神經(jīng)系統(tǒng)常見癥狀體征的護(hù)理

內(nèi)科護(hù)理學(xué)第九章神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理第一節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)常見癥狀體征的護(hù)理主要內(nèi)容定義分類常見護(hù)理診斷/問題護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)價(jià)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施健康指導(dǎo)精選ppt重點(diǎn)和難點(diǎn)重點(diǎn)護(hù)理評(píng)估及護(hù)理措施難點(diǎn)定義、護(hù)理評(píng)估、護(hù)理措施、健康教育精選ppt一、頭痛頭痛(headache)指眉以上至下枕部之間的頭顱疼痛，為臨床常見癥狀之一顱內(nèi)的血管、神經(jīng)和腦膜，以及顱外的腦膜、血管、頭皮、頸肌、韌帶等均為疼痛的敏感結(jié)構(gòu)，凡這些敏感結(jié)構(gòu)受擠壓、牽拉、移位，出現(xiàn)炎癥、血管的擴(kuò)張或痙攣、肌肉的緊張性收縮等，均引起頭痛精選ppt身體評(píng)估健康史詢問病人有無顱內(nèi)、外疾病病史，顱內(nèi)疾病包括顱內(nèi)感染、血管病變、占位性病變、顱腦外傷等；顱外疾病包括頭顱鄰近器官或組織病變、全身性疾病、神經(jīng)官能癥等了解病人有無誘發(fā)因素，如用力、低頭、咳嗽、打噴嚏、饑餓、強(qiáng)光、氣候變化，女性病人經(jīng)前期或經(jīng)期情緒緊張等精選ppt身體評(píng)估身體狀況評(píng)估要點(diǎn)頭痛特點(diǎn) （1）頭痛發(fā)生急緩（2）頭痛部位（3）頭痛性質(zhì)與程度（4）頭痛發(fā)生時(shí)間與持續(xù)時(shí)間（5）誘發(fā)加重或緩解因素精選ppt身體評(píng)估輔助檢查腦脊液檢查，通過評(píng)估其壓力、血性及炎性改變等，了解頭痛性質(zhì)CT或MRI檢查確定顱內(nèi)病灶和血管狀態(tài)精選ppt疼痛：頭痛13常見護(hù)理診斷/問題2焦慮與頭痛不適、失眠、擔(dān)憂預(yù)后有關(guān)與顱內(nèi)外血管舒縮功能障礙或腦器質(zhì)性病變等因素有關(guān)精選ppt護(hù)理措施一般護(hù)理1.環(huán)境減少可能誘發(fā)或加重病人頭痛的因素，保持室內(nèi)空氣新鮮，維持適宜的溫度和濕度2.休息與活動(dòng)非器質(zhì)性頭痛病人在休息或睡眠后，癥狀減輕或消失，可以正常參與各項(xiàng)活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)；器質(zhì)性頭痛者應(yīng)絕對(duì)臥床，保持舒適體位，減少頭部活動(dòng)，以免加重病情精選ppt護(hù)理措施對(duì)癥護(hù)理1.頭痛護(hù)理采取減輕頭痛的方法，分散病人注意力；或進(jìn)行氣功、生物反饋治療，冷、熱療法，理療、按摩、指壓止痛法等緩解疼痛避免加重頭痛的誘發(fā)因素，如用力性動(dòng)作、情緒緊張等。必要時(shí)遵醫(yī)囑用藥精選ppt護(hù)理措施對(duì)癥護(hù)理2.顱內(nèi)壓增高護(hù)理（1）絕對(duì)臥床休息（2）抬高床頭15°～30°，減輕腦水腫（3）嘔吐時(shí)頭偏向一側(cè)，以防誤吸嘔吐物而窒息（4）遵醫(yī)囑快速靜脈注射脫水劑（5）密切觀察腦疝先兆表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)生精選ppt護(hù)理措施心理護(hù)理1.