口腔科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進計劃

年4月19日口腔科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進計劃文檔僅供參考，不當(dāng)之處，請聯(lián)系改正?？谇豢漆t(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進計劃第一、醫(yī)療質(zhì)量1、傳統(tǒng)的醫(yī)療質(zhì)量概念，是指醫(yī)療服務(wù)的及時性、安全性和有效性，是經(jīng)過臨床技術(shù)科室和醫(yī)務(wù)人員遵循醫(yī)療管理規(guī)章制度，執(zhí)行操作規(guī)程和技術(shù)規(guī)范，實施自我評價和控制所達到的醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療效果。2、美國衛(wèi)生機構(gòu)資格認(rèn)證聯(lián)合委員會（JCAHO）對現(xiàn)代醫(yī)療質(zhì)量的定義是：在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)知識（技術(shù)水平、條件及能力）的基礎(chǔ)上，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能夠提高滿意結(jié)果可能性的程度和降低不滿意結(jié)果可能性的程度?，F(xiàn)代的醫(yī)療質(zhì)量概念外延擴大，內(nèi)涵更加豐富，它包括了對醫(yī)療效率、醫(yī)療技術(shù)、經(jīng)濟效益、病人心理及其它醫(yī)療服務(wù)（營養(yǎng)、衛(wèi)生環(huán)境）的滿意程度。第二、醫(yī)療質(zhì)量管理醫(yī)療質(zhì)量管理的概念，包含基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量的系統(tǒng)管理概念，是以醫(yī)療質(zhì)量為核心，并包含各項工作質(zhì)量的系統(tǒng)管理。三級質(zhì)量管理：基礎(chǔ)質(zhì)量，指滿足醫(yī)療工作要求的各要素所進行的質(zhì)量管理。環(huán)節(jié)質(zhì)量，對各環(huán)節(jié)的具體工作實踐所進行的質(zhì)量管理，是全員管理。終末質(zhì)量，成果質(zhì)量管理。一、醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容（一）基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理：基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理是指醫(yī)院人力資源、財務(wù)管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供應(yīng)、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量管理中最基本的一環(huán)。1、制度建設(shè)：建立健全（1）工作制度、崗位職責(zé)；（2）診療規(guī)范操作技術(shù)、常規(guī)；（3）醫(yī)療流程；（4）醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。2、人力資源管理：按照一級甲等醫(yī)院要求和我院規(guī)模，合理設(shè)置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，充分調(diào)動人員的積極性。3、服務(wù)臨床一線：信息科、辦公室、醫(yī)療服務(wù)隊、后勤科、供應(yīng)室、等科室、深入到一線，服務(wù)到臨床一線，堅持下送下收。4、方便快捷舒適服務(wù)，讓病人滿意服務(wù)。交費縮短時間，未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險不下班，設(shè)立院長信箱、意見箱、意見薄，為病員煎藥，有水服藥，為病人導(dǎo)醫(yī)，診費公開，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量管理：醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)務(wù)人員利用醫(yī)療技術(shù)為患者提高診斷和治療過程中體現(xiàn)出來的，醫(yī)療服務(wù)的提供過程與實現(xiàn)同時進行，很難對醫(yī)療服務(wù)進行檢查，即合格后校對，因此環(huán)節(jié)質(zhì)量直接影響到醫(yī)療質(zhì)量，且醫(yī)療服務(wù)對象是人，服務(wù)過程中出現(xiàn)不合格可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果，且難以糾正，可見，環(huán)節(jié)質(zhì)量管理十分重要。1、職工自覺履行好崗位職責(zé)。全院各崗位人員都有自己的崗位職責(zé)，必須嚴(yán)格自覺履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個崗位人員履行好職責(zé)是環(huán)節(jié)質(zhì)量管理重要一環(huán)，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，院科要經(jīng)常開展履職教育。2、抓好科室質(zhì)量管理：科室質(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中的質(zhì)量問題?？浦魅?、護士長是科室質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人，要狠抓落實。3、抓好環(huán)節(jié)中的重點環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。⑴、抓好二級行政查房、會診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收治等制度的貫徹落實。⑵、抓好查對工作。⑶、做好危重病人、手術(shù)期病人和特殊病人的管理。⑷、抓好臨床輸血管理。確保用血安全。⑸、抓好急診急救工作，對急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時抽查。⑹、抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報告書寫，經(jīng)常隨機抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗位情況。⑺、做好病歷書寫和管理，及時客觀準(zhǔn)確書寫，上級醫(yī)師及時修改簽名，按時歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱。⑻、做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，并一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質(zhì)量管理的決定及時執(zhí)行，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運轉(zhuǎn)。⑼、實施零缺陷管理，防止差錯事故發(fā)生。⑽、持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。⑾、抓好特色科室、重點科室質(zhì)量管理，提高診斷、治療質(zhì)量。⑿、在醫(yī)療進程中，下一個工作環(huán)節(jié)有責(zé)任監(jiān)督上一個工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價、發(fā)藥錯誤、處方差錯，只能由醫(yī)務(wù)人員核對后糾正，嚴(yán)禁由病人跑路。⒀、病人出院結(jié)帳時，帳目核對由科室內(nèi)部核對，禁止病人參與核對工作，杜絕病人往返跑路。(三)終未醫(yī)療質(zhì)量管理：1、單病種管理：（1）、確定單病種：能反映科室醫(yī)療工作重心，選常見多發(fā)病疾病順位排列前5種疾病作為單病種，如齲病、牙缺失。（2）、規(guī)范診療方案。（3）、制定治愈好轉(zhuǎn)率、死亡率、平均醫(yī)療費用。（4）、分析與評價：是否為納入標(biāo)準(zhǔn)，是否符合診療規(guī)范，治愈好轉(zhuǎn)率、平均醫(yī)療費用是否達到目標(biāo)，找出問題，進行分析、評價，每季度1次，并督促整改。2、質(zhì)量指標(biāo)管理：醫(yī)療質(zhì)量總指標(biāo)年初分解下達各科室，年終總結(jié)時，醫(yī)院質(zhì)量指標(biāo)院、科分別統(tǒng)計，實行月報、季報、半年報、年報，主要是月報進行管理，定期分析評價，特別是指標(biāo)中“三日確診率”、“入出院診斷符合率”、“術(shù)前術(shù)后診斷符合率”、“危重病人搶救成功率”、“治愈好轉(zhuǎn)率”、“無菌手術(shù)切口感染率”、“醫(yī)院感染發(fā)生率”、“傳染病報告率”等重點考核內(nèi)容。