根因原因分析法（RCA）課件

根因原因分析法(RCA)王銀燕16、云無心以出岫，鳥倦飛而知還。17、童孺縱行歌，斑白歡游詣。18、福不虛至，禍不易來。19、久在樊籠里，復(fù)得返自然。20、羈鳥戀舊林，池魚思故淵。根因原因分析法(RCA)王銀燕根因原因分析法(RCA)王銀燕16、云無心以出岫，鳥倦飛而知還。17、童孺縱行歌，斑白歡游詣。18、福不虛至，禍不易來。19、久在樊籠里，復(fù)得返自然。20、羈鳥戀舊林，池魚思故淵。廣安區(qū)人民醫(yī)院廉醫(yī)惠民篤行致遠ThePeople'sHospital根因原因分析法(RCA)(RootCauseAnalysis)厚德精業(yè)團結(jié)創(chuàng)新廣安區(qū)人民醫(yī)院廉醫(yī)惠民篤行致遠ThePeople'sHospital基本內(nèi)容介紹操作步驟介紹案例厚德精業(yè)團結(jié)創(chuàng)新新課改下，要求教師把課堂還給學(xué)生，把思考權(quán)、動手權(quán)、錯誤權(quán)還給學(xué)生，充分發(fā)揮學(xué)生的主動性、創(chuàng)造性，結(jié)合學(xué)生實際經(jīng)驗，重視學(xué)生需求，注重培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力，因此，很多信息技術(shù)課堂引入了學(xué)案這一重要媒介。合理的學(xué)案能有效地指導(dǎo)學(xué)生自主學(xué)習(xí)和建構(gòu)知識，通過“導(dǎo)讀、導(dǎo)聽、導(dǎo)思、導(dǎo)做”變被動學(xué)習(xí)為主動學(xué)習(xí)，培養(yǎng)良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣和普遍缺失的閱讀習(xí)慣，提高學(xué)習(xí)的效率，促成高效的信息技術(shù)課堂。就目前來看，雖然很多學(xué)校都在用學(xué)案，然而，卻出現(xiàn)了“導(dǎo)學(xué)卷、小測卷”等將學(xué)案轉(zhuǎn)變?yōu)樽鲱}的工具，或者有些學(xué)案內(nèi)容空洞，和教案雷同等現(xiàn)象，從本質(zhì)上沒有真正實現(xiàn)學(xué)生的可持續(xù)自學(xué)能力的培養(yǎng)。對于技能性課程，很多教師將學(xué)案設(shè)計為教材的翻版，或者操作步驟的介紹，失去了學(xué)案的實用價值。筆者從事信息技術(shù)教學(xué)十幾年，在課堂中使用學(xué)案已經(jīng)4年，在不斷的摸索和課堂實踐中，將技能性學(xué)案不斷完善，逐步形成了一套具有可參考性的學(xué)案編寫技巧，有效地幫助學(xué)生提高學(xué)習(xí)能力，下面就《flash引導(dǎo)層動畫》學(xué)案的編寫提出自己的一點看法?！禙lash引導(dǎo)層動畫》學(xué)案一、學(xué)習(xí)目標(biāo)1.知識與技能（1）了解運動引導(dǎo)層動畫的原理。（2）學(xué)會添加運動引導(dǎo)層，并根據(jù)需要繪制引導(dǎo)線。（3）初步掌握運動引導(dǎo)層動畫的制作方法。2.過程與方法（1）通過分析比較，了解運動引導(dǎo)層動畫的原理。（2）通過教師示范和學(xué)生模仿操作，初步掌握運動引導(dǎo)層動畫的制作方法。（3）通過使用導(dǎo)學(xué)案自主學(xué)習(xí)、挑戰(zhàn)實踐、問題探究、小組協(xié)作，提高自主學(xué)習(xí)能力和團隊合作能力。3.情感態(tài)度與價值觀（1）體驗動畫制作的樂趣、學(xué)習(xí)的快樂、成功的喜悅。（2）通過自主探究與小組合作，培養(yǎng)自學(xué)能力與團隊合作能力。