理解、同情病人的痛苦，解除其思想負(fù)擔(dān)，保持身心放松，消除誘發(fā)因素。鼓勵(lì)病人樹立信心，積極配合治療2.向家屬耐心解釋，使其關(guān)心、陪伴病人，提高病人對(duì)疾病的應(yīng)對(duì)力精選ppt護(hù)理措施健康指導(dǎo)1.告知病人可能誘發(fā)或加重頭痛的因素，如情緒緊張、睡眠不足、環(huán)境嘈雜等2.指導(dǎo)病人遵醫(yī)囑正確服藥，不可濫用止痛藥物，以防產(chǎn)生藥物依賴性精選ppt二、意識(shí)障礙意識(shí)是對(duì)外界環(huán)境及自身狀態(tài)的識(shí)別和觀察能力意識(shí)障礙(disturbanceofconsciousness)是對(duì)外界環(huán)境刺激缺乏反應(yīng)的一種精神狀態(tài)臨床上通過病人言語反應(yīng)、針刺激的痛覺反應(yīng)、瞳孔對(duì)光反射、吞咽反射、角膜反射等來判斷意識(shí)障礙的程精選ppt身體評(píng)估健康史詢問病人有無顱內(nèi)感染、急性腦血管病、顱內(nèi)占位、顱腦外傷、癲癇等顱腦病變，以及全身嚴(yán)重感染、休克、內(nèi)分泌與代謝障礙、心血管疾病、中毒、物理損傷等顱外疾病的病史精選ppt身體評(píng)估身體狀況1.意識(shí)障礙特點(diǎn)

（1）臨床類型：意識(shí)障礙分一過性意識(shí)障礙（即暈厥）和持續(xù)性意識(shí)障礙兩種。持續(xù)性意識(shí)障礙又分為一般類型和特殊類型1）一般類型意識(shí)障礙：包括嗜睡、意識(shí)模糊昏睡、昏迷2）特殊類型意識(shí)障礙：包括去皮質(zhì)綜合征和無動(dòng)性緘默癥精選ppt身體評(píng)估身體狀況（2）臨床特點(diǎn)：①突然發(fā)生嚴(yán)重的意識(shí)障礙，伴有感覺及運(yùn)動(dòng)障礙，常見于顱腦外傷、急性腦血管病、外源性中毒等。②緩慢發(fā)生的意識(shí)障礙，多為代謝障礙、腦腫瘤等。③長(zhǎng)時(shí)間工作在高溫和烈日環(huán)境下，突然發(fā)生意識(shí)障礙，提示中暑。④高血壓、動(dòng)脈硬化者，突然發(fā)生意識(shí)障礙，提示急性腦血管疾病精選ppt身體評(píng)估輔助檢查腦電圖檢查,了解腦功能受損狀況血液生化檢查，如血糖、血脂、電解質(zhì)及血常規(guī)了解機(jī)體代謝能力頭部CT和MRI檢查定位病灶精選ppt意識(shí)障礙13常見護(hù)理診斷/問題2潛在并發(fā)癥壓瘡、感染、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)等與腦組織受損、功能障礙有關(guān)精選ppt護(hù)理措施一般護(hù)理1.環(huán)境與體位提供安靜、舒適、光線柔和的環(huán)境。保持病人舒適體位，譫妄躁動(dòng)者加床欄，防止墜床，必要時(shí)使用約束帶2.飲食護(hù)理給予高熱量、高維生素飲食，補(bǔ)充足夠的水分；鼻飼飲食者定時(shí)喂食，保證足夠的營(yíng)養(yǎng)供給。注意口腔衛(wèi)生，不能經(jīng)口進(jìn)食者，口腔護(hù)理2～3次/日精選ppt護(hù)理措施一般護(hù)理3.皮膚護(hù)理保持床單整潔、干燥，定時(shí)給予翻身、拍背，按摩骨突受壓處，每2小時(shí)翻身一次，翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，避免拖、拉、推等粗魯動(dòng)作。翻身后肢體關(guān)節(jié)應(yīng)置于功能位。