二、醫(yī)療質(zhì)量控制：醫(yī)療質(zhì)量控制是指依據(jù)所得信息，使醫(yī)療機構(gòu)工作人員的質(zhì)量偏差保持允許范圍內(nèi)，分基礎(chǔ)質(zhì)量控制、醫(yī)療過程質(zhì)量控制、醫(yī)療終未質(zhì)量控制方法，由質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量控制。醫(yī)療質(zhì)量改進是指為提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)療活動和過程中的效益和效率所采取的各種措施，醫(yī)療質(zhì)量改進中主要是改進分析，制定與落實改進方案、評價改進效果。1、醫(yī)療質(zhì)量控制的職責(zé)：（1）、上級醫(yī)（護）師負(fù)責(zé)對下級醫(yī)（護）師醫(yī)療質(zhì)量的督促檢查與整改。（2）、科室主任（護士長）及科室質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)對全科醫(yī)療護理質(zhì)量的督促檢查與整改。（3）、醫(yī)院質(zhì)控部門（信息科、后勤、設(shè)備、）對各科室醫(yī)療護理及醫(yī)療環(huán)境、設(shè)備進行質(zhì)量的督促、檢查、控制。由院長、業(yè)務(wù)副院長負(fù)責(zé)安排、組織檢查。2、療質(zhì)量控制目的：及時發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題，督促整改，促進醫(yī)療質(zhì)量提高。3、醫(yī)療質(zhì)控的方法：（1）、上級醫(yī)（護）師經(jīng)過查房、病例討論、檢查病歷等方式，隨時對下級醫(yī)（護）師進行檢查和控制。（2）、科主任（護士長）和科醫(yī)療質(zhì)量管理小組經(jīng)過查房、病例討論、檢查病歷、檢查工作和平常掌握情況，定期不定期對全科的醫(yī)療護理質(zhì)量進行檢查。（3）、醫(yī)院質(zhì)量控制部門經(jīng)過平常掌握、隨機抽查、定期檢查相結(jié)合對各科進行檢查。（4）、檢查是質(zhì)量控制手段，經(jīng)過發(fā)現(xiàn)問題、分析、評價、促進整改，達到質(zhì)量改進，從而提高和確保質(zhì)量。（5）、采取缺陷管理，并予登記。醫(yī)療質(zhì)量控制統(tǒng)計到科室，科室統(tǒng)計到人頭。（6）、嚴(yán)格管理，科學(xué)化的基礎(chǔ)上做到人性化管理，以教育糾正、整改為目的，促進質(zhì)量提高。（7）、環(huán)節(jié)管理為主，平時掌握與隨即抽查為主，終未質(zhì)量管理與定期檢查為輔。4、不合格醫(yī)療服務(wù)的處理：（1）、醫(yī)務(wù)人員在直接或間接為患者服務(wù)時，如違反了相應(yīng)的規(guī)章制度或技術(shù)操作規(guī)程，未滿足患者或院內(nèi)其它科室及工作人員的需要或期望，引起投訴、醫(yī)療糾紛，甚至醫(yī)療事故，或被質(zhì)量控制人員檢查發(fā)現(xiàn)為不合格醫(yī)療服務(wù)。（2）、不合格醫(yī)療服務(wù)處理程序：①科主任、護士長、科室質(zhì)控人員、上級醫(yī)（護）師發(fā)現(xiàn)不合格醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)及時指出當(dāng)事人的錯誤，提出批評教育，并予以糾正，防止不合格醫(yī)療服務(wù)的擴大和造成不良后果。醫(yī)院質(zhì)量控制部門檢查發(fā)現(xiàn)不合格醫(yī)療服務(wù)或平常了解掌握的不合格醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)給科室質(zhì)量控制小組或當(dāng)事人指出。具有共性的不合格醫(yī)療服務(wù)經(jīng)過職工大會、周會、科室晨會，制定新規(guī)則、舉辦培訓(xùn)班等形式糾正、教育，并跟蹤檢驗。②對不合格醫(yī)療服務(wù)予以登記，按《差錯事故登記報告處理程序》處理。③醫(yī)院質(zhì)量控制部門和臨床、醫(yī)技及其它部門應(yīng)對不合格原因進行分析，查找影響因素，防止再次發(fā)生。④對不合格醫(yī)療服務(wù)當(dāng)事人和科室，按照有關(guān)規(guī)定處理。⑤當(dāng)醫(yī)院質(zhì)量控制部門收到病員投訴，應(yīng)要求科室責(zé)任人立即調(diào)查，查找原因，確定糾正，處理辦法后3日內(nèi)交回，對糾正和處理辦法的執(zhí)行情況由質(zhì)控部門追蹤。⑥患者提出的醫(yī)療糾紛，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)接待，予以登記，對投訴內(nèi)容責(zé)成相關(guān)科室調(diào)查核實，查找原因，給投訴者解釋，并作出調(diào)查處理。三、醫(yī)療質(zhì)量培訓(xùn)方案㈠培訓(xùn)目的：全體員工牢記質(zhì)量方針，營造學(xué)習(xí)氣氛，樹立全面質(zhì)量觀念，服務(wù)意識、規(guī)范意識，提高技術(shù)水平、服務(wù)技巧，滿足廣大病員的合理需要。醫(yī)療質(zhì)量方針是醫(yī)院正式發(fā)布的醫(yī)療質(zhì)量宗旨和方向。我院的質(zhì)量方針“以病人為中心，以安全為重點，以規(guī)范服務(wù)為手段，以病人滿意為目標(biāo)”。實行全面質(zhì)量管理：即全員參與質(zhì)量管理，實行全過程質(zhì)量管理和全方位質(zhì)量管理。㈡培訓(xùn)內(nèi)容：⑴全員培訓(xùn)：①醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、部門規(guī)章；②診療護理規(guī)范、操作技術(shù)規(guī)程；③醫(yī)療流程管理；④醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量包括服務(wù)基本技能、溝通技巧、醫(yī)療糾紛處理；⑤職業(yè)道德建設(shè)。⑵三基訓(xùn)練：各級醫(yī)務(wù)人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)基本知識理論、基本技能、院科組織三基訓(xùn)練，做到嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格要求，嚴(yán)格掌握。由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織三基訓(xùn)練工作，科室由主任（護士長）負(fù)責(zé)，具體安排落實。醫(yī)院每季度1次，科室每周1次，二線科室每2周1次，準(zhǔn)確填寫培訓(xùn)記錄表，留講課與訓(xùn)練資料，參加人員簽字。除當(dāng)班人員外，其它人員必須100%參加培訓(xùn)（特殊情況不能參加院、科室培訓(xùn)需經(jīng)醫(yī)院同意）。培訓(xùn)與獎懲掛鉤，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)督促。四、醫(yī)療質(zhì)量目標(biāo)管理（一）狠抓病歷書寫質(zhì)量關(guān)1、重視病歷書寫質(zhì)量的重要性醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的好壞，其中重要的一環(huán)便是病歷的書寫，它的重要性在于它是疾病發(fā)生、發(fā)展的客觀、全面、系統(tǒng)的記載，不但對患者疾病的正確診斷與治療有著現(xiàn)實的指導(dǎo)意義，而且是臨床、教學(xué)、科研、預(yù)防工作必不可少的客觀資料，同時也是衡量醫(yī)療質(zhì)量好壞的重要標(biāo)志、是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的法定文件、是臨床醫(yī)生必須掌握的基本技能。因此，書寫病歷必須采取嚴(yán)肅認(rèn)真、實事求是的態(tài)度，病歷書寫質(zhì)量的好壞不但反映出醫(yī)生的業(yè)務(wù)能力及診療水平，也反映出醫(yī)院在醫(yī)療質(zhì)量方面的整體水平。2、病歷書寫質(zhì)量中，存在的常見問題存在問題有：（1）文字缺陷：即錯字、別字、涂改、字跡潦草難以辨認(rèn)；（2）病歷的內(nèi)在質(zhì)量：主要表現(xiàn)為記錄內(nèi)容要點不完整、診斷不明確、重要的輔助檢查不記錄分析、抗生素使用不合理、做特殊檢查和治療時不嚴(yán)格履行簽字手續(xù)等；（3）病史記錄不夠翔實：敘述層次不清，缺乏嚴(yán)密的邏輯性，記錄的內(nèi)容與診斷治療脫節(jié)，在病程記錄中，沒有反映藥物的治療效果及改換醫(yī)囑的原因，上級醫(yī)師查房記錄、會診記錄、對危重病人的搶救及臨床病例討論不全等；（4）忽視醫(yī)療文書的書寫：部分醫(yī)務(wù)人員偏重于技術(shù)操作，忽視醫(yī)療文書的書寫，其主要表現(xiàn)在病史采集不全面、書寫不及時，以及不能按時完成入院記錄、首次病程記錄和術(shù)后首次病程記錄等。3、對策針對以上問題，提高病歷質(zhì)量的重要途徑就是要求我們每個醫(yī)生努力學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)知識，提高對疾病的診療水平，加強責(zé)任心。