某醫(yī)院季度感染管理小組成員會(huì)議

**市人民醫(yī)院

2011年第二季度感染管理小組成員會(huì)議時(shí)間：2011年4月19日16時(shí)地點(diǎn)：行政會(huì)議室參加人員：全體醫(yī)院感染管理小組成員一、2011年第一季度醫(yī)院感染管理工作總結(jié)與分析評(píng)估。二、落實(shí)下階段工作重點(diǎn)。三、其他1.醫(yī)療廢物專項(xiàng)整治工作⑴傳達(dá)省衛(wèi)生廳廳長(zhǎng)在全省醫(yī)療廢物管理工作電視電話會(huì)議中的講話。⑵轉(zhuǎn)發(fā)市衛(wèi)生局文件“關(guān)于開展全市醫(yī)療廢物管理專項(xiàng)整治行動(dòng)的通知”。⑶解讀市衛(wèi)生局《醫(yī)療廢物專項(xiàng)整治督查表》評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。⑷簽訂醫(yī)療廢物管理責(zé)任狀。⑸培訓(xùn)：醫(yī)療廢物長(zhǎng)效管理（PPT）⑹通知：2.醫(yī)院感染病例上報(bào)具體要求和存在問(wèn)題3.落實(shí)衛(wèi)生部技術(shù)指南關(guān)于手術(shù)部位備皮和抗菌藥物使用的具體要求

會(huì)議主要內(nèi)容2011年度第一季度工作總結(jié)

及分析評(píng)估一、院感質(zhì)控工作

加強(qiáng)了手術(shù)室、供應(yīng)室、產(chǎn)房、新生兒室、血液透析中心，口腔科、內(nèi)鏡室、ICU等重點(diǎn)部門及各醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量控制加強(qiáng)了各科室各環(huán)節(jié)院感管理工作的督查，落實(shí)督查發(fā)饋和整改措施一季度院感質(zhì)量檢查存在問(wèn)題制度建設(shè)方面：科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)未按時(shí)完成，培訓(xùn)覆蓋率不達(dá)標(biāo)，簽名不全，流于形式知曉率低科室院感管理小組活動(dòng)未開展，未有存在問(wèn)題和整改措施參加會(huì)議和培訓(xùn)缺席人數(shù)多感染管理手冊(cè)記錄不及時(shí)、不完善無(wú)菌原則方面：換藥、清創(chuàng)、輸液操作等不戴帽子、口罩藥液未現(xiàn)用現(xiàn)配無(wú)菌物品、消毒液無(wú)開啟日期執(zhí)行好的科室有：五病區(qū)、六病區(qū)、ICU、血透室、手術(shù)室一、院感質(zhì)控工作

消毒隔離方面：空氣消毒機(jī)使用方法不知曉消毒液配制濃度不知曉、配制方法未掌握拖布未分區(qū)使用，清潔抹布未一床一巾使用執(zhí)行好的科室有四病區(qū)、六病區(qū)、十一病區(qū)、十八病區(qū)、ICU、手術(shù)室一、院感質(zhì)控工作

標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)和手衛(wèi)生：手衛(wèi)生制度落實(shí)不到位工作人員防護(hù)措施不到位一、院感質(zhì)控工作

感染病例管理：感染病例未登記感染病例遲報(bào)、漏報(bào)、填報(bào)項(xiàng)目不全感染病例病原學(xué)檢查送檢率低執(zhí)行好的科室有十八病區(qū)、心內(nèi)科、ICU、中醫(yī)科、十四病區(qū)等一、院感質(zhì)控工作

醫(yī)療廢物管理：封口包裝不規(guī)范、無(wú)標(biāo)識(shí)運(yùn)送不規(guī)范、與生活垃圾混送、廢物撒漏交接不規(guī)范、護(hù)士與工人不稱重、無(wú)交接記錄、工人與暫存地交接不全醫(yī)療廢物丟入生活垃圾筒運(yùn)送過(guò)程中未有防護(hù)措施一、院感質(zhì)控工作

二、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)

