醫(yī)保違規(guī)自查報告

醫(yī)保違規(guī)自查報告

醫(yī)保違規(guī)自查報告1

我院自開展醫(yī)保報銷以來，嚴格根據(jù)上級有關(guān)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的政策規(guī)定和要求，在各級領(lǐng)導、各有關(guān)部門的指導和支持下，在全院工作人員的共同努力下，醫(yī)保工作總體運行正常，未消失費用超標、借卡看病、超范圍檢查、分解住院等狀況，維護了基金的安全運行。根據(jù)泗人社[20xx]9號文件精神，對20xx年以來醫(yī)保工作進展了自查，對比評定方法仔細排查，積極整改，現(xiàn)將自查狀況報告如下：

一、提高對醫(yī)療保險工作重要性的熟悉

首先，我院成立了相關(guān)人員組成的醫(yī)保工作領(lǐng)導小組，全面加強對醫(yī)療保險工作的領(lǐng)導，明確分工責任到人，從制度上確保醫(yī)保工作目標任務(wù)的落實。其次，組織全體人員仔細學習有關(guān)文件，并根據(jù)文件的要求，針對本院工作實際，查找差距，積極整改。把醫(yī)療保險當作大事來抓，積極協(xié)作醫(yī)保部門對不符合規(guī)定的治療工程及不該使用的藥品嚴格把關(guān)，不越雷池一步，堅決杜絕弄虛作假惡意套取醫(yī)保基金違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生。從其它定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)案例中吸取教訓，引以為戒，打造誠信醫(yī)保品牌，加強自律治理，進一步樹立醫(yī)保定點醫(yī)院良好形象。

二、從制度入手加強醫(yī)療保險工作治理

為確保各項制度落實到位，我院健全各項醫(yī)保治理制度，結(jié)合本院工作實際，突出重點集中精力抓好上級安排的各項醫(yī)療保險工作目標任務(wù)。制定了關(guān)于進一步加強醫(yī)療保險工作治理的規(guī)定和獎懲措施，同時規(guī)定了各崗位人員的職責。各項根本醫(yī)療保險制度健全，相關(guān)醫(yī)保治理資料俱全，并按標準治理存檔。仔細準時完成各類文書、書寫病歷、護理病歷及病程記錄，準時將真實醫(yī)保信息上傳醫(yī)保部門。定期組織人員分析醫(yī)保享受人員各種醫(yī)療費用使用狀況，如發(fā)覺問題準時賜予解決。

三、從實踐動身做實醫(yī)療保險工作治理

結(jié)合本院工作實際，嚴格執(zhí)行根本醫(yī)療保險用藥治理規(guī)定。抽查門診處方、檢查配藥狀況都按規(guī)定執(zhí)行。全部藥品、診療工程和醫(yī)療效勞收費實行明碼標價，并供應(yīng)費用明細清單。并反復向醫(yī)務(wù)人員強調(diào)落實對就診人員進展身份驗證，杜絕冒名就診等現(xiàn)象，并要求對就診人員需用名目外藥品、診療工程事先都要征得參保人員同意。同時，嚴格執(zhí)行首診負責制，無推諉患者的現(xiàn)象。住院方面無掛床現(xiàn)象，無分解住院治療行為，無過度檢查、重復檢查、過度醫(yī)療行為，嚴格遵守臨床、護理診療程序，嚴格執(zhí)行臨床用藥常規(guī)及聯(lián)合用藥原則。財務(wù)與結(jié)算方面，無亂收費行為，仔細執(zhí)行根本醫(yī)療保險“三大名目”規(guī)定，沒有將不屬于根本醫(yī)療保險賠付責任的醫(yī)療費用列入醫(yī)療保險支付范圍的現(xiàn)象發(fā)生。

信息治理系統(tǒng)能滿意醫(yī)保工作的需要，日常維護系統(tǒng)較完善，新政策出臺或調(diào)整政策準時修改，能準時報告并積極排解醫(yī)保信息系統(tǒng)故障，保證系統(tǒng)的正常運行。對醫(yī)保窗口工作人員加強醫(yī)保政策學習，并強化操作技能。信息系統(tǒng)醫(yī)保數(shù)據(jù)安全完整，與醫(yī)保中心聯(lián)網(wǎng)的效勞定時實施查毒殺毒。

定期積極組織醫(yī)務(wù)人員學習醫(yī)保政策，準時傳達和貫徹有關(guān)醫(yī)保規(guī)定，并隨時把握醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保治理各項政策的理解程度。

四、存在的問題與緣由分析

通過自查發(fā)覺我院醫(yī)保工作雖然取得了顯著成績，但距上級要求還有肯定的差距，如相關(guān)根底工作、思想熟悉、業(yè)務(wù)水平還有待進一步加強和夯實等。剖析以上缺乏，主要有以下幾方面的緣由：

（一）領(lǐng)導及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保工作平常檢查不夠嚴格;

（二）個別醫(yī)務(wù)人員思想上對醫(yī)保工作不重視，業(yè)務(wù)上對醫(yī)保的學習不透徹，未把握醫(yī)保工作的切入點，不知道哪些該做、哪些不該做、哪些要準時做；