醫(yī)務(wù)科要從醫(yī)院的客觀實際出發(fā)，依據(jù)上級頒發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)制度，制訂切合本院實際的質(zhì)量管理目標(biāo)要求和檢查評定標(biāo)準(zhǔn)，制訂實施計劃和監(jiān)督制約措施，進行定期檢查考評，組織學(xué)習(xí)輔導(dǎo)，嚴(yán)格按照病歷書寫質(zhì)量的要求，建立健全病歷質(zhì)量控制體系，從而提高病歷書寫的質(zhì)量。（二）建立醫(yī)療質(zhì)量評價體系醫(yī)療質(zhì)量評價指標(biāo)是反映醫(yī)療機構(gòu)工作質(zhì)量特性的科學(xué)概念和具體數(shù)值表現(xiàn)的統(tǒng)一體。多個互為補充的評價指標(biāo)集合在一起，共同構(gòu)成醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)評價體系。體系的優(yōu)劣直接關(guān)系到質(zhì)量評價的客觀性與可靠性。在評價過程中，環(huán)節(jié)質(zhì)量評價是進行科學(xué)醫(yī)療質(zhì)量評價之所在。針對醫(yī)療操作的相通性，在醫(yī)療質(zhì)量評價中引入工作質(zhì)量評價中有關(guān)的同類指標(biāo)，如三級查房完整率、疑難病例討論率、手術(shù)前后訪視率、交接班合格率、會診及時率、危重患者護理合格率等，能極大地促進評價的指向性。同時，在環(huán)節(jié)質(zhì)量評價中注重了對成本產(chǎn)出進行經(jīng)濟學(xué)評價，引入質(zhì)量成本指導(dǎo)，優(yōu)化評價結(jié)構(gòu)。另外，突出對服務(wù)流程人性化的關(guān)注程度，進行病人滿意度評價，用服務(wù)對象的滿意程度來反映衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的優(yōu)劣。、門診部與急診門診工作1、門診日志登記登記率100%，登記合格率>95%2、門診病歷書寫疑難病、急危重病、中毒、車禍傷打架斗毆、生產(chǎn)工作中受傷門診病歷100%書寫，門診輸液留院病歷書寫100%，書寫合格率>95%3、各種檢查單書寫合格率>98%4、處方書寫合格率>92%5、傳染病登記與報告3天內(nèi)報告率98%，漏報率0%，報告合格率>95%，醫(yī)生不治療肺結(jié)核率100%6、門、急診入出院診斷符合率>90%7、入院病人分科收入準(zhǔn)確率>98%8、耐高溫侵入性器械高溫壓滅菌率100%9、無菌技術(shù)操作合格率>95%10、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育合格率100%，三基訓(xùn)練合格率>98%，補考合格率100%11、醫(yī)療事故與糾紛一、二級醫(yī)療事故發(fā)生率0，三、四級0.5/10萬，醫(yī)療糾紛發(fā)生率3/10萬12、病員滿意度>95%13、急救電話登記率100%五分鐘急救出車率>98%急救病人登記登記率100%，登記合格率>95%急救藥品、機械、物品備齊率100%急救車狀況與故障（50公里行程油）出車過程無障礙>98%，50公里行程不加油100%住院病區(qū)、急診科與麻醉手術(shù)室1、甲級病歷率>90%2、搶救成功率>80%3、三日確診率>95%4、入出院診斷準(zhǔn)確率>95%5、手術(shù)前后診斷準(zhǔn)確率>95%6、臨床與病理診斷準(zhǔn)確率>90%7、治愈好轉(zhuǎn)率>95%8、處方書寫合格率>98%9、傳染病登記與報告三日內(nèi)報告率98%，報告合格率>95%，漏報率>0%醫(yī)生不治療肺結(jié)核率100%10、檢查單書寫合格率>98%11、分科收治病人與及時轉(zhuǎn)科率100%12、會診準(zhǔn)時率100%13、疑難死亡病例討論率>95%14、醫(yī)囑處方經(jīng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師檢查簽字率100%15、基礎(chǔ)護理合格率>90%16、護理文書書寫合格率>95%17、非昏迷非截癱病人褥瘡發(fā)生率018、搶救室工作搶救藥品、機械（包括手術(shù)包、換藥包）按規(guī)定品種和數(shù)量備齊率100%，器械正常運進100%，無過期搶救藥品19、醫(yī)護人員值班對急重病掌握100%20、醫(yī)患溝通溝通率100%，溝通記錄率>98%21、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育合格率>98%，科室4周一次，院科學(xué)習(xí)參學(xué)率>95%，三基訓(xùn)練合格率>98%，補考合格率100%22、醫(yī)療事故與糾紛各種損傷性操作與手術(shù)、麻醉簽字率100%，一、二級事故發(fā)生率0，三四級事故0.5/萬,醫(yī)療糾紛3/萬23、病員滿意度>95%五、考核方法1、每月由醫(yī)院質(zhì)量考核小組負(fù)責(zé)組織實施檢查一次，結(jié)合平時抽查及終未質(zhì)量考核作出分?jǐn)?shù)評定。2、每個科室定分100分，實行倒扣分制，扣完為止。3、科室考核評定分為五個檔次，考核分≥92分為優(yōu)秀，考核分＜92、≥85分為良好，考核分＜85、≥75分為一般，考核分＜75、≥65分為差，考核分＜65分為較差。4、考核評定作為效益工資的30%部份之核算依據(jù)。六、各崗位考核標(biāo)準(zhǔn)1、門診醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)2、住院醫(yī)療質(zhì)量考核3、護理質(zhì)量考核口腔科醫(yī)療質(zhì)量評價體系與考核標(biāo)準(zhǔn)(月份)填報日期：年月日評價指標(biāo)評價要點評價方法分值評分一、科室管理（50分）501、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。1、無非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動。使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動的，當(dāng)月質(zhì)控考評為零分。一票否定或倒扣分（做到打√，做不到打×）2、所有在科室執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、護士均已注冊。有一名執(zhí)業(yè)的醫(yī)師或護士未注冊的，當(dāng)月質(zhì)控考評為零分。3、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護士無超范圍執(zhí)業(yè)。發(fā)現(xiàn)一起執(zhí)業(yè)醫(yī)師或護士超范圍執(zhí)業(yè)的，當(dāng)月質(zhì)控考評為零分。4、無虛假、違法醫(yī)療廣告。發(fā)布虛假、違法醫(yī)療廣告的，當(dāng)月質(zhì)控考評為零分。5、衛(wèi)技人員與床位比例符合醫(yī)院規(guī)定的要求。不符合人事科規(guī)定要求的酌情扣分。6、護士與床位比例符合醫(yī)院規(guī)定的要求。不符合護理部規(guī)定要求的酌情扣分。7、在一切醫(yī)療行為中無收受紅包。凡出現(xiàn)此類情況者，當(dāng)月質(zhì)控考評零分。8、在一切醫(yī)療行為中無收受回扣。凡出現(xiàn)此類情況者，當(dāng)月質(zhì)控考評零分。2、建立健全各項規(guī)章制度和崗位職責(zé)。1、科室制定有健全的規(guī)章制度和各級各類員工崗位職責(zé)。重點是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度內(nèi)容包括：首診負(fù)責(zé)制，三級醫(yī)師查房制度，分級護理制度，疑難病例討論制度，死亡病例討論制度，會診制度，危重病人搶救制度，手術(shù)分級及分類管理制度，術(shù)前討論制度，手術(shù)安全核查制度，處方管理制度，查對制度，病歷書寫基本規(guī)范與管理制度，轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度，臨床用血審核制度，醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度，抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度，交接班制度，醫(yī)師告知與患者知情同意制度，醫(yī)療責(zé)任追究制度等?？剖乙?guī)章制度崗位職責(zé)不完善，酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少一條扣1分。82、本崗位的工作人員熟知其工作職責(zé)與相關(guān)規(guī)章制度。重點是《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)院工作制度》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》、《醫(yī)療廢物管理條例》、《護士條例》，以及《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《處方管理辦法》、《醫(yī)師外出會診管理辦法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《醫(yī)院感染管理辦法》。