注意病人衛(wèi)生，做好大小便護(hù)理，保持會(huì)陰部皮膚清潔，防止尿路感染和壓瘡發(fā)生；慎用熱水袋，防止?fàn)C傷精選ppt護(hù)理措施對(duì)癥護(hù)理1.保持呼吸道通暢痰多有窒息危險(xiǎn)或病情嚴(yán)重者，做好氣管切開及使用呼吸機(jī)的準(zhǔn)備2.意識(shí)功能訓(xùn)練糾正病人的錯(cuò)誤概念和定向錯(cuò)誤，幫助病人恢復(fù)定向力、記憶力精選ppt護(hù)理措施心理護(hù)理1.向病人及家屬耐心解釋、提供相關(guān)疾病的可靠信息，改善病人的生活狀態(tài)2.指導(dǎo)家屬關(guān)心、安慰、陪伴病人，給病人戰(zhàn)勝疾病的信心，提高對(duì)疾病的應(yīng)對(duì)能力精選ppt護(hù)理措施健康指導(dǎo)指導(dǎo)家屬做好病人的日常生活護(hù)理，教會(huì)其方法和注意事項(xiàng)。根據(jù)原發(fā)疾病特點(diǎn)，進(jìn)行相關(guān)疾病指導(dǎo)，避免加重意識(shí)障礙的因素；采取有效措施，積極預(yù)防并發(fā)癥精選ppt三、言語障礙言語障礙（languagedisorders）分為失語癥和構(gòu)音障礙失語癥（aphasia）是由于腦損害所致的語言交流能力障礙，是優(yōu)勢(shì)大腦半球損害的重要癥狀之一構(gòu)音障礙（dysarthria）則是因?yàn)樯窠?jīng)肌肉的器質(zhì)性病變，造成發(fā)音器官的肌無力及運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)所致精選ppt身體評(píng)估健康史了解病人以往和目前的語言能力；評(píng)估意識(shí)水平、精神狀態(tài)及行為表現(xiàn)；詢問病人的職業(yè)、文化水平及語言背景，如生長(zhǎng)地、方言等；了解口、咽、喉等發(fā)音器官有無肌肉癱瘓及共濟(jì)運(yùn)動(dòng)障礙精選ppt身體評(píng)估身體狀況1.言語障礙特點(diǎn)（1）失語癥的臨床類型1）Broca失語：也稱為運(yùn)動(dòng)性失語或表達(dá)性失語2）Wernicke失語：也稱為感覺性失語或聽覺性失語3）傳導(dǎo)性失語4）命名性失語：又稱為遺忘性失語5）完全性失語：也稱為混合性失語6）其他精選ppt身體評(píng)估身體狀況（2）構(gòu)音障礙的發(fā)音特點(diǎn)：表現(xiàn)為發(fā)音困難，發(fā)音不清，聲音、音調(diào)及語速異常。發(fā)音含糊不清但用詞準(zhǔn)確，與發(fā)音清楚用詞不正確的失語不同2.評(píng)估要點(diǎn)精選ppt身體評(píng)估輔助檢查頭部CT、MRI檢查確定病灶部位新斯的明試驗(yàn)是否為陽性反應(yīng)等精選ppt語言溝通障礙3常見護(hù)理診斷/問題與大腦語言中樞病變或發(fā)音器官的神經(jīng)肌肉受損有關(guān)精選ppt護(hù)理措施一般護(hù)理語言康復(fù)訓(xùn)練（1）肌群運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：包括縮唇、叩齒、伸舌、卷舌、鼓腮、吹氣等活動(dòng)（2）發(fā)音訓(xùn)練：由訓(xùn)練誘發(fā)唇音（a、o、u）、唇齒音（b、p、m）、舌音到反復(fù)發(fā)單音節(jié)音（pa、da、ka），當(dāng)能完成單音節(jié)發(fā)音后，讓病人復(fù)誦簡(jiǎn)單句子等精選ppt護(hù)理措施一般護(hù)理（3）復(fù)述訓(xùn)練：復(fù)述單詞和詞匯，病人每次復(fù)述3～5遍，