（學(xué)習(xí)目標(biāo)是學(xué)案中必須有的元素，包括三維目標(biāo)，是本節(jié)課學(xué)生需要達成的目標(biāo)要求。）二、重點與難點學(xué)習(xí)重點：掌握引導(dǎo)線控制動畫的制作方法并學(xué)會運用。學(xué)習(xí)難點：引導(dǎo)層相關(guān)概念的理解及創(chuàng)意的構(gòu)建、實踐。（學(xué)習(xí)重難點也是學(xué)案中必有元素，能讓學(xué)生提前了解本節(jié)課的主要內(nèi)容及難點所在。）三、知識脈絡(luò)圖[引導(dǎo)層動畫][引導(dǎo)一個對象沿曲線運動][引導(dǎo)對象沿規(guī)則線條運動][引導(dǎo)多個對象沿曲線運動][模擬現(xiàn)實路線設(shè)計動畫]（這部分是一直沿用的方式，脈絡(luò)圖可以直觀的將本節(jié)課知識串聯(lián)起來，思路清楚、便于理解。）四、學(xué)習(xí)過程（這部分是整個學(xué)案的重頭戲，需要配合教學(xué)設(shè)計使用）1.情境創(chuàng)設(shè)故事情節(jié)：有一天，懶羊羊去爬山，遇上了灰太狼，懶羊羊拼命逃跑，灰太狼就在后面緊緊地追著，眼看灰太狼就要追上懶羊羊了，這可怎么辦，想知道故事發(fā)展嗎？那就跟著我一起學(xué)習(xí)本節(jié)課吧！觀看動畫，然后思考：問題1：懶羊羊和灰太狼的運動方向是什么（學(xué)生思考回答）？問題2：懶羊羊和灰太狼的運動路徑是怎樣的（學(xué)生思考回答）？圖12.學(xué)習(xí)新知（制作爬山中的懶羊羊動畫）（1）請認(rèn)真聽老師的講解，然后思考如下兩個問題：①修改線條的顏色、大小會不會影響動畫軌跡，為什么？②修改線條的形狀會不會影響動畫軌跡，為什么？（2）獨立完成懶羊羊爬山的動畫，總結(jié)引導(dǎo)層動畫的制作步驟為：①②③圖23.任務(wù)探究任務(wù)一：灰太狼發(fā)現(xiàn)了懶羊羊，懶羊羊拼命逃跑，灰太狼就在后面緊緊地追。請思考，兩個對象行走的路線一樣嗎？一個引導(dǎo)層怎樣同時引導(dǎo)兩個對象運動呢？思路拓展：（1）能再添加一個灰太狼的圖層嗎？（2）灰太狼和懶羊羊行走的路線一樣嗎？（3）試一試，引導(dǎo)層下方能添加2個被引導(dǎo)層嗎？請嘗試：你成功了嗎？圖3任務(wù)二：突然一陣大風(fēng)吹來，可憐的灰太狼被大風(fēng)吹得連滾帶爬地下了山。操作提示：（1）選中灰太狼圖層第一幀，為它添加動畫補間。（2）選擇“屬性”――調(diào)整到路徑。圖4觀察灰太狼滾下山的動作，是否很逼真。問題總結(jié)：重合的引導(dǎo)線能引導(dǎo)成功嗎？（這部分必須有提示學(xué)生才能找到，因此，適當(dāng)?shù)膶⒁徊糠种匾僮鞑襟E在學(xué)案中予以提示收效很好。）任務(wù)三：灰太狼被摔蒙了以后，眼冒金星。仔細(xì)看動畫，按原來的制作方法完成后發(fā)現(xiàn)了什么問題呢？動畫沒有按照想象的路線走。思考問題：（1）我們現(xiàn)在給出的這一橢圓封閉曲線，如果起點和終點在不同位置，星星會按哪條路徑移動？（2）如果起點和終點在同一處，星星又將怎么移動？（3）將閉合橢圓用橡皮擦一個小口，就可以斷開了，出現(xiàn)起點和終點，試一試能成功嗎？圖5拓展練習(xí)：（選做）從所給的故事場景中挑選出自己喜歡的片段完成一個動畫短片。4.課堂小測（1）關(guān)于在Flash中引導(dǎo)層里面畫的軌跡線，下列說法正確的是（）。A.必須是用鉛筆畫的B.必須是黑色C.軌跡線可以交叉D.沒有太多要求（2）如圖所示選中的“圖層1”是（）A.普通圖層B.被遮罩層C.遮罩層D.引導(dǎo)層（這個環(huán)節(jié)能幫助學(xué)生及時鞏固所學(xué)，可以選擇題和填空題的形式出現(xiàn)。）5.課堂小結(jié)（學(xué)生總結(jié)）（1）我的收獲。（2）我的疑問。