每月隨機抽查醫(yī)護人員一至兩名，不熟悉相關(guān)制度者，酌情扣分。43、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)。1、醫(yī)務(wù)人員在臨床的診療活動中能遵循與其執(zhí)業(yè)活動相關(guān)的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)。發(fā)現(xiàn)醫(yī)護人員在診療過程中未能遵循醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)的，酌情扣分。74、制定本科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案(醫(yī)療和非醫(yī)療事件)及醫(yī)療救援任務(wù)。1、制定有本科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案和醫(yī)療救助預(yù)案。無相應(yīng)預(yù)案不得分。62、有與相關(guān)部門或上級主管部門的聯(lián)系渠道。無聯(lián)系渠道酌情扣分。45、建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員梯隊建設(shè)制度、繼續(xù)教育制度并組織實施。1、科室有專業(yè)技術(shù)人員梯隊建設(shè)目標(biāo)、制度和實施措施。無科室梯隊建設(shè)目標(biāo)、制度、和實施措施的酌情扣分。32、科室有專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育的培訓(xùn)計劃和實施目標(biāo)。無科室繼續(xù)教育培訓(xùn)目標(biāo)和實施目標(biāo)的酌情扣分。43、每年對本科室專業(yè)技術(shù)人員的?？萍夹g(shù)、科研、繼續(xù)教育進行考評。未進行考評的不得分。46、科主任/學(xué)科帶頭人的專業(yè)技術(shù)水平領(lǐng)先。1、科主任/學(xué)科帶頭人具備承擔(dān)區(qū)級以上（含區(qū)級）繼續(xù)教育項目或科研的能力。未達到規(guī)定要求的酌情扣分。52、科主任/學(xué)科帶頭人在本專業(yè)區(qū)級以上（含區(qū)級）學(xué)術(shù)組織任委員以上職務(wù)。未達到規(guī)定要求的酌情扣分。5二、門診醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進（100分）1001、依據(jù)工作量及需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員，提高門診確診能力，保證門診診療質(zhì)量。1、科室嚴(yán)格執(zhí)行門診醫(yī)療工作管理相關(guān)規(guī)定，服從門診部統(tǒng)一安排。未按規(guī)定執(zhí)行者不得分，不服從門診部安排者視其情節(jié)輕重，酌情扣分。52、門診醫(yī)師按時上班，堅持專家/?？崎T診，不套排，不隨意停診，不隨意頂替，更不允許進修生、培訓(xùn)生、實習(xí)生單獨上門診。發(fā)現(xiàn)不按時出診，套排，頂替者不得分。83、嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，門診會診制。未嚴(yán)格執(zhí)行者視其情況酌情扣分。54、對門診醫(yī)師“合理檢查，合理治療，合理用藥”有具體的監(jiān)督措施。無監(jiān)督措施不得分，監(jiān)督措施不到位者視情況酌情扣分。55、做好等待就診病人出現(xiàn)病情變化的搶救方案和急救措施（有突發(fā)意外緊急情況的處理預(yù)案及完整搶救物品配備）。無相應(yīng)預(yù)案及措施不得分。106、醫(yī)師以上職稱門診所占比例≥60%。未達比例者不得分。37、在病人外出檢查未歸時，醫(yī)生不能擅自離崗。發(fā)現(xiàn)醫(yī)師擅自離崗者不得分。52、門診醫(yī)療文書書寫規(guī)范。1、門診病歷書寫規(guī)范，符合要求。不符合書寫規(guī)范酌情扣分。52、門診處方及檢查申請單書寫規(guī)范，符合要求。不符合書寫規(guī)范酌情扣分。33、嚴(yán)格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診和報告制度，符合醫(yī)院感染控制要求。1、執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》，疫情報告及時準(zhǔn)確并有登記。未及時上報疫情者不得分。72、嚴(yán)格遵照預(yù)檢、分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病或疑似傳染病患者，到指定隔離室診治，并做好必要的隔離和消毒。未嚴(yán)格遵照預(yù)檢、分診制度，酌情扣分。53、在實施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)門診病人就醫(yī)特點以及疾病不同的傳播途徑采取相應(yīng)的消毒隔離措施。未執(zhí)行好消毒隔離措施，酌情扣分。54、所有工作人員在接診過程中必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程并做好自我防護。未做好無菌操作，酌情扣分。54、口腔?？崎T診管理規(guī)范。1、口腔門診標(biāo)識清楚，專業(yè)布局合理。未按相關(guān)要求執(zhí)行不得分。42、嚴(yán)格執(zhí)行口腔科疾病診治技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程。未按相關(guān)規(guī)范和操作規(guī)程執(zhí)行不得分。73、嚴(yán)格按照《醫(yī)院感染管理辦法》認(rèn)真做好口腔門診醫(yī)院感染控制工作。未按《辦法》執(zhí)行不得分。54、做好門診口腔病人出現(xiàn)突發(fā)意外事件緊急情況的處理預(yù)案及完整搶救藥品、藥品準(zhǔn)備。無相應(yīng)預(yù)案及措施不得分。85、口腔專科病例書寫規(guī)范，符合相關(guān)要求。不符合書寫規(guī)范酌情扣分。5三、病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(200分)2001、由具備執(zhí)業(yè)資質(zhì)的醫(yī)師、護士，按照制度、程序與病情評估結(jié)果為患者提供規(guī)范的服務(wù)。1、病區(qū)執(zhí)行三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度。未執(zhí)行三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度不得分。102、普通患者入院后由當(dāng)班醫(yī)師和護士接診，并根據(jù)病人病情確定初步診療和護理計劃，并在2小時內(nèi)執(zhí)行。未在規(guī)定時間內(nèi)執(zhí)行的酌情扣分。103、危急重病人入院后當(dāng)班醫(yī)師和護士立即進行初步評估，馬上通知上級醫(yī)師到達現(xiàn)場處理病人，確定初步診療方案，并立即執(zhí)行。未按規(guī)定及時進行處理的視其情況酌情扣分。102、由上級醫(yī)師負(fù)責(zé)評價與核準(zhǔn)住院診療（藥物、手術(shù)、康復(fù)）計劃/方案的適宜性，并記入病歷。1、普通病人應(yīng)在48小時內(nèi)有主治醫(yī)生評估結(jié)果及診治方案，72小時內(nèi)應(yīng)有副主任醫(yī)師評估結(jié)果及診治方案，并逐步實施。未按規(guī)定執(zhí)行的不得分。202、危重病人應(yīng)成立相應(yīng)搶救小組，并由副主任醫(yī)師及以上職稱者擔(dān)任組長，隨時記錄病人病情變化，及時調(diào)整治療方案。未成立搶救小組的不得分。未隨時對病情變化進行記錄的酌情扣分。103、在72小時內(nèi)不能確診的患者，科室應(yīng)進行疑難病例討論，確定診治方案，并加以實施?？剖椅催M行疑難病例討論的不得分。204、急診手術(shù)必須請示主治以上醫(yī)師，查看病人確定治療方案，方能執(zhí)行。未按規(guī)定執(zhí)行的不得分。103、應(yīng)用臨床實踐指南和臨床路徑指導(dǎo)臨床診療工作；應(yīng)用臨床路徑使診療流程標(biāo)準(zhǔn)化。1、根據(jù)病人臨床特征，輔助檢查及初始診療效果，確定病人下一步診療路徑，根據(jù)專業(yè)特點，盡力達到診療流程的標(biāo)準(zhǔn)化。無診療路徑的不得分，診療次序混亂的不得分。102、執(zhí)行臨床路徑的過程中必須遵循相應(yīng)醫(yī)療原則，特別是核心制度必須落實。1）交接班制度：實行晨交班制，每日應(yīng)有值班醫(yī)師與當(dāng)班醫(yī)師對病區(qū)患者進行交接，并有記錄。危重病人及當(dāng)日手術(shù)后病人應(yīng)實行床旁交班。