反復(fù)訓(xùn)練（4）命名訓(xùn)練：讓病人指出常用物品的名稱及家人姓名等（5）刺激訓(xùn)練：采用病人熟悉的、有意義的內(nèi)容進(jìn)行刺激，要求語速、語調(diào)和詞匯長(zhǎng)短調(diào)整合適精選ppt護(hù)理措施心理護(hù)理鼓勵(lì)病人克服羞怯心理，大聲說話；鼓勵(lì)家屬和朋友多與病人交談，并耐心、緩慢、清楚地解釋每一個(gè)問題，營(yíng)造一種和諧的語言交流環(huán)境；鼓勵(lì)病人采取任何方式向醫(yī)護(hù)人員或家屬表達(dá)自己的需求，如借助卡片、筆、本、圖片、表情或手勢(shì)等，提供簡(jiǎn)單有效的雙向溝通方式精選ppt護(hù)理措施健康指導(dǎo)指導(dǎo)病人放松身心，堅(jiān)持語言康復(fù)訓(xùn)練，循序漸進(jìn)。當(dāng)病人進(jìn)行嘗試和取得進(jìn)步時(shí)，及時(shí)給予表揚(yáng)；鼓勵(lì)家屬與病人多交談，采取適宜方法耐心、緩慢、清楚的進(jìn)行語言訓(xùn)練，營(yíng)造良好的語言溝通環(huán)境和氛圍精選ppt四、感覺障礙感覺是指各種形式的刺激作用于人體各種感受器后在人腦中的直接反映各種感覺都有自己的傳導(dǎo)通路，從神經(jīng)末梢、周圍神經(jīng)、后角細(xì)胞，傳導(dǎo)束至大腦皮質(zhì)感覺區(qū)的傳導(dǎo)通路上，任何一處受損均引起感覺異常，稱為感覺障礙(sensedisorder)精選ppt四、感覺障礙人體感覺分為淺感覺（痛覺、溫度覺和觸覺）,深感覺（運(yùn)動(dòng)覺、位置覺和振動(dòng)覺）和復(fù)合感覺（兩點(diǎn)辨別覺、實(shí)體覺）等精選ppt身體評(píng)估健康史詢問病人有無神經(jīng)系統(tǒng)的感染、血管病變、藥物及毒物中毒、腦腫瘤、腦外傷，以及全身代謝障礙性疾病等病史詢問病人有無情緒激動(dòng)、睡眠不足、過度疲勞、不合作、意識(shí)不清、暗示等誘發(fā)因素精選ppt身體評(píng)估身體狀況1.感覺障礙特點(diǎn)（1）分類：臨床上將感覺障礙分為抑制性癥狀和刺激性癥狀兩類（2）定位診斷：不同部位的損害產(chǎn)生不同類型的感覺障礙精選ppt身體評(píng)估身體狀況1）末梢型感覺障礙2）節(jié)段型感覺障礙3）傳導(dǎo)束型感覺障礙4）交叉型感覺障礙5）皮質(zhì)型感覺障礙精選ppt身體評(píng)估身體狀況2.評(píng)估要點(diǎn)了解病人是否有肢體運(yùn)動(dòng)障礙及其類型，肌力情況；評(píng)估病人感覺障礙的部位、類型、范圍及性質(zhì)；障礙區(qū)域的皮膚顏色、毛發(fā)分布等。如肢體末梢型感覺障礙為周圍性神經(jīng)病，半球病變可伴失語和視野缺損，腦干病變可伴構(gòu)音障礙、眩暈和共濟(jì)失調(diào)等精選ppt身體評(píng)估輔助檢查肌電圖、誘發(fā)電位及MRI等檢查，了解感覺障礙異常的程度及性質(zhì)等精選ppt感知覺紊亂13常見護(hù)理診斷/問題2有損傷的危險(xiǎn)與神經(jīng)受損導(dǎo)致感覺障礙有關(guān)與腦、脊髓病變及周圍神經(jīng)受損有關(guān)精選ppt護(hù)理措施一般護(hù)理1.保持床單整潔、干燥、無渣屑，防止感覺障礙的身體部位受壓或機(jī)械性刺激2.