（課堂小結(jié)是對本節(jié)課的一個總結(jié)，必須有這個環(huán)節(jié)，可以讓學(xué)生總結(jié)，也可以將重要知識點概括出來。）6.課堂自評學(xué)習(xí)自評（請打√）（1）本課引導(dǎo)層動畫掌握了嗎？□完全掌握;□經(jīng)過幫助會使用;□還有困難，困難是什么？（2）對整個學(xué)習(xí)過程的完成情況：□單獨完成一個對象引導(dǎo);□能完成多個對象同時引導(dǎo)的動畫;□能完成規(guī)則圖形作為引導(dǎo)線;□獨立設(shè)計一個引導(dǎo)層動畫片段。（課堂自評能對學(xué)生本節(jié)課所學(xué)及時反饋，教師結(jié)合作業(yè)和學(xué)案了解學(xué)生學(xué)習(xí)情況。）五、教學(xué)反思以上就是筆者為《Flash引導(dǎo)層動畫》所設(shè)計的一份學(xué)案。課上，學(xué)生在教師的動態(tài)點撥和學(xué)案的書面指導(dǎo)下，或自學(xué)或互學(xué)，或自我鉆研，或小組討論，或研討或探究。學(xué)生能自覺地參與到學(xué)習(xí)過程中，融入到學(xué)習(xí)的每一個環(huán)節(jié)。歸納起來，學(xué)案設(shè)計的基本思路一般為：提出問題―新知教授―學(xué)習(xí)探究―展示?反饋―點撥（以問題啟發(fā)問題）―鞏固評價。經(jīng)過不斷的修改和實踐，筆者對技能性學(xué)案的編寫有一些自己的思考。1.學(xué)案使用一定要緊扣教學(xué)設(shè)計在學(xué)案的編寫原則上，教師一定要緊扣教學(xué)環(huán)節(jié)，讓學(xué)生通過學(xué)案引導(dǎo)來思考、探究，逐步完成教學(xué)任務(wù)。在編寫學(xué)案時，不是簡單地將教學(xué)設(shè)計中的內(nèi)容照搬，而是創(chuàng)造性地設(shè)計引導(dǎo)環(huán)節(jié)，讓學(xué)生通過學(xué)案能夠了解學(xué)習(xí)流程，教師少講，增加學(xué)生自主探究的時間。2.學(xué)案中盡量以問題引導(dǎo)學(xué)生思考探究信息技術(shù)技能課中會涉及到很多操作性內(nèi)容，學(xué)案很容易就被編寫為操作手冊，就喪失了其功能。那怎樣實現(xiàn)操作性內(nèi)容在學(xué)案中的體現(xiàn)呢？筆者的經(jīng)驗是設(shè)置問題引導(dǎo)。教學(xué)過程教師不能完全撒手，對于新知，教師必須講解。對于學(xué)生容易出現(xiàn)的問題，教師要提前預(yù)知，并在學(xué)案中展示問題，引導(dǎo)學(xué)生出現(xiàn)問題后的思考方向，讓學(xué)案成為學(xué)生學(xué)習(xí)過程中的引導(dǎo)牌。3.學(xué)案中學(xué)習(xí)過程應(yīng)以任務(wù)為主線任務(wù)驅(qū)動法是信息技術(shù)學(xué)科中有效的教學(xué)方法。學(xué)案中也應(yīng)體現(xiàn)任務(wù)的層次性，依據(jù)從易到難的原則，層層遞進。任務(wù)描述盡量清晰、語言簡潔。學(xué)案編寫應(yīng)考慮到學(xué)生的差異性，設(shè)置基本任務(wù)和拓展任務(wù)供不同程度的學(xué)生學(xué)習(xí)。4.學(xué)案中較易自學(xué)部分可提供一定的操作提示學(xué)案作為一種自學(xué)的工具，可有選擇性的提供一定的操作提示。但是切勿將學(xué)案編寫為操作指南。當(dāng)遇到學(xué)生通過自學(xué)就能完成任務(wù)的部分應(yīng)該給出操作提示，以便于學(xué)生自學(xué)解決問題，提高課堂效率。