全膝關(guān)節(jié)置換的截骨要點及技巧

..全膝關(guān)節(jié)置換的目的及根本原那么：截除受損的關(guān)節(jié)面并重建；重建并恢復下肢生理力線；三維方向上的軟組織平衡；重建關(guān)節(jié)基線；重建良好的髕股關(guān)系。1、下肢生理力線的恢復重建膝關(guān)節(jié)截骨的最重要目標是恢復下肢力線與平衡膝關(guān)節(jié)屈伸間隙。下肢力線是一條起于股骨頭旋轉(zhuǎn)中心止于外踝中點的一條假想直線，表示正常人體下肢在負重位時的力學傳導線路。對于正常人來說，下肢的遠端股骨側(cè)與該力線存在著5°-7°度的外翻角，而近端脛骨側(cè)與該線存在著2°-3°的翻，因此在進展TKA手術(shù)中的膝關(guān)節(jié)截骨時，必須考慮到上述解剖學因素，以使下肢力線重建至外翻趨于0°的理想狀態(tài)。1.1股骨力線股骨解剖軸是一條穿越股骨髓腔的一條直線，它的方向決定了在膝關(guān)節(jié)手術(shù)中股骨髓定位桿的入針位置；而股骨的機械軸定義為股骨解剖軸與髁間窩的交點至股骨頭旋轉(zhuǎn)中心的一條連線。以上兩條線的夾角即為所說的股骨外翻角。通常認為，正常人的外翻角在5°至7°度之間，但假設(shè)身高過高或過低時，外翻角度數(shù)也可能超出于這一圍。很多外科醫(yī)生在手術(shù)時常經(jīng)歷性的將外翻角設(shè)定在6°以獲得大致準確的力學軸線。為獲得更準確且更個體化的外翻角角度，可拍攝術(shù)前下肢全長負重位X線片以進展準確測量。股骨外翻角的重要意義在于，通過獲取該角度以使在TKA術(shù)中的股骨截骨板與力線相垂直，這樣截骨后而安裝上的膝關(guān)節(jié)假體可使股骨外髁之間的應力到達相對均衡。1.2脛骨力線脛骨解剖軸是一條穿越脛骨髓腔的直線，而脛骨機械軸是連接近端脛骨中心與外踝中點的連線。通常情況下，脛骨的機械軸和解剖軸可視為相對平行，因此所采用的脛骨髓腔定位桿可直接設(shè)定與解剖軸相一致，并且相應的脛骨近端的截骨也可以垂直于脛骨解剖軸進展。然而假設(shè)是患者的脛骨端存在著較大畸形而導致力線與解剖軸線不一致，這種情況下那么必須使用脛骨的髓外定位桿來確定脛骨真正的力線，并且脛骨近端截骨也應與該力學軸線相垂直。同時因髓外定位的簡便易行且與髓定位結(jié)果無明顯差異，現(xiàn)為絕大多數(shù)醫(yī)師所采納。1.3髕股關(guān)節(jié)的力學重建髕骨軌跡異常在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中為非常常見的并發(fā)癥。為了獲得一個術(shù)后正常的髕骨運動軌跡，最重要的一點是保持Q角在可允許的正常圍之〔11±7°〕。Q角，即為伸肌力線〔髂前上棘到髕骨的連線〕與髕腱軸線〔髕骨中點到脛骨結(jié)節(jié)連線〕的夾角。如假設(shè)Q角增大，將導致增加髕骨相對于滑車溝向外側(cè)半脫位的可能，這就可能導致疼痛與一些力學病癥，假體加速磨損，甚至全脫位。防止Q角的增大，就應盡量減少以下錯誤的發(fā)生：1.股骨假體過度旋。2.股骨組件安裝偏。3.脛骨假體旋。4.髕骨假體植入時過靠外側(cè)。1.4重建解剖關(guān)節(jié)基線重建關(guān)節(jié)線的最重要目標是保證植入假體的厚度與截取骨質(zhì)的厚度大致一樣，這樣便可使韌帶保持較為適宜的力。如此時存在有骨質(zhì)的缺失，為了保持關(guān)節(jié)線那么可與考慮進展植骨。