避免高溫或過冷刺激，慎用熱水袋或冰袋，肢體保暖需用熱水袋時(shí)，水溫不宜超過50℃，防止?fàn)C傷精選ppt護(hù)理措施感知覺訓(xùn)練進(jìn)行肢體的拍打、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、按摩、理療、針灸及各種冷、熱、電的刺激等，促進(jìn)恢復(fù)本體感覺例如，每天用溫水擦洗感覺障礙的身體部位，促進(jìn)血液循環(huán)和恢復(fù)感覺；被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)時(shí)，反復(fù)適度地?cái)D壓關(guān)節(jié)、牽拉肌肉、韌帶，讓病人注視患肢并認(rèn)真體會(huì)其位置、方向和運(yùn)動(dòng)感覺，讓病人閉目尋找停滯在不同位置的患肢的不同部位，多次重復(fù)直至準(zhǔn)確定位精選ppt護(hù)理措施病情觀察1.血壓變化定期，必要時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)2.并發(fā)癥心、腦、腎等損害征象3.低血壓反應(yīng)聯(lián)合用藥、首劑藥物或加量時(shí)尤其注意精選ppt護(hù)理措施心理護(hù)理1.加強(qiáng)與病人溝通，耐心聽取病人對(duì)感覺異常的敘述，進(jìn)行必要的解釋，消除病人緊張、焦慮情緒，使其正確面對(duì)疾病，積極配合治療和訓(xùn)練2.指導(dǎo)家屬關(guān)心、陪伴病人，避免不良刺激和傷害病人自尊的言行，使病人逐漸適應(yīng)角色轉(zhuǎn)變精選ppt護(hù)理措施健康指導(dǎo)指導(dǎo)病人堅(jiān)持做知覺訓(xùn)練，鼓勵(lì)家屬積極配合練習(xí)，循序漸進(jìn)，建立感覺-運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練與日常生活能力訓(xùn)練一體化的理念精選ppt五、運(yùn)動(dòng)障礙人體運(yùn)動(dòng)分為隨意運(yùn)動(dòng)和不隨意運(yùn)動(dòng)隨意運(yùn)動(dòng)指有意識(shí)、能隨著自己的意志而執(zhí)行的動(dòng)作，由錐體系統(tǒng)及其所支配的下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元來完成不隨意運(yùn)動(dòng)是不受意志控制而自發(fā)的動(dòng)作，由錐體外系及小腦所控制。當(dāng)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)中任何部位受損，都可引起運(yùn)動(dòng)障礙(movementdisorder)，如癱瘓、共濟(jì)失調(diào)、僵硬、不隨意運(yùn)動(dòng)等精選ppt五、運(yùn)動(dòng)障礙由于肢體因肌力下降而出現(xiàn)的運(yùn)動(dòng)障礙稱為癱瘓(paralysis)，肌力完全喪失而不能運(yùn)動(dòng)者為完全性癱瘓，保存部分運(yùn)動(dòng)功能者為不完全癱瘓精選ppt身體評(píng)估健康史詢問病人既往有無腦和脊髓的占位性病變、感染、腦血管病、中毒、腦先天畸形、周圍神經(jīng)炎、Jackson癲癇、偏頭痛、高血壓腦病、低血糖等病史評(píng)估病人的肌肉容積、肌張力和肌力情況，是否存在不自主運(yùn)動(dòng)或共濟(jì)失調(diào)精選ppt身體評(píng)估身體狀況1.