2）查房制度：入院2小時內(nèi)應(yīng)有住院醫(yī)師查房，48小時內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師查房，72小時內(nèi)應(yīng)有副主任及以上職稱醫(yī)師查房；住院醫(yī)師上、下午各查看一次，危重病人隨時查看。主治醫(yī)師每3天至少查房一次，副主任以上職稱醫(yī)師每周至少查房一次。3）疑難病例討論制度：對診斷不明的病例，應(yīng)進行疑難病例討論，由副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師主持。4）術(shù)前討論制度：擇期手術(shù)應(yīng)進行術(shù)前討論；對于疑難、復(fù)雜等可邀請相關(guān)科室參與，應(yīng)在副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師主持下進行。5）手術(shù)分級制度：病房嚴(yán)格執(zhí)行各級醫(yī)師手術(shù)分級制度管理。6）會診制度：急診會診隨請隨到，應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場，平診會診應(yīng)在48小時內(nèi)完成；會診科室應(yīng)安排主治以上職稱醫(yī)師會診。7）轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度：需轉(zhuǎn)科患者，應(yīng)有轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出記錄；轉(zhuǎn)入科室應(yīng)按新入院患者標(biāo)準(zhǔn)進行處理；精神類疾病或特定傳染病需轉(zhuǎn)外院治療患者，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意執(zhí)行。8）臨床用血制度：嚴(yán)格掌握輸血指征，成分輸血達到衛(wèi)生部要求；輸血前患者應(yīng)簽署用血知情同意書，并進行輸血前檢查；血袋必須及時回收；輸血應(yīng)有記錄。9）死亡病例討論制度：對死亡病例，應(yīng)進行死亡病例討論，由副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師主持。未能落實相應(yīng)核心制度的，視其情況發(fā)現(xiàn)一條未執(zhí)行該項不得分，對核心制度落實不到位的，視其情況酌情扣分。304、嚴(yán)格執(zhí)行《病歷書寫基本規(guī)范》。1、嚴(yán)格執(zhí)行病歷的時效性。應(yīng)及時完成病歷書寫，要求24小時內(nèi)完成入院記錄，8小時內(nèi)完成首次病程記錄，6小時內(nèi)完成搶救記錄，24小時內(nèi)完成死亡記錄，一周內(nèi)完成死亡討論記錄。24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄，術(shù)后連續(xù)三天有病程記錄。住院病程滿一月需進行階段小結(jié)。未在規(guī)定時間內(nèi)完成相應(yīng)記錄的，視其情節(jié)輕重酌情扣分。2020101010四、護理質(zhì)量與持續(xù)改進（200分）2001、加強病房管理工作，為病員提供清潔、整齊、安靜、安全及舒適的就醫(yī)環(huán)境。1、病房環(huán)境整潔、安全、秩序良好。病房環(huán)境部整潔、秩序不好扣1分；存在安全隱患扣1分。22、護理人員行為規(guī)范，儀表整潔，監(jiān)護室護理人員職責(zé)分明，分床到位。不符合要求各扣1分。23、護士長管理到位，工作有計劃及總結(jié)，資料記錄規(guī)范。無工作計劃及總結(jié)各扣2分；護士長資料記錄不規(guī)范或記錄不全各扣1分。84、物品放置規(guī)范，標(biāo)識、標(biāo)牌醒目。物品放置不規(guī)范扣1分，物品放置與標(biāo)識不符扣1分；標(biāo)識不清扣0.5分。45、病房設(shè)施、設(shè)備性能良好，確保使用過程中的安全。病房基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備不全扣1分；設(shè)施、設(shè)備性能不好，不能確保使用過程中安全扣2分。42、護理工作制度、護士的崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)、各類疾病的護理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程，患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出監(jiān)護病房有記錄。1、護理部下發(fā)的護理工作制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)范按要求組織學(xué)習(xí)，科室開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)建立護理常規(guī)及時，護理常規(guī)有補充、有修改，體現(xiàn)護理業(yè)務(wù)水平的提高和工作的持續(xù)改進。未按要求組織學(xué)習(xí)的每項扣0.5分，護理常規(guī)建立不及時扣0.5分，無補充、無定期修改的酌情扣0.5分。62、護士知曉相關(guān)護理制度、崗位職責(zé)、護理常規(guī)、操作規(guī)程。現(xiàn)場詢問3名護士，上述內(nèi)容掌握不全每人扣1分。43、護士落實護理制度、崗位職責(zé)、護理常規(guī)、操作規(guī)程?，F(xiàn)場查看，落實有缺陷各扣1分。64、護士有效落實查對制度、分級護理制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度、護理會診制度、危重病人搶救制度等核心制度，監(jiān)護室有危重病人搶救工作流程?，F(xiàn)場查看落實各項核心制度的情況，未落實扣1分，落實有缺陷扣0.5分。65、各級護理人員崗位職責(zé)明確，按工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)落實到位?，F(xiàn)場抽查3名護士，執(zhí)行有缺陷每人扣1分。83、護理人員嚴(yán)格執(zhí)行護理技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)，加強“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)，“基本理論、基本知識、基本技能”合格率達100%。1、科室有護理人員“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)及考核計劃，措施有落實，有記錄。科室無相關(guān)培訓(xùn)及考核計劃的每項扣1分；無培訓(xùn)、考核原始資料扣1分；記錄不規(guī)范扣0.5分。122、“基本理論、基本知識、基本技能”合格率大于100%。現(xiàn)場抽考護士“三基三嚴(yán)”情況，1人不合格扣1分。84、臨床護理工作以病人為中心，為病人提供基礎(chǔ)護理服務(wù)和護理專業(yè)技術(shù)服務(wù)。根據(jù)病人的病情級別有效落實分級護理制度，確保病員的安全，提高護理工作質(zhì)量。1、臨床護士實行分床護理，責(zé)任護士工作體現(xiàn)以病人為中心。未實行分床護理的不得分，未體現(xiàn)以病人為中心或不充分的酌情扣0.5~1分。42、臨床護理工作體現(xiàn)人性化服務(wù)，體現(xiàn)患者知情同意與隱私保護的責(zé)任，執(zhí)行操作前實行告知義務(wù)。抽查3名患者，不知道責(zé)任護士的每人扣0.5分；未落實病人權(quán)利與義務(wù)告知工作制度的酌情扣05.~1分；對患者隱私保護落實不到位扣1分。43、入院教育、住院教育、出院教育落實，記錄規(guī)范。抽查3名患者，健康教育落實不到位每一例扣1分。44、床單元整潔、平整、無渣屑，物品放置規(guī)范，不雜亂。抽查3名患者，一項未達到要求扣1分。45、病人衣著整潔，“三短六潔”落實到位。抽查3名患者，一項未達到要求扣1分。46、各種管理清潔、通暢，固定妥善，管道有標(biāo)識。抽查3名患者，一項未達到要求扣1分。管道護理未落實扣0.5分，未標(biāo)識扣0.5分，未達到有效引流扣0.5分，固定不妥善扣0.5分。27、護理人員了解患者病情，主要治療、護理要點等情況，能正確指導(dǎo)或協(xié)助病人采取各種標(biāo)本。抽查3名護士，未達到要求每人扣1分。48、根據(jù)醫(yī)囑及病情開展分級護理服務(wù)，護理級別實施與醫(yī)囑護理級別相符，按照分級護理的標(biāo)準(zhǔn)和要求對病人實施護理服務(wù)。抽查3名患者，護理級別與醫(yī)囑不符扣0.5分；未按照分級護理標(biāo)準(zhǔn)對患者實施護理各扣1分。49、提供適宜的康復(fù)和健康指導(dǎo)，檢查術(shù)前健康指導(dǎo)和術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的情況。抽查3名患者，未落實的各扣1分；落實不到位各扣0.5分。410、各種特殊檢查護理措施到位。未達到規(guī)定要求的每人扣1分。211、每月科室有質(zhì)控自查記錄，對存在問題有分析、改進措施和效果反饋，記錄完整。無自查原始資料扣1分，對存在問題無分析、無改進措施和效果評價扣2分，無記錄扣1分。