1.開展醫(yī)院感染病例的綜合性監(jiān)測(cè):一季度出院病人7988人，感染病例81人，感染率1.01%，發(fā)現(xiàn)2例漏報(bào)感染部位以呼吸道感染為主，其中下呼吸道感染40例，上呼吸道感染29例，其次為泌尿道、胃腸道細(xì)菌培養(yǎng)送檢率52.17％，比去年同期增長(zhǎng)了17.17%2.按照省衛(wèi)生廳要求，開展了目標(biāo)性監(jiān)測(cè)：ICU感染病例監(jiān)測(cè)ICU置管病人監(jiān)測(cè)外科手術(shù)部位切口感染監(jiān)測(cè)在ICU和神經(jīng)外科的合作下，完成了所有病例的監(jiān)測(cè)調(diào)查和信息采集，并順利上報(bào)了省廳質(zhì)控中心

二、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)

ICU感染部位分布情況ICU醫(yī)院感染發(fā)生率情況

【統(tǒng)計(jì)范圍：】科室監(jiān)測(cè)人數(shù)感染人數(shù)感染率（%）感染例次數(shù)感染例次率（%）住院總?cè)諗?shù)平均病情嚴(yán)重程度病人日感染率（‰）調(diào)整日感染人次率（‰）例次日感染率（‰）調(diào)整日感染例次率（‰）

231104.33219.095333.0718.766.1239.4012.85ICU醫(yī)院感染部位分布情況科室監(jiān)測(cè)人數(shù)感染人數(shù)感染率(%)感染例次數(shù)感染例次率(%)呼吸系統(tǒng)心血管系統(tǒng)血液系統(tǒng)上呼吸道下呼吸道胸膜腔呼吸機(jī)相關(guān)肺炎心臟瓣膜心肌或心包縱膈動(dòng)靜脈血液輸血導(dǎo)管相關(guān)血流感染

231104.33%219.09%

8

11

1

1ICU患者呼吸機(jī)相關(guān)肺炎情況

【統(tǒng)計(jì)范圍：】科室監(jiān)測(cè)患者總數(shù)監(jiān)測(cè)患者管置管天數(shù)相關(guān)感染病人數(shù)病人千日感染率（‰）相關(guān)感染例次數(shù)例次千日感染率（‰）2312381042.021146.223.開展多重耐藥菌的監(jiān)測(cè)和臨床消毒隔離指導(dǎo)，一季度我院多重耐藥菌感染情況如下：

二、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)

2011年第一季度多重耐藥菌感染病例統(tǒng)計(jì)科室多重耐藥菌社區(qū)（院外）院內(nèi)總例數(shù)七病區(qū)鮑曼不動(dòng)桿菌

√6鮑曼不動(dòng)桿菌

√鮑曼不動(dòng)桿菌

√金黃色葡萄球菌

√金黃色葡萄球菌

√溶血性葡萄球菌

√八病區(qū)大腸桿菌√

3大腸桿菌√

大腸桿菌√

十二病區(qū)金黃色葡萄球菌√

2大腸桿菌√

十四病區(qū)糞腸球菌√

2人葡萄球菌腐敗新生霉素亞種√

十五病區(qū)陰溝腸桿菌

√7鮑曼不動(dòng)桿菌√

鮑曼不動(dòng)桿菌√

鮑曼不動(dòng)桿菌√

金黃色葡萄球菌√

催產(chǎn)克雷伯桿菌√

催產(chǎn)克雷伯桿菌

√十八病區(qū)大腸桿菌

√5大腸桿菌√

肺炎克雷伯桿菌

√金黃色葡萄球菌√

短黃桿菌

√ICU鮑曼不動(dòng)桿菌

√7鮑曼不動(dòng)桿菌

√金黃色葡萄球菌

√金黃色葡萄球菌

√金黃色葡萄球菌

√金黃色葡萄球菌√

粘質(zhì)沙雷菌√

總例數(shù)

1616324.抗生素使用情況的監(jiān)測(cè)：第一季度出院病人7988人，使用抗生素6382人，抗生素使用率79.89%。較去年同期增長(zhǎng)了6.76%

二、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)