只有遵循學(xué)生認(rèn)知規(guī)律的學(xué)案才能起到真正的導(dǎo)學(xué)作用，只有凝聚教師智慧并發(fā)揮其作用的學(xué)案才能真正為高效課堂助力。“教是為了不教”，一份學(xué)案的編寫成功能很大程度上解放教師的“苦口婆心”，也更能釋放學(xué)生自學(xué)的激情。信息技術(shù)課堂中學(xué)生渴望教師的“不控制”，教師渴望“少言高效”，就讓有效的學(xué)案來成為學(xué)生自學(xué)能力提升的一個階梯吧！教育改革如縷縷春風(fēng)，吹拂著城鄉(xiāng)中學(xué)校園，處在黃海之濱的東元初中也在風(fēng)和日麗的教學(xué)改革中形成了符合自身實際的有效課堂教學(xué)新模式。筆者作為其中的一員，深感教學(xué)改革任重而道遠，現(xiàn)借此平臺，就如何在初中數(shù)學(xué)教學(xué)中合理滲透現(xiàn)代多媒體技術(shù)暢談膚淺體會，以供大家予以斧正。一、巧妙創(chuàng)設(shè)情景，激發(fā)學(xué)生的自主探究的熱情在教學(xué)實踐中，由于現(xiàn)成的初中數(shù)學(xué)內(nèi)容的投影片不多，因此，我們可以駕馭視頻展示臺代替投影，把相關(guān)內(nèi)容直接投影到大屏幕上。譬如：我在執(zhí)教三角形全等時，通過多媒體演示兩個全等三角形位置變化——邊與邊、角與角的對應(yīng)位置關(guān)系，讓學(xué)生形象、直觀地認(rèn)識圖形；同時，通過圖形的放大與縮小，能從理性上認(rèn)識符合全等三角形的必要條件，從而讓學(xué)生產(chǎn)生身臨其境之感，激發(fā)了學(xué)生的自主探究興趣。在特定的情況下，我們可以直接把書上或一些實物圖形直接由視頻展示臺展示出來，這種快捷方便、行之有效的方法既增強了學(xué)生的感性認(rèn)識，又誘發(fā)學(xué)生的好奇心。當(dāng)然，投影媒體雖然有其自身的優(yōu)點，但也有局限性——顯示的畫面是靜止的、無聲的，假如利用自制的多媒體課件動畫就避免這一弊端，因為課件本身就是動態(tài)的視覺和聽覺的有機結(jié)合，圖像鮮明生動，能夠提供豐富多彩、生動形象的感性材料，同時配以聲音，能夠充分表現(xiàn)實物的特征。譬如，我在執(zhí)教“圓錐體”時，先用多媒體課件展示了聲形并茂的情景：農(nóng)民堆谷、吊車堆煤、建筑物的圓錐頂?shù)榷喾N實物，使學(xué)生在類似真實生活體驗的情景中體會到圓錐體就在我們的身邊，接著我用直角三角旋轉(zhuǎn)成體，使學(xué)生感悟錐體的形成過程。在這樣的教學(xué)過程中，學(xué)生對圓錐體的認(rèn)識由感性認(rèn)識上升到理性認(rèn)識，拓展了學(xué)生的思維空間，觀察力、想象力和實踐能力得到同步提高。二、合理用多媒體，合理將抽象的數(shù)學(xué)問題形象化數(shù)學(xué)知識是人們高度抽象的科學(xué)知識，初中數(shù)學(xué)逐漸擺脫了小學(xué)數(shù)學(xué)的直觀為主的教學(xué)，進入了抽象教學(xué)階段，但是初中生的生理和心理都不夠成熟，對于抽象知識的理解有一定的困難。因此，我借助多媒體手段，將某些知識的發(fā)生過程形象化，從而輔助學(xué)生深刻理解含義、定理。譬如，在引導(dǎo)學(xué)生用“平面去截幾何體”這一課時，一般先讓學(xué)生用小刀在紅薯、蘿卜、土豆等做的立方體上截平面；但由于受條件和操作技術(shù)的限制，其結(jié)果不盡人意。為此，我就制作了flash課件，直觀、形象的展示了用平面去截立方體所獲得的截面分別為三角形、四邊形、五邊形、六邊形的情況，學(xué)生通過觀察、分析和思考，對幾何體有了更深刻的認(rèn)識。一般而言，學(xué)生面對函數(shù)圖象往往是談“圖”色變，學(xué)生在列表、畫圖基礎(chǔ)上，對函數(shù)圖象有一個初步理解，此時我就利用幾何畫板再把相應(yīng)圖象展示出來，并布置了一個課后完成的思考題：三次函數(shù)，四次函數(shù)，甚至n次函數(shù)又是什么圖形呢？