45、加強對急救藥品及器材的管理，搶救設(shè)備、設(shè)施齊備，完好，急救儀器處于備用狀態(tài)。1、病區(qū)、門診的搶救藥品、器材齊備，搶救車中藥品器材、吸痰器、簡易呼吸器、氧氣枕是否處于備用狀態(tài)。未達到規(guī)定要求的每一項扣1分。42、搶救車實行專人管理，物品、藥品定位放置，數(shù)量固定，補充及時。未達到規(guī)定要求的每一項扣1分。43、急救藥品保存規(guī)范，無裸裝，無變質(zhì)及過期，基數(shù)固定，有交接、有記錄。急救藥品過期、變質(zhì)不得分；未按要求固定基數(shù)、未做到班班交接及交接無記錄每一項扣0.5分。64、保證護理人員對急救儀器能正確操作。抽查3名護士，未達到要求各扣1分。66、加強護理缺陷管理，制定并實施不良事件報告和管理制度。1、病區(qū)有重點護理環(huán)節(jié)的管理制度、應(yīng)急預(yù)案與處理程序，重點包括輸血反應(yīng)、用藥錯誤、輸液反應(yīng)、藥物不良反應(yīng)等。無管理制度、應(yīng)急預(yù)案與處理流程的不得分，不符合要求的各扣0.5分。32、制定預(yù)防不良事件的防范措施，上報制度及流程，不良事件報告率100%。無不良事件的防范措施、上報制度及流程的不得分；隱瞞不報者不得分。43、護士嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑，有簽名、有登記。抽查3名護士，查對制度執(zhí)行不到位，每人扣1分；醫(yī)囑漏執(zhí)行扣2分。34、毒麻藥基數(shù)固定，專人、專柜、加鎖管理，交接班記錄及時，未用完的毒麻藥品有銷毀記錄，空安瓿回收。未按規(guī)定要求管理不得分；交接記錄執(zhí)行不到位扣1分。45、藥品分柜放置，標(biāo)識明確；藥敏標(biāo)識規(guī)范、醒目，高危藥品有紅色標(biāo)示。藥品混裝、裸裝各扣1分；藥敏標(biāo)識不規(guī)范扣0.5分；高危藥品無紅色標(biāo)識扣1分。46、保證對危重病人、搶救病人實施護理操作的安全性，危重病人有護理常規(guī)，措施要具體，檢查對危重病人實施護理操作是否正確、迅速、有效；對危重病人是否實行床旁交接；對有墜床危險的病人是否采取防護措施及懸掛警示標(biāo)識。對高?；颊呶催M行風(fēng)險評估扣1分；無警示標(biāo)識扣1分；護理措施落實不到位，患者發(fā)生燙傷、墜床、非難免壓瘡不得分。87、輸血前核查制度，輸血操作規(guī)范，輸血過程實施監(jiān)測并有記錄。執(zhí)行有缺陷的每項扣0.5分。47、按照醫(yī)囑要求觀察病情，根據(jù)衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范要求》進行規(guī)范記錄。1、護理計劃及時落實到位，措施有針對性。1項不符合要求的每項扣1分。42、體溫單填寫規(guī)范，記錄完整。體溫單填寫不全每項扣0.5分。43、醫(yī)囑處理及時，查對認(rèn)真，記錄規(guī)范。醫(yī)囑處理不及時扣1分；未做到班班查對扣1分。64、護理記錄客觀、真實、及時、完整，重點突出，能體現(xiàn)?？铺厣涗浺哂羞B續(xù)性，頻次符合規(guī)定要求。一項不符合要求扣0.5分。68、貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》和相關(guān)技術(shù)規(guī)范，加強重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控制工作，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染。1、護士正確掌握控制醫(yī)院感染的相關(guān)知識、基本措施、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離技術(shù)操作，并有效實施。抽查3名護士，不熟悉上述內(nèi)容或執(zhí)行有缺陷每人每項扣1分。22、護士嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)格按照規(guī)程進行護理活動。執(zhí)行有缺陷發(fā)現(xiàn)一次扣1分。33、護士嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，堅持“七步”洗手法，定期接受手衛(wèi)生監(jiān)測。洗手不規(guī)范扣0.5分；手衛(wèi)生監(jiān)測不合格扣2分。24、各種消毒監(jiān)測達標(biāo)，資料齊全，記錄完整。監(jiān)測未達標(biāo)不得分；資料記錄不全扣1分。35、無菌物品及無菌液體包裝完整，專柜放置，無過期及破損。無菌物品及無菌液體過期不得分；放置不規(guī)范扣0.5分。36、使用中的消毒液有監(jiān)測，有標(biāo)識，無過期。消毒液過期不得分；監(jiān)測不合格不得分；標(biāo)識不清扣1分。27、用后物品處理規(guī)范。用后物品處理不規(guī)范扣1分。28、垃圾分類存放，銳器有專門容器收集，處理及時。垃圾存放不規(guī)范扣1分；處理不及時扣1分。3五、患者服務(wù)與持續(xù)改進(50分)501、醫(yī)療服務(wù)的可及性與連貫性。1、應(yīng)盡力保證本專業(yè)患者從急診、門診到住院、出院及健康教育和隨訪具連貫性。服務(wù)流程秩序混亂不得分。32、各項醫(yī)療活動均符合法律、法規(guī)、條例、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求。未按要求執(zhí)行不得分。33、患者對入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等具有知情權(quán)。未按要求執(zhí)行不得分。42、維護患者的合法權(quán)益。1、患者及其法定代理人對病情、診療（手術(shù)）方案、風(fēng)險與益處、費用和臨床試驗等真實情況具有知情的權(quán)利，患者及家屬在知情的情況下有選擇的權(quán)利。不尊重患者或法定代理人知情權(quán)，違背患者或法定代理入意愿或選擇，不得分。52、科室具有告知患者及其法定代理人真實病情及診療方案的義務(wù)，特殊檢查，治療和用藥應(yīng)簽書面“知情同意”。無相應(yīng)知情同意記錄的不得分，無患者或患者法定代理人簽字的不得分。73、保護患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣、宗教信仰。泄露患者隱私視其情節(jié)輕重酌情扣分。33、患者投訴與糾紛處理。1、科室應(yīng)建立投訴渠道，并有專人負(fù)責(zé)處理投訴糾紛，并有記錄及整改意見?？剖椅唇⑼对V渠道，無相應(yīng)記錄及整改意見不得分，記錄或整改意見不完善酌情扣分。54、患者及其家屬教育與溝通。1、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)尊重患者的價值觀和信仰、維護患者和家屬權(quán)利。不尊重患者價值觀或信仰，遭到患者或法定代理人投訴，不得分。32、科室應(yīng)向患者及其家屬提供相關(guān)疾病防治知識教育和指導(dǎo)，支持其參與診療活動。未向患者及家屬提供相應(yīng)教育或指導(dǎo)，不得分。35、就診環(huán)境管理。1、科室應(yīng)盡力向患者提供清潔、舒適、安全的就醫(yī)環(huán)境。環(huán)境臟亂，遭到患者投訴者不得分。22、保護患者的隱私。泄露患者隱私視其情節(jié)輕重酌情扣分。26、患者評估。1、科室負(fù)責(zé)對患者進行病情評估管理。無患者病情評估不得分。32、患者評估的結(jié)果應(yīng)在住院病歷中有記錄，用于指導(dǎo)對患者的診療活動。住院病歷中無記錄不得分，記錄不完善酌情扣分。33、住院時間超過30天的患者，進行管理評價，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程。填寫評價表一式兩份，一份存科室，一份交醫(yī)務(wù)科。4六、患者安全目標(biāo)與持續(xù)改進（50分）501、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，準(zhǔn)確識別患者的身份。1、在各類診療活動中，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，應(yīng)至少同時使用姓名、性別、床號3種方法確認(rèn)患者身份。未執(zhí)行查對制度不得分，不足3種識別方法者酌情扣分。22、實施任何介入或有創(chuàng)診療活動前，應(yīng)與患者或其家屬溝通，并簽署知情同意書。未簽署知情同意書不得分。33、建立使用“腕帶”作為識別標(biāo)示的制度，作為實施操作、用藥、輸血等診療活動時辨識病人的有效手段?；颊邿o腕帶識別標(biāo)示不得分。22、嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤。1、擇期手術(shù)在手術(shù)醫(yī)囑下達之時，表明該手術(shù)前的各項準(zhǔn)備工作已經(jīng)全部完成。術(shù)前準(zhǔn)備工作部充分酌情扣分。32、建立手術(shù)部位識別標(biāo)志制度。無手術(shù)部位識別標(biāo)志制度的不得分。33、嚴(yán)格執(zhí)行多部門共同合作制度的手術(shù)安全檢查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與工作流程。