用氨基糖苷類(lèi)；（2）具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素聯(lián)合靜脈注射喹諾酮類(lèi)；（3）靜脈注射環(huán)丙沙星或左旋氧氟沙星聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)

52醫(yī)學(xué)資料CAP“指南”初始閱歷治療

●對(duì)無(wú)需住院治療的沒(méi)有推舉應(yīng)用三代頭孢

●對(duì)需入院但不必收住ICU的4種閱歷用藥方案中只有第4種方案應(yīng)用三代頭孢

●我國(guó)成人CAP致病肺炎鏈球菌

對(duì)青霉素不敏感率包括中介和與耐藥在20%左右

中心醫(yī)院監(jiān)測(cè)耐藥率<15%

青霉素中介水平（MIC0.1-1.0mg/L）的肺炎鏈球菌肺炎仍可選擇青霉素（240U靜滴1次/4-6h））

●只有高水平肺炎鏈球菌耐藥或存在高危險(xiǎn)因素時(shí)，選擇頭孢曲松、頭孢噻肟、厄他培南、呼吸喹諾酮類(lèi)或萬(wàn)古霉素53醫(yī)學(xué)資料病例商量

某男性患者65歲無(wú)高血壓、糖尿病史，因“感冒”服用中成藥及“消炎藥”（不詳）7天后流涕緩解，但發(fā)熱加重、咳嗽加重、咳膿性痰、不易咳出而就診。

檢查：體溫38.2℃聽(tīng)診右下肺聞及濕性羅音伴痰鳴音

呼吸26次/分血壓正常

血常規(guī)WBC9.6×109/LN75%生化正常

胸部X線右下肺斑片狀浸潤(rùn)性陰影

提示右下肺感染

擬診社區(qū)獲得性肺炎（CAP）收住入院54醫(yī)學(xué)資料住院治療經(jīng)過(guò)：

1、痰培育+藥敏

2、藥物治療

①5%GS注射液250ml

注射用頭孢曲松鈉2g

用法：一日一次靜滴

②乳酸左氧氟沙星注射液100ml:0.5g

用法：一日一次靜滴

③鹽酸氨溴索葡萄糖注射液100ml

用法：一日二次靜滴55醫(yī)學(xué)資料病情演化：

1、閱歷治療三天后，患者臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，

咳痰較易但仍膿性痰

T37.8℃WBC8.9×109/LN72%

聽(tīng)診右下肺仍聞及濕性羅音

2、入院第四天痰標(biāo)本送檢報(bào)告

肺炎克雷伯菌對(duì)曲松、左氧敏感

連續(xù)按原用藥方案治療

3、入院第五天T升至38.7℃咳嗽加劇咳膿性痰、

氣急、呼吸28次/分、聽(tīng)診右下肺濕羅音、痰鳴音

WBC10.2×109/LN78%

病情消滅反復(fù)加重，為什么？56醫(yī)學(xué)資料商量：

1、繼發(fā)真菌排解

2、院內(nèi)獲得性感染？

3、使用三代頭孢、左氧5天，會(huì)不會(huì)肺炎產(chǎn)ESBLs

而對(duì)三代頭孢、左氧耐藥？

4、痰培育+藥敏連續(xù)三天送檢

5、調(diào)整用藥方案

哌拉西林/他唑巴坦4.5g靜滴q8h

阿米卡星0.6g靜滴qd

停左氧，不推舉使用碳青霉烯類(lèi)57醫(yī)學(xué)資料結(jié)果：

1、調(diào)整用藥方案其次天后，病情得到掌握且逐步好轉(zhuǎn)

2、調(diào)整用藥方案后第4天痰培育報(bào)告

產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌

對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、亞胺培南等敏感

而對(duì)左氧氟沙星、頭孢曲松耐藥

3、用藥2周后癥狀會(huì)全部消滅，復(fù)查胸部X線感染病灶

基本汲取

不因頭孢曲松一天一次給藥便利而濫用！58醫(yī)學(xué)資料產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌感染防治專(zhuān)家共識(shí)

●“產(chǎn)超ESBLs細(xì)菌可以在治療過(guò)程中進(jìn)展而來(lái)，對(duì)最初分離敏感細(xì)菌經(jīng)（3-4d）三代頭孢菌素的治療后，有可能進(jìn)展為耐藥”

●“不管體外試驗(yàn)結(jié)果如何，全部的產(chǎn)ESBLs細(xì)菌均應(yīng)視為對(duì)第三、四代頭孢菌素耐藥”

為此當(dāng)使用三代頭孢抗感染治療消滅病情反復(fù)時(shí)，臨床醫(yī)師應(yīng)考慮細(xì)菌已進(jìn)展成為產(chǎn)ESBLs的細(xì)菌59醫(yī)學(xué)資料碳青霉烯類(lèi)保護(hù)性使用1

●碳青霉烯類(lèi)暴露定義：

既往90天內(nèi)使用過(guò)碳青霉烯類(lèi)抗生素者

（包括亞胺培南、美羅培南、帕尼培南、比阿培南等）

●碳青霉烯類(lèi)暴露后的生態(tài)影響

醫(yī)院生態(tài)：微生物分離率和耐藥率的轉(zhuǎn)變

個(gè)體生態(tài)：菌群失衡導(dǎo)致疾病

篩選誘導(dǎo)出高耐藥菌株（定植、感染、播散）

如：耐碳青霉烯類(lèi)銅綠假單胞菌（CRPA）

耐碳青霉烯類(lèi)鮑曼不動(dòng)桿菌（CRAB）

嗜麥芽窄食單胞菌（SM）60醫(yī)學(xué)資料碳青霉烯類(lèi)保護(hù)性使用2

●2011年金華市中心醫(yī)院檢出泛耐藥腸桿菌科細(xì)菌69株

（其中肺炎克雷伯菌占26%、粘質(zhì)沙雷菌占28%、

奇異變形桿菌占16%、其他腸桿菌科細(xì)菌占30%）

2010年檢出泛耐藥腸桿菌科細(xì)菌10株

2009年檢出泛耐藥腸桿菌科細(xì)菌