運(yùn)動(dòng)障礙特點(diǎn)（1）癱瘓性質(zhì)和臨床類型1）癱瘓性質(zhì)：按病變部位分為上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓及下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓精選ppt身體評(píng)估身體狀況由二級(jí)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元以上部位的傳導(dǎo)束或一級(jí)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元發(fā)生病變所致的癱瘓稱為上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓，又稱中樞性癱瘓、硬癱或痙攣性癱瘓由第二級(jí)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元和該神經(jīng)元發(fā)出的神經(jīng)纖維病變所致的癱瘓稱為下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓，又稱周圍性癱瘓、軟癱或弛緩性癱瘓精選ppt身體評(píng)估身體狀況2）臨床類型：?jiǎn)伟c、偏癱、交叉性癱瘓、截癱、四肢癱、局限性癱瘓（2）僵硬：臨床上包括痙攣、僵直、強(qiáng)直等幾種不同的表現(xiàn)（3）不隨意運(yùn)動(dòng)：臨床上分為震顫、舞蹈、手足徐動(dòng)、扭轉(zhuǎn)痙攣、投擲動(dòng)作等，所有不隨意運(yùn)動(dòng)的癥狀隨睡眠而消失精選ppt身體評(píng)估身體狀況（4）共濟(jì)失調(diào)：分為小腦性共濟(jì)失調(diào)、大腦性共濟(jì)失調(diào)和脊髓性共濟(jì)失調(diào)2.評(píng)估要點(diǎn)了解病人的肌肉容積、肌張力、肌力情況；觀察共濟(jì)運(yùn)動(dòng)和不自主運(yùn)動(dòng)；評(píng)估病人的姿勢(shì)、步態(tài)，營(yíng)養(yǎng)及皮膚情況等精選ppt身體評(píng)估輔助檢查CT、MRI檢查：了解中樞神經(jīng)系統(tǒng)病灶肌電圖：了解脊髓前角細(xì)胞、神經(jīng)傳導(dǎo)速度及肌肉的異常血液生化檢查：檢測(cè)血清銅藍(lán)蛋白、抗“O”抗體、肌酶譜、血沉、血鉀是否異常神經(jīng)肌肉活檢：可鑒別各種肌病和周圍神經(jīng)病精選ppt軀體活動(dòng)障礙13常見護(hù)理診斷/問題2潛在并發(fā)癥壓瘡、感染、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)畸形等與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損引起癱瘓有關(guān)精選ppt護(hù)理措施一般護(hù)理將日常用品和呼叫器置于病人健側(cè)手可及處協(xié)助病人洗漱、進(jìn)食、如廁、穿脫衣服等保持床單整潔、干燥；定時(shí)翻身、拍背；飯后漱口，保持口腔清潔早晚間溫水擦洗全身，促進(jìn)患肢血液循環(huán)和舒適感指導(dǎo)病人學(xué)會(huì)使用便器，保持大小便通暢和會(huì)陰部清潔設(shè)置保護(hù)性床欄，確保病人安全精選ppt護(hù)理措施康復(fù)訓(xùn)練1.原則被動(dòng)與主動(dòng)相結(jié)合；床上與床下相結(jié)合；肢體功能與其他功能鍛煉相結(jié)合；實(shí)效性與安全性相結(jié)合；合理適度、循序漸進(jìn)、活動(dòng)量由小到大、時(shí)間由短到長(zhǎng)2.內(nèi)容（1）床上訓(xùn)練：主要采取仰臥位進(jìn)行各關(guān)節(jié)和肌肉的活動(dòng)及床上翻身（2）起坐訓(xùn)練精選ppt護(hù)理措施康復(fù)訓(xùn)練（3）手的精細(xì)動(dòng)作訓(xùn)練：當(dāng)病人能坐穩(wěn)后，即可練習(xí)屈伸、抓握、捻動(dòng)、使