5.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、無(wú)菌物品生物監(jiān)測(cè)：第一季度生物監(jiān)測(cè)采樣數(shù)共297份，項(xiàng)目包括空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手、消毒劑、滅菌劑、內(nèi)鏡透析液、消毒物品、無(wú)菌物品、滅菌器、透析液等，詳見下表。

二、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)

第一季度環(huán)境生物學(xué)監(jiān)測(cè)統(tǒng)計(jì)表項(xiàng)目樣本（份）合格（份）合格率（%）空氣135135100物表6464100醫(yī)務(wù)人員手3737100消毒劑55100滅菌劑1010100內(nèi)鏡22100透析液66100透析用水66100無(wú)菌物品99100滅菌器2424100三、醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)

1.第一季度專職人員參加了省衛(wèi)生廳醫(yī)院感染管理工作會(huì)議、醫(yī)院感染質(zhì)控中心組織的ICU和外科手術(shù)部位感染的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)培訓(xùn)。2.對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，本季度分別對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員、實(shí)習(xí)生、工人進(jìn)行了醫(yī)院感染防控知識(shí)培訓(xùn)共5次，培訓(xùn)及考試內(nèi)容有：醫(yī)院感染管理辦法、消毒技術(shù)規(guī)范、衛(wèi)生部四個(gè)技術(shù)指南、醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例等三、醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)

3.對(duì)科室感染管理小組成員進(jìn)行了培訓(xùn)，內(nèi)容包括：醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀、感染病例內(nèi)網(wǎng)上報(bào)操作、環(huán)境生物學(xué)監(jiān)測(cè)采樣方法等三、醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)

四、完成醫(yī)院感染發(fā)生狀況調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析并上報(bào)工作，完成統(tǒng)計(jì)學(xué)指標(biāo)如下：1．每月報(bào)表包括：每月根據(jù)收集信息完成考核匯總表、隔離消毒檢查表、院內(nèi)感染匯總表、院內(nèi)感染漏報(bào)率匯總表、傳染病報(bào)告情況匯總、感染病例菌檢率、抗生素使用率統(tǒng)計(jì)等報(bào)表。2．每季度上報(bào)報(bào)表：每季度根據(jù)收集信息完成各科室感染部位分布匯總、各類疾病醫(yī)院感染部位分布、手術(shù)切口感染率、醫(yī)院感染病原體感染部位分布、醫(yī)院感染病原微生物耐藥率分析表、新生兒感染部位分布匯總表、各臨床科室醫(yī)院感染率、漏報(bào)率、漏檢率、抗菌素使用率等報(bào)表，上報(bào)市院感質(zhì)控中心。3．動(dòng)態(tài)監(jiān)控（有無(wú)感染爆發(fā)、流行跡象及相應(yīng)的管理措施；病原學(xué)特點(diǎn)；重點(diǎn)部門重點(diǎn)部位調(diào)查分析狀況等）相關(guān)數(shù)據(jù)。五、消毒藥械及一次性