無相關(guān)手術(shù)安全檢查與手術(shù)風(fēng)險評估的制度與工作流程不得分。33、提高用藥安全。1、病區(qū)應(yīng)建立藥物不良反應(yīng)的觀察制度和程序，并上報。發(fā)生藥物不良反應(yīng)未上報不得分。32、在開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌。出現(xiàn)藥物配伍禁忌造成不良后果不得分。34、建立實驗室“危急值”報告制度。1、必須執(zhí)行“危急值”報告制度。科室未建立報告制度不得分。32、科室對“危急值”報告應(yīng)有登記。無“危急值”報告登記不得分。33、科室對“危急值”報告結(jié)果不確定時，應(yīng)立即重復(fù)檢查。未對陽性報告結(jié)果及時采取措施造成不良后果不得分。35、防范與減少患者跌倒、墜床事件發(fā)生，防范與減少患者壓瘡發(fā)生。1、病區(qū)應(yīng)有警示標(biāo)識和語言提示等，防止患者跌倒、墜床事件發(fā)生。無相應(yīng)警示標(biāo)識不得分。22、建立跌倒、墜床報告制度與措施，并有處理流程或預(yù)案。未建立相應(yīng)報告制度與措施不得分。23、建立壓瘡風(fēng)險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。無相應(yīng)評估與報告制度不得分。24、認(rèn)真實施有效的預(yù)防壓瘡護理。出現(xiàn)不良后果視其情況酌情扣分。26、主動報告醫(yī)療安全（不良）事件，鼓勵患者參與醫(yī)療安全活動。1、醫(yī)護人員應(yīng)主動報告醫(yī)療安全（不良）事件。未主動上報安全（不良）事件造成不良后果視其情節(jié)輕重酌情扣分。32、針對患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關(guān)的健康知識教育，協(xié)助患方對診療方案做出正確理解與選擇。未對患者及家屬提供相應(yīng)的健康教育視其情況酌情扣分。53、主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理，特別是患者在接受介入、手術(shù)等有創(chuàng)檢查和治療前及藥物治療時。未進行該項目時酌情扣分。3七、醫(yī)院感染防控與持續(xù)改進(100分)1001、根據(jù)國家有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范、常規(guī)，制定并落實醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度。1、按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，落實醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工作標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范和工作流程。醫(yī)院感染管理規(guī)章制度落實不到位不得分。22、合理使用抗菌藥物，開展耐藥菌株監(jiān)測。1、嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度。掌握非限制類抗生素、限制類抗生素及特殊類抗生素使用指征。未嚴(yán)格執(zhí)行分級管理制度視其情況酌情。42、嚴(yán)格掌握抗生素預(yù)防性使用和治療性使用原則。違反抗生素使用原則酌情扣分。43、氟喹諾酮類抗生素必須符合衛(wèi)生部要求。除社區(qū)獲得性肺炎、社區(qū)性泌尿道感染和消化道感染能夠使用氟喹諾酮類藥物外，其它感染需使用氟喹諾酮時必須要有病原微生物支持。違反氟喹諾酮類抗生素使用要求的視其情況酌情扣分。44、嚴(yán)格執(zhí)行“圍手術(shù)期抗生素使用標(biāo)準(zhǔn)”。術(shù)前30分鐘至2小時內(nèi)應(yīng)預(yù)防使用抗生素，術(shù)中手術(shù)時間大于3小時或失血量大于1500ml應(yīng)追加一次抗生素，術(shù)后按照手術(shù)切口使用抗生素，I類切口不使用或24小時內(nèi)停用抗生素，II類切口48小時內(nèi)停用抗生素，III類切口抗生素使用3至7天內(nèi)停藥。預(yù)防性抗菌藥物使用種類選擇參照衛(wèi)生部《常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表》執(zhí)行。每月抽查30份圍手術(shù)期病歷，發(fā)現(xiàn)一份不合格的扣1分，扣完為止。35、積極開展病原微生物的送檢及培養(yǎng)，特別是血、尿、便、痰或其它體液。未開展送檢及培養(yǎng)的不得分。36、積極配合醫(yī)院多重耐藥菌(MDRO)的檢測，服從醫(yī)院感染辦公室的工作要求。不配合醫(yī)院耐藥菌監(jiān)測的不得分。33、病區(qū)院感防控1、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、手衛(wèi)生規(guī)范。未嚴(yán)格執(zhí)行相應(yīng)技術(shù)規(guī)范的視其情況酌情扣分。32、可重復(fù)使用醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌管理符合規(guī)范。一次性醫(yī)療用品、消毒藥械的管理符合規(guī)范。未嚴(yán)格按照管理規(guī)范執(zhí)行的不得分。33、常見無菌敷料缸應(yīng)每天更換并滅菌，置于無菌儲槽中的滅菌物品一經(jīng)打開，使用時間不得超過24小時。未按要求執(zhí)行不得分。34、各種治療、護理及換藥操作應(yīng)按清潔、感染傷口依次進行。特殊感染傷口如炭疽等應(yīng)在診室或病室換藥，處理后進行嚴(yán)格終末消毒，不得進入換藥室。未按操作要求的不得分。35、特殊感染病人需進行隔離。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。36、嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)防、控制呼吸機相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)管所致的各項措施。未嚴(yán)格執(zhí)行相應(yīng)措施視其情況酌情扣分。57、加強耐藥菌感染管理，對感染及其高危因素實行監(jiān)控。未對耐藥菌感染實行監(jiān)控不得分。58、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物及污水分類管理，標(biāo)識清楚。未嚴(yán)格執(zhí)行分級分類管理不得分。334353333553526、教育與培訓(xùn)。每年抽查醫(yī)護人員醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄，未參加培訓(xùn)的不得分，培訓(xùn)次數(shù)不足的酌情扣分。5八、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進（150分)1501、實行手術(shù)分級管理，確保手術(shù)質(zhì)量。1、實行手術(shù)四級管理制度未實行手術(shù)分級管理制度的不得分。72、建立科室手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范，責(zé)任到每一位醫(yī)師，有定期能力評價與再授權(quán)的機制，嚴(yán)禁未經(jīng)授權(quán)越級手術(shù)。未建立分級授權(quán)管理制度與規(guī)范不得分，無定期評價機制不得分，發(fā)現(xiàn)有違規(guī)越級實施手術(shù)不得分。153、特殊手術(shù)根據(jù)不同類型分別嚴(yán)格執(zhí)行科主任、醫(yī)務(wù)科、院長三級審批制度。未執(zhí)行審批制度不得分。82、實行圍手術(shù)期質(zhì)量控制，規(guī)避手術(shù)風(fēng)險。1、術(shù)前：應(yīng)對患者診斷、手術(shù)適應(yīng)癥，術(shù)式選擇進行充分評估，特別注重患者其它系統(tǒng)并發(fā)癥和所涉交叉學(xué)科。各種知情同意落實到位，手術(shù)前各項查對無誤。擇期手術(shù)患者，手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師應(yīng)在術(shù)前一天與患者或代理人交代手術(shù)和麻醉有關(guān)事項。未嚴(yán)格按照術(shù)前準(zhǔn)備進行評估，未落實知情同意，未進行各項查對，無術(shù)前談話內(nèi)容記錄的視其情況酌情扣分。252、術(shù)中：手術(shù)操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，術(shù)式改變等及時告知家屬或委托人。未按規(guī)定操作，未及時與家屬或委托人進行溝通、告知的不得分253、術(shù)后：觀察及時、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。手術(shù)醫(yī)師應(yīng)在術(shù)后三天查看病人，并有記錄。