（三）在病人就診的過程中，有對醫(yī)保的流程未完全把握的現(xiàn)象。

五、下一步的措施

今后我院要更加嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險的各項政策規(guī)定，自覺承受醫(yī)療保險部門的監(jiān)視和指導，針對以上缺乏，下一步主要實行措施：

（一）加強醫(yī)務(wù)人員的有關(guān)醫(yī)保文件、學問的學習，提高思想熟悉，杜絕麻痹思想；

（二）落實責任制，明確分管領(lǐng)導及醫(yī)保治理人員的工作職責，加強對醫(yī)務(wù)人員的`檢查教育，建立考核制度，做到獎懲清楚。

（三）加強醫(yī)患溝通，標準經(jīng)辦流程，簡化手續(xù)，不斷提高患者滿足度，使廣闊參保職工的根本醫(yī)療需求得到充分保障。

（四）促進和諧醫(yī)保關(guān)系，教育醫(yī)務(wù)人員仔細執(zhí)行醫(yī)療保險政策規(guī)定，促進人們就醫(yī)觀念、就醫(yī)方式和費用意識的轉(zhuǎn)變，正確引導參保人員合理就醫(yī)、購藥，為參保人員供應(yīng)良好的醫(yī)療效勞。

（五）進一步做好醫(yī)療保險工作，以優(yōu)質(zhì)一流的效勞為患者創(chuàng)立良好的醫(yī)療環(huán)境。

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人力資源和社會保障局:

我院根據(jù)《灤南縣人力資源和社會保障局關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)唐人社辦【20xx】21號文件“兩定點”單位治理的通知》等文件精神，經(jīng)我院相關(guān)工作人員的努力，對于我院就診的參保人員進展全面梳理，未發(fā)覺費用超標、借卡看病、超范圍檢查、掛牌住院、以藥換藥、以物代藥等狀況，在肯定程度上維護了醫(yī)保基金的安全運行?，F(xiàn)將自查工作狀況作如下匯報：

一、醫(yī)療保險根底治理：

1、我院成立有分管領(lǐng)導和相關(guān)人員組成的根本醫(yī)療保險治理小組，詳細負責根本醫(yī)療保險日常治理工作。

2、各項根本醫(yī)療保險制度健全，相關(guān)醫(yī)保治理資料按標準治理存檔。

3、醫(yī)保治理小組定期組織人員對參保人員各種醫(yī)療費用使用狀況進展分析，如發(fā)覺問題準時賜予解決，不定期對醫(yī)保治理狀況進展抽查，如有違規(guī)行為準時訂正并馬上改正。

4、醫(yī)保治理小組人員積極協(xié)作縣社保局對醫(yī)療效勞價格和藥品費用的監(jiān)視、審核、準時供應(yīng)需要查閱的醫(yī)療檔案和相關(guān)資料。

二、醫(yī)療保險效勞治理：

1、提昌優(yōu)質(zhì)效勞，便利參保人員就醫(yī)。

2、對藥品、診療工程和醫(yī)療效勞設(shè)施收費明碼標價，并供應(yīng)費用明細清單，堅決杜絕以藥換藥、以物代藥等違法行為發(fā)生。

3、對就診人員進展身份驗證，堅決杜絕冒名就診及掛牌住院等現(xiàn)象發(fā)生。

4、對就診人員要求或必需使用的名目外藥品、診療工程事先都證求參保人員同意并簽字存檔。

5、經(jīng)藥品監(jiān)視部門檢查無藥品質(zhì)量問題。

三、醫(yī)療保險業(yè)務(wù)治理：

1、嚴格執(zhí)行根本醫(yī)療保險用藥治理規(guī)定，嚴格執(zhí)行醫(yī)保用藥審批制度。

2、到達按根本醫(yī)療保險名目所要求的藥品備藥率。

3、檢查門診處方、出院病歷、檢查配藥狀況均按規(guī)定執(zhí)行。

4、嚴格執(zhí)行根本醫(yī)療保險診療工程治理規(guī)定。

5、嚴格執(zhí)行根本醫(yī)療保險效勞設(shè)施治理規(guī)定。

四、醫(yī)療保險信息治理：

1、我院信息治理系統(tǒng)能滿意醫(yī)保工作的日常需要，在日常系統(tǒng)維護方面也較完善，并能準時報告并積極排解醫(yī)保信息系統(tǒng)故障，確保系統(tǒng)的正常運行。

2、對醫(yī)保窗口工作人員操作技能嫻熟，醫(yī)保政策學習積極。

3、醫(yī)保數(shù)據(jù)安全完整。

五、醫(yī)療保險費用掌握：

1、嚴格執(zhí)行醫(yī)療收費標準和醫(yī)療保險限額規(guī)定。

2、嚴格把握入、出院標準，未發(fā)覺不符合住院條件的參保人員收住院或有意拖延出院、超范圍檢查等狀況發(fā)生。

3、每月醫(yī)保費用報表按時送審、費用結(jié)算準時。

六、醫(yī)療保險政策宣傳：

1、定期積極組織醫(yī)務(wù)人員學習醫(yī)保政策，準時傳達和貫徹有關(guān)醫(yī)保規(guī)