（作業(yè)提示：可以有兩個解決辦法供學(xué)生參考——其一，列表，描點，畫圖，其二，用幾何畫板來探索。）下課鈴聲一響，不少學(xué)生就在教室里的多媒體設(shè)施上迫不及待的進行探索?？梢姡擅罾枚嗝襟w，能使學(xué)生對抽象知識轉(zhuǎn)化為形象化的認(rèn)識，教學(xué)效果事半功倍。三、強化感知效應(yīng)，培養(yǎng)學(xué)生的抽象思維能力初中生的思維意識正處在由具體形象向抽象思維過渡的階段，從而在客觀上形成了思維的形象性與數(shù)學(xué)的抽象性之間的矛盾。我們只有利用現(xiàn)代多媒體技術(shù)，才能實施具體形象向抽象思維的順利過渡，以利解決上述矛盾。譬如，我在引入函數(shù)概念時，先利用動靜結(jié)合的畫面給學(xué)生展示了如下真實的生活片段：繁華的菜市場里的買賣場面；汽車在不同的路段和不同的速度下急剎車；紫薇公園里的飛龍一樣的噴泉。接著讓學(xué)生討論、歸納出數(shù)學(xué)中的函數(shù)問題。再如，我在引入三角形這一課時，先用圖片展示生活中的含三角形的圖形，再通用flash演示總結(jié)出三角形這一形成過程，從而讓學(xué)生初步感知數(shù)學(xué)來源于生活的道理。如此的多媒體課件的演示，不僅激活了學(xué)生的思維，而且引導(dǎo)學(xué)生從形象思維向抽象思維的順利過渡。四、凸顯主體地位，拓寬學(xué)生創(chuàng)新思維的空間科學(xué)、靈活應(yīng)用現(xiàn)代多媒體技術(shù)不僅可以顯示重要信息，使學(xué)生獲得知識，而且還能幫助學(xué)生運用所學(xué)知識與技能發(fā)展智力。眾所周知：天下沒有完全相同的樹葉，學(xué)生在客觀上也存在著一定的差異，因此，承認(rèn)與尊重學(xué)生的個別差異很有必要。現(xiàn)代多媒體輔助教學(xué)更能體現(xiàn)因材施教原則，教師在課件制作中應(yīng)針對不同層次的學(xué)生設(shè)計出各種解題思路，從而讓學(xué)生自主選擇中學(xué)到應(yīng)有的知識，真正體現(xiàn)學(xué)生認(rèn)知的主體作用。譬如，在幾何教學(xué)中，教師針對一題多解的題型，傳統(tǒng)的教學(xué)方式只有給出一種或幾種答案，而不可能擁有足夠的空間來展示所有的答案，導(dǎo)致有些學(xué)生感到壓抑感。而在多媒體的課件設(shè)計中，我們既可以把所有的答案展示給學(xué)生，使學(xué)生對號入座，而且還可以把幾何的開放型的題目設(shè)計成動態(tài)型問題，促使學(xué)生各盡所能，在平等、互動、合作的前提下，出現(xiàn)在競爭中學(xué)習(xí)、在學(xué)習(xí)中競爭的良好局面，變被動學(xué)習(xí)為主動學(xué)習(xí)，教學(xué)效果顯著。山雨欲來風(fēng)滿樓，初中數(shù)學(xué)教學(xué)改革有奔頭。我們只有合理繼承傳統(tǒng)教學(xué)的長處，并在踐行現(xiàn)代多媒體教學(xué)的過程中發(fā)揚光大，才能在教學(xué)實踐中發(fā)揮學(xué)生的主體功能，激發(fā)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)的積極性和創(chuàng)造性，課堂教學(xué)效率蒸蒸日上。