使用無(wú)菌醫(yī)療用品的管理

第一季度對(duì)消毒藥械及一次性使用的無(wú)菌醫(yī)療用品的使用進(jìn)行了抽查，從臨床各科室采取針筒、消毒液、皮條、棉簽、吸氧管等樣本，到藥械科索證。抽查發(fā)現(xiàn)各證齊全全部合格。醫(yī)院感染管理下階段工作重點(diǎn)醫(yī)院感染管理下階段工作重點(diǎn)迎接省衛(wèi)生廳和市衛(wèi)生局醫(yī)療廢物專項(xiàng)整治督查，做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，迎接檢查。按照市衛(wèi)生局醫(yī)療廢物專項(xiàng)整治督查表評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，各科室認(rèn)真組織自查自糾，感染管理科重點(diǎn)督查各科室醫(yī)療廢物管理知識(shí)培訓(xùn)和處置工作按照衛(wèi)生部技術(shù)指南，各科組織人員學(xué)習(xí)手術(shù)部位感染預(yù)防與控制、多重耐藥菌感染預(yù)防與控制、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制、導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制等四個(gè)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP），并認(rèn)真落實(shí)。醫(yī)院感染管理下階段工作重點(diǎn)重點(diǎn)督查手術(shù)部位備皮方式和備皮時(shí)間的落實(shí)情況繼續(xù)實(shí)施ICU的醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)并加強(qiáng)三種導(dǎo)管醫(yī)院感染的防控繼續(xù)加強(qiáng)全院多重耐藥菌株監(jiān)測(cè)，避免多重耐藥菌的院內(nèi)傳播完成全院紫外線燈管的強(qiáng)度測(cè)定和維護(hù)重點(diǎn)督查院感質(zhì)控中存在問(wèn)題的整改落實(shí)情況醫(yī)院感染管理下階段工作重點(diǎn)會(huì)議主要內(nèi)容一、2011年第一季度醫(yī)院感染管理工作總結(jié)與分析評(píng)估。二、落實(shí)下階段工作重點(diǎn)。三、其他1.醫(yī)療廢物專項(xiàng)整治工作⑴傳達(dá)省衛(wèi)生廳廳長(zhǎng)在全省醫(yī)療廢物管理工作電視電話會(huì)議中的講話。⑵轉(zhuǎn)發(fā)市衛(wèi)生局文件“關(guān)于開展全市醫(yī)療廢物管理專項(xiàng)整治行動(dòng)的通知”。會(huì)議主要內(nèi)容三、其他⑶解讀市衛(wèi)生局《醫(yī)療廢物專項(xiàng)整治督查表》評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。⑷簽訂醫(yī)療廢物管理責(zé)任狀。⑸培訓(xùn)：醫(yī)療廢物管理知識(shí)（PPT）。會(huì)議主要內(nèi)容⑹通知：①醫(yī)療廢物袋不得挪作他用，無(wú)醫(yī)療廢物產(chǎn)生的科室不得領(lǐng)取醫(yī)療廢物袋。②各科室部門處置室或收集點(diǎn)應(yīng)有安全措施，防止醫(yī)療廢物流失。③各科室部門4月份對(duì)科內(nèi)全體人員包括工人進(jìn)行醫(yī)療廢物管理知識(shí)（SOP）的培訓(xùn)和考試。會(huì)議主要內(nèi)容⑹通知：④各科室負(fù)責(zé)人對(duì)照專項(xiàng)督查表，加強(qiáng)科內(nèi)醫(yī)療廢物管理督查和考核。內(nèi)容包括：職業(yè)防護(hù)、醫(yī)療廢物的分類、毀形、收集、包裝、標(biāo)識(shí)、交接記錄等。⑤各科室部門整理好2008、2009、2010年三年醫(yī)療廢物臺(tái)帳資料備查。⑥各科室設(shè)專人負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物管理工作，名單報(bào)感染管理科會(huì)議主要內(nèi)容2.醫(yī)院感染病例上報(bào)具體要求和存在問(wèn)題1.原來(lái)病歷里的感染病例報(bào)告卡，病人沒(méi)有發(fā)生醫(yī)院感染的不再填寫。2.確診醫(yī)院感染病例，臨床醫(yī)生應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)通過(guò)醫(yī)生工作站直接上報(bào)給感染管理科。3.感染病例上報(bào)系統(tǒng)里的所有信息請(qǐng)臨床醫(yī)生認(rèn)真填寫，不得缺項(xiàng)。4.所在科室應(yīng)及時(shí)正確地在《醫(yī)院感染管理工作手冊(cè)》中登記醫(yī)院感染病例。5.臨床醫(yī)生對(duì)照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》，正確診斷感染病例，不得遲報(bào)、漏報(bào)、錯(cuò)報(bào)，如有發(fā)現(xiàn)將列入綜合考核。臨床醫(yī)生內(nèi)網(wǎng)直報(bào)醫(yī)院感染病例的具體要求

醫(yī)院感染病例上報(bào)中的存在問(wèn)題醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)掌握不嚴(yán)（誤報(bào)、遲報(bào)、漏報(bào)）上報(bào)病例，在病程錄當(dāng)天中無(wú)記錄，或延后幾天記錄，有的無(wú)記錄兩個(gè)部位、兩種細(xì)菌只報(bào)一種報(bào)卡填寫不全，漏填項(xiàng)目（感染日期、輔