但假設(shè)手術(shù)中對關(guān)節(jié)線的重建過高或過低于原關(guān)節(jié)線水平，那么可能會產(chǎn)生相應的問題。當重建后的關(guān)節(jié)線過高時〔大于8mm〕可導致：1.屈膝到中間位置時產(chǎn)生膝關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定。2.可能產(chǎn)生髕股軌跡的不正常。3.產(chǎn)生低位髕骨。當重建后的關(guān)節(jié)線過低時可導致：1.膝關(guān)節(jié)不能完全伸直。2.屈膝時導致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。2.股骨和脛骨截骨：2.1股骨截骨定位JohnB.Meding,MD等人，通過對6726例〔其中4993例膝使用髓定位，1733例膝髓外定位〕膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后15年隨訪假體存活率的研究發(fā)現(xiàn)：髓、髓外定位這兩種方法沒有顯著性差異。如果存在股骨的解剖變異，應防止使用髓定位，使用髓外定位系統(tǒng)不會影響短期或長期膝關(guān)節(jié)置換的效果，然而，髓外定位系統(tǒng)對于準確的找到股骨頭及股骨干有些困難，尤其是BMI指數(shù)大的患者。然而有報道顯示：通過對股骨髓定位與髓外定位的比擬，發(fā)現(xiàn)股骨髓定位對于指導股骨遠端截骨更為準確；目前大多數(shù)外科醫(yī)生利用髓定位指導股骨遠端截骨。在TKA中髓定位桿的入針點輕微的偏差，可能會導致力線幾度的偏差。所以髓定位系統(tǒng)的難點在于如何選擇入針點。目前大局部醫(yī)生認為：矢狀面上根據(jù)術(shù)前X線片在滑車溝中央、后穿插韌帶起點前0.5～1cm處為股骨髓腔入點，冠狀面上冠狀面上采用5°-7°截骨。Bertin使用X線片計算股骨近端髓腔測量定位桿潛在偏差。直徑為8毫米長10cm的定位桿，最大誤差為8.65°，而直徑10毫米長30cm定位桿，偏差可能是減少到只有0.76°。同時要注意股骨遠端的前弓，其對股骨髓導向桿前前方向的入點方案以及假體的安放位置非常重要。股骨遠端的彎曲通常是向外的，股骨髓定位桿趨向于與股骨遠端解剖軸重合，因此股骨局部的組件植入可能會比預期多1°-2°外翻。JiangandInsall指出前后位的X線片上股骨的旋轉(zhuǎn)對力線的評估有重要的影響，對于異常彎曲的股骨尤其如此。他們也說明，機械軸和解剖軸之間的夾角并沒有因為旋轉(zhuǎn)而有顯著的改變。而使用解剖軸相比與采用髁間窩頂點作為入針點的標準髓定位桿能夠減少誤差，但是仍然建議術(shù)前所有的X線應該控制旋轉(zhuǎn)。綜上所述，我們建議通過術(shù)前標準的雙下肢全長片，根據(jù)解剖軸與膝關(guān)節(jié)面的交點作為髓定位桿的入針點，定位桿最好直徑能夠盡量接近股骨髓腔大小，進入髓腔長度盡可能長。有條件的可以術(shù)前常規(guī)行雙下肢CT掃描，通過重建三維形態(tài)來確定髓定位桿的位置與股骨的截骨。2.2脛骨截骨定位對于脛骨的截骨定位，KarinE.deKroona,等指出MIS-TKA術(shù)后，下肢力線在髓定位與髓外定位之間沒有顯著性差異。脛骨解剖軸與機械軸可以認為是平行的，因此定位桿應盡可能與解剖軸平行，根據(jù)MichaelH.Oswald等人對脛骨X線正側(cè)位片上解剖軸的定義。脛骨髓外定位，在矢位片上近端通過脛骨結(jié)節(jié)中、1/3，外側(cè)髁間嵴的緣。