做好患者手術(shù)后治療與護理計劃工作，并記錄在病歷中。術(shù)后無手術(shù)醫(yī)師查看病人相關(guān)記錄不得分，無手術(shù)后治療與護理計劃不得分。254、手術(shù)的全過程應(yīng)及時、準(zhǔn)確地記錄在病歷中。認(rèn)真填報《手術(shù)安全核查表》與《手術(shù)風(fēng)險評估表》，規(guī)避手術(shù)風(fēng)險。手術(shù)過程記錄不及時，描述不清楚酌情扣分。85、大型手術(shù)或危重患者事項“危重程度評分”制度，達到ICU標(biāo)準(zhǔn)的送ICU。麻醉復(fù)蘇后或ICU病人回病房必須有交接記錄。無術(shù)后患者評估不得分，無送返病房交接記錄不得分。56、加強“二次手術(shù)”管理，建立“非計劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。無“非計劃再次手術(shù)”相關(guān)分析記錄不得分。123、積極做好術(shù)后教育、功能鍛煉和隨訪，努力提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。1、術(shù)后積極做好康復(fù)教育、功能鍛煉指導(dǎo)，并建立隨訪。無術(shù)后康復(fù)教育，功能鍛煉指導(dǎo)不得分，未建立隨訪機制不得分。20九、專科醫(yī)療治療與持續(xù)改進（100分）1001、三級醫(yī)院評審技術(shù)指標(biāo)。1、科室必須完成三級醫(yī)院評審技術(shù)指標(biāo)。未完成規(guī)定項目的酌情扣分。302、臨床路徑及單病種質(zhì)量控制。1、唇裂行唇裂修復(fù)術(shù)。2、腮腺多形性腺瘤行腮腺腫物及淺葉切除+面神經(jīng)解剖術(shù)（或部分腮腺切除術(shù)）。3、下頜骨骨折擬行下頜骨切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。4、下頜前突畸形行雙側(cè)下頜升支矢狀劈開截骨術(shù)。5、腭裂行腭裂修補術(shù)。6、牙列缺損行牙列缺損種植體支持式固定義齒修復(fù)治療。7、牙列缺失行牙列缺失種植體支持式固定義齒修復(fù)治療。根據(jù)環(huán)節(jié)質(zhì)量，未達要求酌情扣分。403、醫(yī)療技術(shù)綜合指數(shù)。1、完成醫(yī)院“醫(yī)療技術(shù)綜合指數(shù)”要求。未達要求酌情扣分。30總分：科室負(fù)責(zé)人：第三、持續(xù)質(zhì)量改進一、質(zhì)量改進的理論：PDCA循環(huán)二、質(zhì)量改進的工具三、質(zhì)量改進的方法第四、質(zhì)量與安全管理小組相關(guān)概念一、口腔質(zhì)量與安全管理小組科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員及職責(zé)分工1、科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員組長：小組成員組長：王玉棟質(zhì)控員：陳凱、李梁、吳妹娟成員：吳妹娟、陳慧芝、周折沖、陳凱、李梁、陳慧敏2、科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理，制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項規(guī)章制度和診療規(guī)范，對科室的醫(yī)療質(zhì)量進行檢查和考核?？剖抑魅问强剖屹|(zhì)量管理的第一責(zé)任人。3、具體職責(zé)分工：王玉棟：對科室的醫(yī)療質(zhì)量負(fù)總責(zé)，兼病歷質(zhì)控。陳慧芝、陳凱、李梁：負(fù)責(zé)對科室的醫(yī)療質(zhì)量進行檢查和考核。吳妹娟、陳慧敏：負(fù)責(zé)對護理質(zhì)量進行檢查和考核。二、口腔質(zhì)量與安全管理小組工作計劃1、在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下進行工作，負(fù)責(zé)口腔醫(yī)療質(zhì)量管理與控制日常工作。2、全面實施醫(yī)療質(zhì)量管理，成立以科主任為組長的口腔科質(zhì)量管理小組，成員由科醫(yī)護人員組成。研究質(zhì)量改進意見，對全科醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)督。3、根據(jù)院年度工作計劃制定口腔醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制規(guī)劃、計劃，并組織落實。4、制定和完善口腔醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制的各項工作制度及職責(zé)。5、依據(jù)衛(wèi)計委及行業(yè)法律法規(guī)要求，及時修訂新的口腔醫(yī)學(xué)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、操作規(guī)范、考核標(biāo)準(zhǔn)等并組織實施。6、定期組織口腔醫(yī)療質(zhì)量小組人員開展口腔質(zhì)控管理相關(guān)知識培訓(xùn)。7、定期對科室醫(yī)護人員實行業(yè)務(wù)指導(dǎo)和質(zhì)量監(jiān)督、考核、評估，進行工作質(zhì)量指標(biāo)的統(tǒng)計、分析，反饋存在的問題并提出切實可行的改進方案，追蹤落實情況。8、定期召開口腔醫(yī)療質(zhì)量小組工作會議，研究質(zhì)量管理工作，交流和推廣先進醫(yī)護質(zhì)量管理經(jīng)驗。9、每月進行科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量自查一次以上，并記錄，科主任負(fù)責(zé)檢查整改后的效果評價。并對反饋的質(zhì)量問題負(fù)責(zé)落實整改。10、強化學(xué)習(xí)“醫(yī)療核心制度和患者安全十大目標(biāo)”并貫徹到工作中。11、嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)院感染管理規(guī)范》、《消毒技術(shù)規(guī)范》、《傳染病防治法》及《消毒管理辦法》，做好口腔科的清潔和消毒工作，認(rèn)真執(zhí)行《藥品管理法》，保證搶救藥品和器材性能良好；認(rèn)真按消毒規(guī)范掌握消毒知識，保證消毒質(zhì)量，加強預(yù)防感染措施，熟練掌握無菌技術(shù)操作，嚴(yán)防院內(nèi)交叉感染。12、根據(jù)能力，組織開展臨床科研工作，條件成熟的積極向國家、省、市、區(qū)科委申請科研課題立項，積極開展新技術(shù)、新療法，積極撰寫論文。

三、口腔質(zhì)量管理相關(guān)制度（一）管理制度1、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)具備良好的職業(yè)道德和醫(yī)療職業(yè)水平，發(fā)揚人道主義精神，履行防病治病，救死扶傷，保護人民健康的神圣職責(zé)。2、遵守法律、法規(guī)，遵守技術(shù)操作規(guī)范。3、對急?；颊?，應(yīng)當(dāng)采取緊急措施進行診治，不得拒絕急救處理。4、對毒、麻、精神藥品嚴(yán)加管理，按制度用藥。5、對醫(yī)療設(shè)備、電源、氧氣要定期檢查維修，嚴(yán)格按照規(guī)程操作。6、消防設(shè)備定期檢查。7、定期對職工進行安全教育。8、各級各類醫(yī)務(wù)人員恪守職責(zé)，嚴(yán)防醫(yī)療事故發(fā)生。（二）質(zhì)量管理制度1、把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理納入科室的各項工作中。2、建立健全質(zhì)量保障體系，建立質(zhì)量管理組織，配備專兼職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。3、質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實際，建立切實可行的質(zhì)量管理方案。4、質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：建立質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計劃、措施、效果評價及信息反饋等。5、加強對全體人員進行質(zhì)量管理教育，組織其參加質(zhì)量管理活動。6、質(zhì)量管理工作應(yīng)用文字紀(jì)錄，并由質(zhì)量管理組織形成報告，定期逐級上報。7、每季進行一次質(zhì)量大檢查，科室每月進行一次質(zhì)量檢查，質(zhì)量檢查的結(jié)果與評優(yōu)獎罰結(jié)合與崗貼掛鉤，并納入評審。三、口腔科質(zhì)量管理小組工作總結(jié)在繼續(xù)開展“醫(yī)院管理年活動”和創(chuàng)立“百姓放心醫(yī)院”的活動中，口腔科質(zhì)量管理小組在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，在醫(yī)療活動中監(jiān)督各項核心制度的落實，按年初制定的活動計劃一一進行落實，做到有計劃，有活動，有記錄。一年工作總結(jié)如下：1、質(zhì)量管理小組協(xié)助科主任督促各項核心