根因原因分析法(RCA)王銀燕16、云無心以出岫，鳥倦飛而知1廣安區(qū)人民醫(yī)院廉醫(yī)惠民篤行致遠ThePeople'sHospital根因原因分析法(RCA)(RootCauseAnalysis)厚德精業(yè)團結(jié)創(chuàng)新廣安區(qū)人民醫(yī)院2廣安區(qū)人民醫(yī)院廉醫(yī)惠民篤行致遠ThePeople'sHospital基本內(nèi)容介紹操作步驟介紹案例厚德精業(yè)團結(jié)創(chuàng)新廣安區(qū)人民醫(yī)院3廣安區(qū)人民醫(yī)院廉醫(yī)惠民篤行致遠ThePeople'sHospital一、RCA基本內(nèi)容介紹何謂RCA?RCA的起源和發(fā)展?為什么我們需要RCA哪些事件必須進行RCA?厚德精業(yè)團結(jié)創(chuàng)新廣安區(qū)人民醫(yī)院4廣安區(qū)人民醫(yī)院廉醫(yī)惠民篤行致遠ThePeople'sHospital何謂RCA?根本原因分析:是一種醫(yī)療不良事件分析工具,當(dāng)異常事件發(fā)生時,以系統(tǒng)性的分析技巧,了解潛在的原因及環(huán)境的因素,重點放在整個系統(tǒng)及過程的改善,而非對個人的譴責(zé)。厚德精業(yè)團結(jié)創(chuàng)新廣安區(qū)人民醫(yī)院5廣安區(qū)人民醫(yī)院廉醫(yī)惠民篤行致遠ThePeople'sHospitalRCA的起源和發(fā)展起源于美國海軍和原子能委員會1979年,美國賓夕法尼亞州,三英里島核泄露事件·1997年,JACHO引用至醫(yī)院調(diào)查不良事件目前,被JCI推薦為分析重大醫(yī)療質(zhì)量事件重要的方法之厚德精業(yè)團結(jié)創(chuàng)新廣安區(qū)人民醫(yī)院6廣安區(qū)人民醫(yī)院廉醫(yī)惠民篤行致遠ThePeople'sHospital為什么我們需要RCA?醫(yī)療不良事件是由一連串失誤造成的,大部分事件并非個人疏忽,而acheers是來自系統(tǒng)的問題Theorye·理論基礎(chǔ)——瑞士奶酪理論·英國曼徹斯特大學(xué)精神醫(yī)學(xué)教授REASON于1990年提出。厚德精業(yè)團結(jié)創(chuàng)新廣安區(qū)人民醫(yī)院7廣安區(qū)人民醫(yī)院廉醫(yī)惠民篤行致遠ThePeople'sHospitalSwisscheesemode(瑞士奶酪理論)人類具有然必會隱性失效犯錯性本物生的,不現(xiàn)行失效能憑借任何規(guī)范使人組織因素達到零失誤有限的事故機會窗口不安全的管理此因要通過不斷改進不安全行為的前提系統(tǒng)中存在的問題,不安全行為來維持系統(tǒng)的安全,事故防護不夠使必然的人為漏洞不會在同一個地方發(fā)生HietIEerieReason模型示意圖以阻止錯誤會通過不同環(huán)節(jié)的把關(guān)而使其最終發(fā)生。厚德精業(yè)團結(jié)創(chuàng)新廣安區(qū)人民醫(yī)院8根因原因分析法（RCA）課件9廣安區(qū)人民醫(yī)院廉醫(yī)惠民篤行致遠ThePeople'sHospital哪些事件必須進行根本原因分析?警訊事件因任何原因造成的與患者所患疾病或自然病程無關(guān)的意外死亡或者器官重大損害或功能永久喪失手術(shù)或侵入性操作錯誤誘拐嬰幼兒或?qū)胗變罕Ыo錯誤的父母異常事件嚴(yán)重度評估(SAC)一級或二級的事件厚德精業(yè)團結(jié)創(chuàng)新廣安區(qū)人民醫(yī)院10根因原因分析法（RCA）課件11根因原因分析法（RCA）課件12根因原因分析法（RCA）課件13根因原因分析法（RCA）課件14根因原因分析法（RCA）課件15根因原因分析法（RCA）課件16根因原因分析法（RCA）課件17根因原因分析法（RCA）課件18根因原因分析法（RCA）課件19根因原因分析法（RCA）課件20根因原因分析法（RCA）課件21根因原因分析法（RCA）課件22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