遠端在、外踝中點5mm左右，并通過距骨中點，此軸在腳背的延長線對應第二跖骨。矢狀位位上，導向桿與脛骨前嵴平行，脛骨近端截骨要有后傾角〔3o～5o〕。過大后傾屈膝松弛，伸膝受限。導向桿遠端前移可增大后傾角，每前移5mm相當于后傾1o。對于脛骨髓定位，應于平臺中心點略前，約居髁間嵴中心進入骨髓腔。我們可以在X線片上畫出脛骨中心軸。如中心軸偏移較多，說明脛骨有彎曲，不宜髓定位。2.3股骨及脛骨截骨a.股骨遠端截骨：我們傾向于與髓定位軸成6°外翻截骨，外翻是根據(jù)股骨形態(tài)決定的，雙下肢全長位片對于確定外翻很有幫助，這樣能防止意外的過度外翻，防止肥胖的雙側(cè)大腿收導致的撞擊。髓定位桿不能插入太短也不能太長，因為髓定位桿插入太長，會因為股骨前弓存在使股骨遠端截骨板過伸，造成前髁階梯或者骨折。股骨遠端和脛骨近端的截骨厚度組成了伸直間隙，為糾正屈曲攣縮，可能要截除更多的骨質(zhì)，一般來說，不超過2-4mm。b.股骨前髁截骨：行前髁截骨時要對股骨組件的大小和旋轉(zhuǎn)進展設(shè)置，通常來說，相對后髁線設(shè)置3°外旋，而外翻膝應該排除在外，因為外翻膝的外髁可能發(fā)育不良。在那種情況下，用后髁線作為參考會導致旋或者髕骨軌跡異常。而通髁軸和Whiteside's線是一個較好的參考。一個好的前髁截骨看起來像一個大鋼琴。c.股骨后髁截骨：股骨后髁截骨與脛骨截骨組成了屈曲間隙，通常犯的一個錯誤是損傷后穿插韌帶〔選擇后叉韌帶保存型假體時〕和側(cè)副韌帶，用窄鋸片進展此局部的截骨會有很好的幫助，助手的側(cè)拉鉤應該向上牽拉平行擺鋸，能夠直視下截骨，以保護側(cè)副韌帶。d.前后倒角截骨：這是通過同一個截骨板的股骨前后部非常簡單的截骨，應該注意不要損傷側(cè)副韌帶以及后穿插韌帶。e.脛骨截骨：對于脛骨假體來講5-7°后傾是較理想的選擇。在脛骨截骨時是不應存在旋轉(zhuǎn)的。過度的旋位對于膝關(guān)節(jié)脛骨組建來講是最為常見的錯位之一，并且這種錯位將會產(chǎn)生異常的髕骨軌跡。一旦在脛骨側(cè)完成后傾截骨，之后對脛骨組件的旋轉(zhuǎn)均會對整個下肢力線帶來外旋或旋。評價導向器、墊片或是脛骨假體是否旋轉(zhuǎn)的方式之一是參考脛骨結(jié)節(jié)。用手指豎直穿過截骨板的手柄應剛好能摸到脛骨結(jié)節(jié)的前緣。此時脛骨組件的軸線應正好在脛骨結(jié)節(jié)正中與中間1/3的連接處。與此同時，髓外定位桿應正好指在外踝的中央。最后，假設(shè)從上向下看時，脛骨的后側(cè)應該可以看到，而脛骨的后外側(cè)應該被遮住。這是因為中央脛骨平臺在解剖上較外側(cè)為長，因此一個對稱的底板不能將兩側(cè)同時覆蓋。3.截骨后屈伸間隙不等的處理當對脛骨近端、股骨遠端和股骨后髁分別進展截骨之后，膝關(guān)節(jié)的屈曲與伸直間隙便重新的建立起來。這樣便涉及到了膝關(guān)節(jié)的伸直間隙與屈曲間隙之間相互平衡的問題。當完成對膝關(guān)節(jié)的截骨工作之后，將假體試模分別固定于股骨與脛骨端，放入襯墊后試行復位。理想的狀況下，膝關(guān)節(jié)的伸直間隙與屈曲間隙應該根本一致且松緊適宜，這樣便可將固定假體并完成手術(shù)。然而，由于截骨量的不同與軟組織平衡等問題，當膝關(guān)節(jié)試行復位后仍然有可能出現(xiàn)屈伸間隙不平衡的情況，這就需要我們有的放矢，對不同情況采取相應的處理?？偨Y(jié)來講，除了屈曲間隙相平衡這種情況外，另有可能出現(xiàn)8種不平衡的情況：1.伸直與屈曲間隙均小。2.屈膝間隙較小而伸膝間隙適宜。3.屈膝間隙小而伸膝間隙大。4.屈膝間隙適宜而伸膝間隙較緊。5.屈膝間隙適宜而伸膝間隙較大。6.屈膝間隙較大而伸膝間隙較小。7.屈膝間隙較大而伸膝間隙適宜。8.屈伸間隙均較大。以上8種情況需要外科醫(yī)生根據(jù)不同的情況對癥處理，而他們也有著一些一樣的根本原那么：脛骨上端截骨量的多少同時影響屈膝和伸膝間隙，股骨遠端截骨量影響伸直間隙，股骨后可截骨量影響屈曲間隙。1.伸直與屈曲間隙均較小。當這種情況發(fā)生時，主要表現(xiàn)為屈伸活動都受限，且兩側(cè)的軟組織力非常大。對于這種情況來講，無論脛骨近端、股骨遠端或者股骨后髁，均可以進展增大截骨量處理，但在增大截骨時一定要對膝關(guān)節(jié)線進展矯正，不要過低或過高。對于同時存在軟組織攣縮的患者來講，進展軟組織松解也是一很好的解決方法。2.屈膝間隙較小而伸膝間隙適宜。這種情況下，膝關(guān)節(jié)伸直位時塑料墊片的厚度適當，然而在屈膝時，塑料墊片由于間隙變窄出現(xiàn)前方翹起，即所謂的"翻書征〞。這種情況主要是由股骨后髁處理不當而產(chǎn)生。當發(fā)現(xiàn)股骨后髁截骨量缺乏時可加大后髁的截骨量以提升屈曲間隙。當主要原因為軟組織攣縮時，需要進展軟組織松解，如PCL、后關(guān)節(jié)囊等。股骨髁前方的骨贅也可能使屈曲間隙狹窄，此時只要去除前方骨贅即可。3.屈膝間隙小而伸膝間隙大。屈曲窄時屈曲運動會受限，而伸膝間隙過大會導致伸膝位不穩(wěn)。這種情況下，當股骨遠端截骨量過多時，可以通過股骨遠端加墊片或者植骨而解決。當股骨后髁截骨量偏少時，可加大截骨量并選擇較小的假體。同樣，軟組織攣縮可通過松解軟組織來改變間隙大小。當間隙過小是由于骨贅占位而產(chǎn)生時，通過去除骨贅可使間隙變大。4.屈膝間隙適宜而伸膝間隙較緊。在這種情況下，最主要的臨床表現(xiàn)即為伸膝受限從而產(chǎn)生屈曲攣縮。因為屈膝間隙適宜，所以考慮為脛骨近端截骨量較為適當，因此對股骨遠端進展截骨可使伸膝間隙變寬。當間隙過小是因為軟組織攣縮或者骨贅占位而導致時，可行軟組織松解與骨贅切除。5.屈膝間隙適宜而伸膝間隙變大。這樣不僅會產(chǎn)生伸膝松弛、伸膝位膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，而且可能造成膝關(guān)節(jié)的過伸。屈膝間隙適宜可以判斷脛骨近端截骨量較為適當，所以使伸膝間隙縮小的方法便為股骨遠端的植骨或者增加墊片。6.屈膝間隙較大而伸膝間隙較小。在這種情況下，膝關(guān)節(jié)主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)不能伸直，屈膝位時關(guān)節(jié)不穩(wěn)。在這種情況下，假設(shè)脛骨近端截骨量加大或者加墊片，那么會帶來更為嚴重的屈伸不平衡問題，所以處理的原那么為更改股骨端。伸膝間隙小是因為股骨遠端截骨量偏小所致，因此加大該截骨量。而屈膝間隙增大是因為后髁過截，可在后髁加上墊片或選用加大一號的假體。7.屈膝間隙較大而伸膝間隙適宜。這時伸膝位很穩(wěn)定而屈膝位不穩(wěn)，且韌帶松弛；當聚乙烯盤在伸膝狀態(tài)下大小適宜時，在屈膝位會較易脫出。然而當一側(cè)加力而另一側(cè)掀開征不超過3mm時，可考慮不必處理。而屈伸不平衡過大時，需要對股骨后髁加上墊片或選用大一號的股骨假體。8.屈伸間隙均較大。當這種情況出現(xiàn)時膝關(guān)節(jié)的屈曲